LAS CUATRO ÁREAS MÁS UNA DE JASPEAS
La variedad de puntos de vista con que hemos afrontado el problema de la
nosología de los trastornos psiquiátricos nos consiente ahora comprobar cómo hay un consenso respecto a algunos puntos de referencia fun
damentales. El primero de todos ellos es que la distinción entre neurosis y psicosis ha sido confirmada, explícita o implícitamente, por todos los investigadores. Decir que una persona habla «esquizofrenés», moviéndose como un pez fuera del agua cuando entra en contacto con personas que no forman parte de su familia, como afirma Jay Haley, dentro de un discurso en el que se rechaza la idea de que el esquizofrénico esté «enfermo», significa ciertamente proponer una idea
profundamente innovadora sobre la etiología y la patogénesis de los síntomas esquizofrénicos descritos por E. Bleuler. Sin embargo, su descripción sigue siendo válida, y esta persona sigue siendo distinta de las otras que sufren o no otros trastornos.
Por otra parte, las observaciones sobre el ciclo vital, los mecanismos y la fuerza del yo, no están destinadas solamente a una integración natural. Abren también el camino, un camino significativamente común, a la consi
deración, sobre las vertientes de las psicosis y de las neurosis, de cuadros clínicos asimilables a los sintomáticos y, sin embargo, carentes de síntomas. Formas atípicas de evolución las habían llamado los psiquiatras clínicos, describiendo la «esquizofrenia simplex» o la «psicastenia». Y ahora los psicoterapeutas que trabajan con ellas utilizando el punto de vista del dinamismo psíquico individual las llaman personalidades marcadas por rasgos del carácter o por limitaciones del comportamiento ligados a la acción de defensas de nivel neurótico o psicótico; mientras, los sistémicos demuestran (con mayor o menor elegancia y
conocimiento) la continuidad substancial que existe, en el plano del análisis comunicacional, entre los comportamientos locos y los incompletos, entre las limitaciones debidas al trastorno del carácter y de la personalidad y las
eflorescencias sintomáticas.
Lo que vuelve a aparecer lentamente, pero con imprevista seguridad, de entre todo este conjunto de observaciones es un núcleo de distinciones simples entre trastornos que pertenecen a distintas áreas de dificultad emocio nal. Así, el sueño de Kraepelin se realiza parcialmente en el momento en que, abandonada la idea de enfermedad, la clínica psiquiátrica trabaja sobre las situaciones y los cursos típicos, o al menos, recurrentes, aceptando la necesidad de dar un relieve esencial a la dimensión longitudinal de la historia y a la horizontal de la organización global de la personalidad, y encontrando correspondencias útiles en este modo de
entender la importancia real del síntoma: en efecto, colocado en el contexto que le es característico, es decir, en la historia y en la geografía de quien lo manifiesta, toma de nuevo un significado importante, permitiendo que, de modo no ilusorio, dicho síntoma se pueda volver a referir, mediante hipótesis a verificar sobre el terreno, a estructuras personales e impersonales que probablemente enlacen con él. Puede llegar a parecer paradójico, pero este tipo de trabajo acaba por corregir sólo de forma marginal la hipótesis de clasificación propuesta por un filósofo alemán, K. Jaspers, al término de su breve incursión en el campo de la psiquiatría.28
Éste había descrito, en efecto, con precisión y claridad, cuatro situaciones
recurrentes de la psicopatología, a la que nosotros añadiremos aquí, por motivos que serán discutidos ampliamente, la quinta, la de las «situaciones límite». Presentaremos una primera descripción, en absoluto exhaustiva (sobre la que habrá que volver con atención al final del libro, después de una profunda discusión de cada una de ellas y de las historias clínicas destinadas a ilustrarlas), mediante un esquema (esquema 2) basado en la confrontación entre las distinciones propuestas en la Psicopatología general, de Jaspers, en el Diccionario de
psicoanálisis, de Laplanche y Pontalis, en los trabajos de Bergeret y de Kernberg, y en la clasificación de Bowen basada en los niveles de diferenciación del yo en la familia.
La primera de las áreas descritas por Jaspers es la de las reacciones caracterizadas por la evidente relación, tanto en el plano de los contenidos expresados a través del síntoma como en el de la cronología, entre un aconte cimiento externo y la presentación de un trastorno psíquico: como sucede, habitualmente, en la depresión reactiva, donde dicha depresión sigue al duelo y éste tiene una parte determinante en el contenido mismo del síntoma (rumiación del acontecimiento traumático, repetidas pesadillas).
En la descripción original de Freud, la «neurosis traumática» difiere, en 28. K. Jaspers (ed. orig. 1913) Psicopatologia generale, Roma, Il Pensiero Scientifico, 1964 (hay versión castellana: Psicopatología general, Buenos Aires, Beta, 1946). La breve «incursión» duró un año: Jaspers la efectuó en la clínica de un famoso neurólogo y neuropatólogo de aquel tiempo: Nissl.
52
LA CAJA DE PANDORA
LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 53
EsQuEMA 2. Áreas de la psicopatología según la clasificación fenomenológica de K. Jaspers, según la psicodinámica clásica, según la clasificación de Bowen, y según la perspectiva de Bergeret y Kernberg.
Laplanche y Bergeret
Jaspers Pontalis Bowen Nosotros
Kernberg
Reacciones Neurosis Área de las
traumáticas reacciones
Neurosis Psiconeurosis de Área de las 50-60 Área de las transferencia neurosis neurosis
(mecanismo predominante, la proyección)
Trastorno de la Trastorno grave Área del 25-35 Área de las personalidad del carácter y de trastorno límite 20-25 situaciones la personalidad: (mecanismo límite
situación límite predominante, la y neurosis de identificación carácter proyectiva sin
pérdida del contacto con la realidad)
Psicosis Psicosis Área de las 0-20 Área de las
psicosis psicosis (mecanismo predominante, la identificación proyectiva más la pérdida del contacto con la realidad)
Área del Área del 20-35 con Área de los desarrollo desarrollo desarrollo de desarrollos o sociopático, sociopático patologías de las
paranoico, (Fenichel) o de intersistémicas patologías defectual
las neurosis intersistémicas abandónicas
Gueux) y de la paranoia
efecto, del duelo normal, por razones de índole esencialmente cuantitativa. En términos sistémicos, esto no presupone alteraciones reconocibles del proceso de individuación. En términos de psicodinámica individual, tiene estrecha relación con una dificultad en la elaboración del duelo, frecuentemente
relacionada con una situación de soledad emotiva que vuelve difícil la
comunicación de las propias experiencias. Estudiada en términos de nivel de individuación o de ciclo vital, la depresión reactiva de la neurosis traumática no ofrece datos de particular relieve. Sin embargo, resulta interesante comprobar que las condiciones de soledad emotiva que la hacen más probable son las que se dan con frecuencia después de la separación o en el anciano. En lo referente al
proyecto terapéutico, como veremos, lo más necesario es la constitución de una relación basada en la cercanía, en la discreción y en la capacidad de apoyo. La segunda área es la de las neurosis. Desde el punto de vista clínico, incluye los cuadros, sobre los que volveremos a constnución, de las neurosis de angustia (histérica o fóbica), de la neurosis depresiva y del carácter neurótico. Desde el punto de vista psicodinámico, los mecanismos de defensa se centran
predominantemente en torno a la represión, mientras la libido aparece ante todo fijada en la fase anal tardía o en la fase fálica.
Desde el punto de vista sistémico, los procesos de individuación son incompletos, pero realizados al menos en forma suficiente: 35-60 %, según las indicaciones de Bowen. En el ámbito del proyecto terapéutico la indica ción fundamental es de orden psicoterapéutico, evitando mientras sea posible los fármacos, maniobras de sugestión e intervenciones centradas sólo en el apoyo, por la gran tendencia del individuo que utiliza mecanismos de este tipo a introducir también estas
intervenciones dentro del dinamismo de su organización defensiva.
La tercera área es la de las estructuras límite o de las situaciones límite. Estas condiciones de sufrimiento se definieron inicialmente de esta manera porque estaban situadas entre la neurosis y la psicosis, pero hoy se las consi dera lo bastante autónomas como para merecer una descripción aparte. Se presentan habitualmente en forma de trastornos de personalidad con síntomas fugaces e inconstantes de tipo diverso (neurótico o psicótico), aunque un cierto número de autores (entre los que me encuentro yo mismo) tiende a incluir en esta categoría algunas formas insistentes y graves de neurosis obsesivas que se verifican en torno a la fase de separación. Desde el punto de vista sistémico, se encuentran incluidos en ella personas y grupos familiares insuficientemente individuados (20- 35 %, según las indicaciones de Bowen), así como una serie de comportamientos bastante comunes entre los padres de pacientes designados «esquizofrénicos». Desde el punto de vista del dinamismo individual, predomina el uso de los
mecanismos de negación y de identificación proyectiva y la fijación de la libido en la fase oral tardía o anal precoz. Desde el punto de vista de la intervención, la indicación predominante es, de nuevo, la intervención psicoterapéutica.
La cuarta área es la de las psicosis. La clínica es la de las esquizofrenias 1 y 2, y la de los trastornos maníacos y depresivos: trastornos siempre gra-
54 LA CAJA DE PANDORA
ves cuya distribución a lo largo de un contínuum de profundidad discutiremos más adelante. Los niveles de individuación estudiados desde el punto de vista
sistémico son muy bajos (0-20 %, según las indicaciones de Bowen), con una dificultad siempre notable, para el paciente designado, de salir efectivamente (desvinculación) de su familia. En lo relativo al proyecto terapéutico hay aquí espacio para una utilización discreta de fármacos en los períodos de crisis. Sin embargo, el trabajo más importante sigue siendo, como veremos, el de poner en pie una estrategia psicológica eficaz.
La última área, la quinta, es la de los desarrollos. Hay que diferenciarlos en
sociopáticos, paranoicos y defectuales. Son el resultado de un proceso basado en el refuerzo recíproco entre ciertos comportamientos individuales
relacionados con uno de los problemas individuados con anterioridad y las respuestas típicas y repetidas de organizaciones sociales (institucionales y no institucionales) externas a la familia. De ello hablaremos ampliamente en los capítulos sucesivos. Aquí nos basta con hacer notar que hablamos de problemas «intersistémicos» difíciles de tratar y de modificar con intervenciones que no tengan en cuenta esta peculiaridad.
1.11. UNA DEFINICIÓN OPERATIVA DE LA CUESTIÓN DIAGNÓSTICA