Gastro Pancreatitis Aguda 1

EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA E

HISTOLOGÍA DEL PÁNCREAS

(3)

Páncreas

n

n Se forma a partir de la 4a Se forma a partir de la 4a

semana de gestación. semana de gestación.

n

n Los acinos pancreáticos Los acinos pancreáticos

aparecen a las 12 aparecen a las 12 semanas de gestación. semanas de gestación. semanas de gestación. semanas de gestación. n

n Tamaño : longitud 12Tamaño : longitud 12--20 20

cms. cms.

n

n Peso : 85Peso : 85--95 gramos.95 gramos. n

n Irrigación : Eje celiaco y Irrigación : Eje celiaco y

Arteria mesentérica Arteria mesentérica superior

(4)

Estómago Estómago

Formación

Formación RotaciónRotación FusiónFusión

Páncreas - Embriología Páncreas - Embriología Colédoco Colédoco 4 Páncreas ventral Páncreas ventral Páncreas dorsal Páncreas

dorsal Conducto_pancreático

ventral Conducto pancreático ventral Conducto dorsal Conducto dorsal 5 semanas

(5)

Ultraestructura

n

n De su peso el 80% De su peso el 80%

está formado por está formado por tejido exocrino, tejido exocrino,

18% por el sistema 18% por el sistema ductular

ductular y 2% por y 2% por ductular

ductular y 2% por y 2% por elementos

elementos endocrinos. endocrinos.

(6)

V. Esplénica V. Esplénica

Aporte Vascular Pancreático

Tronco Celíaco Tronco Celíaco V. porta V. porta A. Hepática A. Hepática A. Esplénica A. Esplénica Aorta Aorta A. Gastroduodenal A. Gastroduodenal A. A.

Pancreatic Vascular Supply Pancreatic Vascular Supply

6 A. mesentérica Sup. A. mesentérica Sup. V. mesentérica Sup. V. mesentérica Sup. Gastroduodenal Gastroduodenal A. Pancreático-duodenal A. Pancreático-duodenal

(7)

HISTORIA DE LA

PANCREATITIS AGUDA

(8)

Historia

n

n 1770 : Primeros informes de pancreatitis.1770 : Primeros informes de pancreatitis. n

n FitzFitz, 1889 : Primer informe formal de pancreatitis , 1889 : Primer informe formal de pancreatitis

aguda. aguda.

n

n Bernard, 1856 : Sugiere que el reflujo biliar es la Bernard, 1856 : Sugiere que el reflujo biliar es la

causa de la pancreatitis aguda. causa de la pancreatitis aguda. causa de la pancreatitis aguda. causa de la pancreatitis aguda.

n

n OpieOpie, 1901: Propone la migración de , 1901: Propone la migración de litoslitos

vesiculares como la causa de pancreatitis aguda. vesiculares como la causa de pancreatitis aguda.

n

n ZionZion, 1955 : Primer informe de PA por , 1955 : Primer informe de PA por

medicamentos (cortisona). medicamentos (cortisona).

Rünzi

Rünzi M, M, LayerLayer P . P . PancreasPancreas 1996;1001996;100--9.9. Frossard

(9)

EPIDEMIOLOGÍA DE LA

PANCREATITIS AGUDA

(10)

Epidemiología de PA

n

n Incidencia de pancreatitis 1Incidencia de pancreatitis 1--5 casos/10000 5 casos/10000

pacientes/año. pacientes/año.

n

n 220 mil casos de PA x año en EUA.220 mil casos de PA x año en EUA. n

n En EUA ocupa el 3er lugar en egresos.En EUA ocupa el 3er lugar en egresos.

100% de aumento en hospitalización en EUA en 100% de aumento en hospitalización en EUA en

n

n 100% de aumento en hospitalización en EUA en 100% de aumento en hospitalización en EUA en

las últimas 2 décadas. las últimas 2 décadas.

n

n Holanda : 75% incremento de PA entre 1992Holanda : 75% incremento de PA entre

1992--2004. 2004.

n

n Inglaterra : Aumento de 3.1% anual de PA, sobre Inglaterra : Aumento de 3.1% anual de PA, sobre

todo en mujeres > 35 años. todo en mujeres > 35 años.

n

(11)

DEFINICIÓN DE

PANCREATITIS AGUDA

(12)

Definición

n n Enfermedad Enfermedad inflamatoria del inflamatoria del páncreas: páncreas: páncreas: páncreas: n

n Dolor abdominalDolor abdominal n n Incremento de Incremento de enzimas enzimas pancreáticas en pancreáticas en sangre (x 3) y en sangre (x 3) y en orina. orina. Atlanta.1993 Atlanta.1993

(13)

CURSO CLÍNICO DE LA

PANCREATITIS AGUDA

(14)

Curso clínico

n

El 80% presenta edema con o sin

focos de necrosis grasa = Pancreatitis

intersticial.

El 20% se manifiesta como

n

El 20% se manifiesta como

hemorragia

hemorragia intrapancreática

intrapancreática y

y

necrosis grasa = Pancreatitis

necrotizante

necrotizante..

n

Mortalidad : 10 a 18% de los casos.

Banks PA, et al.

(15)

Pancreatitis necro

Pancreatitis

necro--hemorrágica

hemorrágica

(16)

Pancreatitis aguda

Acinos

Hemorragia

(17)

ETIOLOGÍA DE LA

PANCREATITIS AGUDA

(18)

Etiología

n n Biliar Biliar (60%)(60%) n n Alcohólica (20%)Alcohólica (20%) n

n Traumatismo abdominalTraumatismo abdominal n

n Post CPEPost CPE

n

n AutoinmuneAutoinmune n

n Picadura de alacránPicadura de alacrán n

n Hiperlipidemia (I,IV,V)Hiperlipidemia (I,IV,V) n

n HipercalcemiaHipercalcemia n

n Post CPEPost CPE n

n InfecciosaInfecciosa n

n MedicamentosMedicamentos n

n Genética: SPINK1,CFTR, Genética: SPINK1,CFTR,

PRSS1 PRSS1

n

n HipercalcemiaHipercalcemia n

n Ulcera péptica penetradaUlcera péptica penetrada n

n Fibrosis quísticaFibrosis quística n

n Páncreas divisum (?)Páncreas divisum (?) n

(19)

Pancreatitis biliar

(20)

Pancreatitis por medicamentos

Dinamarca

n

n Periodo de revisión 1968Periodo de revisión 1968--19991999 n

n Casos identificados : 47Casos identificados : 47 n

n Frecuencia : 0.1%Frecuencia : 0.1% n

n Muertes : 9% (Valproato, azatioprina)Muertes : 9% (Valproato, azatioprina) n

n Hospitalización: 68%.Hospitalización: 68%. n

n Asociación definitiva : mesalazina, Asociación definitiva : mesalazina,

azatioprina y simvastatina. azatioprina y simvastatina.

n

n Asociaciones probables o posibles : 30 Asociaciones probables o posibles : 30

fármacos. fármacos.

Andersen V. Spontaneous reports on drug

Andersen V. Spontaneous reports on drug--induced pancreatitis in Denmark from 1968 to 1999induced pancreatitis in Denmark from 1968 to 1999 Eur J Clin Pharmacol 2001; 57:517. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57:517.

(21)

Pancreatitis aguda por

Fármacos

Fármacos Definitiva

Definitiva

n n LL--AsparaginasaAsparaginasa n n AzatioprinaAzatioprina n n CalcioCalcio n n SalicilatosSalicilatos n n SulfonamidasSulfonamidas n n TetraciclinasTetraciclinas n n 22´´,3,3´´dideoxynosinadideoxynosina n n EstrógenosEstrógenos n n FurosemideFurosemide n n PentamidinaPentamidina n n TiazidasTiazidas n

n Acido Acido valproicovalproico n

n Alcaloides VincaAlcaloides Vinca

Clin

Clin PharmPharm 1993; 12:4401993; 12:440 Drug

Drug SafSaf 1996; 14:4061996; 14:406 Pancreas

Pancreas 1996; 1996; 13:10013:100 Clin

(22)

Pancreatitis

Pancreatitis por fármacos

por fármacos

Asociación

Asociación--probable

probable

n

n ClortalidonaClortalidona n

n Acido Acido etacrínicoetacrínico n n FKFK--506506 n n ParacetamolParacetamol n n FenforminFenformin n n RifampicinaRifampicina n n FKFK--506506 n n MetronidazolMetronidazol n n 66--mercaptopurinamercaptopurina n n RifampicinaRifampicina n n Ciclosporina ACiclosporina A n n EsteroidesEsteroides n n EstatinasEstatinas

(23)

Asociaciones posibles

n n AcetaminofenAcetaminofen n n AmiodaronaAmiodarona n n ArsénicoArsénico n n ClofibratoClofibrato n n ColchicinaColchicina n n DanazolDanazol n n AtenololAtenolol n n CarbamacepinaCarbamacepina n n ClorpromazinaClorpromazina n n ColestiraminaColestiramina n n CisplatinoCisplatino n n DizóxidoDizóxido n n DifenoxilatoDifenoxilato n n EnalaprilEnalapril n n ErgotaminaErgotamina n n OroOro

(24)

FISIOPATOLOGÍA DE LA

PANCREATITIS AGUDA

(25)

Fisiología de célula

acinar

(26)

Mecanismos protectores

(27)

Fisiopatología

n

n Incremento en niveles de calcio intracelularIncremento en niveles de calcio intracelular n

n AutoactivaciónAutoactivación de enzimas (de enzimas (tripsinógenotripsinógeno)) n

n AutodigestiónAutodigestión n

n Amplificación del proceso inflamatorio (IL Amplificación del proceso inflamatorio (IL n

n Amplificación del proceso inflamatorio (IL Amplificación del proceso inflamatorio (IL

1, TNF, FAP) 1, TNF, FAP)

n

n PeroxidaciónPeroxidación de lípidosde lípidos n

n Liberación de radicales libresLiberación de radicales libres

Frossard

(28)

Fisiopatología de la Pancreatitis

aguda

Frossard

(29)

Fisiopatología

(30)

Lesión intraacinar

(31)

Pancreatitis aguda

(32)

Fisiopatología

Fisiopatología--resumen

resumen

n

La pancreatitis es una enfermedad

que surge y evoluciona en tres fases.

n

n 1º1º-- Se caracteriza por la Se caracteriza por la activación activación

intrapancreática intrapancreática dede intrapancreática intrapancreática dede

enzimas digestivas y por la lesión de células

enzimas digestivas y por la lesión de células acinaresacinares..

n

n 2º2º-- Comprende la activación, Comprende la activación, quimioquimio--atracción atracción y y

secuestro de

secuestro de neutrófilosneutrófilos en el páncreas, que en el páncreas, que origina una reacción inflamatoria

origina una reacción inflamatoria intrapancreáticaintrapancreática de intensidad variable.

de intensidad variable.

n

n 3º3º-- Efectos de las Efectos de las enzimas proteolíticas enzimas proteolíticas y de y de

mediadores activados, liberados por el páncreas mediadores activados, liberados por el páncreas inflamado, en órganos distantes.

(33)

Pancreatitis aguda

(34)

Tipo de pancreatitis y curso

clínico

n n IntersticialIntersticial n n Infección < 1%Infección < 1% n n Mortalidad < 1%Mortalidad < 1% 20%

80%

n n NecróticaNecrótica n n Infección 30Infección 30--50%50% n n MortalidadMortalidad n n Estéril : 10%Estéril : 10% n n Infectada : 30%Infectada : 30% 20%

(35)

Formas clínicas de

Pancreatitis aguda

Leve Moderadament e severa Severa Cambios estructurales

Edema intersticial Edema intersticial y complicaciones locales (necrosis Edema intersticial y complicaciones locales (necrosis locales (necrosis y/o colección líquida) locales (necrosis y/o colección líquida) Alteraciones funcionales

Sin falla orgánica Sin falla orgánica Falla orgánica persistente

Morbilidad Baja Alta Alta

Mortalidad Baja Baja Alta

Talukdar

Talukdar R, R, VegeVege S. S. RecentRecent developmentsdevelopments in in acuteacute pancreatitis pancreatitis Clin

(36)

Datos clínicos

n

n Dolor AbdominalDolor Abdominal n

n Náusea y vómitoNáusea y vómito n

n AgitaciónAgitación

n

n Signo de CullenSigno de Cullen n

n Signo de GraySigno de Gray--TurnerTurner n

n TetaniaTetania n

n DiaforesisDiaforesis n

n Alteración mentalAlteración mental

n

n HiperreflexiaHiperreflexia n

n Signos de Chvostek y Signos de Chvostek y

Trousseau Trousseau

n

(37)

Localización del dolor en PA

(38)

Signo de Cullen

(39)

(40)

Efectos sistémicos

(41)

Diagnóstico

n

Se establece en forma clínica

n

Amilasa : isoenzimas pancreática y

salival.

Lipasa

n n

Lipasa

(42)

Diagnóstico diferencial

n

n Víscera perforada, sobre Víscera perforada, sobre

todo úlcera péptica. todo úlcera péptica.

Colecistitis aguda y cólico Colecistitis aguda y cólico

n

n Infarto del miocardio.Infarto del miocardio. n

n Aneurisma disecante de Aneurisma disecante de

la aorta. la aorta.

n

n Colecistitis aguda y cólico Colecistitis aguda y cólico

biliar. biliar.

n

n Obstrucción intestinal Obstrucción intestinal

aguda. aguda.

n

n Oclusión vascular Oclusión vascular

mesentérica. mesentérica.

n

n Cólico renal.Cólico renal.

la aorta. la aorta.

n

n Enfermedades del tejido Enfermedades del tejido

conjuntivo con vasculitis. conjuntivo con vasculitis.

n

n Neumonía.Neumonía. n

(43)

Causas de Hiperamilasemia

n

n I. Insuficiencia renalI. Insuficiencia renal n

n II. Lesiones de las glándulas II. Lesiones de las glándulas

salivales salivales

n

n IV. MacroamilasemiaIV. Macroamilasemia n

n V. QuemadurasV. Quemaduras n

n VI. Cetoacidosis diabéticaVI. Cetoacidosis diabética

salivales salivales n n PaperasPaperas n n CálculoCálculo n

n Sialadenitis por radiaciónSialadenitis por radiación n

n Cirugía maxilofacialCirugía maxilofacial

III. Hiperamilasemia "tumoral“ III. Hiperamilasemia "tumoral“

n

n Carcinoma de pulmónCarcinoma de pulmón n

n Carcinoma de esófagoCarcinoma de esófago n

n Carcinoma de mama o de Carcinoma de mama o de

ovario ovario

n

n VI. Cetoacidosis diabéticaVI. Cetoacidosis diabética n

n VII. EmbarazoVII. Embarazo n

n VIII. Trasplante renalVIII. Trasplante renal n

n IX. Traumatismo cerebralIX. Traumatismo cerebral n

(44)

Criterios de Atlanta

n

n Falla orgánicaFalla orgánica

n

n Choque : TAS < 90 mmHgChoque : TAS < 90 mmHg n

n Insuficiencia respiratoria : pO2 < 60Insuficiencia respiratoria : pO2 < 60 n

n Insuficiencia renal : Insuficiencia renal : CreatininaCreatinina sérica > 2 mg/dLsérica > 2 mg/dL n

n Hemorragia digestiva : > 500 Hemorragia digestiva : > 500 cccc/ 24 hrs/ 24 hrs n

n Hemorragia digestiva : > 500 Hemorragia digestiva : > 500 cccc/ 24 hrs/ 24 hrs

Complicaciones locales Complicaciones locales n n NecrosisNecrosis n n AbscesoAbsceso n n PseudoquistePseudoquiste n

n Signos pronósticos tempranos Signos pronósticos tempranos desfavorables desfavorables n n RansonRanson : 3 o más: 3 o más n n Apache : 8 o más.Apache : 8 o más.

(45)

Criterios Pronósticos

RansonRanson

GlasgowGlasgow--ImrieImrie

APACHE II APACHE II http://www.sfar.org/scores2/apache22.html#calculhttp://www.sfar.org/scores2/apache22.html#calcul

SOFASOFA BALIBALI BALIBALI PancPanc 33

Score POPScore POP

SPSSPS

IndiceIndice de de BalthazarBalthazar

EPIC ScoreEPIC Score

(46)

Criterios pronósticos

n n RansonRanson n n Al ingreso :Al ingreso : n

n Edad > 55 AñosEdad > 55 Años n n Leucocitosis > 16,000 Leucocitosis > 16,000 n n BiliarBiliar n n Leucocitosis > 15,000 mm3Leucocitosis > 15,000 mm3 n n Glucosa : 180 mg/dLGlucosa : 180 mg/dL n n Leucocitosis > 16,000 Leucocitosis > 16,000 mm3 mm3 n

n Glucosa sérica > 200 Glucosa sérica > 200

mg/dL mg/dL

n

n AST > 250 U/LAST > 250 U/L n n DHL > 350 U/LDHL > 350 U/L n n Glucosa : 180 mg/dLGlucosa : 180 mg/dL n n DHL > 600 U/LDHL > 600 U/L n n Albúmina < 3.3 g/dLAlbúmina < 3.3 g/dL

(47)

Criterios pronósticos de

Ranson

n

A las 48 horas

n

n Disminución del Hto > 10%Disminución del Hto > 10% n

n Calcio sérico < 8 mg/dLCalcio sérico < 8 mg/dL n

n Déficit de base > 4 meq/ LDéficit de base > 4 meq/ L n

n Aumento de NUS > 5 mg/dLAumento de NUS > 5 mg/dL n

n paO2 arterial < 60mmHgpaO2 arterial < 60mmHg n

(48)

Criterios de Ranson

(49)

Hemoconcentración

n

n Un valor de hematocrito superior a 47% al Un valor de hematocrito superior a 47% al

ingreso predice un curso grave de pancreatitis ingreso predice un curso grave de pancreatitis aguda.

aguda.

Si el hematocrito no disminuye en las primeras Si el hematocrito no disminuye en las primeras

n

n Si el hematocrito no disminuye en las primeras Si el hematocrito no disminuye en las primeras

24 horas, el paciente desarrollará complicaciones 24 horas, el paciente desarrollará complicaciones locales o sistémicas.

locales o sistémicas.

n

n Si no existe hemoconcentración en las primeras Si no existe hemoconcentración en las primeras

24 horas, raramente se desarrollará falla 24 horas, raramente se desarrollará falla orgánica múltiple.

(50)

APACHE II

n

n Temperatura rectalTemperatura rectal n

n Tensión arterial mediaTensión arterial media n

n Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca n

n Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria n

n Sodio séricoSodio sérico n

n Potasio séricoPotasio sérico n

n CreatininaCreatinina séricasérica n

n HematocritoHematocrito n

n Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria n

n FiO2FiO2 n

n pH arterialpH arterial

n

n > 8 puntos = PANCREATITIS GRAVE> 8 puntos = PANCREATITIS GRAVE n n HematocritoHematocrito n n LeucocitosLeucocitos n n EdadEdad n n Enfermedades Enfermedades crónicas crónicas

(51)

SOFA (Sequential organ failure

assessment)

(52)

BALI Score

n

n Edad >/= 65 añosEdad >/= 65 años n

n Nitrógeno ureico >/= Nitrógeno ureico >/=

25 mg/dL 25 mg/dL DHL >/= 300 U/L DHL >/= 300 U/L n n DHL >/= 300 U/LDHL >/= 300 U/L n n Interleucina 6 >/= Interleucina 6 >/= 300 pg/mL 300 pg/mL

(53)

BALI

(54)

Score pronóstico simple

(SPS)

n

n Nitrógeno ureico sérico >=25 mg/dL.Nitrógeno ureico sérico >=25 mg/dL. n

n DHL >/=900 IU/L.DHL >/=900 IU/L. n

n TC contrastada con necrosis pancréticaTC contrastada con necrosis pancrética

137 pacientes fueron clasificados de 0 a 3 puntos del SPS. 137 pacientes fueron clasificados de 0 a 3 puntos del SPS.

-- Mortalidad :Mortalidad : -- Mortalidad :Mortalidad : -- 0 = 2% 0 = 2% -- 1 = 18%1 = 18% -- 2 = 48%2 = 48% -- 3 = 67%3 = 67%

-- Comparando curvas ROC de varios índices se encontró:Comparando curvas ROC de varios índices se encontró:

-- SPS = 0.83; Ranson score =0.83; Score de gravedad Japonés= SPS = 0.83; Ranson score =0.83; Score de gravedad Japonés=

0.83; APACHE II = 0.81; Glasgow = 0.75. 0.83; APACHE II = 0.81; Glasgow = 0.75.

Ueda, Takashi et al. A Simple scoring system for the prediction of the prognosis of severe acute

(55)

Score Panc 3

n

Hematocrito > 44 %.

n

Indice de masa corporal (IMC) > 30

mg/kg2.

Radiografía de tórax con derrame

n

Radiografía de tórax con derrame

pleural

Brown, Alphonso MD, et al The Panc 3 Score: A Rapid and Accurate Test for Predicting Severity on

(56)

POP Score

n

Edad

n

Tensión arterial media

n

Radio Pa02/Fi02

n

Radio Pa02/Fi02

n

Ph arterial

n

Urea sérica

n

Calcio sérico total

Score de 0 a 40 puntos

Harrison, David A. et al. The Pancreatitis Outcome Prediction (POP) Score: A new prognostic index for patients with severe acute pancreatitis.

(57)

POP Score

(58)

Score de severidad japonés

(JSS)

n

n Factor pronóstico I ( 2 puntos)Factor pronóstico I ( 2 puntos) n

n ChoqueChoque n

n Alteración del estado de concienciaAlteración del estado de conciencia n

n Falla respiratoriaFalla respiratoria n

n SepsisSepsis n

n Coagulación intravascular diseminadaCoagulación intravascular diseminada n

n Exceso de base < Exceso de base < --3 meq/L3 meq/L n

n Hematocrito < 30% post hidrataciónHematocrito < 30% post hidratación n

n Urea sérica > 14 mmol/L (BUN > 40 MG/Dl)Urea sérica > 14 mmol/L (BUN > 40 MG/Dl) n

(59)

Score de severidad Japonés

n

Factores pronósticos II (un punto)

n

n Calcio sérico < 1.75 mmol/LCalcio sérico < 1.75 mmol/L n

n Glucosa sérica < 16 mmol/LGlucosa sérica < 16 mmol/L

DHL > 700 u/L DHL > 700 u/L

n

n DHL > 700 u/LDHL > 700 u/L n

n paO2 < 60 mmHg (aire ambiente)paO2 < 60 mmHg (aire ambiente) n

n T. protrombina > 15 segundosT. protrombina > 15 segundos n

n Plaquetas < 100 milPlaquetas < 100 mil n

(60)

Score de severidad Japonés

n

Factores pronósticos III

n

n SIRS > 3 (2 puntos)SIRS > 3 (2 puntos) n

(61)

Score de Severidad Japonés

(JSS) Interpretación

n

Pancreatitis severa : 1 hallazgo de factores

I o más de 2 hallazgos del grupo II.

n

Pancreatitis moderada : Ningún hallazgo

n

Pancreatitis moderada : Ningún hallazgo

del grupo I y solo un dato del grupo II.

n