PSIQUIATRÍA-4
PSIQUIATRÍA-4
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PSIQUIATRÍA AVALADO POR
COMITÉ EJECUTIVO 2002 - 2003
Dr. Marco Antonio López Butrón Presidente
Dr. Luis Enrique Rivero Almanzor Presidente Electo Dr. Eduardo Núñez Bernal
Secretario General Dr. Omar Kawas Valle
Tesorero
VICEPRESIDENTES REGIONALES Dr. Aarón Gamez Robles
Norte Dr. Jaime Orozco Ibarra
Centro Dr. Jesús Orueta Alvarez
Sur
Dr. Aldo A. Suárez Mendoza Coordinador Editorial
La Práctica Forense en
Psiquiatría. “Relevancia legal
de la enfermedad mental”
LIBRO 9
AUTOR
Dr. Fernando López Munguía
E
STE ES UN SERVICIO EDUCATIVO APOYADO PORDr. Fernando López Munguía
Licenciado en Medicina y Cirugía (U.N.A.M.) Especialista en Psiquiatría (U.N.A.M.)
Especialista en Psiquiatría forense (Universidad Complutense de Madrid, España) Diplomado en Criminología (U.N.A.M.)
Profesor titular de Psiquiatría en pregrado (U.N.A.M. y U.A.M.) Profesor titular de Psiquiatría forense (U.N.A.M.) curso para médicos especialistas
Profesor de Paidopsiquiatría forense, Curso de especialización en Psiquiatría infantil y de la Adolescencia (U.N.A.M.) Subdirector médico de hospitalización del Hospital Psiquiátrico "Fray Bernardino Álvarez", S.S.
Perito en psiquiatría en la práctica privada.
PAC® PSIQUIATRÍA-4 Primera Edición 2003
Copyright © 2004 Intersistemas, S.A. de C.V.
Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna par-te de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sispar-tema de recuperación, o transmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotoco-pia, sin autorización previa del editor.
PAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V. ISBN 970-655-597-8 Edición completa
ISBN 970-655-670-2 Libro 9
En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, tratamiento, tipo de fármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patroci-nador no se hacen responsables de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los con-ceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Cuidado de la edición: Dra. Ma. del Carmen Ruíz Alcocer Diseño de portada: DG. Edgar Romero Escobar Diseño y diagramación: DCG. Myriam Escobar Cid
Impreso en México
Una edición de:
Intersistemas, S.A. de C.V. Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, México, D.F. Tel.: (5255) 55202073 Fax: (5255) 55403764 [email protected] www.intersistemas.com.mx www.medikatalogo.com
Contenido
Autoevaluación inicial . . . 513 Introducción . . . 515 Psiquiatría Forense . . . 517 Concepto . . . 517 Antecedentes históricos . . . 517Importancia social y académica . . . 518
Relación entre Derecho y Psiquiatría . . . 519
Conceptos básicos . . . 521 Capacidad civil . . . 521 Imputabilidad . . . 521 Culpabilidad . . . 522 Responsabilidad legal . . . 522 Enajenación mental . . . 523 Peligrosidad . . . 524 Criminología y Psiquiatría . . . 525 Victimología y Psiquiatría . . . 527 Epidemiología Psiquiátrico-Forense . . . 529 Trastornos esquizofrénicos . . . 529 Trastornos demenciales . . . 529 Retraso mental . . . 530 Epilepsia . . . 530 Trastornos delirantes . . . 531 Trastornos afectivos . . . 531 Trastornos de personalidad . . . 532 Drogodependencias . . . 533
Psiquiatría y Ley Penal. Imputabilidad versus inimputabilidad penal . . . 535
Concepto . . . 535
Evolución histórica de la imputabilidad . . . 536
Niveles de responsabilidad . . . 537
La regla Mc Naghten . . . 537
El Código Penal vigente . . . 538
Psiquiatría y Ley Civil.
La Capacidad versus Incapacidad civil . . . 543
Concepto . . . 543
Personalidad jurídica . . . 543
Elementos integrantes de la capacidad . . . 544
El juicio de Interdicción . . . 545
La práctica forense en Paidopsiquiatría . . . 549
Antecedente histórico . . . 549
Ubicación jurídica del menor . . . 549
Participación del Paidopsiquiatra en la Corte . . . 551
El abuso infantil, un ejemplo . . . 553
Los niños ante la Corte . . . 554
Psiquiatría y Ley. El Peritaje Psiquiátrico Concepto . . . 559
El Peritaje en materia penal . . . 559
El Peritaje en materia civil . . . 560
Particularidades del perito . . . 561
Objetivos del peritaje psiquiátrico . . . 562
Aspectos formales del dictamen psiquiátrico forence . . . 563
Responsabilidad y peritaje . . . 565
Referencias . . . 567
Respuestas a la Autoevaluación . . . 571
INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTAJE CON VALOR PARA RECERTIFICACIÓN
La Asociación Psiquiátrica Mexicana avala el Programa de Actualización Continua (PAC) Psiquiatría con puntos válidos para la recertificación de médicos psiquiatras.
Para solicitar los puntos es necesario que conteste todas las preguntas inclui-das en el cuadernillo de evaluación que acompaña al libro 10.
Anote con claridad los datos de identificación que se le solicitan y entregue el cuadernillo al representante de Pfizer quien lo hará llegar a la Asociación Psiquiátrica Mexicana, donde le expedirán la constancia correspondiente en el caso de que cubra 80% o más de aciertos.
Ver respuestas
en la página 571
Autoevaluación inicial
1.
La Psiquiatría Forense es la aplicación de los conocimientos
psiquiá-tricos para la administración de la justicia.
a) Cierto
b) Falso
2.
Actualmente Psiquiatría Legal y Psiquiatría Forense pueden ser
usa-das como sinónimos.
a) Cierto
b) Falso
3.
El acto médico, jurídicamente debe entenderse como un contrato.
a) Cierto
b) Falso
4.
El psiquiatra puede ser llamado a la Corte como Testigo experto,
pe-ro también como Testigo de hecho.
a) Cierto
b) Falso
5.
El estado de interdicción como la minoría de edad son restricciones
de la capacidad civil.
a) Cierto
b) Falso
6.
Los menores de edad y los enajenados están exentos de
Responsabi-lidad Penal porque no tienen la capacidad de comprender el carácter
ilícito de un acto.
a) Cierto
b) Falso
7.
El enfermo mental es menos peligroso en cuanto más cerca está de la
normalidad.
a) Cierto
b) Falso
8.
La Criminología afirma que la peligrosidad del enfermo mental
dis-minuye cuando tiene comorbilidad con abuso de sustancias.
a) Cierto
b) Falso
9.
La Victimología afirma que en la actualidad la víctima más común es
la completamente inocente.
10.
Un perito es una persona que posee especiales conocimientos que
auxilian en la impartición de la Justicia y que está autorizado a
equi-vocarse una de cada dos veces.
D
urante el siglo XX se consolidó la psiquiatría como especialidad médica, la imagen casi caricatu-resca del alienista de antaño, un poco "lo-co", ha quedado en el pasado. Hoy el rasgo que mejor define a la psiquiatría ac-tual es su carácter holístico, integrador y analítico de todas y cada una de las cues-tiones que se relacionan con el estudio de la conducta, sobre todo de la conducta patológica.Así la psiquiatría contemporánea se define como ciencia, rama de la medicina inter-na que se encarga del estudio (causas, ma-nifestaciones, diagnóstico, tratamiento, complicaciones, rehabilitación, preven-ción, etc.) de los trastornos mentales y del comportamiento, cómo los vivencia el in-dividuo que los padece y cómo repercuten en la familia y la sociedad. Así que va más allá del propio individuo enfermo, llega a la comunidad, dimensionando amplia-mente la salud mental, centra su interés en sujetos sanos y enfermos, parte de un modelo bio-psico-social de hombre y en-fermedad al que integra como lo indican sus fundamentos bioéticos, lo espiritual y lo trascendente, considera con la misma importancia el tratamiento, la prevención y la rehabilitación de los trastornos men-tales, proporciona asistencia intra y extra-hospitalaria y emplea en sus actividades a profesionales de diversas disciplinas afi-nes, haciendo verdaderamente un trabajo inter y multidisciplinario. Pero sobre todo la psiquiatría está inmersa en el mundo de la medicina científica, complementando el desarrollo de las neurociencias, hacién-dolo suyo en imagenología y psicofarma-cología entre otras, lo que marca su importancia actual.
De la mano de los conocimientos de las ciencias sociales y médicas, como la
psico-logía, el trabajo social, la enfermería, la te-rapia ocupacional, el psiquiatra de hoy de-be ser un experto y cumplir con las funciones que se ha o le han asignado, en-tre las que destacan:
a) Conocer del diagnóstico psicopatológi-co y clínipsicopatológi-co de los trastornos mentales. b) Profundizar en el tratamiento farma-cológico y atención psicoterapéutica de los trastornos mentales.
c) Abundar en las técnicas rehabilitato-rias de pacientes con déficits psicoso-ciales.
d) Dar asesoramiento a instituciones so-ciales como la de enseñanza y justicia. En suma debe participar en todo aquello que concierna a los problemas de conduc-ta y sus consecuencias individuales, fami-liares y sociales.
Es precisamente, en el campo del asesora-miento, del apoyo, de auxiliar en la im-partición de la Justicia que se inserta la temática del presente trabajo.
Hoy, más que nunca es claro que la vida en México, se ha transformado, ha sufri-do el fenómeno de judicialización, es de-cir, las leyes penales, civiles, laborales y la exigencia del respeto de los Derechos Hu-manos, así como la participación activa de la sociedad civil bien organizada, todo se ha integrado en actos cotidianos, y la exi-gencia de éstos ha dado como consecuen-cia dicha transformación. La medicina como parte del proceso vital, también en ese sentido ha sufrido cambios, actual-mente ejercemos con frecuencia la llama-da Medicina Defensiva, que no es otra cosa más que el resultado de nuestra igno-rancia y desconocimiento de los funda-mentos legales que norman la práctica psiquiátrica.
Introducción
El psiquiatra de hoy debe ser un experto y cumplir con las funciones que se ha o le han asignado. Actualmente ejercemos con frecuencia la llamada Medicina Defensiva, que no es otra cosa más que el resultado de nuestra ignorancia y
desconocimiento de los fundamentos legales que norman la práctica psiquiátrica.
Hoy la relación médico-paciente es entre
dos equipos, no dos personas, por una parte
los prestadores de servicios, por la otra los usuarios de los servicios.
El objetivo de este trabajo es facilitar el camino para que la comunicación entre los hombres de togas negras y los de batas blancas sea fructífera y pueda cumplir con la máxima obligación de cuidar al enfermo y proteger a la sociedad.
Para ilustrar lo anterior basta un ejemplo; al psiquiatra clínico que labora en un ser-vicio de urgencias o admisión, durante su evaluación está más preocupado por no ser sujeto de alguna demanda o denuncia legal, y duda ante las amenazas del pa-ciente si lo ingresa o no, no obstante que la evidencia clínica está a su favor. Con frecuencia se aleja del diagnóstico correc-to y del tratamiencorrec-to adecuado, por pensar en que haría si fuera demandado, lo que no le permite realizar satisfactoriamente su trabajo. Tiene temor, incluso sufre; si conociera los procedimientos jurídicos o legales que le permiten tomar y/o funda-mentar sus decisiones clínicas, no dudaría en hospitalizar a su paciente; lamentable-mente, todavía no es común que el médi-co tenga suficientes médi-conocimientos en materia jurídica.
El riesgo antes mencionado, se incrementa con el propio cambio que ha surgido en la relación médico-paciente; de aquella rela-ción amistosa o casi amistosa, que se daba entre el médico y su paciente o la familia de éste, no queda más. Hoy la relación mé-dico-paciente es entre dos equipos, no dos personas, por una parte los prestadores de servicios, por la otra los usuarios de los ser-vicios; en esos prestadores se incluye al equipo médico interdisciplinario y en los usuarios, al paciente, su familia y la socie-dad, trabajando en una relación simétrica, con igualdad de derechos y obligaciones, en donde las quejas del paciente se han convertido en demandas y la atención mé-dica, en una obligación.
Por todo esto, es que el equipo médico y específicamente el psiquiatra debe ser co-nocedor de sus derechos y obligaciones le-gales y como actuar ante el enfermo mental y su interacción con la ley. En línea con lo anterior, se sabe que las re-laciones entre Ley y Psiquiatría son inhe-rentes al nacimiento de esta última y con
mayor frecuencia se han relacionado en forma tensa pero obligatoria. En este cam-po, actualmente se discute sobre psiquia-tría y justicia criminal, peligrosidad social del enfermo mental, derecho al tratamien-to, rechazo y consentimiento al trata-miento, hospitalización involuntaria, ingreso y tratamiento obligatorio, dere-chos de los enfermos mentales, capacidad nula o disminuida para el goce de los de-rechos y un largo etcétera. Temas que por su amplitud y consecuencias han sido es-tudiados con profundidad, al principio por la llamada Psiquiatría Jurídica que por su complejidad dio dos grandes ramas, por una parte la Psiquiatría Forense y por la otra la Psiquiatría Legal.
De tal forma que la Psiquiatría Forense es la aplicación de los conocimientos psi-quiátricos para la administración de la Justicia, es decir, es la implicación de la psiquiatría en el derecho y abarca temas como Inimputabilidad, Incapacidad, etc. Mientras que la Psiquiatría Legal es la re-gulación legal de la psiquiatría, es la im-plicación del derecho en la psiquiatría y aborda temas como confidencialidad, mala práctica, internamiento involunta-rio, etc.
A todas luces resulta claro la gran diversi-dad de temas que podrían tratarse. El ob-jetivo del presente trabajo es modesto; resaltar la importancia de la enfermedad mental en el contexto forense, sin falsas pretensiones de abordarlo con la profun-didad deseada.
Dirigido en esencia al psiquiatra, intenta llegar al médico de otras especialidades y al médico en general, esperando resulte de interés. Pero sobre todo desea facilitar el camino para que la comunicación entre los hombres de togas negras y los de batas blancas sea fructífera y pueda cumplir con la máxima obligación de cuidar al
CONCEPTO
Existen múltiples definiciones de Psiquia-tría Forense, desde las sencillas como la de Slovenko, quien refiere que es "la aplicación de la psiquiatría a las cuestiones legales con fines legales", o la del maestro mexicano Quiroz Cuarón quien simplemente dice que es la psiquiatría que colabora con la ad-ministración de la justicia. Pasando por otras más elaboradas como la de Ribe quien la define como la "psiquiatría en función de la justicia, y su objeto de estudio es el hom-bre, enfermo de la mente, ya sea violador de la normativa jurídica, ya que esté necesita-do de la protección jurídica".
Sin duda, la que mejor describe a la psi-quiatría forense es la de Calcedo quien expresa "desde un punto purista, la Psi-quiatría Legal es la implicación del Dere-cho en la Psiquiatría, es decir, la regulación legal de la psiquiatría, mientras que la Psiquiatría Forense es la aplicación de los conocimientos psiquiátricos para la administración de la Justicia, es decir, la Psiquiatría en el Derecho".
Abunda Calcedo: la competencia del peri-to ha de ser doble; por una parte, debe co-nocer los hechos mismos médicos; por otra, ha de saber darles su valor médico-legal. La medicina legal y forense no es de suyo una ciencia sino una técnica particu-lar; es el arte de utilizar los datos médico-científicos al servicio de la Justicia; es un arte que no puede improvisarse. Es una ciencia cuando investiga y un arte cuando se practica. Debería de ser practicada des-de criterios profesionales y principios éti-cos que vienen de la especialidad de Psiquiatría.
Se hace obligatorio, retomar la última fra-se, ya que en México, se vive la misma
problemática que en el resto del mundo, pero con seguridad, con mayor intensi-dad, toda vez que la Psiquiatría Forense es ejercida y practicada, no por psiquiatras, sino por psicólogos, médicos forenses o legistas, médicos generales y psicoterapeu-tas, con la consecuente desviación en su adecuado desarrollo.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Las enfermedades mentales fueron du-rante mucho tiempo tierra de nadie, dis-putadas por la filosofía, la teología, marcadas por los mitos y las supersticio-nes, llegaron a ser de la ciencia médica, teniendo invariablemente repercusiones sociales importantes, muestra de ello son las múltiples manifestaciones de su rela-ción con la ley a lo largo del desarrollo de la humanidad.
Considerando el magnífico resumen que hace Cabrera Forneiro, destacamos los eventos con mayor trascendencia al respecto:
1. Siglo XIII a.C. Primera noticia bien documentada que existe, cuando el ju-rista chino Sang Tsu escribió el trata-do pericial "Si Yuan" sobre la veracidad de los testimonios en caso de homicidio.
2. Siglo V a.C. En la ley de las XII Tablas se describe el intervalo lúcido. 3. Siglo II d.C. Galeno escribió un
trata-do pericial sobre la "Simulación de las Enfermedades".
4. Siglo VI d.C. En el Código del Juris-consulto Romano Justiniano se abun-da en el intervalo lúcido.
5. Siglo IX. El Emperador Carlomagno estableció en sus Capitulares que los jueces debían apoyarse en el parecer de los médicos para tomar sus decisiones.
Psiquiatría Forense
La Psiquiatría Legal es la implicación del Derecho en la Psiquiatría, es decir, la regulación legal de la psiquiatría; la Psiquiatría Forense es la aplicación de los conocimientos psiquiátricos para la administración de la Justicia, es decir, la Psiquiatría en el Derecho.6. Siglo XVI. Juan Luis Vives, precursor de la Psicología científica considera ya la motivación psicológica en la con-ducta individual y social del hombre. La Constitutio Criminalis Carolina. Exige peritaje médico en las lesiones, homicidio, aborto, infanticidio, sobre todo en los procesos penales contra enfermos mentales. Aparece la figura del Perito nombrado de oficio (Ami-cus curae).
7. Siglo XVII. En 1624 Pablo Zacchias, es designado por el Tribunal de la Ro-ta en causas que exijan un dicRo-tamen médico. "Para juzgar el estado mental de un individuo, el único capacitado para ello es el médico, puesto que mientras los juristas prestan atención a los discursos y a los actos, los médi-cos se aplican a estudiar la fisonomía, las particularidades físicas y las psíqui-cas, representadas especialmente en el modo de pensar y por el modo como se exteriorizan los sentimientos". 8. Siglo XVIII. Surgimiento de la
Psi-quiatría.
a) Fodere escribe el libro "Medicina Legal Excusante y Exceptuante". b) Pedro Mata escribe el Tratado sobre
el Estudio del Estado Mental y del Juicio de una Persona en Causa Cri-minal o Civil, en el que ya expone la valoración psiquiátrica pericial. c) Beccaria: "Se impone afirmar que
el delito debe ser analizado en función del daño y el peligro so-cial que impone, que se debe ha-blar de prevención más que de expiación, todos los hombres de-ben ser iguales en las penas". d) La Declaración de los Derechos
del Hombre y del Ciudadano, pre-cisa que ningún crimen, ninguna pena, sin ley.
9. Siglo XIX. Consolidación de la Psi-quiatría
a) Prichard describe la llamada "locura moral" refiriéndose a la sociopatía. b) Falret sustituye en la legislación
francesa los términos imbecilidad,
demencia y furor por alienación mental.
c) Garófalo, sienta las bases para la actual Criminología, discípulo de Lombroso.
d) Ferri, estudió el homicidio en la antropología criminal.
e) Moreau, escribió el estudio médi-co legal de la paranoia, entonces denominada "locura razonante". f ) Morel, escribe un Tratado de las
Enfermedades Mentales, en la que precisa que los peritos no deben entrar en el análisis de la responsa-bilidad penal, sino en el estudio del estado mental del presunto de-lincuente durante los hechos. 10. Siglo XX. Se conforma e integra la
psi-quiatría en la medicina. Se perfeccio-nan los conceptos anteriores creando leyes que verdaderamente protejan al hombre enfermo y garantizan el bie-nestar de la sociedad.
En México, lamentablemente no existen escritos o aportaciones sustantivas a la Psiquiatría Forense, pocos son los espe-cialistas que se han interesado en el tema; acaso se puede destacar el capítulo elabo-rado por el Maestro Quiroz Cuarón en su libro de Medicina Legal; no obstante han existido intentos serios, sobre todo por juristas, de abordar la temática de la enfermedad mental y la ley, sin obtener aportaciones sólidas. Actuamos como re-flejo de lo que sucede en España, Fran-cia, Argentina y actualmente de lo que acontece en Estados Unidos.
IMPORTANCIA SOCIAL Y ACADÉMICA
Como se hizo referencia en la INTRO-DUCCIÓN, la vida cotidiana se ha ju-dicializado, de tal forma que no existe un sólo acto que carezca de sustento ju-rídico, en algún artículo constitucional, en leyes federales o generales, en códi-gos, en reglamentos, en normas oficia-les, etc.
Siglo XX. Se conforma e integra la psiquiatría en la medicina. Se perfeccionan los conceptos
anteriores creando leyes que verdaderamente
protejan al hombre enfermo y garantizan el bienestar de la sociedad.
El acto médico, en su infinita variedad, no es un hecho natural es todo un ente ju-rídico. El médico debe entender y aceptar que el dar una consulta, elaborar una re-ceta, practicar una cirugía, realizar un pe-ritaje son actos médicos si, pero también jurídicos.
En ese sentido el acto médico es un contra-to, como lo especifica el Código Civil vi-gente, que en su artículo 1792 precisa "... que el acuerdo de dos o más personas para crear, transferir, modificar o extinguir obli-gaciones se le denomina convenio, y a los convenios que transfieren obligaciones y derechos se les denomina contratos". Con-tinúa diciendo la misma ley en los artículos subsecuentes que un contrato requiere de consentimiento y de un objeto que puede ser materia de contrato; traspolando a la medicina hablamos de Consentimiento In-formado y el objeto es la recuperación de la salud del paciente. Los contratos se invali-dan por la capacidad legal, por vicios del consentimiento o por un fin ilícito. Se per-feccionan por el mero consentimiento. Así que debe ser claro, que el acto médico es un acto jurídico, y que mejor ejemplo que lo que realiza el psiquiatra en los juzga-dos, velar por la seguridad de un anciano que padece un trastorno demencial y re-quiere que la ley civil lo proteja, o bien, en el ámbito penitenciario proteger a un en-fermo mental que ha cometido un delito. Las situaciones anteriores son el botón muestra de la trascendencia que tiene la psiquiatría forense en la sociedad, parece-ría no existir ejemplos más ilustrativos de la protección del individuo y de la socie-dad al mismo tiempo. Por ello la insisten-cia de que la psiquiatría forense se practique desde los principios de la propia psiquiatría.
En línea con lo anterior, en la actualidad la psiquiatría forense ha tomado relevan-cia en el ámbito académico, no sólo en los países del llamado "primer mundo".
Exis-te en las instituciones académicas, de sa-lud y asociaciones gremiales mexicanas una preocupación genuina por fortalecer esta rama. Cursos, diplomados y jornadas están multiplicándose, para que de mane-ra inicial se capacite a los interesados en el área. Ejemplos existen, la propia Asocia-ción Psiquiátrica Mexicana, el Colegio de Médicos Psiquiatras del Estado de Nuevo León, el Colegio de Psiquiatras de Mexi-cali, el Centro de Salud Mental de Queré-taro, etc., han sido sede de dichos cursos. La propia Universidad Nacional Autóno-ma de México en coordinación con la Se-cretaría de Salud ha formado un curso de posgrado en Psiquiatría Forense para mé-dicos especialistas, con duración de un año que se imparte en el Hospital "Fray Bernardino Álvarez".
El esfuerzo por academizar la psiquiatría forense comienza; algún día se podrá te-ner como en Estados Unidos o Inglaterra cursos de posgrado en todas las faculta-des de medicina, considerándose como una verdadera subespecialidad; de tal forma iniciaron sus trabajos la American Academy of Psychiatry and Law, y la American Board of Forensic Psychiatry, principales organizaciones estadouniden-ses al respecto.
En conclusión, por las exigencias del México actual ya no es suficiente que el psiquiatra tenga el interés de participar en el terreno forense, ahora es obligatorio que se prepa-re académicamente, no es conveniente se-guir ejerciendo y aprendiendo al calor de la experiencia, es necesario recibir ense-ñanza teórica-práctica, para poder cum-plir con el compromiso de auxiliar en la adecuada impartición de justicia, prote-giendo al paciente y a la sociedad.
RELACIÓN ENTRE DERECHO Y PSIQUIATRÍA
Desde 1829, en el primer número de la revista Annales d’ Hygiene Publique et de Médicine Légale, se escribió con respecto
Psiquiatría Forense
Es necesario recibir enseñanza teórica-práctica, para poder cumplir con el compromiso de auxiliar en la adecuada impartición de justicia, protegiendo al paciente y a la sociedad. El acto médico, en su infinita variedad, no es un hecho natural es todo un ente jurídico.
a la actividad forense del médico, "La medicina no tiene sólo por objeto estu-diar y sanar las enfermedades, posee rela-ciones con la organización social, a veces ayuda al legislador en la confección de le-yes, a menudo ilustra al magistrado en su aplicación y siempre vigila, con la admi-nistración, el mantenimiento de la salud pública". Por lo que es evidente que entre medicina, específicamente Psiquiatría y Derecho existen especiales relaciones. Mucho se ha hablado de la falla de co-municación entre médicos y juristas, cual si fuera un matrimonio mal aveni-do, que si un dialogo de sordos en el que todos hablan y nadie escucha o entien-de; lo cierto es que se trata de una rela-ción necesariamente obligatoria, que debe darse en forma natural en el mejor de los contextos, ya que el psiquiatra puede ser llamado a los tribunales en cualquier momento, por lo que debe es-tar preparado y conocer de la materia. Siguiendo con la idea, el psiquiatra puede participar en la corte en dos posibilidades, la primera como Testigo de Hecho, en la que actúa como profesional, pero la infor-mación que le es solicitada se compone de sus observaciones directas y material pro-veniente de su trabajo sobre su paciente; la segunda como Testigo Experto (Perito) para que informe bajo juramento al Juz-gador sobre los puntos litigiosos en cuan-to se relacionan con su especial saber acerca del evaluado (enfermo mental) en un contexto judicial.
En el primero de los casos, el psiquiatra clí-nico es llamado a la corte para atestiguar acerca de la enfermedad de su paciente, cuando este último está involucrado en un proceso judicial, civil o penal, y el Juez re-quiere elementos para la toma de decisión. Cabe precisar que la frecuencia actual con que somos requeridos como testigos se ha incrementado de forma importante, situa-ción que conlleva la obligatoriedad de cumplirla.
En este orden de ideas, debe considerarse que el Derecho y la Medicina poseen ob-jetivos y procedimientos diferentes; el De-recho estudia y reglamenta las normas que rigen la vida del ser humano en sociedad, las hace cumplir, establece las pautas o principios que los rigen, es decir es una ciencia normativa, que requiere de la Me-dicina para poder cumplir con sus objeti-vos. Así la Ley y la Psiquiatría comparten un sinnúmero de experiencias y posibili-dades en casi todas las ramas del Derecho. Así en el Derecho Penal, encargado de sancionar las conductas delictivas, la fun-ción del psiquiatra es informar sobre el es-tado de salud mental de un acusado o menos frecuente de una víctima, lo que conlleva a la precisión de dos cuestiones fundamentales: si conoce el valor moral y jurídico de sus actos y si como consecuen-cia de su estado de salud mental es capaz de actuar conforme a ese conocimiento. Con lo que surgen las opciones de Impu-tablidad versus InimpuImpu-tablidad en referen-cia a su responsabilidad penal. También puede participar en la valoración del de-lincuente enfermo mental o el delincuen-te que enferma mentalmendelincuen-te.
En el Derecho Civil, encargado de nor-mar la vida del individuo en sociedad, el psiquiatra es requerido para informar al Juzgador –con mayor frecuencia- si la per-sona está afectada por una enfermedad mental que puede ser la causa de restric-ción de su personalidad jurídica, como en el Estado de Interdicción, o la capacidad de los pródigos y los alcohólicos, o la in-validez para celebrar contratos y reciente-mente para la determinación del daño moral o psicológico posterior a un evento estresante; lo que conlleva a la reparación civil del daño.
En el Derecho Familiar rama aún del Dere-cho Civil, que se encarga de garantizar la se-guridad jurídica y estabilidad integral de los miembros de una familia, la tarea habitual del psiquiatra es valorar la idoneidad para
La Ley y la Psiquiatría comparten un sinnúmero de experiencias y posibilidades en casi
todas las ramas del Derecho.
En el Derecho Penal la función del psiquiatra es informar sobre el estado de salud mental de un acusado.
ser padre y ejercer la guarda y custodia, o conservar la patria potestad en un juicio de divorcio por ejemplo. También la conve-niencia de las convivencias con los hijos, la incapacidad para cumplir con las obligacio-nes que derivan del matrimonio, etc. En el Derecho Laboral, la determinación de una enfermedad mental que evite la conti-nuidad laboral, la precisión diagnóstica de enfermedades o accidentes de trabajo, para incapacidad laboral o indemnización. Ade-más y cada vez con mayor frecuencia en la identificación de la simulación de enferme-dad mental para obtener ganancias labora-les, entre otras.
En el Derecho Canónico, se pide la parti-cipación del psiquiatra sobre todo en el caso de nulidad matrimonial, cuando se presume que existe una causa, como en-fermedad mental, que vicia el consenti-miento e impide asumir las obligaciones esenciales del matrimonio.
En el Derecho Militar, con mayor frecuen-cia se requiere que el perito psiquiatra certi-fique la idoneidad para el manejo de armas, en cuanto a la capacidad por enfermedad mental, que lleva como consecuencia la ba-ja o permanencia en las fuerzas armadas. De tal forma que el médico psiquiatra no es llamado sólo para dar un diagnóstico clí-nico de enfermedad mental en la persona que ha delinquido o que requiere de pro-tección jurídica; lo que se pide es que de-termine si el evaluado se halla en algunos de los estados que define la ley y que exigen consideración legal por parte del propio Estado. Así el psiquiatra debe saber tradu-cir los términos médicos a términos legales.
CONCEPTOS BÁSICOS
Dado que parte del objetivo de la presente publicación es facilitar el entendimiento entre el derecho y la psiquiatría, es indis-pensable definir conceptos básicos para tal fin; precisaremos sólo los más relevantes.
CAPACIDAD CIVIL. Situación de
normali-dad en la que una persona mayor de enormali-dad puede y debe ejercer sus derechos civiles, otorgados como garantías constitucionales y así ejecutar de forma válida y legal ciertos actos jurídicos. Se conforma por la Capaci-dad Jurídica pero sobre todo la CapaciCapaci-dad de Obrar, es decir, la capacidad para gober-nar esos derechos y obligaciones. Esta posi-bilidad requiere un grado suficiente de inteligencia y de voluntad y la suficiente autonomía personal. Existen factores como la enfermedad mental grave que disminuye o anula dicha capacidad, o las deficiencias orgánicas y funcionales, siempre y cuando sean de tal intensidad o naturaleza que im-pidan al sujeto su relación con el medio, como la sordomudez, la ceguera o la tetra-plejía, y otras situaciones como el alcoho-lismo y la toxicomanía graves y habituales que también incapacitan al individuo. En esas circunstancias, el individuo está impe-dido de realizar ciertos actos jurídicos; en forma protectora el Código Civil prevé un proceso judicial llamado Juicio de Interdic-ción, para evitar el abuso sobre el enfermo, o el derroche de los bienes por parte de és-te y en contra del bienestar familiar. En-tonces se habla de INCAPACIDAD CIVIL. Cabe aclarar que otra restricción de la capacidad civil es la minoría de edad.
IMPUTABILIDAD. Concepto Jurídico de
sustrato biológico por el que se define la ca-pacidad de la persona para que se le atribu-ya la responsabilidad de algún acto delictivo cometido por ella. Para que exista la imputabilidad plena deben estar conser-vados la inteligencia y la voluntad, que son considerados las bases psicobiológicas de la misma. Es decir, la capacidad de querer, co-nocer y actuar deben estar intactas y la per-sona estar en condiciones de comprender las causas, características y consecuencias de sus actos y poder elegir entre realizar o no, el acto específico. Así si la capacidad in-telectual, la voluntad y el juicio (conocer, actuar y querer) están tan alteradas que lle-guen a anularse hablaremos de INIMPU-TABILIDAD, pero si sólo se encuentran
Psiquiatría Forense
CAPACIDAD CIVIL. Situación de normalidad en la que una persona mayor de edad puede y debe ejercer sus derechos civiles.
IMPUTABILIDAD. Concepto Jurídico de sustrato biológico por el que se define la capacidad de la persona para que se le atribuya la responsabilidad de algún acto delictivo.
disminuidas estamos ante la SEMIMPU-TABILIDAD, es decir, en el primer caso, ante la EXIMENTE DE RESPONSABI-LIDAD, en el segundo ATENUANTE DE RESPONSABILIDAD. De forma si-milar a la incapacidad, la enfermedad men-tal grave, las alteraciones sensoriales que modifican la capacidad de conocer de la persona, cobran importancia con la inim-putabilidad. Estas diferencias originan los conceptos jurídicos de la ENAJENA-CIÓN Y TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO.
CULPABILIDAD. Existen dos conceptos
importantes: la concepción psicológica que hace referencia a la forma de dolo y culpa; es decir, si la persona deseaba, espe-raba o quería el resultado material del ac-to, es una relación entre el autor y el hecho antilegal. Y la concepción normati-va que hace hincapié en la posibilidad de exigir al autor que se comportase de acuerdo a lo que el derecho esperaba de él, así la culpabilidad es un juicio de reproche del tribunal, examinando los procesos psi-cológicos que relacionan al autor con el hecho antilegal.
Como elementos de culpabilidad, se han distinguido los siguientes:
1. Es ante todo un reproche personal, fundado en que el autor podrá hacer lo que el derecho esperaba de él y no lo hizo. El derecho espera que la persona no mate, no lastime, no robe... que no delinca.
2. Para comportarse de acuerdo al dere-cho, se requiere el conocimiento de la significación contraria a Derecho del acto que realiza, esto es, el conoci-miento de la antijuricidad.
3. Es necesario la posibilidad de exigirle a aquel autor concreto que se compor-te de un modo distinto, si el autor "podía haber hecho otra cosa". Esta figura cobra importancia jurídica porque la medida de la pena o sanción
impuesta por el Juzgador estará en rela-ción directa con el grado de culpabilidad del sujeto respecto del hecho cometido.
RESPONSABILIDAD LEGAL. Se debe partir
de la idea que el hombre psíquicamente normal es responsable porque es libre para decidirse entre el bien y el mal, que puede fundamentar su decisión en sus propios principios y valores éticos, estéticos y mora-les. Por ello la Responsabilidad presupone libre albedrío. Es en suma la inteligencia su-ficiente, refiere H. Claude, para apreciar el valor moral de un hecho. Es una relación entre el sujeto, por ejemplo un delincuente, otro ser superior legalmente, como el Tribu-nal Juzgador que es el representante de la sociedad, en esa relación se debe aclarar la participación del sujeto en el acto delictivo. El psiquiatra, no obstante ser competente para diagnosticar cuando una persona es mentalmente enferma, no puede medir la responsabilidad; ello es competencia exclu-siva del Juzgador. Así, el psiquiatra sentará las bases de la disminución (atenuantes) o de la anulación (eximentes) de la responsa-bilidad, pero debe ser el Juez quien tenga la voz definitoria. De tal forma que si la facul-tad de libre decisión y la capacidad de com-prender que se podrá sufrir una sanción penal por esa decisión, están más o menos alteradas, se habla de Responsabilidad Ate-nuada, si lo están gravemente alteradas, se-rá Responsabilidad Eximida.
En ese sentido los menores de edad y los enajenados están exentos de Responsabili-dad Penal.
El Código Penal vigente para el Distrito Federal, señala en su artículo 29, fracción VII, que son causas de exclusión del deli-to, la Inimputabilidad y acción libre en su causa... "Al momento de realizar el hecho típico, el agente no tenga la capacidad de comprender el carácter ilícito de aquel o conducirse de acuerdo con esa compren-sión, en virtud de padecer trastorno men-tal o desarrollo intelectual retardado, a no
RESPONSABILIDAD LEGAL. Se debe partir de la idea que el hombre psíquicamente normal es responsable porque es libre para decidirse entre el bien y el mal. La concepción psicológica es decir, si la persona
deseaba, esperaba o quería el resultado material del acto.
ser que el sujeto hubiere provocado su trastorno mental para en ese estado come-ter el hecho, en cuyo caso responderá por el resultado típico producido en tal situa-ción. Cuando la capacidad a que se refie-re el párrafo anterior se encuentrefie-re considerablemente disminuida, se aplica-rá una disminución de la pena".
ENAJENACIÓN MENTAL. Enajenado es el
que está privado del juicio o del uso de la razón, según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua. En línea con esa idea, la Enajenación Mental, es actualmente por si mismo un concepto jurídico, que se define como el estado patológico del individuo por de-tención del desarrollo (como en el Retra-so Mental), desviación (Psicosis) o decadencia (Demencia) de las funciones intelectuales, siempre que estos diferentes estados pueden responder a especies mor-bosas definidas y el individuo sea capaz de dirigirse normalmente, lo que lo hace exento de responsabilidad penal y limita o restringe su capacidad civil.
La Enajenación Mental no siempre impli-ca la anulación total de las facultades men-tales; por lo que se considera Enajenación Total a quien está totalmente privado de la voluntad y del entendimiento, como en el Retraso Mental Grave o Profundo o en la Esquizofrenia Agudizada, y la Enajenación Parcial cuando solamente están disminui-dos la voluntad y el entendimiento como en el periodo predemencial.
Es claro que las consecuencias médico-le-gales que se desprenden de este concepto son trascendentes, por lo que en el caso en concreto se debe precisar la clase de enfer-medad mental que padece y la perturba-ción de las funciones psíquicas superiores que determina.
Así que las anomalías psíquicas de rele-vancia legal, son todos aquellos estados que de manera persistente impiden el
au-togobierno de la persona, siendo esta ap-titud y no la etiología clínica, lo que ha de apreciar el Juez, ya sea en el ámbito penal (INIMPUTABILIDAD) o en el terreno civil (INCAPACIDAD).
Para que una enfermedad mental (concep-to clínico) sea considerada como Enajena-ción (concepto jurídico) debe cumplir los siguientes criterios:
a) Criterio Psicopatológico. La enferme-dad mental tiene que afectar al cono-cimiento con que el sujeto realiza los actos, al juicio para aplicar dichos ac-tos y a la libertad volitiva que se em-plea. Es decir, debe alterar la capacidad de querer, conocer y actuar. b) Criterio Cronológico. La enfermedad debe ser persistente en el tiempo, y así los estados intermitentes (hipnosis, sonambulismo, fenómenos post-icta-les) no determinan causa de incapaci-tación, sin perjuicio de que los actos realizados bajo su régimen, puedan ser impugnados por falta de consenti-miento (voluntad).
En este sentido, en materia civil es im-portante el presente y el futuro, y en materia penal el pasado.
c) Criterio Jurídico, que con frecuencia es en el que más se apoya el Juez para tomar su decisión, ya que la ley exige que la misma anomalía impida al suje-to ausuje-togobernarse.
Cumplen con los anteriores criterios, sólo algunas de las enfermedad mentales, si bien cualquier trastorno mental o del comportamiento puede tener una reper-cusión jurídica, ya sea como atenuante de responsabilidad o como agravante de la misma. Solamente existen tres grupos de patologías que pueden denominarse jurí-dicamente como Enajenación:
a) Las psicosis crónicas como las Esquizo-frenias y el Trastorno Afectivo Bipolar. b) Los trastornos demenciales en
cual-quiera de sus variedades.
Psiquiatría Forense
Las anomalías psíquicas de relevancia legal, son todos aquellos estados que de manera persistente impiden el autogobierno de la persona.
Existen tres grupos de patologías que pueden denominarse jurídicamente como Enajenación.
c) El retraso mental, sobre todo el mode-rado, grave y profundo.
Patologías que incluso se describen en un dictamen civil o penal, como cró-nicas, deteriorantes, irreversibles, in-curables, etc.
Por último, no debemos dejar de lado, que la enfermedad mental grave debe re-vestir ciertas características clínicas para ser considerada como tal:
a) Reducción o pérdida de la libertad del sujeto frente a si mismo.
b) Aparición de estructuras psíquicas nuevas y cualitativamente distintas a las que tienen los sanos (ideas deliran-tes y alucinaciones).
c) Alteración en el control de la realidad y en la interacción social.
d) Dificultades graves para el control ins-tintivo.
PELIGROSIDAD. Específicamente
Peligro-sidad del Enfermo Mental, es un problema jurídico y social más que psiquiátrico o psi-cológico. Muestra de ello son las diversas manifestaciones legales que la propia socie-dad ha elaborado frente al problema, como la famosa Ley de Peligrosidad Social, que por suerte perdió vigencia, pero en la que consideraba como individuos peligrosos a los "...ebrios habituales, toxicómanos, dé-biles mentales, antisociales, enfermos men-tales, homosexuales..."
Ahora entendemos por Peligrosidad a la capacidad o probabilidad que una perso-na tiene para devenir como actora de un delito o de dañar o lastimar a otra. Enton-ces, la peligrosidad del enfermo mental es la probabilidad de que una enfermedad mental o del comportamiento produzca
alteraciones de la conducta que impliquen riesgo para quien los padece o para las personas u objetos que le rodean, incluida la posibilidad de cometer actos delictivos. Continuando con esa idea, es frecuente que se tome al enfermo mental por si mis-mo comis-mo una persona peligrosa, incluso de alta peligrosidad, considerando como sinó-nimos enfermedad mental, peligrosidad, criminalidad y violencia. Debe quedar cla-ro que no existen datos científicos que de-muestren que el enfermo mental es más peligroso para la sociedad que los sujetos "normales"; también es cierto que todo en-fermo, es tanto más peligroso cuanto más próximo está de la normalidad. En general el enfermo mental no contraviene signifi-cativamente el Código Penal. No obstante, existen casos como el del enfermo esquizo-frénico agudizado, no tratado y sin ningu-na medida de control en el que la peligrosidad es realmente alta, o bien en los que abusan de sustancias psicoactivas. En el caso de los enfermos psicóticos se han identificado síntomas claves que son capaces de originar peligrosidad como: a) Perturbación en la unidad o identidad
del yo.
b) Alucinaciones auditivas, sobre todo si son voces de hombre que dan órdenes y que el enfermo identifica como de alguien conocido, que es además una autoridad y que la realización del co-mando no lo pone en riesgo.
c) Perplejidad.
d) La despersonalización y la desrrealiza-ción.
e) La ideación delirante, sobre todo bien estructurada y en relación con las alu-cinaciones auditivas. ■
Todo enfermo, es tanto más peligroso cuanto más próximo está de la normalidad. Ahora entendemos por
Peligrosidad a la capacidad o probabilidad
que una persona tiene para devenir como actora de un delito o de
dañar o lastimar a otra.
L
a Criminología es la ciencia inte-gradora que emplea un método in-terdisciplinario en el estudio del crimen y del criminal. Su objetivo es estu-diar al hombre delincuente, el método criminal y la realidad criminal. Se sitúa en la interfase de varias disciplinas: el dere-cho penal, sociología, la medicina legal, la psiquiatría, la psicología, neurobiología genética, antropología, historia, etc. Para su estudio se desglosa en tres ramas: 1. La Sociología del Derecho Penal y laconducta desviada. La conservación del orden social es el ideal supremo y primordial de la norma jurídica; en es-te ámbito el problema de la criminali-dad abarca el delito, el delincuente y la pena, sobre todo se enfoca al análisis del delito y la participación del Estado. 2. La Etiología de la conducta delictiva. Mucho se ha especulado al respecto, li-bros enteros sobre la Personalidad del Delincuente, sobre la psicopatología y el crimen, pero hasta ahora lo único claro es que la conducta delictiva obedece a múltiples factores y no sólo a uno, como causa-efecto como se suponía en el pasa-do. Un individuo con el tipo de persona-lidad que sea, puede cometer cualquier tipo de crimen, si bien existe cierta ten-dencia hacia alguno en particular, pero no se puede precisar una "personalidad exclusiva del delincuente".
3. La reacción social (Penología). Que es-tudia lo relativo a la eficacia de la pena, en su aspecto represivo y como medio de readaptación, para lo cual se han dis-cernido diversas corrientes terapéuticas que hasta ahora han resultado infruc-tuosas, no obstante la gran variedad. La Criminología y la Psiquiatría se rela-cionan básicamente en:
a) La búsqueda de explicaciones a los enigmas del crimen y del criminal. b) La rehabilitación del criminal
encarce-lado.
c) La predicción de la reincidencia. En la búsqueda de la explicación, la enfer-medad mental ha jugado desde siempre un papel importante; siguiendo los Facto-res de la Criminología Clínica, vemos que se involucra como Factor Predisponente (trastornos de personalidad, rasgos psico-biológicos, etc.), como Factor Preparante (drogodependencias sobre todo) y como Factor Desencadenante (síntomas psicóti-cos, daño orgánico cerebral). Pero de for-ma constante puede aparecer.
En la rehabilitación del criminal, área estu-diada con profundidad desde la perspectiva psiquiátrica con base en la diversidad de pa-tologías posibles, algunas de ellas con alto índice criminológico, como la Psicopatía (Trastorno Antisocial de la Personalidad), de la que se puede abundar en cuanto a la incidencia y pronóstico, pero muy poco en cuanto a la rehabilitación y tratamiento. Por ejemplo, la incidencia de la psicopatía es algo más baja en la población de cen-tros psiquiátricos penitenciarios (10-15%) que en la de reclusión (15-25%). Pero los internos de centros psiquiátricos con características psicopáticas tienen ma-yor riesgo de reincidencia que el resto de internos del mismo centro. De igual for-ma, la psicopatía es un buen indicador pa-ra predecir la agresión y la violencia. Siguiendo la idea de la predicción, la psi-quiatría se ha involucrado no sólo en la rein-cidencia, sino en el pronóstico desde la infancia; con mayor seguridad se vaticina que si un niño muestra con hechos su incli-nación a las amenazas y los ataques violentos
Criminología y Psiquiatría
Su objetivo es estudiar al hombre delincuente, el método criminal y la realidad criminal. La conducta delictiva obedece a múltiples factores.a otros niños y si sufre la tríada característi-ca (enuresis, tortura de animales y piroma-nía) el pronóstico es de un futuro criminal. De alguna forma la psiquiatría forense de-be su origen al derecho penal y a la crimi-nología; ya lo decía Foucault que "la psiquiatría del siglo XIX se inauguró con la patología de lo monstruoso, de lo vio-lento, pero no de casos que suceden a dia-rio, sino más bien enfrentándose con los grandes casos criminales, extremadamente violentos y raros. Son crímenes de familia, del hogar. Padres que matan a sus hijos, hijos que matan a sus padres, no son tan-to crímenes en contra de la sociedad, sino en contra de la naturaleza".
Pero la psiquiatría actual discute sobre la frecuencia de la criminalidad y su relación causal con la enfermedad mental. Existen dos vertientes que no han conseguido de-mostrar su primacía sobre la otra: la que considera al enfermo mental igual o me-nos peligroso o violento que las personas sin enfermedad mental y la que asegura que si lo es y por mucho. Veamos algunos datos estadísticos serios.
Con respecto al predominio de los com-portamientos violentos o criminales en los enfermos mentales es menester decir, que la frecuencia con que éstos suceden en con-tra de terceros en las dos semanas previas a la hospitalización oscila entre 10 y 40%. Los varones con enfermedad mental que presentan al menos un antecedente de vio-lencia, cometen un nuevo acto violento durante el año posterior a su salida del hos-pital, situación que crece considerablemen-te si se involucra alcohol o drogas. Los estudios efectuados en poblaciones penitenciarias arrojan que de 6 a 15% de los procesados y 10 a 15% de los senten-ciados presentan trastornos psiquiátricos graves, agudos o crónicos. La morbilidad psiquiátrica puede alcanzar hasta 60% de la población penal. Cabe señalar que la frecuencia de trastornos es diferente a la
encontrada en la población general, así la esquizofrenia aparece multiplicada por tres, la depresión mayor por 3.5, el tras-torno bipolar por 14.
Los trastornos mentales entre los homici-das, también cuenta con características propias en particular para la esquizofre-nia, la personalidad antisocial y el alcoho-lismo. Pero no todos los esquizofrénicos deben considerarse peligrosos, si los de ti-po paranoide, con abuso de sustancias y los agudizados sin medidas de control o tratamiento. Dato relevante es que se en-contró que 23% de los crímenes (homici-dios cometidos en Copenhague entre 1955 y 1983) fueron cometidos por psi-cóticos (esquizofrénicos o deprimidos) y que la mayoría de las víctimas pertenecían a la misma familia, a la inversa de lo que sucede en los homicidios cometidos por sujetos no psicóticos.
En general, la mayor parte de estudios su-giere la existencia de una relación positiva entre el trastorno mental grave, comorbili-dad psiquiátrica y criminalicomorbili-dad, sobre to-do en casos como esquizofrenia con abuso de alcohol para crímenes violentos. No obstante la violencia no caracteriza a todos los pacientes y hay que enfatizar que la cri-minalidad de los enfermos mentales repre-senta una pequeña proporción de la criminalidad general; por ejemplo, los trastornos esquizofrénicos representan só-lo el 3% de la violencia general, el alcohol por si solo es responsable de más violencia que los demás trastornos mentales juntos. Por otra parte, no debemos olvidar que la génesis del crimen involucra una serie de factores, la enfermedad mental es sólo uno de ellos, y que el enfermo mental ba-jo tratamiento farmacológico y atención psicoterapéutica presenta bajo riesgo de conductas violentas; el reducido número de incidentes violentos graves que ocurren en hospitales psiquiátricos demuestra que dichos enfermos tienen un nivel de peli-grosidad realmente bajo. ■
La psiquiatría del siglo XIX se inauguró
con la patología de lo monstruoso, de lo violento.
El alcohol por si solo es responsable de más violencia que los demás trastornos mentales juntos.
L
a Criminología siempre había estu-diado y analizado unilateralmente al delito, sólo al delincuente y deja-do de ladeja-do la personalidad de la víctima, quien había sido objeto de marginación y de ocultamiento. Cuando la criminología crece y se perfecciona, se percata de su error y lo resuelve tajantemente, al crear una prolongación que repare la omisión, así para mediados del siglo XX, surge co-mo una ciencia la llamada Victico-mología. Víctimas son las personas que individual o colectivamente han sufrido daños, inclusi-ve lesiones físicas o mentales, o con sufri-miento emocional, pérdida financiera o menoscabo de sus derechos fundamenta-les, como consecuencia de acciones u omi-siones que violen la legislación penal. Victimología es la disciplina que tiene por objeto el estudio científico de las víctimas de un delito, de su personalidad, de sus características biológicas, psicológicas, morales, sociales y culturales, de sus rela-ciones con el delincuente y del papel que ha desempeñado en la génesis del delito. Las definiciones anteriores resaltan que en un hecho delictivo, estarán presentes dos participantes: el criminal y la víctima. Se ha hablado anteriormente y lo haremos con profundidad más adelante, de la par-ticipación de la enfermedad mental en la génesis del delito, especificando el enfer-mo que delinque, pero también tiene la enfermedad mental un papel protagónico en el lado opuesto, en lo victimal. Difícil ha sido la tarea de la victimología, pero hoy como ciencia madura tiene su propio discurso; por ejemplo en la Clasi-ficación Victimológica (Tipología), exis-ten más de una decena de grupos taxonómicos, todos con característicasque los hacen útiles. Una de las mejores clasificaciones se debe a Mendelshon y se fundamenta en la correlación de culpabi-lidad entre la víctima y el infractor. La hipótesis de Mendelshon parte de la premisa que existe una correlación inver-sa entre la culpabilidad del agresor y de la víctima, a mayor culpabilidad de uno menor será la del otro. Frente a un ofdido totalmente inocente debemos en-contrar un criminal absolutamente culpable, así que consideró los siguientes apartados:
1. Víctima completamente inocente, que puede calificarse como víctima "ideal", es decir la víctima inconscien-te" como un niño.
2. Víctima de culpabilidad menor. Vícti-ma por ignorancia; la mujer que se provoca un aborto ilegal que le cuesta la vida.
3. Víctima tan culpable como el infrac-tor- víctima voluntaria; como en los pactos suicidas.
4. Víctima más culpable que el infractor; víctima provocadora (incita al infrac-tor) y víctima por imprudencia (deter-mina el accidente).
5. Víctima únicamente culpable; come-tiendo un delito el infractor cae vícti-ma, como en la legítima defensa. Incluye la víctima simuladora y la imaginaria, como el enfermo delirante paranoide.
Pudiera agregarse una categoría más, al considerar la victimización del delincuente, por la víctima original, por la policía, en la prisión, en circunstancias post-penitencia-rias, en fin. De infractor y siguiendo una fi-gura en espiral se convierte en víctima, fenómeno frecuente en México como se-cuela de la política criminal.
Victimología y Psiquiatría
Víctimas son las personas que individual o colectivamente han sufrido daños.
Existe una correlación inversa entre la culpabilidad del agresor y de la víctima.
En línea con lo anterior, el psiquiatra es llamado a la corte, principalmente para determinar, si la capacidad del ofendido para comprender el alcance de sus actos y dirigir su conducta, se ve afectada por la enfermedad mental, o bien si el delito ha dejado una secuela psíquica en la víctima que debe ser tratada o reparada de alguna forma. En estos casos, deberá afirmarse que un trastorno mental es secuela de un hecho delictivo, cuando aparezca después del delito y pueda establecerse una rela-ción de causa-efecto entre ambos. Por último, la participación del profesio-nal en psiquiatría puede ser para
esclare-cer la validación del testimonio de la víc-tima (menor o adulto) cuanto afecta la enfermedad mental al declarar o si la in-madurez psíquica del menor hace no creí-ble su testimonio, es decir confiacreí-ble para el proceso judicial.
Hasta aquí, debe ser claro, la indispensa-ble participación del psiquiatra, tanto en criminología como victimología en la eva-luación de la pareja delictiva en un acto criminal, en la determinación de la exis-tencia de enfermedad mental como gene-radora del víctimas o infractores y por supuesto, en el tratamiento y rehabilita-ción de ambos. ■
L
a Epidemiología es la ciencia médica que se preocupa por establecer la in-terrelación de varios factores y condi-ciones que determinan la frecuencia y distribución de una enfermedad o caracte-rísticas de ella en una población humana. La aplicación de la epidemiología al cam-po médico-legal se observa en:1. La distribución y características socio-culturales de las conductas delictivas, patrones de distribución y factores asociados.
2. La relación entre enfermedad mental y conducta delictiva, aspecto tratado con anterioridad, basta decir que exis-te una clara relación pero con inexis-tensi- intensi-dad discutida.
3. La utilidad de su aplicación en la op-timización de los recursos.
Los dos primeros puntos, convergen en la llamada Delitología, esa área del conoci-miento criminológico que analiza las ten-dencias o inclinaciones hacia la comisión de cierto tipo de delitos en relación con características particulares del infractor, como puede ser la psicopatología que fa-cilita u obliga algunos hechos delictivos. A continuación en forma resumida, se pronuncian las señas delitológicas de los trastornos mentales de mayor relevancia.
TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS. Sin
duda son los de mayor importancia médico-legal, por la frecuencia alta con que se pre-sentan y por la inusual gravedad del delito.
De las formas clínicas, la Paranoide es la de mayor frecuencia delictiva. En cuanto a los tipos de ilícito, el paciente esquizofrénico puede cometer casi cualquiera de ellos; los
más comunes son delitos contra la propie-dad como destrucción, allanamiento o ro-bo, seguidos de delito del orden sexual como la violación. También cometen, con poca frecuencia otros delitos como la falsi-ficación de documentos o de papel mone-da pero lo hacen de una forma ingenua, infantil, poco cuidada. Otro ilícito que se genera en el tipo de psicopatología es el re-lacionado con la piromanía, síntoma usual en esta enfermedad.
Mención aparte merecen el homicidio y las lesiones; el primero suele tener como víctima a los padres y la segunda se dirige hacia la familia en general, rara vez se tra-ta de agresiones hacia desconocidos. El homicidio se caracteriza por su gravedad, con ensañamiento hacia la víctima, a me-nudo con arma blanca. Suelen ser actos absurdos, no premeditados, insólitos, psi-cológicamente incomprensibles, sin reper-cusión afectiva, con frialdad y ausencia de culpa. Los temas delirantes de persecu-ción y de influencia con ideas de poder y de control de las ideas son los más crimi-nógenos, seguidos de los delirios místicos. Los delitos se producen por automatismos o por impulsión. Por automatismo se con-sidera cuando no hay motivación, es súbi-to, irracional, sin signo que lo anuncie. Por impulsión, cuando existe una motiva-ción delirante en un contexto clínico pro-ductivo de la enfermedad, con la consecuente auto o heteroagresividad. Los estudios al respecto, coinciden en una frecuencia cercana al 3% de pacientes es-quizofrénicos que infringen la ley.
TRASTORNOS DEMENCIALES. Los
deli-tos son relativamente raros, sobre todo se trata de lesiones menores en el ámbito do-méstico (golpes o heridas), delitos de tipo
Epidemiología
Psiquiátrico-Forense
Delitología, área del conocimiento
criminológico que analiza las tendencias o inclinaciones hacia la comisión de cierto tipo de delitos en relación con características particulares del infractor.
Suelen ser actos absurdos, no
premeditados, insólitos, psicológicamente incomprensibles, sin repercusión afectiva, con frialdad y ausencia de culpa.
sexual sin violencia (exhibicionismo, atentados al pudor o abuso sexual), contra la propiedad como daños materiales y ro-bo simple.
El sello distintivo de la acción delictiva es que no existe premeditación, ni complici-dad, actúan invariablemente solos, son ac-ciones torpes sin precaución alguna, a veces absurdos y pueriles, los robos suelen ser disparatados, de objetos inútiles. Para efectos criminológicos se debe distin-guir dos momentos: antes de que la enfer-medad demencial se encuentre instalada y cuando ésta aparece con toda su sintoma-tología. El periodo pre-demencial es de mayor proclividad delictiva, la peligrosi-dad es alta, pero el contacto con la reali-dad, por escaso que sea, les hace tener precaución o temor por las consecuencias de sus acciones, por tanto, se consideran parcialmente intimidables. No así en el periodo demencial, en donde la peligrosi-dad ha disminuido en forma importante, pero la intimidabilidad es total, es decir, ya no hay temor por la consecuencia de sus actos, por el desapego de la realidad debido a la propia psicopatología, de tal forma que los actos ilícitos son producto del deterioro intelectual, la pérdida del juicio, la agresividad, trastornos de la per-sonalidad, es común que se asocien con ideas delirantes de daño o perjuicio, de persecución y celotípicas.
Por otra parte, no es raro que los pacien-tes con síntomas demenciales sean vícti-mas de la familia o la sociedad, por abuso de sus bienes o propiedades, antes que au-tores de delitos.
RETRASO MENTAL. Un factor destacable
es que los estudios realizados en poblacio-nes penitenciarias, tienen en común que los evaluados poseen un coeficiente inte-lectual inferior al término medio y en comparación con la población en general, hecho que pudiera atribuirse a que la fal-ta intelectual y de juicio ocasiona que sean
arrestados con mayor facilidad y que se acepten culpables aun siendo inocentes. Toda vez que el retraso mental es un "es-tado" y no un proceso en actividad, la po-sibilidad de comisión de delitos está presente siempre. El bajo control de im-pulsos, la mala tolerancia a la frustración y a la espera, la labilidad emocional mati-zada con irritabilidad e incluso la presen-cia de síntomas psicóticos, todo ello propicia el paso al acto delictivo.
La variedad y frecuencia del delito está en relación directa a la intensidad o modali-dad clínica; para esos efectos debemos re-conocer:
a) El retraso mental superficial con un alto nivel de peligrosidad.
b) El moderado con escasa actividad de-lictiva pero no están lejos de ser deli-tos graves.
c) El grave y profundo que con mayor frecuencia son víctimas que agresores. El tipo de infracción puede ser cualquiera, pero existe una predilección por el robo, el cual es burdo, torpe sin precaución al-guna y los objetos robados de escaso valor o utilidad, y el daño a la propiedad, sobre todo por incendio; en estos casos el papel de la humillación o de haberse sentido ofendido juegan un papel importante pa-ra efectos de la venganza, la que siempre supera en magnitud la situación ofensiva. Dicha característica también aparece en el homicidio y las lesiones, que comúnmen-te son el reflejo de una acción vana, absur-da, pueril, impulsiva. También destacan, en menor frecuencia, los delitos sexuales. Nuevamente, este grupo de enfermos mentales a menudo es víctima de la fami-lia o la sociedad, más que victimario.
EPILEPSIA. Similar a lo que sucede con el
retraso mental, la epilepsia parece predis-poner a la criminalidad ya que la inciden-cia se ve incrementada en la población
La variedad y frecuencia del delito está en relación directa a la intensidad o modalidad clínica.
penitenciaria en comparación con la po-blación general.
El individuo con epilepsia puede cometer toda clase de delitos pero existe una ma-yor posibilidad en cuanto a los impruden-ciales, como accidentes automovilísticos o incendios. Otros, frecuentes también en-tre los epilépticos son el robo, las lesiones y en menor grado el homicidio; son he-chos imprevistos e insólitos, el enfermo no huye, con regularidad presenta amne-sia del acto, llega a dormirse en la misma escena del crimen y posteriormente pre-senta recuerdos vagos o confusos. En caso de delitos violentos, la agresividad parece tener su origen en alteraciones de la personalidad y en el deterioro intelec-tual más que en la propia crisis convulsi-va, pero que se agrava por el abuso de alcohol o sustancias. La epilepsia de lóbu-lo temporal parece originar con mayor frecuencia comportamientos violentos. Cuando la epilepsia se complica con sín-tomas psicóticos, especialmente ideas de-lirantes el riesgo de actos agresivos se incrementa por mucho.
TRASTORNOS DELIRANTES. Son, entre
las enfermedades mentales una de las de mayor índice de peligrosidad, ya que pue-den cometer cualquiera de la amplia gama de posibilidades delictivas, la más frecuen-te son desórdenes públicos pero sobre to-do denuncias falsas y calumnias, lleganto-do a acumular ocho a diez denuncias activas y vigentes simultáneamente. Otros de gra-vedad moderada es usurpación de títulos, robos y falsificaciones. Los de índoles sexual como violación o atentados al pudor tam-bién se presentan.
El acto ilícito que realmente llama la aten-ción es el homicidio y las lesiones en me-nor grado; ya que se trata de actos bien organizados, estratégicamente premedita-do, con escaso margen de error, precedidos de amenazas verbales o escritas, o de
agre-siones físicas que deben alertar sobre la po-sibilidad de que se concreten. En el homi-cidio el enfermo se considera una víctima que trata de hacer justicia por eso le da el valor de una reacción del legítima defensa, por lo que carecen de remordimiento o sentimiento de culpa. En contrapartida considera su crimen como algo justo y me-recido, del que se muestra ufano por creer-lo necesario, ineludible y heroico. El enfermo con trastorno delirante puede ser un criminal astuto, siempre solitario y la mayor de las veces se torna desafiante. Burlarse de él o mostrarle hostilidad au-mentan el riesgo de agresividad. Las carac-terísticas del contenido del sistema delirante precisan ser el tipo de delito; que puede ser de reivindicación, perjuicio o de persecución. Las víctimas son el cónyuge o el "rival" en el celotípico, los vecinos en el delirio de persecución al igual que los supuestos perseguidores, en la hipocon-dría delirante puede ser el médico. En estudios sobre multihomicidas se en-contró que la mayor parte de ellos tenían un sistema delirante encapsulado, conoci-do en el terreno legal como "paranoia fo-cal". Cuando se observa en una evaluación que existe una convicción deli-rante inquebrantable o la existencia de un perseguidor identificado, la posibilidad de agresión aumenta.
TRASTORNOS AFECTIVOS. De la
diversi-dad de trastornos del afecto que existen, sólo tienen relevancia legal los denomina-dos graves por la presencia de síntomas psicóticos o la ideación suicida.
En el trastorno afectivo bipolar se observa una alta incidencia en conductas infracto-ras. En la fase de hipomanía hay mayor actividad delitógena que en la fase mania-ca pero de menor gravedad. El escándalo público, exhibicionismo, abuso deshones-to, desacadeshones-to, malversación de fondos pú-blicos o propios, abuso de confianza, falsedades, destrucción de objetos,
con-Epidemiología Psiquiátrico-Forense
TRASTORNOS DELIRANTES. Son, entre las enfermedades mentales una de las de mayor índice de peligrosidad.
De la diversidad de trastornos del afecto que existen, sólo tienen relevancia legal los denominados graves por la presencia de síntomas psicóticos o la ideación suicida.
