Resumen de
Bene
f
icios
2017
BlueMedicare
SM
HMO
Un Plan de Medicare
Advantage HMO
Condado de Palm Beach
Health Options, Inc., cuyo nombre comercial es Florida Blue HMO,
una afiliada de Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc., ofrece
cobertura HMO. Estas compañías son Licenciatarias Independientes
de Blue Cross and Blue Shield Association.
Este documento es una traducción de su original escrito en inglés.
Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con
respecto al significado de este documento o sus términos.
BlueMedicare HMO LifeTime (HMO) (Plan 038) y BlueMedicare HMO MyTime
(HMO) (Plan 058)
Resumen de beneficios
1 de enero de 2017 - 31 de diciembre de 2017
Este folleto brinda un resumen de lo que cubren los planes BlueMedicare HMO LifeTime (plan 038) y BlueMedicare HMO MyTime (plan 058) y el monto que usted paga por los servicios y suministros
cubiertos. Si desea una lista completa de los servicios que cubrimos, llame al Departamento de atención al cliente y solicite una “Evidencia de cobertura” También puede visualizar la "Evidencia de cobertura",
en nuestro sitio web, www.BlueMedicareFL.com.
Lo que debe saber acerca de BlueMedicare HMO LifeTime (plan 038) y BlueMedicare HMO
MyTime (plan 058)
Requisitos de elegibilidad
Para afiliarse a BlueMedicare HMO LifeTime (plan 038) o a BlueMedicare HMO MyTime (plan 058), usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de cobertura incluye los siguientes condados de Florida: Palm Beach
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
BlueMedicare HMO LifeTime (plan 038) y BlueMedicare HMO MyTime (plan 058) tienen una red de médicos, hospitales y otros proveedores. En la mayoría de los casos, usted debe recibir atención de proveedores de la red; por lo general la atención que reciba de proveedores fuera de la red no está cubierta en nuestro plan. Hay tres excepciones a este requisito:
• Cubrimos la atención de urgencia y los servicios urgentemente necesarios que reciba de
proveedores fuera de la red.
• Si los proveedores de nuestra red no pueden ofrecer un tipo de atención cubierta por
Medicare que necesite, cubriremos la atención si la recibe de un proveedor fuera de la red. En esta situación, debe recibir la autorización de nuestro plan antes de buscar atención de un proveedor fuera de la red.
• Cubriremos la atención que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando usted esté temporalmente fuera del área de cobertura de nuestro plan.
En la mayoría de situaciones, debe usar las farmacias de nuestra red para surtir sus medicamentos recetados cubiertos de la Parte D.
Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen costo compartido preferido. Pagará menos si usa estas farmacias.
Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web, www.BlueMedicareFL.com. Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web, www.BlueMedicareFL.com. Puede ver el formulario exhaustivo de nuestro plan (lista de medicamentos cubiertos de la Parte D) en
nuestro sitio web, www.BlueMedicareFL.com.
O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias y el formulario.
¿Qué cubrimos?
Nuestro plan incluye todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, puede pagar menos.
folleto se describen algunos de los beneficios adicionales.
Cubrimos medicinas de la Parte D. Además cubrimos medicinas de la parte B para la quimioterapia y otras medicinas administradas por tu proveedor.
Horarios de atención:
Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, 7 días a la semana. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, de lunes a viernes.
Números telefónicos y sitio web
Si es un miembro actual de BlueMedicare HMO LifeTime (plan 038) o de BlueMedicare HMO MyTime (plan 058): 1-800-926-6565
Si actualmente usted no es miembro de uno de esos planes, llame al 1-855-601-9465 Usuarios de TTY: Llamen al 1-800-955-8770
Nuestro sitio de Internet: www.BlueMedicareFL.com
Si desea saber más acerca de la cobertura y costos de Original Medicare, consulte su manual de
Medicare y Usted (Medicare & You). Véalo en el sitio de Internet en http://www.medicare.gov, u
obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048.
Este documento está disponible en otros formatos como por ejemplo Braille e impresión grande. Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro número de
Servicio al cliente, 1-800-926-6565. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-955-8770). El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local, los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero,
excepto el día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, estamos abiertos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at 1-800-926-6565. (TTY users should call 1-800-955-8770.) Estamos abiertos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, excepto el día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el día de Navidad. From February 15 – September 30, we are open Monday – Friday 8:00 a.m. – 8:00 p.m. local time, except for Federal holidays
Florida Blue HMO es un Plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Florida Blue HMO depende de la renovación del contrato.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la cobertura y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
El formulario y/o la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá notificaciones en caso de ser necesario
Primas y beneficios BlueMedicare HM O LifeTime (Plan038)
BlueMedicare HM O M yTime (Plan 058)
Prima mensual del plan
Usted paga $0.00 al mes.
Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
Usted paga $0.00 al mes.
Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
Deducible Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible.
Responsabilidad Su límite anual en este plan: Su límite anual en este plan:
máxima a su cargo (no incluye
los medicamentos recetados)
•
$6,500 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red.Si alcanza el límite de costos a su cargo, pagaremos el costo completo de los servicios y suministros médicos cubiertos durante el resto del año.
•
$6,500 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red.Si alcanza el límite de costos a su cargo, pagaremos el costo completo de los servicios y suministros
médicos cubiertos durante el resto del año.
Cobertura para Se requiere una Autorización Previa Se requiere una Autorización
pacientes para estadías hospitalarias que no Previa para estadías hospitalarias
hospitalizados constituyan una emergencia.
• Días 1-6: $250 de copago por día • Después del día 6: Usted no paga
nada.
que no constituyan una emergencia.
• Días 1-7: Copago de $225 por
día
• Después del día 7: Usted no paga nada.
Visitas médicas1 • Usted no paga nada por visitas de atención primaria
• $40 de copago por visitas al especialista
• Usted no paga nada por visitas de atención primaria
• $25 de copago por visita al especialista
Cuidados Usted no paga nada. Usted no paga nada.
preventivos Los servicios médicos preventivos que
están cubiertos incluyen:
• Exámenes de detección de
aneurisma de aorta abdominal • Asesoramiento sobre el abuso del
alcohol
• Visita anual de "Bienestar"
• Densitometría ósea
• Exámenes de detección de cáncer
de seno (mamografías)
• Visita de reducción de riesgos de enfermedad cardiovascular (anual)
• Exámenes de detección de
enfermedades cardiovasculares
Los servicios médicos preventivos que están cubiertos incluyen:
• Exámenes de detección de
aneurisma de aorta abdominal
• Asesoramiento sobre el abuso
del alcohol
• Visita anual de "Bienestar"
• Densitometría ósea
• Exámenes de detección de
cáncer de seno (mamografías) • Visita de reducción de riesgos
de enfermedad cardiovascular (anual)
• Exámenes de detección de
• Los servicios con 1 pueden requerir un referido de su médico. Página 3
beneficios (Plan038) 058) Cuidados preventivos (continuación)
• Exámenes de detección de cáncer
de cuello uterino y vaginal
• Examen de detección de cáncer
colorrectal (Colonoscopia, Prueba de sangre oculta en heces, Sigmoidoscopia flexible o enema de bario, prueba Cologuard)
• Exámenes de detección de la
depresión
• Examen de detección de la diabetes
• Capacitación para el automanejo de la diabetes
enfermedades cardiovasculares
• Exámenes de detección de
cáncer de cuello uterino y vaginal
• Examen de detección de cáncer
colorrectal (Colonoscopia, Prueba de sangre oculta en heces, Sigmoidoscopia flexible o enema de bario, prueba Cologuard)
• Exámenes de detección de la
depresión
• Examen de detección de la • Pruebas de detección del VIH
(virus de inmunodeficiencia humana)
• Servicios de terapia nutricional médica
• Exámenes de detección de la
obesidad y tratamiento para estimular la pérdida sostenida de
diabetes
• Capacitación para el automanejo de la diabetes • Pruebas de detección del VIH
(virus de inmunodeficiencia humana)
• Servicios de terapia nutricional médica
peso
• Exámenes para la detección del
cáncer de próstata
• Exámenes para la detección de
enfermedades venéreas (STI) y detección y orientación para prevenirlas
• Vacunas para el cese del
consumo del tabaco y del hábito de fumar, incluidas vacunas contra la gripe, vacunas contra la
Hepatitis B y vacunas antineumocócicas
• Visita preventiva de bienvenida a Medicare (una sola vez)
• Examen de detección del cáncer
de pulmón
Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato.
• Exámenes de detección de la
obesidad y tratamiento para estimular la pérdida sostenida de peso
• Examen de detección del
cáncer de próstata
• Exámenes para la detección de
enfermedades venéreas (STI) y detección y orientación para prevenirlas
• Vacunas para el cese del consumo del tabaco y del hábito de fumar, incluidas vacunas contra la gripe, vacunas contra la Hepatitis B y vacunas antineumocócicas
• Visita preventiva de bienvenida a Medicare (una sola vez)
• Examen de detección del
cáncer de pulmón Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato.
• Los servicios con 1 pueden requerir un referido de su médico. Página 4
Primas y beneficios BlueMedicare HM O LifeTime (Plan038)
BlueMedicare HM O M yTime (Plan 058)
Atención de $75 de copago por visita $75 de copago por visita
emergencia
Si es inmediatamente admitido(a) al hospital, no tiene que pagar su parte del costo por atención de urgencia. Se ofrece cobertura para emergencias en todo el mundo. La cobertura para emergencias en todo el mundo no incluye el transporte de emergencia.
Atención de emergencia a nivel mundial
$75 de copago
Si es inmediatamente admitido(a) al hospital, no tiene que pagar su parte del costo por atención de urgencia. Se ofrece cobertura para
emergencias en todo el mundo. La cobertura para emergencias en todo el mundo no incluye el transporte de emergencia.
Atención de emergencia a nivel mundial
$75 de copago
Servicios de • $20 de copago en un Centro de • $10 de copago en un Centro de
urgencia consulta médica sin cita previa consulta médica sin cita previa
necesarios • $50 de copago en un Centro de
atención de urgencias
• $50 de copago en un Centro de
atención de urgencias
• Los servicios con 1 pueden requerir un referido de su médico. Página 5
beneficios (Plan038) 058) Servicios de Diagnóstico/de Laboratorio/Diag nóstico por Imágenes1
Se requerirá autorización previa para determinados servicios. Para
obtener información adicional, llame a nuestro teléfono de Atención al Cliente.
Servicios de laboratorio
• Usted no paga nada en un
Laboratorio Clínico Independiente. • $30 de copago en centros de
cuidados ambulatorios
Radiografías
• $50 de copago en un Centro Independiente de Exámenes de Diagnóstico (IDTF, por sus siglas en inglés)
• $295 de copago en centros de cuidados ambulatorios
Servicios Avanzados de Diagnóstico por Imágenes (p. ej., Imagen por Resonancia Magnética [MRI],
Tomografía por Emisión de Positrones [PET], Tomografía Computarizada [CT]) • $100 de copago en consultorios de médicos especialistas • $250 de copago en un IDTF • $295 de copago en centros de cuidados ambulatorios Terapia de Radiación • 20% del coaseguro
Se requerirá autorización previa para determinados servicios. Para obtener información adicional, llame a nuestro teléfono de Atención al Cliente.
Servicios de laboratorio
• Usted no paga nada en un Laboratorio Clínico Independiente. • $35 de copago en centros de cuidados ambulatorios Radiografías • $50 de copago en un Centro de Pruebas de Diagnóstico Independiente
(IDTF, por sus siglas en inglés) • $275 de copago en centros de
cuidados ambulatorios
Servicios Avanzados de
Diagnóstico por Imágenes (p. ej., Imagen por Resonancia Magnética [MRI], Tomografía por Emisión de Positrones [PET], Tomografía Computarizada [CT] ) • $75 de copago en consultorios de médicos especialistas • $200 de copago en un IDTF • $275 de copago en centros de cuidados ambulatorios Terapia de Radiación • 20% del coaseguro
• Los servicios con 1 pueden requerir un referido de su médico. Página 6
Primas y beneficios BlueMedicare HM O LifeTime (Plan038)
BlueMedicare HM O M yTime (Plan 058)
Servicios Servicios auditivos cubiertos por Servicios auditivos cubiertos por
auditivos1 Medicare
Exámenes para diagnosticar y tratar problemas de la audición y del equilibrio:
• $40 de copago
Examen de audición de rutina (1 por año), incluye evaluación y ajuste:
• $45 de copago
Ajuste/evaluación de audífonos:
• $45 de copago
Audífonos:
• $699 de copago para Flyte 700
• $999 de copago para Flyte 900
Hasta dos audífonos TruHearing Flyte cada dos años (uno por oído al año). El beneficio está limitado a los audífonos TruHearing Flyte 700 y Flyte 900. Debe ver a un proveedor TruHearing para utilizar este beneficio. Llame al
(844) 330-8545 para programar una cita.
Medicare
Exámenes para diagnosticar y tratar problemas de la audición y del equilibrio:
• $25 de copago
Examen de audición de rutina (1 por año), incluye evaluación y ajuste:
• $45 de copago
Ajuste/evaluación de audífonos:
• $45 de copago
Audífonos:
• $699 de copago para Flyte 700
• $999 de copago para Flyte 900
Hasta dos audífonos TruHearing Flyte cada dos años (uno por oído al año). El beneficio está limitado a los audífonos TruHearing Flyte 700 y Flyte 900. Debe ver a un proveedor TruHearing para utilizar este
beneficio. Llame al (844) 330-8545
para programar una cita.
• Los servicios con 1 pueden requerir un referido de su médico. Página 7
beneficios (Plan038) 058)
Servicios Se requiere una autorización previa Se requiere una autorización
dentales para recibir servicios dentales
integrales cubiertos por Medicare.
Servicios dentales cubiertos por M edicare (atención dental no rutinaria, como fracturas de mandíbula o de los huesos faciales, cirugía mandibular, extracción de dientes para la
preparación de terapias de radiación, servicios cubiertos siempre que sean suministrados por un médico)
• $40 de copago
Servicios dentales adicionales
(limpiezas, exámenes orales,
radiografías, extracción de un diente erupcionado o raíz expuesta, ajuste completo o parcial de la prótesis dental)
• Usted no paga nada.
Nota: Consulte el Programa de Beneficios Dentales para obtener más información acerca de los servicios dentales cubiertos por el plan.
previa para recibir servicios dentales integrales cubiertos por Medicare.
Servicios dentales cubiertos por M edicare (atención dental no rutinaria, como fracturas de
mandíbula o de los huesos faciales, cirugía mandibular, extracción de dientes para la preparación de terapias de radiación, servicios cubiertos siempre que sean suministrados por un médico)
• $30 de copago
Servicios dentales adicionales
(limpiezas, exámenes orales, radiografías, extracción de un diente erupcionado o raíz expuesta, ajuste completo o parcial de la prótesis dental)
• Usted no paga nada.
Nota: Consulte el Programa de Beneficios Dentales para obtener más información acerca de los servicios dentales cubiertos por el plan.
• Los servicios con 1 pueden requerir un referido de su médico. Página 8
Primas y beneficios BlueMedicare HM O LifeTime (Plan038)
BlueMedicare HM O M yTime (Plan 058)
Servicios Se requiere autorización previa para Se requiere autorización previa
oftalmológicos
1
recibir servicios oftalmológicos integrales cubiertos por Medicare.
• $40 de copago por servicios médicos para diagnosticar y tratar las enfermedades y afecciones oftalmológicas
• Usted no paga nada por las pruebas de glaucoma (una al año para los miembros con alto riesgo de glaucoma).
• Usted no paga nada por los exámenes de la retinopatía diabética.
• Usted no paga nada por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas.
Servicios oftalmológicos adicionales
• Usted no paga nada por un examen
rutinario de la vista cada 12 meses. • $20 de copago por lentes de
anteojos de plástico transparente (un par cada 12 meses)
para recibir servicios
oftalmológicos integrales cubiertos por Medicare.
• $25 de copago por servicios médicos para diagnosticar y tratar las enfermedades y afecciones oftalmológicas
• Usted no paga nada por las pruebas de glaucoma (una al año para los miembros con alto riesgo de glaucoma).
• Usted no paga nada por los exámenes de la retinopatía diabética.
• Usted no paga nada por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas.
Servicios oftalmológicos adicionales
• Usted no paga nada por un examen rutinario de la vista cada 12 meses.
• Usted no paga nada por las
monturas de anteojos de moda cada 24 meses.
• Usted no paga nada por lentes de contacto a elección cada 12 meses (en lugar de lentes de anteojos y monturas) con un límite máximo de $100 al año, incluido el ajuste y la atención de seguimiento
• Usted no paga nada por lentes de contacto médicamente necesarios cada 12 meses (en lugar de lentes
• $20 de copago por lentes de anteojos de plástico transparente (un par cada 12 meses)
• Usted no paga nada por las monturas de anteojos de moda cada 24 meses.
• Usted no paga nada por lentes de contacto a elección cada 12 meses (en lugar de lentes de anteojos y monturas) con un límite máximo de $100 al año, incluido el ajuste y la atención de seguimiento
de anteojos y monturas), incluido el ajuste y la atención de seguimiento.
Nota: Consulte el Programa de Beneficios para la vista para obtener más información acerca de los
beneficios para la vista cubiertos por el
• Usted no paga nada por lentes de contacto médicamente necesarios cada 12 meses (en lugar de lentes de anteojos y monturas), incluido el ajuste y la atención de
seguimiento.
plan. Nota: Consulte el Programa de
Beneficios para la vista para obtener más información acerca de los beneficios para la vista cubiertos por el plan.
• Los servicios con 1 pueden requerir un referido de su médico. Página 9
beneficios (Plan038) 058)
Servicios de Servicios de salud mental para Servicios de salud mental para
salud mental pacientes hospitalizados
Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia. Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para servicios de salud mental de pacientes hospitalizados en un centro psiquiátrico. Este límite no es aplicable a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general.
• Días 1-5: $300 de copago por día • Días 6-90: Usted no paga nada.
Servicios de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios
Se requiere autorización previa por servicios que no son de emergencia.
pacientes hospitalizados
Se requiere autorización previa por servicios que no son de
emergencia.
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para servicios de salud mental de pacientes hospitalizados en un centro psiquiátrico. Este límite no es aplicable a los servicios de salud mental para pacientes
hospitalizados proporcionados en un hospital general.
• Días 1-5: $300 de copago por día
• Días 6-90: Usted no paga nada.
Servicios de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios
• $40 de copago
Se requiere autorización previa por servicios que no son de
emergencia.
• $30 de copago
Centros de Se requiere autorización previa para Se requiere autorización previa
Cuidados estadías en centros de enfermería para estadías en centros de
M édicos especializada (SNF). enfermería especializada (SNF).
Especializados Nuestro plan cubre un máximo de 100 Nuestro plan cubre un máximo de
(SNF, por sus días en un SNF por periodo de 100 días en un SNF por periodo de
siglas en inglés) beneficios.
• Días 1-20: Usted no paga nada.
• Días 21-100: $164.50 de copago
por día
beneficios.
• Días 1-20: Usted no paga nada. • Días 21-100: $164.50 de
copago por día
Servicios de Se requerirá autorización previa para Se requerirá autorización previa
rehabilitación1 recibir todos los servicios terapéuticos.
Visita de terapia ocupacional, terapia física y terapias del habla y del lenguaje
• $40 de copago por los servicios que se brindan en consultorios de especialistas o en un centro de salud independiente
• $40 de copago por servicios que se brindan en un centro
hospitalario para pacientes ambulatorios
para recibir todos los servicios terapéuticos.
Visita de terapia ocupacional, terapia física y terapias del habla y del lenguaje
• $25 de copago por los servicios que se brindan en consultorios de especialistas o en un centro de salud independiente
• $40 de copago por servicios que se brindan en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios
• Los servicios con 1 pueden requerir un referido de su médico. Página 10
Primas y beneficios BlueMedicare HM O LifeTime (Plan038)
BlueMedicare HM O M yTime (Plan 058)
Aplica un límite anual de Medicare de $1,960 para servicios ambulatorios de terapia del habla y física. Este límite es para el 2016 y puede cambiar en el 2017.
Aplica un límite anual separado de Medicare de $1,960 para servicios ambulatorios de terapia ocupacional. Este límite es para el 2016 y puede cambiar en el 2017.
Aplica un límite anual de Medicare de $1,960 para servicios
ambulatorios de terapia del habla y física. Este límite es para el 2016 y puede cambiar en el 2017.
Aplica un límite anual separado de Medicare de $1,960 para servicios ambulatorios de terapia ocupacional. Este límite es para el 2016 y puede cambiar en el 2017.
Ambulancia Se requiere autorización previa para
recibir servicios de ambulancia que no son de emergencia.
Dentro y fuera de la red
• $225 de copago por cada traslado cubierto por Medicare (un solo tramo)
Se requiere autorización previa para recibir servicios de
ambulancia que no son de emergencia.
Dentro y fuera de la red
• $250 de copago por cada
traslado cubierto por Medicare (un solo tramo)
Transporte (de rutina)
Sin cobertura Sin cobertura
Cuidados de los Diagnóstico y tratamiento de lesiones y Diagnóstico y tratamiento de
pies (servicios de afecciones de los pies. Atención de lesiones y afecciones de los pies.
podiatría) rutina para miembros con determinadas condiciones que afectan las
extremidades inferiores.
• $40 de copago
Atención de rutina para miembros con determinadas condiciones que afectan las extremidades inferiores.
• $25 de copago
Equipo/ Se necesita autorización previa para Se necesita autorización previa
Suministros ciertos equipos/suministros. Para para ciertos equipos/suministros.
M édicos obtener información adicional, llame
a nuestro teléfono de Atención al Cliente.
Equipos médicos duraderos
• Usted no paga nada por el equipo excepto sillas de ruedas
motorizadas y motonetas eléctricas.
• 20% de coaseguro por sillas de ruedas motorizadas y motonetas eléctricas
Prótesis
• 20% del coaseguro
Suministros para diabéticos
Para obtener información
adicional, llame a nuestro teléfono de Atención al Cliente.
Equipos médicos duraderos
• Usted no paga nada por el equipo excepto sillas de ruedas motorizadas y motonetas eléctricas.
• 20% de coaseguro por sillas de ruedas motorizadas y
motonetas eléctricas
Prótesis
• 20% del coaseguro
• Los servicios con 1 pueden requerir un referido de su médico. Página 11
beneficios (Plan038) 058)
• Usted no paga nada. Suministros para diabéticos
• Usted no paga nada.
Programas de • Programa de Bienestar • Programa de Bienestar
bienestar Healthways SilverSneakers®
-Para más información, visite
silversneakers.com o llame al 1 888-423-4632 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. • Programa de Prevención de la
Diabetes: Un programa basado en evidencias diseñado para retardar o prevenir que los participantes desarrollen diabetes de tipo 2. Usted no paga nada para participar en estos programas.
Healthways SilverSneakers® -Para más información, visite
silversneakers.com o llame al 1-888-423-4632 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este. • Programa de Prevención de la
Diabetes: Un programa basado en evidencias diseñado para retardar o prevenir que los participantes desarrollen diabetes de tipo 2.
Usted no paga nada para participar en estos programas.
M edicamentos Se necesita una autorización previa Se necesita una autorización
de la Parte B de para los medicamentos recetados previa para los medicamentos
M edicare cubiertos por la parte B de Medicare,
excepto para inyecciones para alergias.
Dentro de la red
• $5 de copago por inyecciones antialérgicas
• 20% de coaseguro por
medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos cubiertos por la parte B de Medicare
recetados cubiertos por la parte B de Medicare, excepto para
inyecciones para alergias. Dentro de la red
• $5 de copago por inyecciones antialérgicas
• 20% de coaseguro por
medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos cubiertos por la parte B de Medicare
• Los servicios con 1 pueden requerir un referido de su médico. Página 12
Primas y beneficios BlueMedicare HM O LifeTime (Plan038)
BlueMedicare HM O M yTime (Plan 058)
Beneficios de Medicamentos Recetados de la Parte D: llame al Plan para obtener más información o acceda a la Evidencia de cobertura en línea.
Etapa de cobertura inicial Usted comienza a estar en esta etapa cuando obtiene su primer medicamento recetado del año. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que sus costos anuales totales por medicamentos (costos totales de los medicamentos pagados por usted y por cualquier plan de la Parte D) alcancen los $3,700.
Costo Compartido por provisión de un mes (hasta 31 días) de un
medicamento recetado cubierto por la Parte D)
Costo Compartido por provisión de un mes (hasta 31 días) de un
medicamento recetado cubierto por la Parte D) Nivel Minorista Estándar De Venta al Público Preferidas Orden por correo Nivel Minorist a Estándar De Venta al Público Preferid as Orden por correo Nivel 1 (Genérica preferida) $14de copago $7de copago $7de copago Nivel 1 (Genérica preferida) $7de copago $0de copago $0de copago Nivel 2 (Genérica) $20de copago $13de copago $13 de copago Nivel 2 (Genérica) $12 de copago $5de copago $5de copago Nivel 3 (Marca preferida) $47de copago $40de copago $40 de copago Nivel 3 (Marca preferida) $47de copago $40de copago $40 de copago Nivel 4 (Marca no preferida) $100de copago $93de copago $93de copago Nivel 4 (Marca no preferida) $100de copago $93de copago $93de copago Nivel 5 33%del 33%del 33%del Nivel 5 33%del 33%del 33%del
Puede obtener (Medicame costo costo costo (Medicame costo costo costo
sus medicinas en farmacias
minoristas de la red y en farmacias con servicio de orden por correo.
ntos Especializa dos) ntos Especializa dos)
• Si reside en un centro de cuidados • Si reside en un centro de
médicos a largo plazo, paga el cuidados médicos a largo plazo,
costo compartido minorista paga el costo compartido
preferido. minorista preferido.
• Si adquiere medicamentos de una • Si adquiere medicamentos de
farmacia fuera de la red, paga el una farmacia fuera de la red,
costo compartido minorista paga el costo compartido
estándar. minorista estándar.
• La cantidad de costo compartido • La cantidad de costo compartido
• Los servicios con 1 pueden requerir un referido de su médico. Página 13
beneficios (Plan038) 058)
para un suministro de tres meses (hasta 90 días) de medicamentos en los Niveles 1, 2, 3 y 4 es de tres veces el monto del costo
compartido de un suministro para un mes. El suministro de tres meses de medicamentos en el Nivel 5 (el Nivel de Medicamentos especializados del plan) no está disponible según los términos de este plan.
para un suministro de tres meses (hasta 90 días) de medicamentos en los Niveles 1, 2, 3 y 4 es de tres veces el monto del costo compartido de un suministro para un mes. El suministro de tres meses de medicamentos en el Nivel 5 (el Nivel de Medicamentos
especializados del plan) no está disponible según los términos de este plan.
Etapa de brecha en la cobertura (Donut Hole)
La Etapa de Brecha en la Cobertura comienza después de que los costos anuales totales de medicamentos (lo que ha pagado cualquier plan de la Parte D y lo que usted ha pagado) alcancen los $3,700.
• Durante la Etapa de Brecha en la Cobertura, paga los mismos copagos que pagaba durante la Etapa Inicial de Cobertura por medicamentos genéricos en el Nivel 1 (Genéricos preferidos) y el Nivel 2 (Genéricos) – o el 51% del precio, lo que sea menor.
• Por los medicamentos genéricos
en los demás niveles, usted paga el 51% del precio.
• Para medicamentos de marca,
usted paga el 40% del precio (más una parte de la tarifa de suministro)
• Usted permanece en esta etapa
hasta que los “costos a su cargo”
del año a la fecha (sus pagos) alcanzan un total de $4,950.
La Etapa de Brecha en la Cobertura comienza después de que los costos anuales totales de medicamentos (lo que ha pagado cualquier plan de la Parte D y lo que usted ha pagado) alcancen los $3,700.
• Durante la Etapa de Brecha en la Cobertura, paga los mismos copagos que pagaba durante la Etapa Inicial de Cobertura por medicamentos genéricos en el Nivel 1 (Genéricos preferidos) y el Nivel 2 (Genéricos) – o el 51% del precio, lo que sea menor.
• Por los medicamentos genéricos
en los demás niveles, usted paga el 51% del precio.
• Para medicamentos de marca,
usted paga el 40% del precio (más una parte de la tarifa de suministro)
• Usted permanece en esta etapa
hasta que los “costos a su cargo” del año a la fecha (sus pagos) alcanzan un total de $4,950.
• Los servicios con 1 pueden requerir un referido de su médico. Página 14
Primas y beneficios BlueMedicare HM O LifeTime (Plan038)
BlueMedicare HM O M yTime (Plan 058)
Etapa de
Cobertura para eventos
catastróficos
Después de que los costos a su cargo anuales por sus medicamentos
alcancen los $4,950, usted pagará la mayor de las siguientes cantidades:
• 5% del costo, o
• $3.30 de copago por
medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.25 de copago por todos los demás medicamentos
Después de que los costos a su cargo anuales por sus medicamentos alcancen los $4,950, usted pagará la mayor de las siguientes cantidades:
• 5% del costo, o
• $3.30 de copago por
medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como
genéricos) y $8.25 de copago por todos los demás
medicamentos
Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos
• Los servicios con 1 pueden requerir un referido de su médico. Página 15
