Evaluación de la efectividad de un programa de atención integrada y proactiva a pacientes crónicos complejos

(1)

Original

Evaluación

de

la

efectividad

de

un

programa

de

atención

integrada

y

proactiva

a

pacientes

crónicos

complejos

Jordi

Coderch

a,b,∗

,

Xavier

Pérez-Berruezo

a,b

,

Inma

Sánchez-Pérez

a,b

,

Elvira

Sánchez

a,b

,

Pere

Ibern

a,c

,

Marc

Pérez

a,b

_,

_Marc

_Carreras

a,b

_y

_José

_M.

_Inoriza

a,b

a_Grup_de_Recerca_en_Serveis_Sanitaris_i_Resultats_en_Salut_(GRESSIRES),_Palamós_(Girona),_Espa˜_na b_Serveis_de_Salut_Integrats_Baix_Empordà,_Palamós_(Girona),_Espa˜_na

c_Centre_de_Recerca_en_Economia_i_Salut,_Universitat_Pompeu_Fabra,_,_Barcelona,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel12deabrilde2016 Aceptadoel26dejuliode2016 On-lineelxxx Palabrasclave: Evaluacióndeprogramas Recursosensalud Enfermedadcrónica Ancianofrágil Morbilidad

Prestaciónintegradadeatencióndesalud Gestióndecasos

Efectividad

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo:Evaluarlaefectividaddeunprogramadeatenciónintegradayproactivaparaadecuareluso derecursossanitariosenpacientescrónicoscomplejosconriesgodealtoconsumosegúnunmodelo predictivobasadoenmorbilidadyutilizaciónprevia.

Métodos:Ensayoclínicocontroladoaleatorizadocongrupocontrolenmascarado,grupodeintervención parcialinformadoenlahistoriaclínicaygrupodeintervencióntotalinformadoademásaatención pri-maria,enunaorganizaciónsanitariaintegradacon128.281residentesen2011.Variablesdependientes: visitasdeatenciónprimaria,urgenciashospitalarias,hospitalización,costefarmacéuticoymuerte. Varia-blesindependientes:grupodeintervención,edad,sexo,áreabásica,morbilidad(segúngrupoderiesgo clínico)yrecurrenciacomopacientecrónicocomplejo.AnálisisbivariadoconANOVAytdeStudent,y multivariadomedianteregresiónlogísticayregresiónlinealmúltiple,conunniveldeconfianzadel95%. Resultados:Seincluyeron4.236y4.223pacientescrónicoscomplejosenelprimeryelsegundoa ñode intervención,respectivamente.El72%eranrecurrentes.Edadmedia:73,2a ños.El54,2%eranmujeres. Másdel70%teníanalmenosdosenfermedadescrónicas.Elnúmerodevisitasaatenciónprimariafue significativamentemayorenelgrupodeintervencióntotalrespectoalgrupodeintervenciónparcialyel grupocontrol.Laintervenciónsolotuvounefectosignificativoindependienteenlasestancias hospitala-rias,quefueronmenosenelgrupodeintervenciónparcial.Esteefectodiferencialsedioenelprimera ño yenlospacientescrónicoscomplejosnuevosdelsegundoa ño.Losindicadoresasistencialesgenerales delaorganizaciónsanitariaintegradaeranbuenos,antesydurantelaintervención.

Conclusiones: Unabuenasituacióngeneralpreviaymantenida,yunainevitablecontaminaciónentre grupos,diﬁcultaronlademostracióndeefectividadmarginaldelprograma.

Assessment

of

the

effectiveness

of

a

proactive

and

integrated

healthcare

programme

for

chronic

complex

patients

Keywords: Programevaluation Healthresources Chronicdisease Frailelderly Morbidity

Integrateddeliveryofhealthcare Casemanagement

Effectiveness

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toassesstheeffectivenessofaproactiveandintegratedcareprogrammetoadjusttheuseof healthresourcesbychroniccomplexpatients(CCP)identiﬁedaspotentialhighconsumersaccordingto apredictivemodelbasedonprioruseandmorbidity.

Methods:RandomizedcontrolledclinicaltrialwiththreeparallelgroupsofCCP:ablindedcontrolgroup (GC),usualcare;apartialinterventiongroup(GIP)reportedintheEMR;atotalinterventiongroup (GIT),alsoreportedtoprimarycare(PC).Conductedinanintegratedhealthcareorganization(IHCO), N=128,281individualsin2011.Dependentvariables:PCvisits,emergencyattention,hospitalizations, pharmaceuticalcostanddeath.Independentvariables:interventiongroup,age,sex,areaofresidence, morbidity(byclinicalriskgroup)andrecurrenceasCCP.Statisticalanalysis:ANOVA,student’sttest; logisticandmultiplelinearregressionsatthe95%conﬁdencelevel.

Results:4,236CCPincludedforthefirstinterventionyearand4,223forthesecond;recurrenceasCCP 72%.Meanage73.2years,54.2%womenandover70%with2ormorechronicdiseases.Thenumberof PCvisitswassignificantlyhigherforGITthanforGIPandGC.Thehospitalstaysweresignificantlylower inGIP.ThiseffectwasobservedinthefirstyearandinthesecondyearonlyinthenewCCP.Thegeneral indicatorsoftheIHCOweregood,beforeandduringtheintervention.

Conclusions:Ahighstandardofquality,previousandduringthestudy,andtheinevitablecontamination betweengroups,hinderedtheassessmentofthemarginaleffectivenessoftheprogram.

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](J.Coderch).

http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.07.014

(2)

Introducción

Latransicióndemográﬁcayepidemiológica,elincrementode lautilización derecursos sanitariosyla innovación tecnológica conllevannuevasformasdegestiónsanitaria1,2_._La

multimorbili-dadesrelevanteencuantoausoderecursosycoste,aunquela cuantiﬁcacióndelimpactoesheterogéneadebidoaladiversidad metodológica3_.

Elcostesanitarioseconcentraypersisteenpocospacientes4,5_.

EnlacomarcadelBaixEmpordà(Girona),laspersonascon determi-nadasenfermedadescrónicas,quesuponenel14%delaspoblación, generanun43%delcostesanitariototal;asimismo,el20%delcoste seconcentraen el1% delapoblación, cuyocoste individuales 20vecessuperioralamediacomarcal6_.

Laatenciónalpacientecrónicocomplejoesunretodelsistema sanitariode lospaíses desarrollados,porsuvulnerabilidad, uso inadecuadoypotencialmenteiatrogénicoderecursos,yaltocoste evitable.Alrequerirdiferentesnivelesdeatención,sebeneﬁciaría deunmodelodeatenciónintegradacentradoenatenciónprimaria, conaccionesproactivasydecoordinaciónentreniveles7,8_.

LaorganizaciónKaiserPermanentehadise ˜nadounacompleta estrategia organizativa, segmentando la población por comple-jidad y necesidades de atención; entre un 3% y un 5% de la poblacióntendríacomplejidadclínica,deﬁnidaporlaconcurrencia deenfermedadescrónicas,hospitalizacionesurgentesfrecuentes, polimedicaciónydependencia9,10_.

ElGuidedCare,desarrolladoporlaUniversidadJohnsHopkins, apartirdelChronicCareModeldeWagner yBodenheimer, pro-pusounaestrategiadegestióndecasosenatenciónprimariaque diversasorganizacionessanitariasaplicanenprogramasde aten-ciónalospacientescrónicoscomplejos11,12_._Se_basan_en_estrategias

deprevencióndecomplicacionesyexacerbacionesparamejorar resultados de salud ycalidad de vida, ypara disminuir el uso derecursos de altocoste, comola hospitalizaciónurgente13_. _A

menudo,elimpactoasistencialyeconómicoﬁnaleslimitadoyno signiﬁcativo14,15_.

El Plan de Salud de Catalu ˜na 2011-2015 planteó desplegar programas territoriales de atención a pacientes crónicos com-plejos, incluyendo identiﬁcar la población diana y actuaciones proactivas16_._Se_creó_el_Programa _de_Prevención_y_Atención_a_la

Cronicidad,quepromovióeldesarrollodeinstrumentosy proce-dimientos,aunquecadaentidadproveedoraconcretólosdetalles desuimplementación17_._Propuso_la_utilización_de_modelos

pre-dictivos,como el de la Agencia de Evaluación de Tecnologíae InvestigaciónMédicasdeCatalu ˜na,quecalculaelriesgodeingreso yreingresohospitalariourgente18_.

Basándoseenanálisispreviosdelamorbilidadysurelacióncon elcostesanitario,ServeisdeSalutIntegratsBaixEmpordà(SSIBE) desarrollóunmodelopredictivoparaidentificarlospacientes cró-nicoscomplejos,definidoscomoel5%depersonasconmayorriesgo dealtocostesanitario(>p95),calculadomedianteedadydatosdel a ñopreviodemorbilidadsegúngrupoderiesgoclínico(CRG, Cli-nicalRiskGroup),nivelACRG319_,_alto_coste_en_recetas_de_farmacia

(>p95),usodemedicaciónhospitalariadedispensación ambulato-riayhospitalización20–22_.

Dadaslasescasasevidenciasdisponiblessobrelaefectividadde losprogramasdeatenciónapacientescrónicoscomplejos,enSSIBE seplanteóimplementarloprogresivamente:alinicio,unapartede lapoblacióndianaseguiríarecibiendolaatenciónconvencional,y sepodríancontrastardistintasestrategias.Ellopermitióefectuar esteestudio,cuyoobjetivoprincipalfueevaluarsiunprograma integradodeatenciónproactivaeramásefectivoquelapráctica asistencialhabitual parareducir,oalmenosestabilizar,la utili-zaciónderecursossanitariosenlospacientescrónicoscomplejos conaltoriesgodeconsumosegúnunmodelopredictivobasado enlamorbilidadylautilizaciónprevia.Comoobjetivosecundario

seplanteóevaluarsiunaestrategiaproactivapoblacional,sobre pacientescrónicoscomplejospreinformadosalosequiposde aten-ciónprimaria,teníamayorimpactoqueunaestrategiaoportunista sobreotrosidentiﬁcadosalutilizarlosserviciossanitarios. Métodos

Dise˜no

Ensayoclínicopragmático,controladoyaleatorizado,contres gruposparalelos:grupocontrolenmascaradoydosgruposde inter-venciónabiertos.

Ámbito

ComarcadelBaixEmpordà(Girona),con128.281residentesen 2011,suscincoáreasbásicasdesalud(ABS),HospitaldePalamósy centrosociosanitarioPalamósGentGran.

Población

Lapoblación dianafueronlos individuos identificados como pacientescrónicoscomplejos,queeranel5%conmayorriesgode altocostesanitariocadaa ño,segúnunmodelopredictivobasado eninformacióndela ñoprevio22_._El_cálculo_se_actualizó_el_primer

trimestredecadaa ño,reajustandoelgradoderiesgoindividual.El segundoa ño,algunosperdíanlamarcadepacientescrónicos com-plejosyotroslaganaban,yaqueelpuntodecortesiempresefijó enelp95(véaseelApéndice1enelmaterialadicionalonline).Por razóndelainformacióndisponible,lapoblacióndeestudioincluyó residentesenlascuatroABSgestionadasporSSIBE,de15omás a ñosdeedad,identificadoscomopacientescrónicoscomplejosen 2012y2013,recurrentesono,vivosenabrildecadaa ño(fig.1).

Intervención

Seimplementóunprogramadeatenciónintegradayproactivaa pacientescrónicoscomplejos,validadomedianteunapruebapiloto en201123_y_basado_en_cuatro_estrategias₍_ﬁg.₁_;_Apéndice₁_online_):

1)Identiﬁcacióndelospacientes:distribuciónalosprofesionales deatenciónprimariadelistadosdepacientescrónicos comple-josasignadosoconetiquetaenlahistoriaclínicainformatizada (HCI)únicaparalosprofesionales.

2)Accionesproactivasdesarrolladasenatenciónprimaria: valora-ciónpreviayplandeintervenciónindividualizadoregistradoen laHCI.

3)Accesibilidadycoordinaciónentrenivelesasistenciales:unidad dehospitaldedíaparapacientescrónicoscomplejosdeacceso directodesdeatenciónprimariayurgencias,circuitosdesoporte alaltahospitalariadeagudosysociosanitario,ydelasurgencias hospitalarias.

4)Culturaorganizativa: seminariosyespaciosdecomunicación compartidos.

Asignación

Lospacientes crónicos complejos sedistribuyeron aleatoria-menteentresgruposdelmismotama ño,estratificadosporedad ymédicoasignado,incluyendotodoslosprofesionalesdelas cua-troABS(fig.1):enelgrupocontrol,correspondientealapráctica habitual,semantuvieronocultos,sinmarcasvisiblesenlaHCIyno expuestosexplícitamentealasestrategias2ni3;enelgrupode intervenciónparcialsoloseetiquetaronenlaHCIyfueron expues-tosexplícitamentealaestrategia3,peronoala2;yenelgrupo deintervencióntotalseetiquetaron enlaHCIysedistribuyóa

(3)

Población Baix Empordà: 128.281 hab. (residentes 2011)

Pacientes crónicos complejos (PCC): 6.414

PCC de las 4 ABS de gestión SSIBE: 4.634 Riesgo de alto consumo sanitario en 2012 >p95 a Información continuo asistencial atención primaria-especializada Grupo control (GC): 1413 Alarma de PCC en HCI Listados PCC a profesionales cabecera Intervención total (GIT):1411

Fallecimiento previo a intervención (2011 y 1r trim. 2012): 398 Asignadas para intervención: 4.236 (abril 2012) Intervención parcial (GIP): 1412 C Unidad diurna de PCC u Circuitos de soporte al alta y urgencias Valoración y plan de intervención

Figura1.Esquemageneraldelestudio.ABS:ÁreaBásicadeSalud.SSIBE:ServeisdeSalutIntegratsBaixEmpordà.

a_Riesgo_calculado_mediante_modelo_predictivo_basado_en_morbilidad_y_utilización_previa22_.

cadaprofesionaldeatenciónprimariaellistadodelosquetenía asignados,quefueronexpuestosexplícitamentealasestrategias 2y3.

Enlaactualizaciónanualdelmodelopredictivo,lospacientes crónicoscomplejosrecurrentessemantuvieronenelmismogrupo, ylosnuevosseasignaronaleatoriamenteenloshuecosdejadospor losfallecidosylosquehabíanperdidolamarca.Así,cadaindividuo estudiadoestuvomarcadocomopacientecrónicocomplejo1o2 a ˜nosdelperiodo,perosiempreenelmismogrupo.

Variablesyfuentes

Elfactordeestudiofueelgrupoasignado.Lasvariables depen-dientesfueron:visitasaatenciónprimaria(ordinariasydeatención continuada);urgenciashospitalariasyreadmisiones<72h; hospi-talización(episodiosyestancias)yreingresos<30días;costeen

recetasdefarmacia;ymuerte.Otrasvariablesindependientescon potencialefectomodificadorfueron:edad,sexo,ABSymorbilidad segúnelCRGalnivelde«Estadodesalud».Seincluyótambiénla recurrenciacomopacientecrónicocomplejo,yaquepodíaindicar unmayorgradodecomplejidadylaexposiciónaintervenciónde una ñopodríamodificarsusituacióndepartidaelsiguiente.Los datosseobtuvierondelabasededatosdeactividadasistencialde SSIBE.

Estrategiadeanálisis

Elanálisisfueporintención detratar,en relacióna la iden-tiﬁcacióndepacientescrónicoscomplejosyasignaciónagrupos, manteniendoparacadaanálisisanualacadaindividuoenelgrupo asignado.Seanalizólacomparabilidadentregruposrespectoalas variablesindependientes,basándoseenlarelevanciaclínica.Parael

(4)

Tabla1

Característicasbasalesdelaspersonasincluidassegúngrupodeintervención

Grupocontrol Grupointervenciónparcial Grupointervencióntotal Total

Pacientescrónicoscomplejosabril2012-marzo2013 1.413 1.412 1.411 4.236

Edad 15-64a ños 19,7% 21,1% 19,0% 19,9% 65-74a ños 29,0% 24,0% 26,2% 26,4% 75-84a ños 36,2% 40,4% 39,1% 38,6% >84a ños 15,0% 14,4% 15,7% 15,1% Media 72,99 73,05 73,53 73,19 Sexo Mujeres 53,8% 54,5% 54,3% 54,2% CRG

Sanas/enfermedadaguda/enfermedadcrónicamenor(1a4) 1,9% 2,0% 1,3% 1,7% Unaenfermedadcrónicadominante(51-56) 17,2% 18,8% 16,0% 17,3% Dosenfermedadescrónicasdominantes(61-66) 62,3% 61,7% 63,8% 62,6% Tresomásenfermedadescrónicasdominantes(71-76) 10,3% 9,1% 10,2% 9,9% Enfermedadneoplásica/condicionescatastróﬁcas(8y9) 8,2% 8,5% 8,7% 8,5%

Riesgodecoste>p95a

Media 0,55 0,54 0,56 0,55

Mediana 0,54 0,53 0,54 0,54

Percentil95 0,86 0,84 0,87 0,85

Pacientescrónicoscomplejosabril2013-marzo2014 1.408 1.418 1.397 4.223

Pacientescrónicoscomplejosrecurrentesambosperiodos 999 1.001 1.041 3.041

Porcentajedepacientescrónicoscomplejosrecurrentes 70,70% 70,89% 73,78% 71,79%

CRG:ClinicalRiskGroups.

a_Riesgo_calculado_mediante_un_modelo_predictivo_basado_en_la_morbilidad_y_la_utilización_previa22_.

análisisderesultadosserealizaronANOVAytdeStudentpara con-trastesbivariadosyunanálisismultivariadoexplicativomediante regresiónlogísticaoregresiónlinealmúltiplesegúnlas caracterís-ticasdelavariabledependiente.SeutilizóIBMSPSSStatisticsv22®, conunniveldeconﬁanzadel95%.

Aspectoséticosylegales

Lainformaciónsobrelaidentificacióndelospacientesse incor-poró a la HCI, respetando la confidencialidad en el marco del estudio.Elproyectofueaprobadoporelcomitédeinvestigación deSSIBE,queatendiendoalascaracterísticasdelestudio, desarro-lladoencondicionesdeprácticarealyquenosehacíaunproceso dereclutamientodelossujetosniningúnregistroespecífico, con-siderópertinenteeximirdelrequisitodesolicitarconsentimiento firmado.

Resultados

Seclasificaroncomopacientescrónicoscomplejoslos4634 resi-dentesen2011enlascuatroABSdeSSIBEque,segúnelmodelo predictivo,teníanunriesgodealtocostesanitariopara2012 (supe-rior a p95). Se tipificaron así el 30% de las personas con dos enfermedadescrónicasdominantes,el66%delasqueteníantres yel 89%delaspersonasconcondicionescatastróficas, segúnla clasificaciónCRG19_.

Lapoblacióndeestudioentreabrilde2012ymarzode2013(a ño 1),excluidoslosfallecidosprevios,fuede4236pacientescrónicos complejos,conunaedadmediade73,2a ños,unosdosterciosde 75omása ñosdeedad,el54,2%mujeresymásdel70%condoso másenfermedadescrónicasdominantes.Deabrilde2013amarzo de2014(a ño2),efectuadoelrecálculodelriesgoyexcluidoslos fallecidos,seidentificaron4233pacientescrónicoscomplejos,el 28%nuevos.Lostresgruposdeintervenciónfueroncomparables poredad,sexo,morbilidadynivelderiesgo,quetampocovariaron entrelosdosperiodosestudiados(tabla1).

Enelprimera ñoseobservarondiferenciasestadísticamente sig-nificativasenlasvisitasaatenciónprimaria,másnumerosasenel grupodeintervencióntotalqueenlosotrosgrupos.Las hospitaliza-cionesysusestanciasfueronsignificativamentemenosfrecuentes enelgrupodeintervenciónparcial;tambiénfueronmenoresenel grupodeintervencióntotalqueenelgrupocontrol,perosin dife-renciassignificativas.Enelrestodelosparámetrosanalizadosno seobservarondiferenciasdestacables(tabla2).

Enelsegundoa ño,paraelconjuntodelospacientescrónicos complejosseobservarontambiéndiferenciassignificativasenlas visitasaatenciónprimaria,másnumerosasenelgrupode inter-vencióntotal.Enlospacientesnuevosseobservóunpatrónsimilar aldelprimera ñoparatodoslospacientescrónicoscomplejos,en cuantoadiferenciasentregruposenvisitasdeatenciónprimaria, hospitalizacionesyestancias.Enlosrecurrentessolohubo diferen-ciassignificativasenelnúmerodevisitasdeatenciónprimaria,que fuemayorenelgrupodeintervencióntotal.Seobservaronalgunas diferenciasesporádicas:enreingresoshospitalariossoloelsegundo a ñoenelconjuntodelos pacientes,nosignificativascuandose estratificansegúnrecurrencia;engastoenrecetas,soloelsegundo a ñoenelgrupodeintervenciónparcial,inferioralgrupocontrol. Noseobservarondiferenciassignificativasenlosotrosparámetros (tabla2).

Elanálisisdevariacionesinteranualesenelgrupocontrol mos-tródiferenciassignificativasenlasvisitasaatenciónprimaria,las hospitalizaciones,losreingresosylasrecetasdemedicamentos.El restodelosparámetrosnomostraroncambiossignificativos(fig.2). Elsubanálisisdevisitasaatenciónprimariamostródiferencias significativasenlasvisitasnopresencialesyenlaspresencialesde enfermería,másfrecuentesenlosgruposdeintervenciónparcial ytotal,yenlasvisitaspresencialesmédicas,másfrecuentesen elgrupodeintervencióntotalqueenelgrupocontrol(véaseel

Apéndice2enelmaterialadicionalonline).

Enelanálisismultivariado,unamayorcargademorbilidadse asocióa un mayor consumo defarmacia,y tanto esta comola edadmásavanzadaincrementaronelriesgodehospitalizaciónyde muerte.Elsexofemeninoseasociósigniﬁcativamenteaunmenor

(5)

Tabla2

Utilizacióndeserviciossanitariosporlospacientescrónicoscomplejos,segúnperiodo,grupodeintervenciónytiempodeexposición.BaixEmpordà,abril2012-marzo2014 Periodo 1er_{a ˜}_no ₂◦_{a ˜}_no ₂◦_{a ˜}_no ₂o_{a ˜}_no

Poblaciónanalizada Todoslospacientes crónicoscomplejos

identiﬁcados

Todoslospacientes crónicoscomplejos identificados Pacientescrónicos complejosnuevos dela ño Pacientescrónicos complejosrecurrentes a ñoprevio Exposiciónamarcadepaciente

crónicocomplejo

=12meses ≥12meses =12meses =24meses

Grupodeintervención Control Interv. parcial Interv. total Control Interv. parcial Interv. total Control Interv. parcial Interv. total Control Interv. Parcial Interv. Total Númerodecasos 1413 1412 1411 1408 1418 1397 409 417 356 999 1001 1041 Atenciónprimaria:visitas(no

urgencias)a

17,90 18,40e _19,96d _15,28 _16,04e _17,44d _13,77 _14,19e _17,06d _15,90 _16,81 _17,57d

Atenciónprimaria:urgenciasa _1,30 _1,33 _1,35 _1,41 _1,28 _1,27 _1,30 _1,10 _1,16 _1,46 _1,36 _1,31

Urgenciashospitalb _79,76 _77,12 _83,84 _80,61 _80,61 _80,02 _74,42 _72,18 _68,82 _82,98 _84,12 _83,86

Readmisionesurgencias hospital<72horasb

5,59 5,10 6,73 6,32 6,70 5,08 5,13 5,52 5,33 6,81 7,19 4,95 Ingresoshospitalagudosb _23,07 _18,06d _22,32e _19,76 _18,76 _19,61 _20,29 _12,71d _15,17 _19,82 _21,28 _21,13

Estanciashospitalagudosb _178,91 _114,52d _159,39e _139,56 _128,91 _147,96 _152,32 _87,29d _93,82 _134,33 _146,25 _166,47

Reingresoshospital<30díasb _2,90 _1,91 _2,69 _2,70 _1,76e _3,15e _2,93 _0,72 _1,97 _2,60 _2,20 _3,55

Recetas:númeroa _91,19 _90,28 _92,16 _85,06 _86,89 _88,65d _67,12 _72,62 _72,25 _92,43 _92,84 _94,26

Recetas:gastototala _1461,46 _1454,19 _1431,05 _1412,46 _1478,05 _1467,50 _1083,72 _1231,68d _1170,80 _1547,69 _1580,90 _1568,96

Mortalidadc _8,07 _8,14 _8,79 _7,74 _7,83 _7,16 _6,36 _8,39 _6,46 _8,31 _7,59 _7,40

a_Media_por_persona. b_Media_por₁₀₀_personas. c _Porcentaje_de_muertes.

d _Diferencias_frente_al_grupo_control:_p_<_0,05_(ANOVA,_test_de_Scheffé).

e_Diferencias_entre_los_grupos_de_{intervención}_parcial_e_{intervención}_total:_p_<_0,05_(ANOVA,_test_de_Scheffé).

riesgodehospitalizaciónyun menorcostedefarmacia.ElABS prácticamentenotuvoimpactoenningúnmodelo.La recurren-ciacomopacientecrónicocomplejosolotuvoefectosigniﬁcativo enelcostefarmacéutico,incrementándolo.Laintervención mos-tróun efecto protector enlas hospitalizaciones,medidas como estancias,signiﬁcativoenelgrupodeintervenciónparcial.Todos losmodelosajustaban, perosu poderexplicativofue moderado (tabla3).

Discusión

Esteestudio analizael impactoenla utilización derecursos sanitariosdeunprogramamultifactorialdeatenciónapacientes crónicoscomplejosidentiﬁcadosmedianteunmodelopredictivo22_,

desarrolladoenunaorganizaciónintegrada20_,_durante_un_periodo

enqueelmarcosanitariogeneralpromovíaaccionesglobalessobre lospacientescrónicoscomplejos16,17_.

17,90 1,30 79,76 5,59 23,07 178,91 2,90 91,19 15,28 1,41 80,61 6,32 19,76 139,56 2,70 85,06 -14,6% 8,5% 1,1% 13,1% -14,3% -22,0% -6,9% -6,7% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

AP: visitas (exc. Urg.)

AP: urgencias Urgencias Hosp * Readm. Ucias.Hos. < 72 h* Ingresos Hospital agudos* Estancias Hospital agudos* Reingresos Hosp. < 30 d* Recetas: número Variación interanual

Actividad por persona ( *por 100 personas)

Año 1 Año 2 Variación p < 0,05

n.s.

Figura2. Variacióninteranualdeactividadenelgrupocontrol(pacientescrónicoscomplejosocultos).A ˜no1:abril2012-marzo2013.A ˜no2:abril203-marzo2014.p:tde Student.AP:atenciónprimaria.Urg.:urgencias.Hosp:hospital.Readm.:readmisiones.

(6)

Tabla3

Modelosmultivariadosparalautilizaciónderecursosyfallecimientos,enpacientescrónicoscomplejos.BaixEmpordà,abril2012-marzo2013

Variabledependiente Hospitalización: Hospitalización: Farmacia: Fallecimiento: riesgode1omás n◦deestancias gastoenrecetas(D) riesgodemuerte Tipodemodelo Regresiónlogística Regresiónlinealmúlt. Regresiónlinealmúlt. Regresiónlogística

R2 ₀_,₀₃₇ ₀_,₀₁₂ ₀_,₀₅₄ ₀_,₁₃₅

Ajuste(p) 0,538 <0,001 <0,001 0,127 Variablesindependientes Categorías Frec.a _OR _(IC95%) _Coef._estand. _Sign. _Coef._estand. _Sign. _OR _(IC95%)

Edad 15-64a ños 837 65-74a ños 1115 1,210 (0,867-1,688) 0,007 0,741 0,058 0,004 2,601 (1,344-5,037) 75-84a ños 1620 1,724 (1,269-2,343) 0,049 0,022 0,003 0,882 7,102 (3,880-13,001) >84a ños 636 1,727 (1,198-2,491) 0,033 0,084 −0,025 0,192 15,81 (8,417-29,702) Sexo Hombre 1928 Mujer 2280 0,780 (0,636-0,956) −0,040 0,009 −0,040 0,009 0,768 (0,582-1,012) ÀreaBásicadeSalud LaBisbald’Empordà 831

Palamós 1423 1,163 (0,880-1,538) 0,020 0,324 0,026 0,195 1,040 (0,708-1,527) Palafrugell 1370 0,971 (0,731-1,291) 0,011 0,602 0,017 0,384 1,049 (0,717-1,533) TorroelladeMontgrí 584 0,927 (0,648-1,327) 0,040 0,840 0,045 0,013 1,122 (0,708-1,780) CRG:nivelestadodesalud 1-5 803

6 2633 1,558 (1,149-2,112) 0,044 0,025 0,084 0,001 1,103 (0,734-1,569) 7 418 2,545 (1,727-3,752) 0,092 0,001 0,135 0,001 2,507 (1,542-4,075) 8-9 354 2,615 (1,708-4,004) 0,056 0,002 −0,106 0,001 5,146 (2,976-8,898) Recurrenciariesgoaltoconsumob _No ₁₁₉₄

Sí 3014 1,701 (0,849-1,350) 0,021 0,186 0,104 0,001 1,236 (0,891-1,713) Grupodeintervención Control 1402

Parcial 1404 0,800 (0,622-1,029) −0,056 0,001 0,005 0,762 0,948 (0,677-1,327) Total 1402 1,016 (0,801-1,290) −0,020 0,257 0,001 0,959 1,045 (0,755-1,447)

Constante 0,091 0,878 1079,99 0,011

CRG:ClinicalRiskGroups;IC95%:intervalodeconﬁanzadel95%;OR:oddsratio.

No:noclasificadoenelcálculodela ñoprevio(abril2011),casonuevoaliniciarlaintervención(abril2012). Sí:yaclasificadoenelcálculodela ñoprevio(abril2011)ytambiénaliniciodelaintervención(abril2012).

a_{Distribución}_de_frecuencias_en₄₂₀₈_casos,_de_los₄₂₃₆_totales._En₂₈_había_datos_perdidos.

b _Riesgo_de_alto_consumo:_caso_clasiﬁcado_por_el_modelo_predictivo_en_el_5%_con_mayor_riesgo_de_consumo_>p9522_.

Elprincipalefectoobservadoenlospacientesexpuestosa inter-vención,respectoa losnoexpuestos,fueunmenornúmero de estanciashospitalarias duranteel primera ˜nodelprograma.Sin embargo,esteefectodiferencialfuemodestoyelsegundoa ˜nosolo seprodujoenlosnuevospacientescrónicoscomplejos(cercadeun tercio),noenlosrecurrentes.Estemoderadoefectosobrelas estan-ciashospitalarias,peronoenlashospitalizaciones,puedeatribuirse aqueelcontrolmáscontinuadodesdeatenciónprimariafacilitase lahospitalizaciónenfasesmenosavanzadasdela descompensa-ción,yaqueelcircuitodesoportealaltapermitieseunaltamás precoz.

Elanálisismultivariadomostróquelasdiferenciasobservadas en otros parámetros de atención hospitalaria no eran atribui-bles a la intervención,pero que la edad, el sexo y sobre todo la morbilidad tenían un efectosigniﬁcativo.El costede farma-ciayelriesgodemuertenofuerondistintosentrelosgruposde intervención.

Lasactividadesproactivasdesarrolladas enatenciónprimaria yloscircuitosdecoordinaciónalaltahospitalariaydeurgencias explicaríanelmayornúmerodevisitasdeatenciónprimariaenlos gruposdeintervención,enparticularenelgrupodeintervención total;únicadiferenciasigniﬁcativarelevanteentreambosgrupos deintervención.Otrasdiferenciasentrelostresgrupos,en reingre-sosygastodefarmacia,observadaspuntualmentealgúna ˜nooen algúnsubgrupo,puedenconsiderarsefrutodelazar.

Sondestacableslasvariacionesinteranualesenelgrupocontrol, teóricamentenoexpuestoaintervención,signiﬁcativasenvisitas deatenciónprimaria,hospitalización(ingresos,estanciasy reingre-sos)yrecetasdefarmacia.Nosonatribuiblesexclusivamenteaun efectoderegresiónalamedia,yaquelospacientescrónicos com-plejosnoeransiemprelosmismos,puestoqueunterciovariaronal a ˜no.Estefenómeno,juntoconlatransitoriedadantesmencionada

delimpactodiferencialdelaintervención,podríaindicarunefecto decontaminacióngeneral.

Laexperienciaseprodujoenunentornodeprácticarealenel cual,ademásdelprogramaespecíﬁcoimplantadoenSSIBE, inci-díanestrategiassanitariasgeneralestrasladadasalosserviciosya losprofesionales16,17_._Los_nuevos_recursos_desplegados_podían_ser

aplicados,segúncriterioclínico,acualquierpacientecon indepen-denciadesuidentiﬁcaciónformalcomopacientecrónicocomplejo ydelgrupoasignado.Asíseexplicaríalafaltadediferencias obser-vadasentrelos dosniveles deintervenciónteóricosyqueenel grupocontrolseretardaríanlasactuaciones,peroseacabarían pro-duciendo(ﬁg.2).

Elefectoobservadoparecemodestoenrelaciónalaenvergadura delprograma,perodebeconsiderarsequelaorganizacióndonde seimplantópartíadeunosindicadoresgeneralesdeutilizaciónde serviciosmuyfavorables.Así,ela ˜noprevioalperiodoanalizado, lafrecuentacióndeatenciónprimaria,urgenciasyhospitalización, elíndicedereingresosrelacionadosclínicamente,las hospitaliza-cionesevitables yelcostefarmacéuticofueronsustancialmente inferioresalamediadeCatalu ˜na24₍_tabla₄_).

Estebuen posicionamiento se mantuvo o mejoró, según los indicadores,duranteelperiodoestudiado.Tantolasituación pre-viacomoelefectodearrastregeneraldelaorganizacióndejaban un estrecho margen de mejora que diﬁcultó la visibilidad del potencial efectode un programaconcreto sobre una población determinada.Precisamente,algunaspropuestasdeevaluaciónde programas decronicidad, promovidas pororganismos públicos, se basan en indicadores generales de este orden, más que en medidasconcretassoloendeterminadospacientescrónicos25_._En

Catalu ˜na,enelperiodo2011-2015,sehanproducidoavancesenla implantacióndelmodelogeneraldeatenciónalacronicidadyuna mejoraenalgunosdeestosindicadores relacionados,comouna

(7)

Tabla4

Indicadoresgeneralesdeserviciossanitariospúblicosrelacionadosconlaatenciónalacronicidad.CatalunyayBaixEmpordà,2011-2013

2011 2012 2013

SISCATa _SSIBEb _SISCATa _SSIBEb _SISCATa _SSIBEb

Utilizacióndeserviciosc _Min-máx_por

ABS

Min-máxpor ABS

Poblaciónasignadaatendidaenatenciónprimaria 72,50% 77,0%-83,6% 75,80% − 75,41% 75,47%-84,06%

Visitasdeatenciónprimariaporpoblaciónasignadaatendida 8,6 6,1-6,7 8,2 − 7,74 6,35-7,20

Tasadeurgenciashospitalarias/1000hab 414,2 217,7-336,9(641,2)*

417,0 196,1-326,2(669,0)*

414,2 204,1-343,5(692,4)*

Tasaestandarizadadehospitalización/1000hab 120,5 87,5-103,7 − − − −

Adecuaciónd

Urgenciasingresadas 11,40% − 12,30% 8,57% 12,60% 8,00%

Hospitalizacionesenmayoresde84a˜nosporcausamédica − − 7,00% 4,52% − −

Efectividadclínicad

Reingresosrelacionadosclínicamentea30días: % Índiceajust. (IC95%) % Índiceajust. (IC95%) % Índiceajust. (IC95%) Enpatologiasseleccionadas 11,00% 0,78(0,66-0,93) 11,30% 0,81(0,68-0,81) 10,80% 0,94(0,80-1,11) Enfermedadpulmonarobstructivacrónica 17,10% 0,94(0,68-1,20) 18,10% 0,94(0,69-1,19) 17,40% 1,08(0,79-1,38) Insuﬁcienciacardiacacongestiva 15,60% 0,71(0,46-0,95) 15,40% 0,79(0,55-1,04) 14,50% 0,99(0,74-1,24) Complicacionesdeladiabetesmellitus 5,50% 0,79(0,39-1,97) 5,90% 1,22(0,22-2,22) 6,20% 1,23(0,20-2,26)

Eﬁcienciad

Hospitalizacionespotencialmenteevitables(%) 16,00% 12,30% 16,22% 10,88% 15,80% 16,10% Enmayoresde84a ˜nos 31,40% − 31,50% 24,80% 30,20% 28,30% Porenfermedadpulmonarobstructivacrónica 3,80% − 3,60% − 3,30% 2,90% Porinsuﬁcienciacardiacacongestiva 4,90% − 5,00% 1,80% 4,90% 5,30% Porcomplicacionesdeladiabetesmellitus 1,00% − 0,90% − 0,90% 0,70%

Calidadasistencialc _Min-máx_por

ABS

Min-máxpor ABS

Tasadehospitalizacionesevitablestotal/1000hab** 18,5 11,1-13,0 16,3 9,2-13,7 9,7 4,7-7,8

Tasadehospitalizaciónajustadapor1000hab Índiceajust.

(IC95%)

Índiceajust. (IC95%) Porenfermedadpulmonarobstructivacrónica 2,03 1,21-1,80 2,3 0,3-0,7 2,1 0,26-0,70 Porinsuﬁcienciacardiacacongestiva 3,11 1,76-2,24 3,09 0,6-0,7 3,01 0,50-0,83

Prescripciònfarmacèuticac _Min-máx_por

ABS

Min-máxpor ABS

Recetasporusuario 27,9 20,24-24,79 − − − −

Pacientespolimedicados(%) 0,06% 0,03%-0,07% 0,10% 0,02%-0,08% 0,05% 0,00%-0,11%

Gastofarmacéuticopúblicoporusuario(estandarizado) 302,79 219,54-275,64 292,12 209,4-252,8 216,4 188,85-238,18 ABS:áreabásicadesalud;IC95%:intervalodeconﬁanzadel95%.

Elaboraciónpropia,apartirdedatospublicadosporlaCentraldeResultatsdelSistemaSanitariIntegrald’UtilitzacióPúblicadeCatalunya(SISCAT).Disponiblesen:

http://observatorisalut.gencat.cat/ca/centralderesultats/

Nota:losdatosquenoconstan(−)noﬁguranenlosinformespublicados.

a_Total_de_los_centros_del_Sistema_Sanitari_Integral_{d’Utilització}_Pública_de_Catalunya.

b_Serveis_de_Salut_Integrats_Baix_Empordà:_Hospital_de_Palamós_o_las_cuatro_áreas_básicas_de_salud_vinculadas,_según_ámbito_de_datos. c _Informes_de_atención_primaria.

d _Informes_del_ámbito_{hospitalario.}

disminucióndelashospitalizacionesydelosreingresospor condi-cionescrónicas17,26_.

Las evidencias sobre intervenciones especíﬁcas en pacientes crónicoscomplejossonescasasydifícilmentecomparables,yaque loscriteriosyelprocedimientoparasuidentiﬁcaciónson diver-sos,ysualcanceesvariable,engeneralmuyinferioral5%dela poblaciónestablecidoenel modelode SSIBE22_._Allepuz_et _al.27_,

enunapoblacióndetama ˜nosimilar,identiﬁcaron149pacientes crónicoscomplejosyobservaronunareduccióndelosingresos hos-pitalarios;aunqueseprodujounaumentodelcostedelaatención primaria,elprogramaenconjuntofuecoste-efectivo.Lasituación eradistinta,perosusresultadossoncoherentesconlosobservados enSSIBE.

Enelcontextointernacionallaposibilidaddecomparaciónes aúnmáslimitada,perocabedestacar,comocercanaala experien-ciaaquíanalizada,larevisiónsistemáticadeSmithetal.28_en_la

queseleccionaron10estudiosdeintervencionesmultifactoriales conuntotalde3407pacientesconmultimorbilidad.Observaron resultados muydiversos,en generalbastante limitados,aunque algunosdelosestudiosincluidosmostraronmejorasen indicado-resdehospitalización,peronoenurgenciasnienvisitasmédicas.

Así pues,los resultados tambiénsonsimilares alos de nuestro estudio.

Laprincipallimitacióndelestudioeslamencionada contamina-ciónentregrupos,quemermólafortalezadeldise ˜noexperimental. Elloimpidióevaluarestrictamentelaeﬁcaciadecadatipode inter-vención,perocomosetratabadeunestudiodeenfoquepragmático, enelqueinteresabasobretodolaefectividadreal,noresta vali-dezinternaalosresultados.Lavalidezexternaestálimitadaalos ámbitosdondepuedadisponersedelainformaciónparaconstruir elmismomodelopredictivo(quehabríaqueajustaracadalugar) yseaaplicableelmismotipodeintervención.

Laausenciadeajusteporfactoressocialesomedidasde auto-nomíapersonalpodríaconsiderarseotralimitación.Eldise ˜nodel estudiosolopermitíaincluirvariablesqueestuvierandisponibles sistemáticamente en los registros clínicos y administrativosde formaindividual.Sinembargo, dadoel númerodeindividuos y quelosgruposerancomparablesporotrasvariablesrelacionadas conestas(tabla1), pareceplausibleconsiderarque,graciasala aleatorización,tampocodiferiríanenestosfactores.

Enconclusión, una situacióngeneraldealta calidad asisten-cialprevia ymantenidaen el ámbitodela intervención,yuna

(8)

inevitable contaminación entre grupos, dificultaron la demos-tración de una efectividad marginal del programa. Si bien la implantacióndelprogramaseasocióaunareduccióndelas hospita-lizacionesysusestanciasentodoslospacientescrónicoscomplejos, másprecozenlosetiquetadosquenoconstabanenlaslistas distri-buidasaatenciónprimaria,ladiferenciafuemoderadaytransitoria. Encontraposición,lospacientescrónicoscomplejosidentificados hicieronmásvisitasdeatenciónprimariaquelosnoidentificados, ymásaúnsiconstabanendichaslistas,inclusocuandoelriesgo dehospitalizaciónyaseigualaba.Puedeinferirsequelos circui-tosdecoordinaciónenlastransicionesasistencialesylosrecursos específicos para pacientes crónicos complejos alternativos a la hospitalizaciónsonútilesparaadecuarsuutilizaciónderecursos sanitarios.Laestratificacióndelapoblaciónconunaidentificación explícitadelospacientescrónicoscomplejospuedeayudara avan-zarlosresultados,yelcriterioclínicoloshaceextensivosatodos lospacientesdecaracterísticassimilares.

Paratenerunavisiónglobaldelautilidaddelprograma,la eva-luaciónsecompletaráconunanálisisdelapercepcióndela aten-ciónporpartedelospacientescrónicoscomplejosyunaevaluación económicaqueincluyaelimpactoenelconsumoglobalderecursos.

¿Quésesabesobreeltema?

Laatenciónalospacientescrónicoscomplejosconstituye unodelosretosmásimportantesparalossistemasdesalud delospaísesdesarrollados.Se estándestinandomuchosy crecientesesfuerzosaidentiﬁcarestesegmentodepoblación medianteinformaciónyaexistenteyaintroducirmodelosde atenciónespecíﬁcos.

¿Quéa˜nadeelestudiorealizadoalaliteratura?

Unosbuenosindicadoresgeneralesdeatenciónala cronici-dadylainevitablecontaminaciónentregruposdeintervención reducenlaevidenciadeefectividadmarginaldeunprograma especíﬁcoparaungrupoconcretodepoblación.Unprograma integrado de atención a los pacientes crónicos complejos con acciones proactivas, circuitos de coordinación en las transicionesyrecursosalternativosalahospitalización

con-vencionalmuestraefectividadmoderadaespecíﬁcamenteen

dichospacientes.

Editorresponsabledelartículo AlbertoRuano-Ravina. Declaracióndetransparencia

Elautorprincipal(garanteresponsabledelmanuscrito)aﬁrma queestemanuscritoesunreportehonesto,precisoytransparente delestudioqueseremiteaGacetaSanitaria,quenosehan omi-tidoaspectosimportantesdelestudio,yquelasdiscrepanciasdel estudiosegúnloprevisto(y,sisonrelevantes,registradas)sehan explicado.

Contribucionesdeautoría

Todos/aslos/lasautores/asparticiparoneneldise ñoyel de-sarrollodelestudioprevio,asícomoenlarevisióndelmanuscrito, delcualasumensu versiónfinal.J.Coderch dirigióel estudioy hacoordinadolaelaboracióndelmanuscritoysucorrecciónfinal. E. Sánchez efectuó la revisión bibliográfica y la evaluación de

procesos.I.Sánchezconstruyóyanalizólosmodelosestadísticos. P.Ibernsupervisótodoelproceso,aportandoespecíﬁcamentela visióndeexperienciasinternacionales.M.Carrerasefectuóel aná-lisisindividualdecostessanitarios.X.Pérez-BerruezoyM.Pérez desarrollaronlosaspectosrelacionadosconlosprocesos asisten-ciales.J.M.Inorizaefectuóelanálisisdeindicadoresdeactividady morbilidad,ycontribuyóalarevisiónbibliográﬁca.

Agradecimientos

Estetrabajonohabríasidoposiblesinlaimplicacióndelos pro-fesionalesasistencialesdelosdiversoscentrosyunidadesdelos ServeisdeSalutIntegratsBaixEmpordà(SSIBE),que efectuaron todaslasactividadesyregistrosaquíanalizados.

Financiación

Este artículo se ha elaborado en el marco del proyecto PI12/01355,Efectividadeimpactoeconómicodeunprogramade aten-ciónproactivaapacientescrónicoscomplejosidentificadosmediante unmodelopredictivobasadoenlamorbilidad(ATENPRO),financiado porelInstitutodeSaludCarlosIII,enlaconvocatoria2012deayudas delSubprogramadeProyectosdeInvestigaciónenSalud, cofinan-ciadoporelFondoEuropeodeDesarrolloRegional(FEDER)dela UniónEuropea.

Conﬂictosdeintereses Ninguno.

Anexo. Materialadicional

Sepuedeconsultarmaterialadicionalaesteartículoensu ver-siónelectrónicadisponibleendoi:10.1016/j.gaceta.2016.07.014. Bibliografía

1.DrummondM.Theuseofeconomicevidencebyhealthcaredecisionmakers. EurJHealEcon.2001;2:2–3.

2.JohnsB,BaltussenR,HutubessyR.Programmecostsintheeconomicevaluation ofhealthinterventions.CostEffResourAlloc.2003;1:1.

3.SambamoorthiU, TanX, Deb A.Multiple chronic conditions and health-carecostsamongadults.ExpertRevPharmacoeconOutcomesRes.2015;15: 823–32.

4.BanthinJS,MillerE.Persistenceinmedicareprescriptiondrugexpendituresby treatmentclass.Rockville,MD:AgencyforHealthcareResearchandQuality,U.S. DepartmentofHealthandHumanServices;2006.WorkingPaperNo.:06006. (Consultado el 5/4/2016). Disponible en: http://meps.ahrq.gov/mepsweb/ dataﬁles/publications/workingpapers/wp06006.pdf

5.CohenSB,Ezzati-RiceT,YuW.Theutilityofextendedlongitudinalproﬁles inpredictingfuturehealthcareexpenditures.MedCare.2006;44(Suppl5): I45–53.

6.InorizaJM,Carreras M,LisbonaJM,etal.Ladespesasanitàriapoblacional segonslamorbiditatatesa.En:EstudisEconomiadelaSalutII.1aed.Barcelona: GeneralitatdeCatalunya.DepartamentdeSalut;2008.p.79–130. (Consul-tado el5/4/2016).Disponible en:http://canalsalut.gencat.cat/web/.content/ homecanalsalut/professionals/recursos/altresrecursosinteres/estudis/08 planiﬁcaciosanitaria/documents/estecosalutiii.pdf

7.BodenheimerT,Berry-MillettR.Caremanagementofpatientswithcomplex healthcareneeds.SanFrancisco:RobertWoodJohnsonFoundation,The Syn-thesisProject;2009.ResearchSynthesisReportNo.19.

8.KoffPB,JonesRH,CashmanJM,etal.Proactiveintegratedcareimprovesquality oflifeinpatientswithCOPD.EurRespirJ.2009;33:1031–8.

9.PorterM,KelloggM.KaiserPermanente:anintegratedhealthcareexperience. RevInnovaciónSanityAtenciónIntegr.2007;1:1–8.(Consultadoel5/4/2016). Disponibleen:http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/

10.Nu ˜no-SolinísR.KaiserPermanente:¿quésepuedeaprenderdesuexperiencia enintegraciónasistencial?RevInnovaciónSanityAtenciónIntegr.2015;7:1–7.

11.BoultC,KarmL,GrovesC.Improvingchroniccare:the«guidedcare»model. PermJ.2008;12:50–4.

12.HamC.Thetencharacteristicsofthehigh-performingchroniccaresystem. HealthEconPolicyLaw.2010;5:71–90.

13.LeffB,ReiderL,FrickKD,etal.Guidedcareandthecostofcomplexhealthcare: apreliminaryreport.AmJManagCare.2009;15:555–9.

(9)

14.SteutenL,VrijhoefB,MerodeFVan,etal.Evaluationofaregionaldisease mana-gementprogrammeforpatientswithasthmaorchronicobstructivepulmonary disease.IntJQualHealCare.2006;18:429–36.

15.Comín-ColetJ,Verdú-RotellarJM,VelaE,etal.Eﬁcaciadeunprogramaintegrado hospital-atenciónprimariaparalainsuﬁcienciacardiaca:análisispoblacional sobre56.742pacientes.RevEspCardiol.2014;67:283–93.

16.DepartamentdeSalut,GeneralitatdeCatalunya.PladeSalutdeCatalunya, 2011-2015.Barcelona:DepartamentdeSalut,GeneralitatdeCatalunya;2012. p.1-182.(Consultadoel5/4/2016).Disponibleen:http://salutweb.gencat.cat/ ca/el departament/pla desalut20112015/pladesalutdocuments/

17.ContelJC,LedesmaA,BlayC,etal.ChronicandintegratedcareinCatalonia.Int JIntegrCare.2015;15:e025.

18.López-AguilàS,ContelJC,FarréJ,etal.Predictivemodelforemergencyhospital admissionand6-monthreadmission.AmJManagCare.2011;17:e348-57.

19.HughesJS,AverillRF,EisenhandlerJ,etal.ClinicalRiskGroups(CRGs):a clas-siﬁcationsystemforrisk-adjustedcapitation-basedpaymentandhealthcare management.MedCare.2004;42:81–90.

20.InorizaJM,CoderchJ,CarrerasM,etal.Lamedidadelamorbilidadatendidaen unaorganizaciónsanitariaintegrada.GacSanit.2009;23:29–37.

21.CarrerasM,IbernP,CoderchJ,etal.Anàlisidecostosperpacientenuna organit-zaciósanitàriaintegrada.Fullseconòmicsdelsistemasanitari.2010;39:28–37. (Consultado el 5/4/2016). Disponible en: http://catsalut.gencat.cat/ web/.content/minisite/catsalut/coneixcatsalut/informacioeconomica/fulls economics/efulls39.pdf

22.CoderchJ,Sánchez-PérezI,IbernP,etal.Prediccióndelriesgoindividualdealto costesanitarioparalaidentiﬁcaciondepacientescrónicoscomplejos.GacSanit. 2014;28:292–300.

23.PérezBerruezoX,PérezOliverasM,InorizaJM,etal.Strategyforproactive inte-gratedcareforhigh-risk,high-costpatients/Estrategiadeatenciónproactiva integradaapacientesenriesgodealtoconsumoderecursos.IntJIntegrCare. 2012;12(Suppl2):e28.

24.Observatoriodel SistemadeSaluddeCatalu ˜na.InformesdelaCentralde Resultados.Barcelona:GeneralitatdeCatalunya;2016.(Consultadoel5/4/16). Disponible en: http://observatorisalut.gencat.cat/es/central deresultats/ informescdr/dadesactuals/index.html

25.Serra-SuttonV,EspallarguesM,EscarrabillJ.Propuestadeindicadorespara eva-luarlaatenciónalacronicidadenelmarcodelaEstrategiaparaelAbordajede laCronicidadenelSistemaNacionaldeSalud.Barcelona:AgènciadeQualitati AvaluacióSanitàriesdeCatalunya;2016.

26.QuesadaSabatéM,CanetPonsaM,AvellanaRevueltaE,etal. Assessment ofa chroniccare programinGerona(CRONIGICAT).AtenPrimaria.2014; 46(Suppl3):24–32.

27.AllepuzPalauA,Pi ˜neiroMéndezP,MolinaHinojosaJC,etal.Economic evalua-tionofaprogramofcoordinationbetweenlevelsforcomplexchronicpatients’ management.AtenPrimaria.2015;47:134–40.

28.SmithSM,SoubhiH,FortinM,etal.Managingpatientswithmultimorbidity: systematicreviewofinterventionsinprimarycareandcommunitysettings. BMJ.2012;345:e5205.