Enfermedad Tromboembólica Venosa. Profilaxis

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INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo venoso sigue sien-do una causa importante de morbimortalidad en pacientes hospitalizados1. El término enfer-medad tromboembólica venosa (ETV) englo-ba entidades clínicas como la trombosis veno-sa profunda (TVP) en los miembros inferiores o superiores y su complicación, el trombo-embolismo pulmonar (TEP).

La necesidad de la profilaxis para esta enfermedad viene apoyada por una serie de factores:

• Su elevada incidencia: Se estima unos 300.000 casos/año en Estados Unidos que corresponde a una incidencia de 1 por 1.0002de los cuales el 42% corres-ponde a las TVP, el 44% a los TEP y el 14% a ambas entidades. La mortalidad es del 3.8% para pacientes con TVP y del 38,9% para los pacientes con TEP3. • La existencia de TVP silente hace que el

TEP pueda ser la primera manifestación de la enfermedad.

• Aproximadamente el 10% de las muertes hospitalarias son atribuidas al TEP. En el 70-80% este diagnóstico no se conside-ró previamente a la muerte4. El TEP es la causa de muerte hospitalaria más común-mente prevenible.

• Dificultad diagnóstica y necesidad de un tratamiento precoz.

• La mayoría de las TVP sintomáticas aso-ciadas con la admisión hospitalaria ocurre después del alta5.

• El coste-efectividad de la profilaxis ha sido repetidamente demostrada.

Establecida la necesidad de profilaxis debe-mos preguntarnos a qué tipo de pacientes debemos aplicarla. Para ello establecemos tres grupos de riesgo: los propios del paciente (Tabla I), los derivados de intervenciones qui-rúrgicas (Tabla II) y los asociados a procesos médicos (Tabla III).

Esto apoya la necesidad de realizar una anamnesis adecuada que valore los factores de riesgos del paciente, los antecedentes fami-liares y personales y el tratamiento concomi-tante a fin de realizar una profilaxis como se recomienda en el conjunto de los consensos internacionales al respecto. No podemos olvi-dar que la suma de factores en un mismo paciente potencia su riesgo trombótico.

TIPOS DE PROFILAXIS Métodos físicos

Se asume que estos métodos usados como única forma de profilaxis son efectivos

Enfermedad Tromboembólica

Venosa. Profilaxis

C. Rodríguez Matute

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para los pacientes de los grupos de riesgo moderado y bajo, así como en aquellos en los que se consideraría elevado el riesgo hemo-rrágico inducido por los agentes farmacológi-cos.

Objetivo de estos métodos: prevención del éstasis venoso:

• Movilización precoz y persistente: sólo reco-mendada en pacientes sometidos a ciru-gía general de bajo riesgo (evidencia Grado 1C+)10. Ver tabla II.

• Vendaje o medias elásticas: Optimo con un perfil de presión de 18 mmHg en el tobillo, decreciendo gradualmente a 8 mmHg en el hueco poplíteo. Su función es reducir el diámetro de las venas de las pantorrillas y acelerar el flujo venoso. • Compresión neumática intermitente (CNI):

Botas o polainas hinchables que gene-ran ciclos de compresión (10 segundos cada minuto a una presión de 35-40 mmHg) que se trasmiten al sistema veno-so del pié y pantorrillas y determina su vaciado en dirección proximal, evitando el éstasis venoso y promoviendo la actividad fibrinolítica endógena. Consiguen una

reducción del riesgo de TVP entre el 60-80%6.

• Presión intermitente a través de una cáma-ra de aire adaptada a la planta del pié. Mejora el retorno venoso al producir un aplanamiento del arco, similar al que se produce con el apoyo y la marcha. La séptima Conferencia de Consenso del American Collage of Chest Physicians (ACCP). recomienda que se utilicen principalmente en pacientes con alto riesgo de hemorragias (Grado 1C+) o como complemento a una pro-filaxis basada en anticoagulantes (Grado 2A), dirigiendo una especial atención a asegurar una utilización apropiada y un cumplimiento óptimo del dispositivo mecánico (Grado 1C).

Métodos farmacológicos

Como medicamentos anticoagulantes cono-cemos a un conjunto heterogéneo de fárma-cos cuya utilidad clínica se basa en el enlen-tecimiento de la coagulación sanguínea a tra-vés de tres mecanismos de acción: la poten-ciación de la antitrombina, la interferencia en la síntesis de proteasas dependientes de la vita-mina K y el bloqueo directo de la trombina.

MMII: Miembros inferiores, ADVP: Adictos a drogas vía parenteral, ETV: Enfermedad tromboembólica venosa.

Tabla I. Factores de riesgo propios del paciente. Adquiridos

Edad superior a 40 años. Antecedentes de ETEV. Inmovilización prolongada. Parálisis de MMII. Obesidad. Embarazo y puerperio. Ingesta de estrógenos. Venas varicosas. Síndrome antifosfolípido. Tratamiento antipsicótico. Fumador. ADVP. Cirugía reciente. Congénitos Déficit de antitrombina. Déficit de proteína C. Déficit de proteína S. Factor V Leiden. Gen 20210 A de la protrombina. Disfibrinogenemias. Otros Hiperhomocistinemia. Elevación del factor VIII, IX o XI. Resistencia a la proteína C sin factor V Leiden.

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• Heparina no fraccionada (HNF): Su acción antitrombótica se debe a la capacidad de potenciar la actividad de la antitrombina. Presenta marcadas interacciones que con-tribuyen a la variabilidad en la respuesta anticoagulante de cada individuo. La ciné-tica de eliminación es compleja y su vida media depende de la dosis. La vía de administración habitual es la endoveno-sa en perfusión continua mediante bomba. La administración discontinua da lugar a una mayor dosis diaria y a un mayor ries-go hemorrágico. La vía subcutánea sería igualmente eficaz si se reparte la dosis total diaria en dos inyecciones.

• Heparinas de bajo peso molecular

(HBPM): Se obtienen a partir de la HNF mediante despolimerización de sus cade-nas. Presentan escasa interacciones por lo

que su biodisponibilidad es elevada, su cinética de eliminación regular y una vida media más prolongada e independien-te de la dosis. Son tan eficaces y seguras como la HNF y más fáciles de utilizar. Pre-senta una relación más predecible entre la dosis y la respuesta, por lo que pue-den dosificarse según el peso sin nece-sidad de controles periódicos. Se admi-nistran por vía subcutánea abdominal una vez al día, tratando de evitar el área periumbilical.

• Anticoagulantes orales: Actúan interfirien-do competitivamente con la vitamina K ya que poseen una similitud estructural con ella. En nuestro país están comercializadas la acenocumarina y la warfarina, siendo la primera la más empleada. Debe ajustarse la dosis utilizando el tiempo de protrom-bina mediante el INR (International Nor-malized Ratio). Debido a la necesidad de monitorización con el fin de ajustar las dosis y obtener el nivel de anticoagulación Riesgo bajo

Cirugía menor (< 30 minutos) Paciente < 40 años. No factores de riesgo Riesgo moderado

Cirugía menor en pacientes con factores de riesgo. Cirugía menor en 40-60 años.

Cirugía mayor en < 40 años sin factores de riesgo Riesgo alto

Cirugía menor en > 60 años. Cirugía mayor en > 40 años. Cirugía mayor y factores de riesgo. Riesgo muy alto

Cirugía mayor en > 40 años y antecedente de ETV. Cáncer.

Trombofilia.

Politraumatizados graves. Artroplastia de cadera o rodilla. Fractura de cadera.

Lesión medular espinal.

*Modificado de Geerts WH, Heit JA, Claget GP et al. Chest 2001; 119:132S-175S. ETV: Enfermedad tromboembólica venosa

Tabla II. Categorías de riesgo en cirugía*.

• Neoplasia.

• Insuficiencia cardiaca congestiva. • Ictus cerebral.

• Infarto agudo de miocardio. • Catéter venoso central. • Traumatismo mayor. • Lesión medular espinal.

• Quemados (> 40% superficie corporal) • Pacientes ingresados en unidades de cuidados

intensivos. • Neumopatía crónica.

• Enfermedad inflamatoria intestinal. • Coma (Glasgow < 7) • Sepsis. • Hiperhomocistinemia. • Trombofilia. • Síndrome nefrótico. • Alteraciones mieloproliferativas.

Tabla III. Factores de riesgo asociados con procesos médicos.

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adecuados, así como el riesgo potencial de complicaciones hemorrágicas, son poco utilizados como profilaxis primaria. • Fondaparinux: Actúa inhibiendo al factor

Xa sin presentar actividad antitrombina. Es el fármaco más actual dentro de las posi-bilidades de profilaxis farmacológicas. Reco-mendado en la última Conferencia de Con-senso (ACCP)10, sobre todo como profila-xis en cirugía ortopédica. En estudios expe-rimentales ha demostrado mayor efica-cia antitrombótica que la HNF y la HBPM y menor riesgo hemorrágico.

Profilaxis en pacientes sometidos a cirugía

El riesgo de presentación de ETV posto-peratoria aumenta en proporción al número de factores de riesgo que concurran en cada paciente, la intervención practicada, la dura-ción de la intervendura-ción, el tipo de anestesia aplicada y la inmovilización postoperatoria.

A continuación expresamos los factores de riesgo más importantes en los pacientes qui-rúrgicos y su influencia en el desarrollo de ETV expresada cono Odds Ratio (Razón de pro-babilidad)7:

Factores asociados a una OR> 10

• Fractura de cadera, fémur o tibia. • Artroplastia de cadera o rodilla. • Politraumatismo grave. • Lesión medular aguda.

• Cirugía mayor: intervención intraabdomi-nal de más de 30 minutos bajo anestesia general y no abdominal de más de 45 minutos.

• Transfusiones preoperatorias.

Factores asociados a OR entre 2 y 9

• Edad >60 años. • Vías venosas centrales. • Cáncer.

• Quimioterapia intravenosa. • Insuficiencia cardiorrespiratoria. • Terapia hormonal sustitutiva.

• Puerperio.

• Antecedentes de ETV.

• Enfermedad inflamatoria intestinal. • Trombofilia congénita o adquirida. • Inmovilización postoperatoria de más de

6 días.

• Obesidad (IMC> 29 Kg/m2).

Factores asociados a OR<2

• Reposo absoluto en cama previo de más de 3 días.

• Edad 40-60 años.

• Varices en miembros inferiores. • Cirugía laparoscópica.

La cirugía mayor es uno de los más impor-tantes factores de riesgo de la ETV. Cabe des-tacar especialmente la cirugía ortopédica de cadera y rodilla, donde su incidencia, sin la aplicación de medidas profilácticas, puede alcanzar hasta el 50%. Le siguen en impor-tancia la cirugía urológica abierta (32%) la ciru-gía general (25%) y la neurociruciru-gía (22%) 6.

La profilaxis resulta costo-beneficiosa fren-te a la no aplicación de ésta fren-teniendo en cuen-ta las escuen-tancias hospicuen-talarias, los fármacos uti-lizados y su administración, las técnicas diag-nósticas a emplear y las posibles indemniza-ciones.

Entre los mecanismos de acción que inter-vienen en la formación de los trombos, ade-más de la triada de Virchow, cabe destacar la activación de la coagulación potenciada por la liberación de tromboplastina a partir de los teji-dos lesionateji-dos y la hemólisis inducida en el área quirúrgica.

En cuanto al tipo de anestesia utilizada algunos autores sugieren que el riesgo de ETV es menor si se emplea anestesia espinal o epi-dural comparada con la general8. El hemato-ma espinal tras la colocación de un catéter epi-dural, en pacientes que reciben tromboprofi-laxis, es inusual9.

Recomendaciones respecto de la admi-nistración de HBPM en pacientes en los que se utiliza anestesia neuroaxial:

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de la administración de la HBPM. - Administrar la siguiente dosis de HBPM

pasadas 4-6 horas de la inyección sub-aracnoidea o de la colocación del catéter epidural.

- No retirar el catéter epidural hasta pasa-das 10-12 h de la última dosis de HBPM. Los niveles de riesgo tromboembólico en pacientes sometidos a cirugía según el último consenso de la ACCP 10están reflejados en la tabla II y se aceptan para cirugía general, gine-cológica y urológica.

El principio activo a utilizar, las dosis reco-mendadas y las distintas presentaciones comer-ciales que disponemos en nuestro país que-dan reflejados en la tabla IV según el riesgo quirúrgico que presente cada paciente.

Se recomienda que la decisión para usar profilaxis sea individualizada considerando la comorbilidad de los pacientes y los factores de riesgo.

Las heparinas de bajo peso molecular son seguras y eficaces en la prevención de la ETV en los pacientes que van a ser intervenidos. Algunos trabajos han demostrado que las HBPM son más eficaces que la heparina no fraccionada, con la ventaja de la administra-ción una vez al día y menor riesgo de hemo-rragia, trombopenia y osteoporosis.

La profilaxis no aumenta el riesgo hemo-rrágico en la cirugía general si se administran dosis de HBPM inferiores a 3.400 UI dos horas antes de la intervención. Cuando se requieran dosis más elevadas en pacientes de alto ries-go, la profilaxis con HBPM debería comenzar de 10-12 horas antes de la intervención.

Como el riesgo de ETV tras el uso de lapa-roscopia abdominal/ginecológica es desco-nocido, se recomienda que la decisión para usar profilaxis sea individualizada, considerando la comorbilidad de los pacientes y los factores de riesgo.

La cirugía transuretral se considera de bajo riesgo por lo que la movilización rápida y persistente es la mejor medida profiláctica. Deberemos tener presente, a pesar de ello,

que las medidas profilácticas a adoptar depen-derán de la edad de los pacientes y de otros factores de riesgo asociados.

GRUPO DE RIESGO Bajo

Desaconsejamos otras medidas profilácticas que no sea la movilización precoz y persistente (grado 1C+)

Moderado

- HNF: 5000 UI 1-2 h antes de la cirugía para continuar con 5000 U/12 h.

- Bemiparina (Hibor‚): 2.500 UI/día empezando 2 h antes ó 6 h después de la intervención.

- Dalteparina (Boxol‚, Fragmin‚): 2.500 UI/día 2 h antes de la intervención.

- Enoxaparina (Clexane‚, Decipar‚): 20 mg (2000 UI)/día 2 h antes de la intervención. - Nadroparina (Fraxiparina‚): 0.3 ml (2850 UI)/

dia 2-4 h antes de la intervención. - Tinzaparina (Innohep‚): 3.500 UI (0.35

ml)/dia 2 h antes de la intervención. En paciente de riesgo hemorrágico elevado: - Medias elásticas o aparato de CNI. Alto

- HNF: 5000 UI / 8 h.

- Bemiparina: 3.500 UI/ día 2 h antes. - Dalteparina: 5.000 UI/día 8-12 h antes. - Enoxaparina: 40 mg (4000 UI)/ día 2-12 h

antes.

- Nadroparina: 0.4 ml (3800 UI)/día 2-4 h antes.

- Tinzaparina: 50 UI/ Kg peso/día 2 h antes. En paciente de riesgo hemorrágico elevado: - Aparato de CNI.

Muy alto

Se recomienda que a cualquier método farmacológico expuesto en el apartado anterior se le combine el uso de medidas mecánicas (medias o CNI).

HNF: Heparina no fraccionada. CNI: Compresión neumática intermitente.

Tabla IV. Profilaxis en los distintos grupos de riesgos quirúrgicos.

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La complicación más frecuente y grave de la cirugía ortopédica es, sin duda, la enfer-medad tromboembólica. La profilaxis se reco-mienda en todos los pacientes que van a sufrir una cirugía ortopédica. Con la profilaxis se con-sigue una reducción del riesgo del 50 al 75%. También en este tipo de cirugía los fár-macos más utilizados son las HBPM. En la sép-tima Conferencia de Consenso (ACCP) apa-rece una nueva sustancia anticoagulante, el fondaparinux, que inhibe selectivamente el factor X activado con ausencia de actividad antitrombina. En los últimos ensayos clínicos parece más efectivo que el resto de las medi-das farmacológicas, pero a costa de un peque-ño incremento en el sangrado. La dosis reco-mendada es de 2.5 mg subcutáneos una vez al día (Tabla V).

Salvo para los pacientes que presentan fac-tores de riesgo para ETV o mantienen compli-caciones, no se recomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis farmacológica tras artrosco-pia de rodilla y sí una temprana movilización10.

Dado que el riesgo de TVP está presen-te hasta el presen-tercer mes después de la inpresen-ter- inter-vención y que la probabilidad de que esta se manifieste clínicamente en forma de TEP es mayor durante las cuatro primeras sema-nas, la mayoría de los autores11y la séptima conferencia de Consenso (ACCP) reco-miendan una profilaxis ampliada al menos cuatro semanas más después de la inter-vención (Grado 1A)

La profilaxis de elección en neurocirugía sigue siendo contradictoria por lo que tendrá que valorarse de forma individualizada.

Los tumores cerebrales representan el grupo de riesgo más elevado siendo la inci-dencia de TVP de hasta el 72% para los meningiomas, del 60% para los gliomas malig-nos y del 20% en las metástasis cerebrales.

Como pautas generales recomendamos: - Métodos fisicos: Deben iniciarse en el pos-toperatorio inmediato o incluso pre o intraoperatoriamente. Son más efectivos los sistemas de compresión neumática. Usarlos sobre todo en pacientes someti-dos a cirugía intracraneal (Grado 1A). - La HBPM y la HNF postoperatorias

pue-den ser una alternativa a las medidas ante-riores debiendo introducirse, como muy tarde, a las 24 horas tras la cirugía. La dosis a usar son las recomendadas en cirugía mayor y en función de los factores de ries-go de cada paciente.

- La combinación de ambos métodos pro-porciona un grado de protección adicional superior al de ambos métodos por sepa-rado.

En pacientes sometidos a cirugía espinal, si no existe factor de riesgo asociado, se reco-mienda no utilizar habitualmente ninguna modalidad de tromboprofilaxis, aparte de la movilización precoz y persistente. Si existen factores de riesgo asociados, como edad avan-zada, malignidad establecida, presencia de un déficit neurológico, ETV previa o utilización anterior de cirugía se recomienda alguna forma de profilaxis (Grado 1B).

Grupo de riesgo - Prótesis total de cadera. - Prótesis total de rodilla. - Cirugía de fractura de cadera. Profilaxis recomendada

- HBPM a las dosis habituales de alto riesgo 12 h antes o después de la intervención o la mitad de la dosis habitual de alto riesgo 4-6 h tras la cirugía seguidas de las dosis habituales de alto riesgo al día siguiente.

- Fondaparinux (Arixtra‚) 2.5 mg/ día comenzando 6-8 h después de la cirugía.

- Dosis ajustadas de anticoagulantes orales comenzando antes de la intervención o la tarde después (INR: 2-3)

- Recomendamos profilaxis mecánica si los anticoagulantes están contraindicados por el alto riesgo de sangrado.

HBPM: heparina de bajo peso molecular. INR: International Normalized Ratio.

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Se recomienda profilaxis para la ETV a todos los pacientes con lesión medular aguda (Grado 1A). No se recomienda HNF, medias de compresión o CNI como profilaxis única salvo en la fase temprana después de la lesión (Grado 1A). La HBPM se usará cuando no exis-tan signos de sangrado, pudiéndose combi-nar con medidas físicas. Se recomienda el uso alternativo de compresión neumática intermi-tente y HNF (Grado 2B) como alternativas a la HBPM.

No se recomienda el uso de filtros de vena cava inferior como profilaxis primaria. Duran-te la fase de rehabilitación se debe manDuran-tener el tratamiento profiláctico con HBPM o anti-coagulantes orales (INR: 2-3).

Los pacientes que sufren traumatismos, con al menos un factor de riesgo de ETV, deben recibir tromboprofilaxis (Grado 1A). Se recomienda el uso de HBPM tan pronto como se considere seguro, utilizando la profilaxis mecánica con compresión neumática inter-mitente o medias de compresión graduada si se retrasa el momento de utilizar éstas o si está contraindicada en ese momento debido a hemorragia activa o riesgo elevado de esta complicación (Grado 1B). La tromboprofilaxis debe mantenerse hasta el alta hospitalaria, incluyendo el periodo de rehabilitación (Grado 1C), o después de ésta si el paciente presenta alteraciones graves de la movilidad (Grado 2C).

Profilaxis en pacientes con patología médica

Más del 50% de las complicaciones trom-boembólicas sintomáticas y más del 70% de los TEP fatales se dan en pacientes no qui-rúrgicos. Las hospitalizaciones por una enfer-medad clínica aguda se asocian con un aumento aproximadamente del riesgo relati-vo de ETV de ocho veces10. Tres estudios con una metodología sólida confirman la eficacia de la tromboprofilaxis en pacientes médicos con un riesgo de sangrado menor del 1% (Medenox, Prevent, Artemis).

La escala de ponderación de riesgo más completa en nuestro medio, desarrollada para la profilaxis de la ETV en pacientes no quirúr-gicos, es la guía Pretemed, que en el momen-to de redacción de este capítulo está siendo sometida a un programa integral de revisión (Tabla VI).

Tras la aplicación de esta escala identifi-camos los grupos de pacientes con riesgo moderado-alto y administramos, de forma rutinaria, tromboprofilaxis salvo que exista contraindicaciones específicas. Generalmen-te debe manGeneralmen-tenerse la profilaxis mientras per-sista el riesgo elevado o durante un tiempo prudencial después de que este cese. En los pacientes con bajo riesgo no se recomienda profilaxis farmacológica siendo suficiente la movilización precoz, los movimientos pasi-vos y las medias elásticas de compresión gra-dual.

Las dosis recomendadas para las distin-tas presentaciones farmacológicas y según el riesgo de padecer ETV se encuentran en la tabla VII.

En términos generales los pacientes médi-cos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad respiratoria grave, o que estén confinados en cama y presenten uno o más factores de riesgo adicionales como cáncer activo, ETV previa, sepsis, enfermedad neuro-lógica aguda o enfermedad inflamatoria intes-tinal, recomendamos la profilaxis con HNF a dosis bajas o HBPM (Grado1A).

En pacientes con factores de riesgo de ETV y en quienes está contraindicada la profilaxis anticoagulante, recomendamos el uso de pro-filaxis mecánica con medias de compresión gradual o compresión neumática intermiten-te (Grado1C+).

El infarto agudo de miocardio se consi-dera factor de riesgo medio-alto para ETV al acompañarse de otros factores de riesgo como el encamamiento prolongado, la edad avan-zada y la existencia de insuficiencia cardiaca. Pueden usarse HBPM a dosis altas o HNF a dosis fijas (Grado 1 A).

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MMII: Miembros inferiores. ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. IR: Insuficiencia renal. AVC: Accidente vasculo-cerebral. IAM: Infarto agudo de miocardio. TVP-TEP: Trombosis venosa profunda. Tromboembolismo pulmonar. IMC: Indice de masa corporal. HBPM: heparina de bajo peso molecular.

Procesos ajustados

1 2 3 4

Procesos médicos - Embarazo/ puerperio - Paresia severa de MMII. - Viajes > 6 h. - Neoplasia. - ICC - IRC, sd. Nefrótico. - Infección aguda grave. - Trombofilia. - EPOC descompensa da.

- AVC con plejía de MMII. - IAM Fármacos - Tamoxifeno. - Raloxifeno. - T. Hormonal sustitutivo. - Anticonceptivos orales - Quimioterapia Procesos o manipulaciones locales - Catéter venoso central - TVP-TEP previa - Férula/vendaje MMII Otros - Edad >60 - Obesidad (IMC>28) - Tabaquismo (>35 cig/día) - Instituciona-lización. - Encamamiento >4 días.

Riesgo ajustado Recomendaciones

1-3 - Considerar el uso de medidas físicas

4 - Medidas físicas o HBPM

(Dosis de riesgo moderado)

Si la puntuación se alcanza al combinar procesos con otras circunstancias

- HBPM

(dosis de alto riesgo)

Si la puntuación se alcanza considerando sólo procesos médicos

> 4 Profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo Cálculo del riesgo ajustado (RA)

Recomendaciones de profilaxis de la ETV

RA= Suma de pesos según los procesos médicos+suma de los pesos de los otros FR del paciente. Esta fórmula no puede aplicarse si su paciente no presenta al menos un proceso médico. Tabla VI. Combinación de factores de riesgo (FR) Y recomendaciones (Pretemed).

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Existe un riesgo elevado de padecer ETV en los pacientes hospitalizados con Insufi-ciencia cardiaca congestiva crónica con grado funcional III-IV de la NYHA y disfunción sistó-lica grave (FE<20%). La dosis de HBPM a uti-lizar son las de alto riesgo y deben mantenerse mientras persista el encamamiento o algún factor de riesgo asociado.

En cuanto a las neumopatías suscepti-bles de profilaxis se encuentran: EPOC des-compensado que requiere ventilación mecá-nica, insuficiencia respiratoria aguda, infec-ción respiratoria aguda y enfermedad respi-ratoria severa. El estudio MEDNOX demostró que la profilaxis con HBPM a dosis profilác-ticas de alto riesgo durante 6-14 días en pacientes con EPOC reagudizada, reducía los

eventos tromboembólicos a expensas de un 11% de hemorragia leve y 2% de hemorra-gia grave12.

La frecuencia de trombosis venosa pro-funda en pacientes con accidente cerebral vascular (AVC) oscila entre el 20 y el 75%, afectando sobre todo al miembro parético. El TEP es la tercera causa de muerte en estos pacientes y ocurre en el 1-2% de los que no reciben profilaxis. A pesar de los beneficios de la tromboprofilaxis, estudios recientes reco-miendan precaución respecto al uso de HNF y HBPM ya que en un porcentaje de casos existe un incremento de hemorragia extracra-neal grave y no se han encontrado diferen-cia significativa en cuanto a la mortalidad y la discapacidad a los seis meses13.

HBPM: heparina de bajo peso molecular. HNF: heparina no fraccionada. ACO: anticoagulantes orales.

Nombre genérico/comercial Dosis/día riesgo bajo-moderado Dosis/día en riesgo alto Bemiparina (Hibor®) 2.500 U (0,2 ml)/ 24 horas s.c. 3.500 U(0,2 ml)/ 24 horas s.c. Dalteparina (Boxol®, Fragmin®) 2.500 U (0,2 ml)/ 24 horas s.c. 5.000 U (0,2 ml)/ 24 horas s.c. Enoxaparina (Clexane®, Decipar®) 20 mg (2.000 U)/ 24 horas s.c. 40 mg (4.000 U)/ 24 horas s.c. Nadroparina (Fraxiparina®) 2.850 U (0,3 ml)/ 24 horas s.c. 3.800 U (0,4 ml) < 70 Kg 5.700 U (0,6 ml) > 70 Kg HBPM Tinzaparina (Innohep®) 3.500 U/ 24 horas s.c.

Según el peso del paciente ACENOCUMAROL (Sintrom®) ACO WARFARINA (Aldocumar®)

Variable para mantener INR entre 2-3. Tendencia a aceptar como objetivo válido 1,5-2

Heparina Ca++ 5.000 UI/ 12 horas s.c. (0,2 ml/12 h)

Heparina a dosis ajustada para mantener TTPA de 1,5 HNF

Heparina Na+ Perfusión continua de 1-2 mg/Kg/día i.v. (100-200UI/Kg/día)o en bolus repartidos cada 4 horas Tabla VII. Profilaxis farmacológica de ETV en pacientes médicos.

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Recomendaciones en paciente con AVC trombótico:

- Con movilidad restringida: HBPM o HNF (Grado 1A).

- Con contraindicación a los anticoagulan-tes: medias elásticas o compresión neu-mática intermitente (Grado 1C). Recomendaciones en paciente con hemo-rragia cerebral:

- Aguda: uso de CNI (Grado 1C+). - Estable: dosis bajas de HNF subcutáneas

(Grado 2C) comenzando al segundo día del inicio de los síntomas.

Se recomienda mantener la profilaxis durante 10-14 días después del episodio agudo y a partir de este momento individua-lizar en función de la persistencia de los fac-tores de riesgo.

El uso de profilaxis de ETV en pacientes críticos en una unidad de cuidados intensivos (UCI) debe apoyarse en un análisis indivi-dualizado de los factores de riesgo presen-tes y en el balance riesgo/beneficio. Si existe elevado riesgo de sangrado deben aplicarse medidas profilácticas mecánicas hasta que éste desaparezca.

Los pacientes con síndrome nefrótico presentan una frecuencia de ETV del 50%, siendo los primeros factores predictivos: pro-teinuria > 10 g en 24 horas, albúmina sérica < 2,5 mg, niveles de antitrombina III < 75% del normal e hipovolemia. No existen estudios que analicen el efecto de la prevención en la nefropatía crónica. Se recomienda el uso de terapia anticoagulante oral mientras persista la proteinuria y la hipoalbuminemia (Grado 1C)

En los pacientes que han sufrido quema-duras, se recomienda profilaxis si existen fac-tores de riesgo asociados, quemaduras exten-sas o de miembros inferiores y traumatismo concomitante en una extremidad inferior. Puede usarse HNF o HBPM tan pronto como se considere seguro.

Los pacientes con cáncer sometidos a pro-cedimientos quirúrgicos deben recibir

profila-xis según las recomendaciones de los actos quirúrgicos correspondientes (Grado 1A) ya que estos duplican el riesgo de desarrollar TVP y triplican el de TEP mortal respecto a los pacientes sin cáncer en similares circunstan-cias. Los pacientes hospitalizados por una enfermedad médica aguda deben también recibir profilaxis. Existen controversias al uso de profilaxis en pacientes portadores de caté-teres venosos centrales a largo plazo, pero no se recomienda en la séptima Conferencia de Consenso10.

Recomendaciones generales en el uso de los anticoagulantes

1. Mantenerlos mientras persista el enca-mamiento, la inmovilización o los factores de riesgo.

2. Las HBPM no requieren monitorización salvo en pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min), peso menor de 50 Kg o mayor a 80 Kg y durante la gestación. Debe soli-citarse la medición del factor anti-Xa a hematología tres horas después de la administración de la HBPM. Otros fárma-cos a usar con precaución en la insufi-ciencia renal son el fondaparinux e inhibi-dores directos de la trombina.

3. Las HBPM no atraviesan la placenta. Por regla general no se recomienda durante la lactancia aunque la enoxaparina podría usarse durante este periodo14.

4. Está contraindicado su uso si existe san-grado activo, lesiones medulares incom-pletas con hematoma, hemorragia cere-bral, coagulopatía o alergia a la heparina (trombocitopenia).

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