Pancreatitis aguda grave
Enrique de Madaria, Juan F. Martínez SempereUnidad de Patología Pancréatica. Hospital General Universitario de Alicante. INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del páncreas ca-racterizado por dolor abdominal y elevación de los niveles plasmáticos de en-zimas pancreáticas.
Existen dos formas clínicas de pancreatitis aguda: leve y grave (PAG). Aun-que está siendo revisada, la definición de gravedad actualmente se basa en la clasificación de Atlanta (tabla 1) que considera como grave aquel episodio de PA que cursa con fallo orgánico y/o complicaciones locales. Fisiopatoló-gicamente, durante una PAG se produce un fenómeno inflamatorio local que posteriormente se extiende al resto del organismo. Se activan macrófagos, citoquinas y células endoteliales que conducen finalmente al desarrollo de un SRIS1 y que finalmente puede derivar en un fallo orgánico. También se produce un fenómeno de traslocación bacteriana que favorece la aparición de compli-caciones sépticas siendo la infección de la necrosis pancreática la más temible. La incidencia de la PA es variable según distintos países e incluso en diferentes áreas dentro de un mismo país. En España se estima una incidencia aproxima-da de 350 casos por millón de habitantes y año. Un 20% de los episodios de PA son graves. La mortalidad global de la enfermedad es del 5-10%, elevándose al 25-30% en las PAG. La mortalidad tiene una curva bimodal. El primer pico es debido al desarrollo de fallo orgánico no asociado a sepsis durante la primera semana de evolución de la PAG mientras que existe otro pico a partir de la segunda o tercera semana debido a complicaciones sépticas.
Las causas más frecuentes en nuestro medio de PA son la litiasis biliar y la excesiva ingesta etílica (tabla 2). Hasta un 10% de los casos son idiopáticos tras una evaluación inicial. Sin embargo, se cree que un tercio de ellos son debidos a la presencia de microlitiasis o barro biliar.
Aunque la PA puede aparecer a cualquier edad y afecta a ambos sexos, su distribución viene determinada, en gran medida, por su etiología. Así, la pan-creatitis aguda de etiología biliar incide en pacientes de mediana edad sin un claro predominio por sexo, mientras que la pancreatitis etílica se produce en pacientes más jóvenes y es más frecuente en hombres.
DIAGNÓSTICO ALGORITMO 1
1.
La anamnesis, el examen físico y las pruebas elementales de laboratorio permiten evaluar si el paciente presenta una clínica típica y detectar precozmen-te síntomas o signos de SRIS1. En el área de Urgencias debe solicitarse amilasa, GOT(AST), GPT(ALT), GGT, FA, BT, glucosa, urea/BUN, creatinina, calcio, sodio, potasio y hemograma. La lipasa puede ser útil en cuadros de varios días de evo-lución (aclaramiento más lento que amilasa) y en casos de hipertrigliceridemia (interfiere con la medición de amilasa originando falsos negativos). En casos de hipertrigliceridemia con amilasemia normal también se puede medir amilasuria, elevada en pacientes con pancreatitis.2.
Se considera que el paciente presenta una clínica típica cuando refiere dolor de intensidad relevante y corta duración, centrado en la línea media superior del abdomen (epigastrio) irradiado a la espalda de forma transfixiva o “en cinturón”, y frecuentemente acompañado de náuseas y vómitos.3.
Se considera que el paciente presenta síntomas o signos “atípicos” cuan-do aparecen fiebre > 38ºC con tiritona, signo de Murphy positivo, defensa en hipocondrio derecho o peritonismo generalizado, dolor en hemiabdomen in-ferior o diarrea. Es importante considerar todas estas circunstancias, dado que la hiperamilasemia no es un hallazgo patognomónico de pancreatitis aguda y puede apreciarse en otras condiciones clínicas asociadas a dolor abdominal agu-do (tabla 3). Los pacientes con factores de riesgo vascular, estaagu-dos de hipercoa-gulabilidad o microangiopatía aumentan la probabilidad de que un paciente con dolor abdominal agudo presente una isquemia mesentérica aguda. Este cuadro también puede cursar con elevación de amilasa, fosfatasa alcalina (isoenzima intestinal) y LDH, simulando una pancreatitis aguda.4.
El diagnóstico de una pancreatitis aguda puede establecerse de forma ra-zonablemente segura cuando el enfermo presenta síntomas típicos y una ele-vación de amilasa (> 3 LSN2) o en presencia de síntomas atípicos, elevación de amilasa (> 3 LSN) y una prueba de imagen (US/TC) confirmatoria.1 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: ≥ 2 de los siguientes: 1) Frecuencia cardiaca >90 lpm,
2) Tª > 38 o < 36ºC,
3) Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg, 4) Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3 o > 10% inmaduros).
1 LSN: límite superior de la normalidad Paciente con sospecha
de pancreatitis aguda Anamnesis Exploración física Analítica de sangre Radiografía de tórax y abdomen Prueba de imagen: TAC y/o ecografía
abdominal
1
2
3
4
Pancreatitis aguda ¿Cumple ambos criterios? A. Amilasemia > x3 LSN1 B. Dolor abdominal típico¿Tiene clínica atípica?
¿Cumple 2 de los siguientes criterios? A. Amilasemia > x3 LSN1 B. Dolor abdominal C. Prueba de imagen compatible NO NO SÍ SÍ SÍ
TRATAMIENTO ALGORITMO 2
1.
El tratamiento inicial de una PA incluye el control del dolor, reposición hidroelectrolítica adecuada y monitorización de constantes clínicas (FC, FR, Tª y SatO2) y analíticas (idealmente: en urgencias, a las 12 horas y diariamente hasta obtener la estabilización). La fluidoterapia debe ser guiada por la exploración fí-sica, diuresis y analítica. Debe considerarse que la ausencia de un aporte hídrico adecuado en las primeras 24 horas puede agravar la PA al favorecer fenómenos de isquemia. El control del dolor debe de ser “agresivo”, evitando los AINE clási-cos. Una opción recomendada es la administración de metamizol y rescates con morfina, incluso en perfusión1 (no se ha demostrado que los opiáceos empeoren el curso de la PA). En algunos casos es necesario anestesia epidural.2.
Para la predicción de gravedad recomendamos el sistema BISAP que consta de 5 variables: B (Blood urea nitrogen): nitrógeno uréico en sangre >25 mg/dl; I (Impaired mental status): alteración del estado mental, en la práctica Glasgow< 15; S (SIRS): síndrome de respuesta sistémica inflamatoria (consultar criterios en el texto sobre algoritmo diagnóstico). A (Age): Edad > 60 años. P (Pleural
effusion): derrame pleural visible en la Rx de tórax de ingreso. Una variable po-sitiva equivale a un punto. Una puntuación ≥ 3 predice gravedad.
3.
Se debe considerar el ingreso en UCI en aquellos pacientes con signos de fallo orgánico (tabla 1) o altas probabilidades de desarrollarlo. Los pacientes con criterios predictivos de gravedad deben ser evaluados mediante TC-abdominal, evitando la inyección de contraste yodado si la creatinina > 1,5mg/dl. La indica-ción de soporte nutricional en la mayoría de estudios de calidad fueron APACHE II > 8 puntos, Imrie o Ranson > 3 puntos o proteína C reactiva > 150 mg/l. Actualmente el soporte nutricional de elección es la nutrición enteral por sonda naso-yeyunal. La CPRE está claramente indicada en pacientes con colangitis agu-da y debe ser firmemente consideraagu-da en pacientes con fallo orgánico refractario al tratamiento, asociado a coledocolitiasis con ictericia.4.
En la PAG puede aparecer fiebre o SIRS a partir de la 2ª-3ª semana de in-greso. El primer paso es descartar otro foco séptico aparente (flebitis, infección de la vía central, neumonía o infección urinaria). Si el paciente tiene necrosis pancreática o colecciones y no existe otra fuente inequívoca de infección, debe puncionarse el tejido necrótico para verificar la presencia de necrosis infectada. En caso positivo, las alternativas son necrosectomía quirúrgica o drenaje percu-táneo o endoscópico + antibióticos y cirugía en caso de mala evolución.1 SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. 2. PCR: proteína C reactiva.
3. Hto: hematocrito.
4. BUN: siglas en inglés de Blood Urea Nitrogen, nitrógeno ureico en sangre. 5. TVP-TEP: trombosis venosa profunda-tromboembolismo pulmonar.
Paciente con pancreatitis aguda Monitorización de constantes Analíticas de control Fluidoterapia Analgesia
Pancreatitis sin predicción de gravedad Dieta oral precoz Valorar tratamiento etiológico
1
2
Pancreatitis potencialmente grave
Manejo inicial Valorar ingreso en la UCI a partir
de 72 horas Soporte nutricional Valorar profilaxis TVP-TEP5
Valorar indicación CPRE Manejo de las complicaciones
tardías
¿Predicción de gravedad? APACHE II ≥ 8
BISAP ≥ 3
Fallo orgánico múltiple o persistente (> 48 horas)
SRIS persistente (> 48 horas)1 PCR > 150 mg/l a partir de 48 horas2 Hto. > 44%3 BUN > 20 mg/dl4
3
4
SÍ NOERRORES COMUNES EN LA PRáCTICA CLíNICA
1.
Numerosas entidades clínicas pueden cursar con dolor abdominal e hipe-ramilasemia (tabla 3). Algunas de ellas (colecistectomía aguda, isquemia mesen-térica aguda o perforación de víscera hueca) son una reconocida causa de abdo-men agudo e indicación de cirugía. Son necesarias una adecuada anamnesis, una cuidadosa exploración física y la ayuda de pruebas de imagen para diferenciar estos cuadros de la PA.2.
Existe una marcada tendencia a sobreindicar la TC para evaluar el pro-nóstico de la PA. Esta técnica solo está indicada cuando su contribución resulta crucial para resolver una duda diagnóstica (ver error nº 1) o cuando existen cri-terios clínico-biológicos predictivos de gravedad. Por otro lado, la realización deFigura. Contribución de la TC abdominal en el diagnóstico de la pancreatitis aguda grave. a) Exudados peripancreáticos y en espacio pararrenal anterior izquierdo. El páncreas se realza con el constraste i.v. por lo que el porcentaje de necrosis es inferior al 30%. b) PA grave con necrosis superior al 50%, observando contraste únicamente a nivel de la cola del páncreas (flechas) y en la cabeza. Existe abundante exudado en el lecho pancreático que se extiende hacia la transcavidad de los epiplones y el espacio pararrenal anterior izquierdo.
c) Formación de un seudoquiste en cara anterior del páncreas que hace impronta en estómago. d) Gran seudoquiste en cara anterior de cuerpo y cabeza del pancreas.
una TC con fines pronósticos, antes de las 72 primeras horas, puede subestimar la gravedad de la PA, ya que antes de este tiempo la necrosis puede no haberse establecido. El procedimiento debe evitarse ante creatinina sérica > 1,5 mg/dl.
3.
Debe evitarse la administración sistemática de cualquier tratamiento de eficacia no demostrada, incluyendo fármacos antisecretores o la colocación ru-tinaria de una sonda nasogástrica. Una fluidoterapia que no esté acorde a las necesidades del paciente se asocia de forma invariable a complicaciones. Los antibióticos se deben reservar para cuando existan signos sépticos.Tabla 1. Clasificación de Atlanta1
Se define como PAG aquella que en su evolución desarrolla alguna de las siguientes complicaciones:
Fallo orgánico Complicaciones locales
Shock (tensión arterial sistólica < 90 mmHg) Necrosis (estéril o infectada) Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) Pseudoquiste
Insuficiencia renal (creatinina plasmática > 2 mg/dl Absceso tras rehidratación)
Hemorragia digestiva (> 500 ml en 24 horas)
Tabla 2. Etiología de la pancreatitis aguda
Tóxicas y metabólicas Mecánicas Otras
Alcohol Litiasis biliar, barro biliar Isquemia Hipertrigliceridemia Obstrucción de la papila Infección Hipercalcemia Obstrucción pancreática Hereditaria Fármacos Disfunción del esfínter de Oddi Post CPRE Veneno de escorpión Páncreas divisum Autoinmune
Traumatismo Fibrosis quística Malformaciones congénitas
BIBLIOGRAFíA
1. Anand N, Park JH, Wu BU. Modern management of acute pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 2012;41:1-8.
2. Fisher JM, Gardner TB. The “golden hours” of management in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2012 Aug;107:1146-50.
3. Navarro S, Amador J, L Argüello, Ayuso C, J Boadas, de Las Heras G et al. Recomenda-ciones del Club Español Biliopancreático para el tratamiento de la pancreatitis aguda. Gastroenterol Hepatol 2008;31:366-87.
Tabla 3. Causas de dolor abdominal agudo asociadas a hiperamilasemia
• Pseudoquiste pancreático
• Colecistitis aguda
• Colangitis aguda
• Infarto mesentérico
• Perforación de víscera hueca
• Apendicitis
• Obstrucción intestinal con sufrimiento de asa
• Traumatismo abdominal
• Cirugía abdominal
• Cetoacidosis
• Salpingitis
• Rotura de embarazo ectópico
