Evaluación de los pacientes con disfunción olfatoria

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Introducción

El olfato es un sentido de percepción química que nos proporciona información crucial sobre nutrición, atracción sexual y emociones, y nos alerta de potenciales peligros, como incendios o comida en mal estado^1-3. En la década de 1980 se analizó una población de 1,2 millones de per- sonas de EE.UU. mediante el National Geogra- phic Smell Survey (NGSS), con una edad mínima de inclusión de 10 años, y se encontró que alrededor del 50% de los participantes no olían tres o más de las seis sustancias olorosas utilizadas

en una prueba de olor específicamente diseñada para el estudio⁴. En un estudio realizado en Suecia se determinó que la prevalencia de la deficiencia olfatoria era del 19,1%⁵, mientras que en otro estudio aplicado a población francesa se halló una deficiencia olfatoria general del 5,6%, que aumentó hasta el 16% en personas de edad avan- zada⁶. En Cataluña, el estudio OLFACAT³ repor- tó una prevalencia de disfunción olfatoria en la población general del 19,4%, con una pérdida total del olfato de un 0,3%, pero solo el 6,9% de los participantes consideraron subjetivamente su olfato como malo o muy malo.

PERMANYER www.permanyer.com

www.revistaderinologia.com Rev Rinol. 2016;16(2):15-24

Evaluación de los pacientes con disfunción olfatoria

Eduardo Lehrer^1,2, Karla Enríquez³, Isam Alobid^1,2 y Joaquim Mullol^1,2

1Unitat de Rinologia i Clínica de l’Olfacte, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínic de Barcelona, España; ²Immunoal·lèrgia Respiratòria Clínica i Experimental (IRCE), Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España; ³Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Regional PEMEX Salamanca, Guanajuato, México

Resumen

El sentido del olfato proporciona información esencial sobre el entorno y su pérdida es capaz de desencadenar trastornos nutricionales y sociales e incluso amenazar la seguridad del individuo. Publicaciones recientes revelan una prevalencia considerable de alteración del olfa- to (hiposmia o anosmia) en diferentes poblaciones. Las enfermedades inflamatorias nasales, como la rinitis alérgica y la rinosinusitis cróni- ca (RSC), suelen ser etiologías frecuentes de la pérdida gradual del olfato y, a su vez, constituyen las formas de disfunción olfatoria tratadas con mayor éxito. Esta revisión tiene como intención ofrecer un repaso de las distintas etiologías y de la evaluación y el manejo del paciente que consulta por hiposmia, haciendo énfasis en las pérdidas de tipo progresivo. En la gran mayoría de casos, la historia clínica minuciosa, la exploración nasal y las pruebas olfatorias y complementarias ayudan a establecer un diagnóstico certero. Además de terapia antiinflama- toria, intranasal o sistémica, estudios recientes sugieren que la exposición controlada a determinados olores puede aumentar el rendimiento olfatorio.

Palabras clave: Rinitis alérgica. Anosmia. Hiposmia. Rinosinusitis crónica. Poliposis nasal. Rehabilitación olfatoria.

AbstRAct

The sense of smell provides essential information about the environment and its loss can trigger nutritional and social disruption and even threaten the safety of the individual. Recent publications show a significant prevalence of smell dysfunction (hyposmia or anosmia) in different populations. Nasal inflammatory diseases, such as allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis, are frequent etiologies of such gradual loss and, in turn, constitute those forms of olfactory dysfunction that are treated with greater success. This review is intended to provide an overview of the different etiologies and evaluation and management of patients for cases of hyposmia, emphasizing the progressive type. In most cases, a thorough medical history, nasal examination, olfactory, and additional tests help establish an accurate diagnosis. In addition to anti-inflammatory, topical, or systemic therapy, recent studies suggest that repetitive exposure (smell training) to certain odors improves olfactory performance. (Rev Rinol. 2016;16(2):15-24)

corresponding author: Eduardo Lehrer, [email protected]

Key words: Allergic rhinitis. Anosmia. Hyposmia. Chronic rhinosinusitis. Nasal polyps. Olfactory training.

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.© Permanyer 2016

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Generalmente, las mujeres se desempeñan mejor que los hombres en los resultados del olfato.

Además, el envejecimiento, la mala autopercep- ción del olfato y el bajo nivel educativo también se han estipulado como posibles factores de riesgo para el deterioro olfatorio^3,4. Con base en el NGSS, Barber⁷ encontró que los sujetos afri- canos tenían más altos porcentajes de detec- ción que los estadounidenses de forma significativa, sugiriendo diferencias olfatorias según el origen étnico, pero no existen más datos al res- pecto.

Esta revisión tiene como finalidad realizar un repaso de las principales causas de pérdida progre- siva del olfato que se ven en la consulta otorrino- laringológica, así como describir las herramientas de diagnóstico actuales, las terapias potenciales y el seguimiento de los pacientes afectados.

Fisiología del olfato

Las moléculas odorantes pueden acceder a la mucosa olfatoria a través de las fosas nasales, por vía ortonasal, o a la inversa, pasando por la boca y atravesando la nasofaringe, por vía retronasal; esta última vía resulta básica para percibir el olor y, en consecuencia, el sabor de los alimentos mientras se come o se bebe⁸.

Las características organolépticas de los olores son detectadas por el primer par craneal, mientras que la percepción sensorial que participa activamente en los reflejos nasales cuando un odorante resulta nocivo se lleva a cabo por medio del quinto par craneal^1,2. Existen aproximadamente unos 1.000 genes que codifican para receptores olfatorios en los mamíferos, lo que representa un 3% del genoma humano. En los seres humanos, del total de genes relacionados, el 40% se traducen en receptores olfatorios (unos 350 aproximadamente) y el 60% restante constituyen pseu- dogenes no funcionales^9,10. Datos muy recientes estiman que los humanos son capaces de detectar por encima de un billón de olores¹¹. Si se considera que la mayoría de los odorantes inducen

la activación de más de un receptor olfatorio, el número de posibles combinaciones de receptores estimulados es prácticamente ilimitado.

El neuroepitelio olfatorio, que ocupa una superficie de 6-8 cm², se halla en la parte superior de las cavidades nasales, por debajo de la lámina cribosa, medial a los cornetes medios y superiores, así como en la zona superior del septo nasal¹². El neuroepitelio olfatorio contiene tres tipos de células: receptoras olfatorias, de sostén y ba- sales. Las células receptoras olfatorias son neu- ronas bipolares que proyectan una sola dendrita a la superficie del neuroepitelio, y que allí expre- san receptores específicos a una única molécu- la; los axones de tales células forman el nervio olfatorio y progresivamente los bulbos olfatorios.

La información recibida es procesada en los bulbos olfatorios y luego transmitida a través de las vías olfatorias al sistema límbico, los núcleos de memoria y la corteza olfatoria¹³.

Definiciones

No existe un acuerdo global claro a la hora de definir los sentidos del olfato, el gusto o el sabor.

Probablemente, el hecho de que las definiciones se apoyen en síntomas o sensaciones subjetivas, y no en pruebas fielmente objetivas, puede ex- plicar tal disparidad.

Se considera normosmia a la capacidad de detectar todos los olores disponibles, mientras que hiposmia y anosmia son términos reservados a pérdidas parciales o totales del olfato, respec- tivamente. Disosmia se suele utilizar para descri- bir ampliamente una distorsión del sentido del olfato vinculada a la presencia o ausencia de un odorante (fantosmia o troposmia). Parosmia, o cacosmia, es aquella disosmia de percepción desagradable¹. La hiposmia también puede de- finirse en función del 10.^o percentil de una prueba olfatoria ejecutada en personas sanas meno- res de 40 años¹⁴. Dado que los términos anosmia e hiposmia son los más ampliamente empleados, serán los usados en la presente revisión.

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En cuanto al gusto, cuatro receptores son capaces de identificar las cualidades equivalentes:

salado, dulce, amargo y ácido. Más reciente- mente, se ha identificado un quinto gusto/recep- tor, que ha sido denominado umami, actúa en respuesta al glutamato sódico y se utiliza común- mente para mejorar el sabor de los alimentos¹⁵. El término sabor es considerado como la combina- ción de aspectos como temperatura, textura, sen- sibilidad y olfato retronasal, junto con el gusto, en el momento de comer, beber o masticar^2,8.

Causas de la pérdida olfatoria

Las pérdidas de olfato pueden clasificarse se- gún su origen (Tabla 1). El 60-70% del total de las pérdidas olfatorias se pueden filiar a tres causas principalmente: por enfermedades inflamatorias nasosinusales, de origen posviral y por trau- matismo craneoencefálico (TCE)¹⁶.

Causas de aparición súbita y/o causas congénitas

Las causas más representativas de la disfun- ción olfatoria en este sentido son la posviral, por TCE, las de tipo congénito y las iatrogénicas.

A

nosmiA posvirAl

Esta pérdida suele observarse después de un resfriado común y tiene una prevalencia estima- da de entre el 11 y el 40% del total de pérdidas registradas, según diferentes publicaciones. Las pruebas de diagnóstico no suelen estar disponibles en la práctica clínica diaria y es muy frecuente que los sujetos afectados no busquen atención médica especializada a la espera de recuperar espontáneamente el sentido del olfa- to¹⁷. Se ha descrito con mayor frecuencia entre mujeres de 40 a 80 años de edad. Las biopsias revelan daño directo de las células olfatorias receptoras, aunque el mecanismo clave de la lesión aún resulta incomprendido¹⁸.

T

rAumATismo crAneoencefálico

La anosmia posterior a un TCE oscila entre el 10 y el 67%, según la publicación. Los supuestos mecanismos implicados son la lesión de los fi- lamentos del primer par craneal o la contusión intracraneal de la corteza olfatoria, sobre todo tras un impacto frontal u occipital¹⁹.

c

AusAs congéniTAs

La anosmia congénita es una enfermedad relacionada con trastornos cromosómicos, como el síndrome de Kallmann, el de Turner²⁰ o el de Klinefelter. El síndrome de Kallmann es el más conocido y sus características principales incluyen hipogonadismo hipogonadotrópico asociado a un deterioro olfatorio que afecta a uno de cada 8.000 varones y una de cada 40.000 mujeres²¹.

c

AusAs iATrogénicAs

La cirugía nasosinusal constituye la principal causa iatrogénica para la mayoría de las pérdidas olfatorias de este tipo. Los abordajes endoscópi- cos transnasales que se emplean en la cirugía

Tabla 1. Causas etiológicas de la pérdida olfatoria según su inicio De inicio progresivo De inicio súbito o congénito

Rinitis alérgica Congénitas (síndrome de

Kallmann, síndrome de Turner)

Rinitis no alérgica Postraumática

RSC Posviral

Envejecimiento Iatrogénica (CENS o cirugía

de base del cráneo) Tóxicos y agentes inhalados nocivos Posterior a traqueostomía Tumores

Causas mecánicas (desviación septal, hipertrofia adenoidea, cuerpo extraño nasal)

Trastornos metabólicos (diabetes mellitus, hipotiroidismo)

Causas neurodegenerativas (Alzheimer, Parkinson, esclerosis múltiple)

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de base del cráneo a menudo requieren colgajos mucosos extendidos que pueden causar pérdida del olfato posoperatoria^22-24. A su vez, la deriva- ción del flujo respiratorio nasal, como ocurre por ejemplo en el paciente traqueostomizado, tam- bién se puede ver relacionada con hiposmia/

anosmia²⁵.

Causas graduales y progresivas

Las más representativas incluyen: envejecimien- to, enfermedades inflamatorias nasosinusales (rinitis alérgica, RSC/rinosinusitis aguda), tumores benignos o malignos, sustancias tóxicas y enfermedades neurodegenerativas.

e

nvejecimienTo

La disfunción olfatoria que aparece con la edad parece tener un origen multifactorial. Se puede corresponder con la degeneración neurosenso- rial correspondiente al proceso natural de envejecimiento o con las enfermedades relacionadas con la edad. Progresivamente aparece la metaplasia del neuroepitelio olfatorio a un epitelio de tipo respiratorio que desencadena el deterioro de la detección de olores y aumenta con los años²⁶.

e

nfermedAdes inflAmAToriAs

nAsosinusAles

La rinitis alérgica y sobre todo la rinosinusitis crónica con (RSCcPN) o sin poliposis nasal (RSCsPN) son las enfermedades más comúnmen- te relacionadas con las pérdidas graduales del olfato que se ven en la práctica clínica diaria²⁷.

Rinosinusitis crónica

Según EPOS 2012²⁸, la reducción o pérdida del sentido del olfato es uno de los criterios principales básicos para la definición de RSC, principalmente en RSCcPN. La disfunción olfativa afecta

hasta al 65% de los pacientes con RSCcPN^29-31 debido a dos mecanismos principales: obstruc- ción nasal por edema de la mucosa o pólipos de moderado a gran tamaño que restringen el flujo de aire nasal a la rima olfatoria e inflamación nasal por infiltración de células inflamatorias con daño directo del neuroepitelio^32-34.

Rinitis alérgica

La rinitis alérgica es una enfermedad de etio- logía inflamatoria que afecta a aproximadamente el 20-30% de la población general de Europa y EE.UU. y a unos 500 millones de personas de todo el mundo^35,36. En las zonas de mayor prevalencia, la sensibilización alérgica puede afec- tar al 50% de la población. Del total de pacientes afectos con rinitis alérgica, hasta un tercio comu- nican cierto grado de pérdida olfatoria³⁷, que se relaciona directamente con la gravedad³³. La pa- togénesis de la disfunción del olfato en la rinitis alérgica probablemente sea similar a la de la RSC, es decir, una mezcla de obstrucción nasal e inflamación mucosa^33,38. El deterioro del sentido del olfato también se puede asociar con otros tipos de rinitis tales como la atrófica o la no alér- gica eosinofílica³⁵, o con la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina³⁹.

Vía aérea unificada

Una serie de enfermedades de las vías respiratorias inferiores, incluyendo las bronquiecta- sias, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma, suelen asociarse con enfermedades de las vías respiratorias superiores, como la rinitis o la rinosinusitis. Como explicación a esta asociación, muchos pacientes con bron- quiectasias⁴⁰, EPOC⁴¹ y asma⁴² refieren una al- teración importante del olfato, razón por la cual se ha llegado a presentar la pérdida del olfato como un factor de riesgo y gravedad en la aso- ciación de enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores.

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Tumores

La disfunción olfatoria puede ser también el resultado de una variedad de lesiones tumorales intranasales o intracraneales. Los bulbos olfatorios son muy sensibles a la presión por neopla- sias de la duramadre en la lámina cribosa y las regiones circundantes. Aunque es más común encontrar que las manifestaciones iniciales sean de orden neurológico reflejando alguna focaliza- ción, a veces la disfunción del olfato se puede manifestar como síntoma único⁴³.

Sustancias tóxicas

La exposición aguda o repetida a sustancias tóxicas como la cocaína, el humo del cigarrillo, algunos productos químicos e incluso la quimio- terapia se ha relacionado con pérdidas de la detección olfatoria. Tanto la concentración tóxica como la duración de la exposición se asocian al daño potencial del sistema olfatorio, que puede dejar secuelas permanentes. Sin embargo, en el caso del consumo de tabaco, los cambios han sido reportados como reversibles⁴⁴ e incluso hay argumentos en investigación sobre si fumar se comporta como un factor potencial de protección para la memoria olfativa³.

e

nfermedAdes

neurodegenerATivAs

La hiposmia es a menudo uno de los primeros síntomas de la enfermedad de Alzheimer y la de Parkinson⁴⁵. La mayoría de pacientes con enfermedad de Parkinson evidencian hiposmia o anosmia desde etapas tempranas de la enfermedad (75%)⁴⁶.

Diagnóstico

Resulta básico realizar una historia clínica completa y una exploración detallada de la función olfatoria (Fig. 1), en las que se describan el inicio

y trayecto de la enfermedad, para que se pue- dan establecer las posibles causas^39,47. De forma asociada a la pérdida del olfato, dos de cada tres sujetos se quejan de alteración del gusto, pero cuando se realiza una historia clínica minuciosa, los pacientes suelen percibir que la pérdi- da real viene constituida por el olfato y por la afectación del sabor, pero no propiamente del gusto⁴⁵.

Historia clínica

Debe incluir demografía, enfermedades concomitantes, medicación recibida, grado de pérdida del olfato y descripción de otros síntomas nasosinusales (rinorrea, obstrucción nasal, picor nasal, dolor o presión facial), así como antecedentes familiares de enfermedades sistémicas (diabe- tes mellitus o hipotiroidismo, entre otras)¹.

Exploración

La exploración física debe incluir una rinoscopia anterior y una endoscopia nasal, además del examen básico de boca, oídos, ojos y cuello. Si se considera necesario, se puede realizar una exploración torácica y neurológica⁴⁸.

Olfatometría subjetiva

La mayor parte de las pruebas de olfato disponibles en la actualidad son de carácter subjetivo, puesto que dependen de la colaboración activa del paciente. Para considerar óptima una prueba de olfato, esta debe ser de rápida ejecución, validada y adaptada a la población en la cual se practica, además de ofrecer fia- bilidad en la puntuación obtenida ante las pér- didas.

El abanico de pruebas de olfato existentes (Ta- bla 2)^14,49-52 maneja concentraciones de olor supraliminar estandarizados o diferentes concentraciones para determinar el umbral olfatorio⁵³. La prueba de olfato más extendida alrededor del

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mundo es el University of Pennsylvania Smell Test (UPSIT). El UPSIT es una prueba de identi- ficación, que se puede realizar de forma ambu- latoria o incluso en el hogar, que consta de

cuatro librillos con olores microencapsulados que hay que acertar según las opciones otorga- das⁴⁹. Otra prueba muy extendida es la del Con- necticut Chemosensory Clinical Reasearch Center

Tabla 2. Olfatometrías de uso frecuente en la práctica clínica

Prueba Tiempo de

ejecución (minutos)

Test

umbral Test supraliminar Interpretación Test retest

BAST-24 (Cardesín, et al.)⁵² 20 No 24 olores de sustancias

semisólidas para inhalar Los valores de referencia varían en una escala según la edad, el género y el hábito tabáquico

No disponible

Discos de olor (Briner, et al.)⁵¹ 5 No 8 olores dispuestos en discos

para inhalar Dispone de una escala de 0 a 8:

– 0 a 6: hiposmia – 7 a 8: normosmia

r = 0,990

Sniffin’ Sticks (Hummel, et al.)¹⁴ 25 Sí 16 lápices de olor para inhalar Considera normosmia la identificación

forzada de más del 75% r = 0,730

UPSIT (Doty, et al.)⁴⁹ 15 No 40 olores microencapsulados

dispuestos en librillos para rascar e inhalar

Los valores de referencia varían en una

escala según la edad y el género r = 0,980

CCCRC (Cain, et al.)⁵⁰ 35 Sí 10 recipientes con olor Dispone de una escala de 0 a 7:

– 0 a 1: anosmia – 2 a 5: hiposmia – 6 a 7: normosmia

No disponible Figura 1. Aproximación al manejo (diagnóstico y tratamiento) escalonado de pacientes con hiposmia/anosmia.

– Olfatometría – Gustometría

– Potenciales evocados olfatorios (investigación) – Biopsia de tejido olfatorio (investigación)

– TC (tumores, RSC)

– RM (tumores, exploración cerebral) – RMf (investigación)

– PET (investigación)

– Pruebas de alergia

– Pruebas de funcionalismo nasal (rinometría acústica, rinomanometría)

– Cuestionarios de CdV – Microbiología – Biopsia nasal 1. Historia clínica

Descripción de:

– Pérdida olfatoria

– Síntomas nasales concomitantes – Alergias

– Vías aéreas unificadas

2. Exploración física

– Rinoscopia anterior – Endoscopia nasal

– Exploración otorrinolaringológica completa – Otros: valoración broncopulmonar y neurológica

3. Pruebas diagnósticas

Olfato y gusto

Pruebas de imagen

Complementarias

4. Tratamiento – Específico (RSA, RSC)

– Rehabilitación olfatoria (posviral, pos-TCE) – Seguimiento cada 6-12 meses

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(CCCRC), que añade a la evaluación supraliminar del olfato la determinación del umbral olfatorio utilizando varias diluciones n-butanol⁵⁰. El

«test de discos de olor» (conocido como smell diskettes test) es una prueba desarrollada en Suiza que se caracteriza por la presentación de los distintos aromas en discos, tal y como se emplean frecuentemente en el área de la cos- mética y la perfumería, y que resulta ser un muy buen medio para la detección de olores⁵¹. Otra prueba conocida es la alemana Sniffin’

Sticks (‘bolígrafos olorosos’)¹⁴. Se trata de una prueba versátil que ofrece distintos sets de aromas que varían en función del propósito del estu- dio. En nuestro medio, el Barcelona Smell Test 24 (BAST-24)⁵² es una prueba validada en pobla- ción española y mediterránea que incluye olores de clara estimulación olfatoria y trigeminal, así como gustometría química.

A pesar del carácter subjetivo del conjunto de olfatometrías existentes, los resultados actuales nos indican que son pruebas fiables que expre- san los posibles fallos en la función olfatoria.

Un ensayo que evaluó los cambios en el olfato antes y después de realizar una cirugía endos- cópica nasosinusal (CENS) para RSCcPN de- mostró que había una clara correlación entre la gravedad de la inflamación y los resultados de la olfatometría⁵⁴.

Los potenciales evocados de respuesta olfatoria han aportado importantes conocimientos sobre la comprensión del sistema olfatorio. Su uso en los seres humanos, sin embargo, se ha limi- tado, hasta ahora, a estudios concretos. Esto es debido en parte a que la distribución de las neu- ronas olfatorias del receptor a través de la cavi- dad nasal no se conoce del todo⁵⁵.

Pruebas de imagen

Las técnicas de imagen son una herramienta muy útil para el diagnóstico de las causas de pérdida olfatoria siguiendo indicaciones espe- cíficas. La tomografía computarizada (TC) es

el método de elección para estudiar las enfermedades de los senos paranasales, la base del cráneo y la rima olfatoria⁵⁶. La TC proporciona detalles óseos y de tejido blando que son indispensables para la planificación quirúrgica.

Por otra parte, la resonancia magnética (RM) se centra en la evaluación de los bulbos, la rima y los tractos olfatorios, así como del resto de estructuras intracraneales (por ejemplo, para la de- tección de tumores o enfermedades neurodegenerativas). Decker, et al.⁵⁷ encontraron que, en una muestra de 1.122 casos con pérdidas olfatorias idiopáticas, la RM evidenció la existencia de neoplasia intracraneal en el 4,9%, lo cual, según los autores, justificó el coste de la prueba en tales casos. La RM funcional (RMf) es otra prueba que mide la actividad cerebral en respuesta a los estímulos olfatorios. Aunque su uso está aún li- mitado a estudios de investigación, se ha podido observar una baja actividad de las estructuras cerebrales olfatorias en ancianos y pacientes con TCE⁵⁸. Kim, et al.⁵⁹ evaluaron la utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET) en la pérdida olfatoria posviral de un pequeño número de pacientes y hallaron de forma significativa un hipometabolismo de la corteza olfatoria.

Pruebas complementarias

Los exámenes de laboratorio pueden ser de ayuda en la búsqueda de alergias (inmunoglo- bulina E total y específica), diabetes mellitus, en- fermedades tiroideas, deficiencias nutricionales o tumores malignos. El estudio de la permeabili- dad nasal por rinometría acústica o rinomanome- tría es recomendable en situaciones específicas.

Cuestionarios como el Sinonasal Smell Test 22 (SNOT-22) ayudan a evaluar el impacto de la pérdida del olfato sobre la calidad de vida (CdV) de los pacientes⁶⁰. En cuanto a la biopsia de mucosa nasal, se han encontrado cambios pato- lógicos (como en RSCcPN) incluyendo parches de células bipolares olfatorias interrumpidos por metaplasia respiratoria o infiltración eosinofílica

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inflamatoria⁵⁴. Sin embargo, la biopsia se sigue considerando una prueba sin clara aplicación en la práctica clínica habitual, principalmente por sus problemas éticos. La toma de muestras nasales para microbiología e histopatología deberá ser evaluada según cada caso y considerando la enfermedad nasal concomitante del paciente.

Tratamiento

Como ocurre en casi todas las enfermedades, la prevención es básica para evitar las secuelas, que a menudo son permanentes y carecen de tratamiento específico. A medida que ha progre- sado el conocimiento sobre el olfato se han idea- do diferentes alternativas para combatir tal deficiencia.

Prevención

Al evitar las infecciones de las vías respiratorias altas, incluyendo el resfriado común o la gripe, se disminuye la incidencia de anosmia posviral.

En pacientes de riesgo, mayores de 65 años de edad o con asma, la vacunación anual resulta de gran utilidad. De igual manera, es recomendable evitar la exposición al tabaco y a tóxicos lesivos. En el caso de personas que ya sufren un deterioro olfatorio, puede ser de ayuda el enri- quecimiento de los alimentos en cuanto a aromas y gusto para potenciar su sabor, junto con la apli- cación de medidas de seguridad en el hogar, tales como sistemas de alarma de gas, uso de coci- nas de vitrocerámica y revisión periódica de la caducidad de los productos alimentarios de uso frecuente. La educación es también un compo- nente importante en la prevención y control de la rinitis alérgica y la RSC.

Tratamiento específico

El tratamiento de las enfermedades inflamatorias nasosinusales es quizás la forma más tra- table de la disfunción olfatoria. La evidencia de

tratamiento completo para la RSC está ampliamente descrita en el consenso EPOS²⁸. Al igual que en el caso de la RSC, la guía de consenso ARIA para rinitis alérgica y su impacto en el asma detalla el manejo de la enfermedad³⁵. Los anti- histamínicos y los corticoides intranasales (CIN) constituyen los fármacos más eficaces para mejorar la hiposmia de etiología alérgica^38,61,62. Los CIN, solos o en combinación con corticoides orales, constituyen el tratamiento de primera línea para la RSC^61-64. En un ensayo aleatorizado de pacientes con RSCcPN grave, Alobid, et al.³⁴ encontraron que, tras la administración de CIN y corticoides orales, la hiposmia mejoraba en co- rrelación con la congestión nasal y la inflamación.

Cuando falla el tratamiento médico, la CENS es recomendable, pero la mejoría del tratamiento médico y quirúrgico sobre el olfato en la RSC son muy similares⁶⁵. En un ensayo prospectivo en rinosinusitis aguda (RSA) y RSC, pacientes so- metidos a CENS mostraron una relación directa y positiva entre la recuperación del olfato y la mejoría de la CdV⁶⁶.

Rehabilitación olfatoria

Algunos estudios han revelado que la función olfatoria tiene la capacidad de recuperarse con la exposición repetida a los olores a corto plazo.

Esta mejoría se ha observado en pacientes con anosmia posvírica, anosmia idiopática o anosmia postraumática¹⁴.

Terapias futuras

El reconocimiento de las células madre neu- ronales en el epitelio olfatorio hace que sea un modelo de sistema prometedor para la identifi- cación de los mecanismos que regulan la auto- rrenovación y la diferenciación celular^67,68. Los ensayos recientes con anticuerpos monoclona- les tales como mepalizumab⁶⁹, omalizumab⁷⁰ o incluso dupilumab⁷¹ para el tratamiento de la RSCcPN con o sin asma pueden ser alentadores

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para aquellas anosmias producto de enfermedades inflamatorias.

Conclusión

La disfunción olfatoria es una condición difícil y de prevalencia significativa que tiene impacto en la seguridad y la CdV de quien la padece.

Se debe evaluar de forma sistemática el conjun- to de datos que nos aportan información sobre la enfermedad: historia clínica y exploración nasal completa, incluyendo las pruebas olfatorias, para así discernir la causa original y luego ofrecer al paciente el tratamiento disponible más adecuado.

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