Manejo laparoscópico de masas anexiales

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Evid Med Invest Salud. 2016;9:84-91 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Manejo laparoscópico de masas anexiales

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1Servicio de Cirugía Oncológica; ²Coordinación de Servicios Quirúrgicos. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca (HRAEI), SSA, Ixtapaluca, México;

3Servicio de Cirugía Oncológica, Hospital HMG Coyoacan, Ciudad de México, México

Correspondencia:

*Luis Cruz-Benítez

Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca (HRAEI) Carretera Federal México-Puebla, km 34.5

C.P. 56530. Zoquiapan, Ixtapaluca, Edo. de México, México E-mail: [email protected]

Recibido: 18-04-2016 Aceptado: 26-05-2016

RESUMEN

Introducción: La mayoría de las masas anexiales son benignas. No obstante, existe la posibilidad de encontrar como hallazgo una lesión maligna. El término masa anexial es inespecífico y frecuentemente se asocia con tumor o quiste de ovario, siendo los tumores más frecuentes durante la edad fértil y de tipo funcional. Objetivo: Pro- porcionar información científica acerca del tratamiento quirúrgico en el manejo laparoscópico de una masa anexial, tanto a nivel nacional como internacional. Material y métodos: Revisión bibliográfica de artículos publi- cados en la literatura nacional e internacional sobre el manejo laparoscópico de la masa anexial a través de buscadores médicos como Pubmed, Artemisa. Conclusiones: En todo acto laparoscópico sobre una masa anexial, existirán entre 0.4 13% tumores de bajo potencial maligno o neoplasias que requerirán un tratamiento vía laparotomía en la mayoría de los casos. En términos de seguridad y alcance diagnóstico terapéutico de tumores con sospecha de malignidad o malignidad en etapa clínica temprana, la laparoscopia en manos expertas tiene las mismas capacidades que el tratamiento por laparotomía, con la ventaja adicional de que permite en el mismo abordaje y evento tomar una decisión terapéutica de acuerdo a la patología.

Palabras clave: Masa anexial. Laparoscopia. Cáncer de ovario. Cirugía etapificadora.

ABSTRACT

Introduction: Most adnexal masses are benign. However, it is possible to find as finding a malignant lesion. The term ad- nexal mass is non specific and often associated with ovarian tumor or cyst, the most common tumors during childbearing age and functional type. Objective: Provide scientific information about surgical treatment in laparoscopic management of adnexal mass, both nationally and internationally. Material and methods: Literature review of articles published in na- tional and international literature on laparoscopic management of adnexal mass through medical search engines such as PubMed, Artemisa. Conclusions: In any laparoscopic act on an adnexal mass, there will be between 0.4 to 13% tumors of low malignant potential or neoplasia that require treatment via laparotomy in most cases. In terms of safety and reach therapeutic diagnosis of tumors with suspected malignancy or malignancy in early clinical stage, laparoscopy in expert hands has the same capabilities as the treatment by laparotomy, with the additional advantage of allowing in the same approach and event take a therapeutic decision according to pathology. (Evid Med Invest Salud. 2016;9:84-91)

Corresponding author: Luis Cruz Benítez, [email protected]

Key words: Adnexal Mass. Laparoscopy. Ovarian Cancer. Surgical Staging.

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.© Permanyer México 2016

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INTRODUCCIÓN

El hallazgo de una tumoración anexial es un hecho frecuente en la práctica clínica. La mayoría de estas lesiones son benignas. Sin embargo, existe la posibilidad de enfrentarse en el acto quirúrgico a una lesión maligna. El término de masa anexial es ines- pecífico y frecuentemente se asocia con tumor o quiste de ovario, ello debido a que la patología tu- baria es poco frecuente, generalmente de poca im- portancia y en un alto porcentaje asociada a proce- sos ováricos. El diagnóstico diferencial es complejo debido a que anatómicamente los anexos están for- mados por las trompas de Falopio, el ligamento re- dondo, los ovarios y las estructuras internas del ligamento ancho que se formaron a partir de los restos embrionarios¹.

Es importante tomar en cuenta que las masas anexiales son la cuarta causa de ingreso hospitalario, una de cada 10 pacientes presentará una neoplasia ovárica en su vida, 270 mil pacientes son sometidas a tratamiento quirúrgico anualmente, aparecen sobre todo en edad reproductiva (20 45 años); los tumores más frecuentes durante la edad fértil son aquellos de tipo funcional, la gran mayoría son asintomáticos. Actual- mente, un número mayor de ginecólogos, cirujanos generales, cirujanos oncólogos y ginecooncólogos prefieren la endoscopia como vía de abordaje inicial a diferentes patologías anexiales, así tanto la laparoscopia como la histeroscopia se han convertido en el estándar terapéutico en el tratamiento de elección en adherencias pélvicas, endometriosis, tabiques uteri- nos, protocolos de infertilidad, algia pélvica crónica, masas anexiales benignas y malignas, así como embarazo ectópico, apendicitis, etc².

Los principales aspectos a tomar en cuenta al considerar la laparoscopia quirúrgica como una alternativa ra- zonable en la valoración de pacientes con lesiones ováricas son el estudio cuidadoso preoperatorio y los pasos obligados durante el transoperatorio para detec- tar patología maligna². Aunque la mayoría de las masas anexiales son benignas, el objetivo principal en la eva- luación diagnóstica es excluir la posibilidad de que sea maligna. Se estima de entre un 4 a 6% la posibilidad de malignidad, sin embargo se pueden manejar lesiones malignas por vía laparoscópica, así mismo la posibilidad de encontrar de manera incidental una lesión neoplásica oscila entre 0.4 y 2.9%¹.

Mientras que los métodos auxiliares de diagnóstico como la ecografía transvaginal, Doppler, o los marca- dores tumorales no tienen la sensibilidad ni la especificidad adecuada para decidir la estrategia quirúrgica, la laparoscopia ofrece, en cambio, la doble ventaja de la confirmación diagnóstica y del tratamiento laparos- cópico en el caso de patología benigna. Cabe mencio- nar que la mayoría de las masas anexiales son benignas tanto en pre como en posmenopáusicas².

Masas anexiales

Las masas anexiales son un hallazgo común entre mujeres tanto premenopáusicas como posmenopáusicas, aunque no hay una definición aceptada de lo que cons- tituye una masa anexial. Es en parte por esta razón que no existen estadísticas precisas disponibles sobre su incidencia; sin embargo, cerca de 10% de las mujeres en algún punto de su vida se someterán a evaluación quirúrgica por una masa anexial o una sospecha de neoplasia de ovario, lo cual da como resultado un esti- mado de 60,000 escisiones quirúrgicas por año en los EE.UU. La mayoría de masas anexiales prevalentes en la población son benignas, y solo un pequeño porcentaje de pacientes alberga malignidad ovárica. Aunque uno de los principales objetivos de la evaluación diag- nóstica inicial de masas anexiales es excluir malignidad, una meta estrechamente relacionada con esto es diferenciar las masas anexiales que requieren interven- ción quirúrgica activa de aquellas en las que el manejo médico o la observación son más adecuados^3,4. El diagnóstico diferencial de la masa anexial incluye entidades tanto ginecológicas como no ginecológicas.

Por ejemplo: los quistes ováricos funcionales que surgen de un folículo no roto o de la degeneración quísti- ca del cuerpo lúteo; la endometriosis, que es una enti- dad ginecológica relativamente común en pacientes en edad reproductiva y ocurre en 10-15% de mujeres menstruantes; el hidrosálpinx, que es una dilatación quística de la trompa de Falopio que se puede presentar como consecuencia de un proceso patológico que conduce a la oclusión tubárica distal (p. ej., enfermedad inflamatoria pélvica previa, endometriosis, carcinoma de trompa de Falopio, o embarazo tubario). En cuanto a las neoplasias, los tumores pueden ser benignos o malignos según su capacidad inherente de inva- dir y de producir metástasis, y se clasifican además ampliamente de acuerdo al tipo de células de las que se originan. Los tumores epiteliales también incluyen

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una subclase de tumores «limítrofes» o de «bajo potencial maligno» que son únicos histológica y biológica- mente^4,5.

Las neoplasias benignas son los tumores ováricos más comunes dentro de cualquier subtipo histológico, con cistoadenomas serosos o mucinosos que surgen del epitelio ovárico, fibromas y fibrotecomas provenientes del estroma ovárico, y teratomas quísticos maduros que se originan de las células germinales del ovario. Los tumores epiteliales son la forma más común, represen- tando 60% de todas las neoplasias ováricas y hasta 90% de los cánceres ováricos primarios. Los tumores estromales del cordón sexual constituyen 10-15% de todas las neoplasias; y los tumores de células germinales integran el 25% de las neoplasias ováricas, la ma- yoría de las cuales son benignas⁵.

El comportamiento biológico de los padecimientos ová- ricos malignos difiere substancialmente. Los cánceres no epiteliales típicamente se presentan en una etapa temprana, a menudo con síntomas de volumen relacio- nado con masas extensas, y tasas asociadas de supervivencia altas a los 5 años⁵.

Factores de riesgo de cáncer ovárico

– La edad es el factor de riesgo independiente más importante para el cáncer ovárico epitelial. Este cán- cer es poco frecuente en mujeres menores de 40 años. La incidencia y mortalidad aumentan pronun- ciadamente después de la menopausia, siendo la edad promedio al momento del diagnóstico de 60 años, con una tasa pico de 57 por 100,000 mujeres al iniciar la década de los 70 años. En general, el cáncer ovárico epitelial tipo I es mucho más común en mujeres más jóvenes que el cáncer ovárico epitelial tipo II. Por ejemplo, los tumores estromales del cordón sexual y los tumores de células germinales son más frecuentes en mujeres más jóvenes que es- tán en la premenopausia⁶.

– Antecedentes familiares. Hasta 10% de las mujeres con cáncer ovárico han heredado una mutación de línea germinal en un gen supresor de tumor, que las coloca en un riesgo mayor de padecer la enfermedad. De los cánceres ováricos heredados, más de 90% son resultado de mutaciones de línea germinal BRCA1 o BRCA2, y el 10% restante es consecuencia de mutaciones que están asociadas al síndrome de

Lynch (síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis), o no tienen explicación. Estas mutaciones aumentan el riesgo de cáncer ovárico durante la vida de una mujer a aproximadamente 40-45% (BRCA1) y 10-20% (BRCA2)⁶.

Los elementos de riesgo adicionales asociados a un mayor peligro de padecer cáncer ovárico incluyen factores reproductivos y hormonales tales como nulipari- dad, menarca temprana, y menopausia tardía. Aunque la infertilidad se identifica con un incremento asociado de riesgo, la evidencia reciente sugiere que el uso de medicamentos para favorecer la fertilidad no es un factor de riesgo independiente para el cáncer ovárico⁶.

Síntomas

Las mujeres con cáncer ovárico comúnmente experi- mentan un patrón de síntomas que incluyen edema, dolor pélvico o abdominal, dificultad para comer o sacie- dad temprana, urgencia o frecuencia urinarias, o estreñimiento. Se ha promovido un sistema de puntua- ción basado en estos datos, al que se ha llamado índice de síntomas de cáncer ovárico, como una posible herramienta útil de detección, aunque con valores predictivos positivos menores de 2%. A pesar de que la evaluación de síntomas puede no ser una herramienta de detección eficiente para la población general, los síntomas persis- tentes tales como los descritos en una mujer a quien se ha identificado que tiene una masa anexial deben sus- citar un nivel de sospecha de malignidad⁶.

Estudios de diagnóstico

Desafortunadamente, los estudios publicados acerca de la precisión de las pruebas de diagnóstico disponibles en relación al cáncer ovárico reportan resultados con amplias variaciones y la interpretación de la literatura a este respecto puede ser compleja⁷.

– Examen pélvico. Tiene un papel deficiente como herramienta de detección. Una masa anexial que se identifica en una mujer asintomática durante un examen pélvico anual de detección tiene probabilidades mucho mayores de representar un proceso benigno que uno maligno, con un valor predictivo positivo reportado de solo 0.4%⁷.

– Ultrasonografía transvaginal convencional en escala de grises. Es la modalidad de estudios de imagen

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más común usada para evaluar las estructuras anexiales. Las sondas transvaginales de alta frecuencia permiten una vista morfológica detallada de la estructura de los anexos, mientras que las técnicas de Doppler con color hacen posible el análisis de las características del flujo vascular dentro de la masa.

La ultrasonografía por lo general se considera una prueba altamente sensible para la identificación de una masa anexial, con una sensibilidad combinada de 86% y una especificidad de 77% para distinguir una masa anexial benigna de una maligna⁷.

– Ultrasonografía tridimensional. La sensibilidad de la ultrasonografía tridimensional para identificar malignidad entre mujeres con una masa anexial fue de 78- 100%. Las especificidades reportadas de 78-92% y los valores predictivos negativos de 95-99%; en general, son mejores al compararlos con los de la ultra- sonografíabidimensional. Estos hallazgos sugieren que el ultrasonido tridimensional es más preciso y puede ser apropiado en la posterior selección de la masa anexial de riesgo intermedio identificada mediante estudios de imagen bidimensional. basándose puramente en el matiz del lenguaje⁷.

– Resonancia magnética. Esta distingue diferencias sutiles en el tejido y proporciona detalles anatómicos superiores a los de la ultrasonografía pélvica tradicional en escala de grises, además de que ofrece la habilidad de identificar patología pélvica no anexial, con especificidad combinada reportada de 87%. Por tanto, la Imagen por Resonancia Magneti- ca (IRM) puede jugar un papel en la investigación adicional de las masas anexiales de riesgo intermedio identificadas por ultrasonografía bidimensional⁷. – Biomarcadores séricos: CA 125. Es el marcador séri- co más extensamente investigado para cáncer ovári- co. Los tejidos derivados del epitelio celómico produ- cen el antígeno CA 125, por lo que los niveles séricos de este antígeno se elevan en 80% de las mujeres con cáncer ovárico epitelial. El antígeno CA 125 es también expresado por varios otros tejidos tanto pa- tológicos como normales de origen mulleriano, de manera que los valores séricos pueden estar elevados en varias condiciones ginecológicas y no gine- cológicas no relacionadas, tales como la endometriosis, embarazo, y enfermedad inflamatoria pélvica. Por ende, tiene una baja especificidad, especialmente en mujeres premenopáusicas. La sensibilidad del CA

125 es también limitada, ya que su nivel se eleva en solo 50% de cánceres ováricos epiteliales de estadio I y no es tan común que aumente en los casos de cáncer ovárico no epitelial, tales como los tumores estromales y de células germinales, así como en sub- tipos epiteliales no serosos⁸.

Masas anexiales de bajo riesgo

Si los estudios de imagen demuestran una masa anexial con baja probabilidad de malignidad, deben evitarse pruebas adicionales de baja especificidad. Tales pruebas se asocian a una alta tasa de resultados falsos positivos sin mejoras apreciables en sensibilidad. El uso innecesario de pruebas de baja especificidad tales como CA 125 en condiciones de bajo riesgo (p. ej., en mujeres premenopáusicas) puede ser a la larga costo- so, sin agregar claridad^7,8.

Masas anexiales de riesgo intermedio

Las entidades en el diagnóstico diferencial para masas de riesgo intermedio son más amplias. Aunque la ma- yoría de masas indeterminadas siguen siendo el resultado de condiciones benignas comunes, un subgrupo representará cáncer. Para lograr una óptima toma de decisiones clínicas en estas situaciones, es particular- mente esencial tener una comprensión precisa de la probabilidad de hallazgos antes de la toma de pruebas y de la precisión inherente a la prueba diagnóstica. Una gran proporción de masas anexiales de riesgo intermedio representan entidades benignas^7,8.

Masas anexiales de alto riesgo

En situaciones de alto riesgo son preferibles los estudios diagnósticos que proporcionan altos valores predictivos negativos. Si el riesgo es lo suficientemente alto, es posible que no sean necesarios estudios diag- nósticos adicionales y que los médicos clínicos puedan desear continuar con estudios más relevantes para pla- near la cirugía o referir a la paciente a oncología gine- cológica^7,8.

ENFOQUE LAPAROSCÓPICO

En todo acto laparoscópico sobre una masa anexial, presumiblemente benigna, se debe hacer una valora- ción intraoperatoria de la misma ya que en un

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porcentaje pequeño, que varía entre el 0.4 y el 13%, nos vamos a encontrar con tumores de bajo potencial maligno o neoplasias que requerirán un tratamiento vía laparotomía en la mayoría de los casos. Diversos estudios han demostrado que la capacidad de diagnosticar correctamente la naturaleza de la lesión durante la laparoscopia es alta⁹. En caso de masas anexiales dudo- sas o sospechosas, también hay un amplio consenso en que el abordaje inicial de elección es el laparoscó- pico; si se realizara laparotomía a las masas anexiales dudosas habría un alto porcentaje de sobretratamiento.

En un estudio de Canis, et al. el 93.8% de las masas sospechosas tratadas por laparoscopia fueron benignas. Tampoco hay que olvidar que, aunque la tasa de complicaciones en la laparoscopia es escasa, en un porcentaje no despreciable son graves, por lo que una selección de las pacientes y una práctica quirúrgica adecuada son imprescindibles para asegurar el éxito terapéutico¹⁰.

TRATAMIENTO MÉDICO

Masas anexiales pequeñas, asintomáticas y bien carac- terizadas pueden ser vigiladas con exámenes pélvicos periódicos y evaluaciones radiológicas en mujeres pre- menopáusicas. Un estudio reciente recomienda el se- guimiento de quistes ováricos uniloculares simples en mujeres posmenopáusicas sin intervención.

Aunque los anticonceptivos hormonales suelen prescri- birse para suprimir los quistes ováricos, las últimas re- visiones han concluido que los quistes funcionales no regresan más rápido con tratamiento hormonal cuando se compara con el manejo expectante. Las masas anexiales detectadas incidentalmente durante el ultrasonido de rutina en el embarazo pueden también ser manejadas de manera expectante. La mayoría son tumores benignos o fisiológicos que se resolverán espon- táneamente¹¹.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Mujeres con lesiones quísticas mayores de 10 cm y aquellas con hallazgos sospechosos para malignidad requieren exploración quirúrgica. Además de la apariencia sonográfica del quiste, los hallazgos sospechosos de malignidad incluyen el cambio o incremento del tamaño, un Ca 125 > 200 U/ml, ascitis, sospecha de

enfermedad metastásica o historia familiar positiva. Es- tudios similares indican que el abordaje quirúrgico debe ser usado si el crecimiento ocurre en estas masas, si el paciente se vuelve sintomático o si la masa desarrolla otras características como componente sólido o proyec- ciones papilares¹².

El abordaje quirúrgico tradicional para las masas anexiales ha sido por laparotomía. Sin embargo, a pesar del alto índice de sospecha de malignidad, la eva- luación laparoscópica de masas anexiales es apropiada en manos de cirujanos laparoscopistas expertos. La secuencia de eventos debe ser paralela a aquellos implementados en laparotomía: una evaluación extensa del abdomen y pelvis, lavado peritoneal, quistectomía o salpingo-ooforectomía cuando se indica, biopsias de lesiones sospechosas y evaluación por cortes congelados. La incidencia de sospecha de malignidad varía del 0.4 al 14% en pacientes que se someten a evaluación laparoscópica por masas anexiales¹³.

Tratamiento quirúrgico para lesiones aparentemente benignas

Quistes ováricos: Se ha descrito que el manejo óptimo de los quistes ováricos benignos es por laparoscopia.

El mayor beneficio del abordaje laparoscópico en el manejo de cualquier masa anexial y especialmente en instancias de patología benigna es el evitar el sobretratamiento y laparotomía innecesaria¹⁴. El tratamiento qui- rúrgico del quiste de apariencia benigna debe seguir el protocolo correcto e incluir un examen citológico de lavado pélvico y corte congelados. La sola aspiración del quiste no se recomienda. Aproximadamente 10 65%

de los aspirados del quiste pueden ser interpretados como benignos cuando hay existencia de malignidad.

Además la recurrencia del quiste es común con la simple aspiración^14,15.

La quistectomía ovárica ideal consiste en remover el quiste intacto con trauma limitado al tejido ovárico residual. Con quistes grandes la aspiración puede ser apropiada para descomprimir la masa y ayudar en la disección y escisión. Si el quiste se rompe la contami- nación resultante es mayor que si el quiste fuera abier- to y aspirado. Los teratomas deben ser removidos in- tactos hasta donde sea posible^16-18.

El remover la pared del quiste es esencial para prevenir la recurrencia. Si la pared del quiste no puede ser

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identificada el margen de la incisión ovárica puede ser disecado con tijeras para revelar un margen claro y facilitar la disección. La clave en la escisión completa es la disección atraumática en el plano correcto entre la pared y los tejidos ováricos, esto puede ser más fácilmente manejado con hidrodisección. Una aguja 18- 20 G se introduce a través de un trocar accesorio. Al- ternativamente una aguja espinal 7.5 puede ser intro- ducida a través de la pared abdominal. Se inyecta vasopresina diluida entre la cápsula y la corteza ovári- ca creando un plano que se desarrollará subsecuente- mente con la sonda de irrigación succión. Después de remover completamente el quiste y la cápsula la base es irrigada y la hemostasia se asegura usando el láser de CO², electrocoagulación con láser o bipolar. Si los márgenes del ovario se afrontan bien, no se requiere reparación, sin embargo en algunas instancias se puede usar sutura fina microfilamento para unir los bordes y promover la cicatrización. La sutura debe cerrarse por dentro del ovario para prevenir adherencias¹⁹. El tejido escisionado debe ser removido con la ayuda de una bolsa removedora de espécimen. El cirujano debe ase- gurarse de que todo el tejido es removido y que no ocurra contaminación de la pared anterior del abdomen. Si la contaminación ocurre, debe retirarse de in- mediato todo el tejido y la zona de la incisión debe irrigarse copiosamente²⁰.

Remanente ovárico. El síndrome de ovario remanente (SOR) se define como la persistencia de tejido ovárico funcional después de la ooforectomía. El manejo lapa- roscópico del remanente ovárico se ha reportado desde 1992. La mayoría de las mujeres con SOR se presentan con dolor pélvico crónico, dispareunia y dolor poscoital.

Una variedad de factores de riesgo predisponen a esta condición e incluyen enfermedad adhesiva extensa de la endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, apendicec- tomía, historia de cirugías previas y lesiones neoplási- cas²⁰. Pacientes con SOR tienen una historia quirúrgica previa y la posibilidad de adherencias incluyendo adherencias a pared abdominal anterior. El cirujano debe proceder con sumo cuidado y valorará un abordaje retroperitoneal para facilitar la identificación y remover todo el tejido ovárico residual²¹. El manejo laparoscópi- co de SOR es confiable y seguro en las manos de cirujanos expertos²². A pesar de las objeciones en el uso de abordajes de mínima invasión en el SOR, las series de casos han reportado excelentes resultados después del manejo laparoscópico²³.

Tratamiento quirúrgico para lesiones probablemente malignas

Cuando es obvia la presencia de malignidad se debe proceder a realizar una estadificación protocolaria completa, la cual incluye exploración del abdomen, histe- rectomía total, salpingo ooforectomía bilateral, omentec- tomía, disección ganglionar pélvica y paraaórtica, biopsias diafragmáticas derecha e izquierda, biopsias de correderas parietocólicas bilaterales seguido por una máxima resección del tumor intraabdominal. En casos seleccionados con tumores limitados, etapas tempranas, bajo grado se pueden considerar procedimientos preservadores de la fertilidad²⁴.

Tumores borderline (bajo potencial maligno)

Representan 10 20% del cáncer epitelial ovárico y generalmente tienen buen pronóstico. Dentro de las op- ciones preservadoras de fertilidad en paciente en edad reproductiva van desde la quistectomía hasta la anexectomía. Las tasas de recurrencia varían depen- diendo del abordaje quirúrgico. La recurrencia en la anexectomía va desde el 0 hasta el 20% y la quistec- tomía recurre desde el 23 al 58%. La histerectomía asistida por laparoscopia para el manejo de un tumor borderline de ovario se reportó desde 1992, desde entonces la estadificación laparoscópica en tumores borderline de ovario ha ido incrementándose con los avances en las técnicas endoscópicas e instrumen- tos²⁴.

Cáncer de ovario en etapas tempranas

El cáncer de ovario en etapas tempranas requiere una estadificación quirúrgica completa para obtener infor- mación pronóstica importante para evitar subestadificar a las pacientes y determinar el manejo postoperatorio óptimo. Esta se logra mediante una cirugía estadifica- dora rutinaria de ovario. Tradicionalmente la estadifica- ción del cáncer de ovario temprano ha sido realizado por laparotomía, sin embargo existe evidencia de que en manos de cirujanos laparoscopistas expertos la es- tadificación del cáncer de ovario temprano es compa- rativamente segura y eficiente con resultados a largo plazo similares. Los avances en el manejo laparoscópi- co del cáncer de ovario no hubieran sido posibles sin los múltiples avances en la instrumentación y la intro- ducción del videolaparoscopio²⁵.

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Una serie grande de casos y controles se realizó desde 2005 a 2008 confirmando la eficacia comparable de los abordajes abiertos y laparoscópicos para estadificar el cáncer de ovario. Childers, et al. sugirieron que la laparoscopia puede ofrecer una ventaja en el manejo de cáncer de ovario temprano al permitir una mejor visua- lización de las áreas subdiafragmáticas, el espacio ob- turador, fondos de saco anterior y posterior, así como la magnificación y detección de lesiones pequeñas que pudieran obviarse por laparotomía²⁷. Una de las prime- ras implementaciones de la laparoscopia se reportó por Bagley, et al. que describieron la visualización de las metástasis diafragmáticas que se habían obviado al momento de la laparotomía²⁸.

La seguridad del abordaje laparoscópico también se ha sugerido en múltiples estudios con resultados encon- trados. Nezhat, et al. reportaron el tratamiento laparos- cópico y la estadificación del cáncer de ovario temprano en 36 pacientes. El número promedio de biopsias peritoneales, ganglios paraaórticos y ganglios pélvicos fue de 6, 12.2 y 14.8, respectivamente, con un segui- miento promedio de 55.9 meses y se demostró 100%

de tasas de supervivencia sin recurrencia²⁹.

Cáncer de ovario avanzado y recurrente

La mayoría de las pacientes con cáncer de ovario epitelial son clasificadas en etapa clínica III y IV. Dentro de los objetivos del tratamiento se incluye la citoreducción quirúrgica óptima seguida por una combinación de qui- mioterapia basada en platino²⁹.

Los factores de riesgo clínicos que contribuyen a un pobre pronóstico incluyen etapa clínica IV, tumor residual, más de 20 lesiones residuales, más de 1 litro de ascitis, pobre estado funcional, edad avanzada, histo- logía agresiva, alto grado tumoral y niveles de Ca 125 elevados postoperatorios²⁹.

La cirugía laparoscópica ha incrementado su uso en la ginecología oncológica y se han encontrado múltiples utilidades como una herramienta útil para la resección, un método para evaluar un second look y un método para selección de casos para citoreducción primaria o recurrente. La laparoscopia puede ser un modo ideal para evaluar si el paciente es candidato para citoreduc- ción. Amara, et al. fueron los primeros en reportar una serie pequeña de casos que incluyeron manejo lapa- roscópico completo de cáncer de ovario avanzado o

recurrente. Nezhat, et al. publicaron una serie de casos de 32 pacientes con cáncer de ovario avanzado y de- mostraron que se puede realizar una detumorización completa por vía laparoscópica en casos avanzados.

Diecisiete pacientes bajo procedimientos laparoscópi- cos, mientras que 11 fueron por laparotomía. La hemo- rragia estimada y la estancia hospitalaria no presenta- ron diferencias entre ambos grupos. El tiempo promedio de recurrencia fue de 31.7 meses en el grupo de laparoscopia y 21.5 meses en el grupo de laparotomía.

Estos datos ilustran que la laparoscopia es factible en el manejo quirúrgico en pacientes seleccionadas con cáncer de ovario maligno sin comprometer la supervivencia^30-34.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

El descubrir una masa anexial es un escenario clínico frecuente para diferentes especialistas, este tipo de patología afecta un alto porcentaje de mujeres en edad fértil y es una de las indicaciones quirúrgicas diagnós- tico-terapéuticas más frecuentes (5 a 10%), con una importante proporción de estas indicaciones llevando al diagnóstico de cáncer ovárico, lo que hace el abordaje quirúrgico un elemento de gran relevancia para la morbimortalidad en esta población de pacientes. Afor- tunadamente la mayor parte de las masas anexiales son consideradas como benignas y su descubrimiento es más incidental que sintomático, el manejo laparoscópi- co de estas está, en la actualidad, ya muy difundido internacionalmente y su manejo y alcance terapéutico pueden considerarse óptimos y en instituciones expe- rimentadas, estandarizados. Si bien la mayoría de las masas anexiales serán clasificadas como benignas, la posibilidad de malignidad alcanza hasta un 21%, con una alta mortalidad muy relacionada a la falta de méto- dos específicos de detección, signos tempranos de enfermedad y técnicas de tamizaje efectivas.

En los últimos años se han realizado estudios con importante impacto estadístico que avalan el abordaje laparoscópico no solo como una opción equivalente al tratamiento por laparotomía, sino con ventajas particu- larmente en su utilidad para la etapificación y para identificar lesiones que pueden no ser detectadas, sobre todo en localizaciones anatómicas de difícil visua- lización como las áreas subdiafragmáticas, los espa- cios obturadores y los fondos de saco anterior y posterior.

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CONCLUSIONES

En términos de seguridad y alcance diagnóstico-tera- péutico de tumores con sospecha de malignidad o malignidad en etapa clínica temprana, la laparoscopia en manos expertas tiene las mismas capacidades que el tratamiento por laparotomía, con la ventaja adicional de que permite en el mismo abordaje y evento tomar una decisión terapéutica de acuerdo a la patología y no

«sobretratar» enfermedades benignas con un trauma quirúrgico mayor.

Recientemente en centros de concentración se ha lo- grado equiparar incluso en pacientes oncológicos con etapas clínicas avanzadas la supervivencia y resultados del tratamiento por laparotomía haciendo abordajes laparoscópicos. Basados en esta revisión de la literatura podemos establecer que el tratamiento laparoscópico de las masas anexiales ofrece no solo resultados equivalentes, sino también ventajas sobre el manejo tradicional por laparotomía cuando se reali- za en centros con experiencia en la técnica; es nece- sario, sin embargo, realizar estudios de mayor exten- sión. El mejor laparoscopista es aquel que conoce la técnica, sabe hasta dónde llega su capacidad de re- solución y se comporta con prudencia ante hallazgos imprevistos.

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