SUF'EmNTENOENCIA
DE SALUD
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RESOLUCIÓN EXENTA If/N°
326
SANTIAGO,
2 9 AGO 2016
VISTO:
Lo dispuesto en los artículos 110, 113, 114 y demás pertinentes del DFL N° 1, de 2005, de Salud; la Resolución N° 1600, de 2008, de la Contraloría General de la República;
y
la Resolución N° 109, de 19 de octubre de 2015, de la Superintendencia de Salud, yCONSIDERANDO:
l. Que, a través de Resolución Exenta IF/N° 421, de 25 de noviembre de 2015, esta Intendencia impuso una multa de 600 UF a la Isapre Vida Tres S.A. por haber incurrido en las siguientes irregularidades:
a) Negar cobertura a prestaciones dermatológicas, aludiendo al carácter cosmético con fines de embellecimiento de las mismas, sin aportar los antecedentes médicos que le permitieron tener por acreditada tal situación, y omitir en la carta de rechazo remitida al afectado, la información pormenorizada sobre los antecedentes que le permitieron tener por establecidos los hechos en que se funda el rechazo.
b) Notificar rechazos de solicitudes de cobertura requeridas a través del sistema de reembolso web, solamente al correo electrónico del solicitante, omitiendo además en la comunicación enviada en estos casos, la información sobre el derecho a reclamar en primera instancia a la Isapre y, en caso de disconformidad con lo resuelto por la institución, solicitar la intervención de esta Superintendencia, y e) Condicionar la re~epción de la solicitud del reembolso al hecho que el prestador se
encuentre acreditado o inscrito en los registros de esta Superintendencia, requisito no contemplado en la normativa, postergando con ello el pago del reembolso más allá del plazo de 30 días hábiles previsto en la regulación.
2. Que, mediante presentación efectuada con fecha 7 de diciembre de 2015, la Isapre Vida Tres S.A. dedujo recurso de reposición en contra. de la referida Resolución Exenta, haciendo presente, en primer lugar, que la labor fiscalizadora de esta Superintendencia se ha convertido en un esquema de creación de nuevas cargas y obligaciones, más allá de las establecidas por el legislador, lo que conlleva altos costos para las Isapres, y que no favorece el buen funcionamiento del sistema privado de salud.
3. Que, en cuanto a la primera irregularidad por la que fue sancionada, la Isapre reitera, en síntesis, lo expuesto en los descargos, en orden a que las negativas deQcobertura fueron justificadas y que las boletas respectivas fueron sometidas a una exhaustiva revisión médica, precisando que en algunos casos bastaba la sola observación de las prestaciones contenidas en dichas boletas, para colegir que tenían un carácter cosmético con fines de embellecimiento, y que en otros casos, la negativa se produjo
previa solicitud de antecedentes médicos, los cuales no fueron aportados dentro del plazo legal.
Respecto de la información proporcionada en las cartas de rechazo, alega que ésta cumple con la normativa, la que no exige que se entregue toda la información que tuvo a la vista la Contraloría Médica para el rechazo, sino que sólo la información suficiente para que los afiliados tomen conocimiento del motivo de la negativa de reembolso.
4. Que, respecto de la segunda irregularidad, la recurrente reitera lo señalado en sus descargos, en cuanto a que en el sistema de reembolso web que viene implementando desde el año 2013, el afiliado debe introducir, como requisito, su dirección de correo electrónico, autorizando expresamente a la Isapre para que se le notifique a través de esta vía, cualquier información relativa a su solicitud de reembolso.
En este sentido, insiste en lo expuesto en sus descargos, en orden a que habiendo sido los propios afiliados quienes autorizaron la comunicación mediante correo electrónico para una mayor comodidad, rapidez y eficiencia en las transacciones que se realizan en el sitio web de la Isapre, carece de lógica la exigencia de enviar las respuestas a través de carta certificada, que es una modalidad de notificación más insegura e ineficiente.
En cuanto a la omisión en las comunicaciones enviadas vía correo electrónico, de la información relativa al derecho que la asiste al afiliado para reclamar o recurrir en caso de disconformidad, indica que ello se debió a un error de procedimiento interno.
5. Que, en relación con la tercera irregularidad, la Isapre alega que no consta en modo alguno que existan casos en que la Isapre haya excedido el plazo de 30 días hábiles establecido en la normativa para efectuar los reembolsos solicitados por los afiliados.
Por otro lado, argumenta que constituye una actividad lícita y válida por parte de la Isapre, la de verificar que el prestador se encuentre registrado ante esta Superintendencia, y que en caso que no sea así, proceder a validar los datos de aquél, para determinar su calidad profesional y así evitar fraudes, y eventuales riesgos sanitarios.
Agrega que cuando un prestador está registrado ante esta Superintendencia, ello constituye una presunción de que éste cumple con los requisitos profesionales y académicos exigidos por la legislación para otorgar las prestaciones de salud cuya cobertura se solicita. A contrario sensu, si un prestador no está registrado, no goza de dicha presunción y, por tanto, el hecho de devolver la boleta al afiliado, para que la presente dentro de los 30 días desde la emisión del documento, tiene por objeto contar con tiempo necesario para validar al prestador que aparece como emisor del documento.
Con todo, reitera lo señalado en los descargos, en el sentido que en aquellos casos en que no ha sido posible validar al prestador, procede al reembolso dentro del plazo establecido en el contrato de salud, para no perjudicar a los afiliados.
Asimismo, reitera lo alegado en los descargos en orden a que esta Superintendencia interpretó el manual interno de procedimiento de la Isapre, de una manera errónea, toda vez que dicho instrumento establece un plazo de 30 días hábiles contados
"desde la emisión del documento", por lo que no infringe el plazo de 30 días hábiles contados "desde la solicitud de reembolso", establecido en el contrato de salud.
6. Que, por lo anterior, en atención a las consideraciones expuestas, estima que no existe proporcionalidad entre la entidad de las supuestas infracciones cometidas y el monto de la sanción impuesta, por lo que solicita tener por interpuesto recurso de reposición, y en definitiva acogerlo, dejando sin efecto la multa, o en subsidio de lo anterior, ésta sea modificada por la sanción de amonestación.
7. Que, analizados los argumentos expuestos por la Isapre, esta Autoridad concluye que debe desestimarse el recurso de reposición interpuesto, en razón que la recurrente no aporta nuevos antecedentes que ameriten modificar, reemplazar o dejar sin efecto la resolución recurrida, toda vez que en lo sustancial reit!3ra las mismas alegaciones que expuso en sus descargos, las que fueron desestimadas en la resolución recurrida.
8. Que, sin perjuicio de lo anterior, en relación con las alegaciones expuestas por la recurrente respecto de las dos primeras irregularidades observadas, cabe señalar que lo obrado por la Isapre implicó el incumplimiento de expresas instrucciones en materia de "negativa de cobertura", que la obligan a fundar esta decisión en antecedentes médicos o de otra índole que los justifiquen, y a comunicarlo al solicitante personalmente o por carta certificada, haciendo mención a dichos antecedentes e informándole acerca de su derecho a reclamar o recurrir en contra de lo resuelto por la Isapre.
9. Que en efecto, en el punto 2 del Título V del Capftulo 1 del Compendio de Procedimientos, se establece expresamente:
"Si requerida la isapre para el otorgamiento de los beneficios pactados, estima que no corresponde otorgar la cobertura solicitada, deberá manifestárselo al interesado
o
interesada expresamente y por escrito".
"La comunicación que al efecto elabore la Institución, deberá invocar claramente los fundamentos que expliquen la determinación de la isapre, haciendo referencia específica a la o las cláusulas que justifican la no cobertura, así como alusión pormenorizada a los antecedentes médicos y de otra índole que obren en su poder y que le hayan permitido tener por establecidos los hechos en que se funda su proceder".
"En el mismo documento deberá informarse a la persona afectada de su derecho a recurrir a la isapre, en primera instancia y, en caso de disconformidad con lo resuelto por la institución, solicitar la intervención de la Superintendencia de Salud, de acuerdo a las instrucciones vigentes".
"La referida comunicación deberá entregarse personalmente al interesado o interesada a través de un formulario llenado al efecto, o bien, remitirse por carta certificada, al último domicilio registrado en la isapre, dentro del plazo de veinte días hábiles contado desde la presentación de la solicitud, conservando una copia en el archivo correspondiente. Asimismo, la señalada comunicación podrá remitirse en forma complementada por correo electrónico, de acuerdo a las instrucciones que sobre la materia se ,encuentren vigentes".
"No obstante lo anterior, en aquellos casos excepcionales en que la isapre no cuente con los antecedentes necesarios para resolver dentro del plazo, podrá hacer uso de 19 días hábiles adicionales, para lo cual deberá notificar por escrito al beneficiario o beneficiaria afectado, de acuerdo a las modalidades de comunicación descritas en el párrafo precedente, antes del vencimiento del plazo original de 20 días hábiles, informando que éste se ha extendido en 1 O días hábiles más para resolver respecto de la procedencia de la cobertura solicitadf], trascurrido el cual la Institución deberá pronunciarse con los antecedentes que disponga".
"Excepcionalmente, en el evento que la institución deba requerir antecedentes en el extranjero que estime determinantes para pronunciarse sobre la procedencia de la cobertura, el plazo para responder será de sesenta días hábiles, transcurrido el cual la entidad deberá pronunciarse con los antecedentes que disponga".
10. Que, en cuanto a lo argumentado respecto de la tercera irregularidad, hay que tener presente que el artículo 10 (actual artículo 11, desde enero de 2016) del Anexo 1
"Condiciones Generales Uniformes para el Contrato de Salud Previsional", del Capítulo III, del Compendio de Instrumentos Contractuales, dispone en su letra b, en lo pertinente, que para los efectos del "pago directo con reembolso posterior", "el beneficiario debe entregar a la isapre la boleta o factura original del prestador individual o institucional u otro documento auténtico, los que quedarán en poder de la
isapre como respaldo de la gestión realizada/ en la que debe estar claramente indicado lo siguiente:
Nombre del prestador institucional e individual que entregó la atención, en caso de ser distintos, con su firma y timbre;
• RUT del prestador institucional e individual que entregó la atención, en caso de ser distintos;
• Nombre y RUT del paciente;
• Detalle con el nombre y fecha de las prestaciones otorgadas;
• Valor de la prestación".
"El reembolso deberá ser solicitado dentro del plazo de 60 días corridos contado desde la fecha de emisión de la boleta o factura, y siempre que tal documento haya sido emitido en razón de prestaciones otorgadas dentro del período de vigencia de beneficios¡ de no ser así, el beneficiario pierde el derecho a recibir la bonificación correspondiente".
"El reembolso se efectuará mediante dinero efectivo,: cheque u otro medio que convengan las partes, según lo determine la isapre, exclusivamente al afiliado o beneficiario o a quien los represente legalmente/ dentro del plazo de 30' días hábiles contado desde la solicitud".
11. Que, en la citada cláusula contractual se establecen los requisitos de admisibilidad que debe cumplir la boleta cuyo reembolso se solicita, dentro de los cuales no se contempla la circunstancia que el prestador individual se encuentre inscrito en el
"Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud", o que el prestador institucional esté incorporado al "Registro de Prestadores Acreditados" que administra esta Superintendencia, de manera tal que la Isapre no se encontraba contractual ni legalmente habilitada para devolver la boletas de solicitudes de reembolso correspondientes a prestadores que no figuraban inscritos en alguno de estos registros.
12. Que, además, al hacerse devolución de las boletas, sin ingresarlas al trámite de reembolso, no queda registro de la data en que el beneficiario solicita la bonificación respectiva, vulnerándose de esta manera lo pactado en orden a que la Isapre debe efectuar el reembolso "dentro del plazo de 30 días hábiles contado desde la solicitud", y, por otro lado, expone al solicitante a la preclusión de su derecho, dado que de acuerdo con la misma disposición, éste debe presentar su petición de reembolso
"dentro del plazo de 60 días corridqs contado desde la fecha de emisión de la boleta o factura".
13. Que, por último, en cuanto a la falta de proporcionalidad que invoca, esta Autoridad estima que la sanción aplicada se ajusta a la entidad y naturaleza de las infracciones constatadas.
14. Que, en mérito de lo expuesto precedentemente y en ejercicio de las facultades que me confiere la ley,
RESUELVO:
1. Rechazar el recurso de reposición deducido por Isapre Vida Tres S.A., en contra de la multa aplicada por la Resolución Exenta IF/N° 421, de 25 de noviembre de 2015, manteniéndose dicha sanción.
2. Se hace presente que el pago de la multa deberá efectuarse en el plazo de 5 días hábiles desde la notificación de la presente resolución, mediante depósito en la cuenta corriente N° 9019073, del Banco Estado, a nombre de la Superintendencia de Salud, Rut: 60.819.000-7.
El valor de la unidad de fomento será el que corresponda a la fecha del día del pago.
El comprobante de pago correspondiente deberá enviarse a la Tesorería del Subdepartament.o de Finanzas y Contabilidad de esta Superintehdencia, al correo electrónico [email protected], para su control y certificación, dentro de quinto día de sqlucionada la multa.
ANÓTESE, COMUNÍQUESE, NOTIFÍQUESE Y ARCHÍVESE,
- eñor Gerente General Isapre Vida Tres S.A.
- Intendenta de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
- Subdepartamento de Fiscalización de Beneficios.
- Unidad de Coordinación Legal y Sanciones.
- Subdepartamento de Finanzas y Contabilidad.
- Oficina de Partes.
I-40-2014
Certifico que el documento que antecede es copia fiel de su original, la Resolución Exenta IF/
N° 326 del29 de agosto de 2016, que consta de 5 páginas, y que se encuentra suscrita por la Sra.
Nydia Contardo Guerra en su calidad de Intendenta de Fondos y Seguros Previsionales de Salud de la SUPERINTENDENCIA DE SALUD.
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re~daAdaro \
TRODEFE
