Recomendaciones de seguimiento post-COVID en la atención primaria

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Recomendaciones de seguimiento post-COVID en la atención primaria

15 de abríl de2020. Versión 1 Este documentoestá en revisión continua dependiendo dela evolución yde la nueva información de que se disponga

sobre la infección por el nuevocoronavirus (SARS-CoV-2).

G O I B

CONSELLERIA \ SALUT I CONSUM\

GERÈNCIA ATENCIÓX PRIMÀRIA MALLORCA

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Recomendaciones de seguimiento post-COVID en la atención primaria

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G CONSELLERIA O SALUT ICONSUM I GERÈNCIA ATENCIÓ B PRIMÀRIA MALLORCA

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Recomendaciones de seguimiento post-COVID en ia atención primaria

Autoría

Soler Mieras, Aína. Médica, farmacóloga clínica y técnica de salud del Gabinete Técnico. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

Roca Casas, Antònia. Médica de familia y directora médica. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

Company Bezares, Francesc. Farmacéutico de atención primaria del Sector Sanitario de Migjorn. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

Ramis Riera, Francisca. Farmacéutica de atención primaria del Sector Sanitario de Migjorn. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca.

Servicio de Salud de las Islas Baleares

Aretio Pousa, Ana. -armacéutica hospitalaria. Hospital Universitario Son Espases (Palma). Servicio de Salud de las Islas Baleares

Torres García, Rafael, armacéutico de atención primaria. Área de Salud de Ibiza y Formentera. Servicio de Salud de las Islas Baleares

Revisión

- Alcorta Lorenzo, Amala. Farmacéutica de atención primaria del Sector Sanitario de Ponent. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca.

- Aoukhiyad Lebrahimi, Layla. Farmacéutica de la Oficina de Calidad del Gabinete Técnico-Asistencial. Servicio de Salud de las Islas Baleares

- Arranz Izquierdo, Javier. Médico de familia de la Oficina de Calidad del Gabinete Técnico-Asistencial. Servicio de Salud de las Islas Baleares

- Corredor Ibáñez, María Teresa. Subdirectora médica del Sector Sanitario de Ponent. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

- Llort Bové, Montserrat. Médica de familia del Gabinete Técnico. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

- Martín Otero, Noelia. Subdirectora de enfermería de Atención Primaria. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

- Miralles Xamena, Jerónia. Enfermera del Gabinete Técnico. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

- Navarro Mateu, Margalida. Coordinadora de las matronas. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

- Pisà Gaià, Marta. Subdirectora de enfermería de Atención Primaria. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

- Pou Goyanes, Joan Albert. Médico internista del Hospital Universitario Son Espases (Palma). Servicio de Salud de las Islas Baleares

- Sureda Barbosa, Mar. Subdirectora médica del Sector Sanitario de Migjorn. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

- Taltavull Aparicio, J. María. Subdirectora de enfermería del Sector Sanitario de Ponent. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca.

Servicio de Salud de las Islas Baleares

- Valero Suau, Alejandra. Médica de familia del Centro de Salud Pollença. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

- Vidal Thomàs, Clara. Enfermera del Gabinete Técnico. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Servicio de Salud de las Islas Baleares

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés con relación a actividades referidas a esta materia.

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Revisión lingüística y maquetación

Bartomeu Riera Rodríguez. Jefe del Servicio de Planificación Lingüística. Servicio de Salud de las Islas Baleares

Edición

Gerencia de Atención Primaria de Mallorca. Abril de 2019 Fecha de la última revisión: 29 de marzo de 2019 Próxima revisión: dos años

ISBN

978-84-09-30168-3

Cómo citar este documento:

Soler Mieras A, Roca Casas A, Company Bezares F, Ramis Riera F, Aretio Pousa A, Torres García R. Recomendaciones de seguimiento post-COVID en la atención primaria. Palma: Gerencia de Atención Primaria de Mallorca; 2021

Los contenidos de esta obra están sujetos a una licencia de Reconocimiento-No-Comercial-SinObrasDerivadas 4.0 Internacional. La licencia puede consultarse aquí: creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0

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índice de contenidos

Introducción...9

Antecedentes...9

Objetivos...10

Fases ysíntomaspersistentes tras la infección aguda por el SARS-CoV-2...10

Valoraciónclínicade los pacientes tras la infección porel SARS-CoV-2... 12

Atención específica orientadaa lossíntomas persistentes...15

Fatiga, astenia odebilidad...15

Dolor torácico...16

Tos persistente...16

Disnea persistente...17

Doloresmusculares y/oarticulares...18

Anosmia o ageusia...18

Cefalea persistente...18

Síntomasdigestivos persistentes...18

Problemas psicológicos y emocionales...19

Problemas nutricionales...19

Plan de cuidados...20

Tratamiento farmacológico...21

Valoración del riesgode enfermedad tromboembólicaytratamiento recomendado...22

Aspectos importantes relacionados con la medicación...27

Conciliación de lamedicación...27

Riesgode interacciones...29

Efectosadversosde los medicamentos más utilizados en pacientes de COVID-19...29

Criterios de derivación porpersistencia de lossíntomas...31

Reincorporación al trabajoo al ejerciciodealto nivel...32

Referenciasbibliográficas...33

ANEXOS Anexo 1. COVID-19 persistente en la atención primaria...41

Anexo 2. Exploracionescomplementarias y síntomas persistentes...42

Anexo 3. Herramientas paravalorar la fatigayla disnea...43

Anexo 4. Recursos en línea sobre elestrés, la ansiedad yla depresión... 44

Anexo 5. Síntomas comunes de la COVID-19 persistente y del síndrome post-COVID... 45

Anexo 6. Interacciones deanticoagulantes con tratamientospara laCOVID-19...47

Anexo 7. Resumen de fármacos yriesgo deneumonía...48

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Recomendaciones de seguimiento post-COVID en ia atención primaria 9

Introducción

Estedocumento pretendeserunaayuda a los profesionales de la atención primaria estableciendo las recomendacionesdeseguimientoclínico ylos cuidados que hay que prestar a los pacientes que han padecido infección por el SARS-CoV-2, independientemente de si han requerido o no ingreso hospitalario.En cambio, no trata los aspectos relacionados con el seguimientode los casos de infección aguda ni conel seguimiento tras el alta en relacióncon lavaloración deaislamientoque se incluye en otrosdocumentos editados por el ServiciodeSaludde las Islas Balearesyla Gerencia deAtención Primaria de Mallorca.

Como en todo lo referente a la infección por el SARS-CoV-2,muchos de los aspectos incluidos en este documento disponen actualmente de escasa evidencia científica, porlo que esta propuesta puede cambiar siseadquieren nuevos conocimientos o si la situación epidemiológica lo requiere.

Antecedentes

Aunque se puede considerar la afectación pulmonar comoórgano diana, cadavez hay más evidencia científica sobre laafectación multisistémica y la persistencia de los síntomas en algunos de los pacientes que sobreviven a la infección por el SARS-CoV-2. A día de hoy,con la evidencia científica disponiblese puede considerar que lamayoría de los pacientes que han presentadouna afectación leve por la infección no presentan síntomas persistentes a largo plazo.1'3Aun así, en un reciente metaanálisis dequinceestudios conmás decien pacientes cadauno se ha estimado que el 80%de los pacientes que hanpadecido la infección desarrollarán uno o más síntomas

persistentes.4 Estos síntomas pueden sercambiantes en el tiempoy también pueden darseen pacientesasintomáticos al inicio.5

La etiología de por qué endeterminados pacientes seprolonga la recuperación tras la infección es todavía desconocida. Entre las causasestudiadasse incluye la viremia persistente debida a una respuesta deanticuerpos débil o ausente, reacciones inflamatorias u otras reacciones inmunitarias;

además, factores mentales —como el estrés postraumático— podrían estar implicados en la persistencia de la clínica o la aparición de nuevos síntomas.6 No se ha determinado si elsexo,la edad, la etniao lascondiciones previas pueden afectar al desarrollo dela COVID-19 persistente.4 Algunos estudios recientes apuntan que las mujerestienen más riesgo y también lotienen las personas que están en edad activa, con una media de unos45años, aunque hacen falta más estudios para corroborar estosdatos.5

Otro dato importantees el que recoge un estudio que se ha hechorecientemente con pacientes no hospitalizados jóvenes independientes para lasactividades de lavida diaria,en el cual seha evidenciado que tresmeses después del inicio de lossíntomas una proporción considerablede los pacientes(30 %) requirieron todavía algúntipode apoyo para el cuidado personal.Esto indica que el impacto de la COVID-19 enla vida diariade los pacientes va más allá de los problemas

estrictamente de salud y que se requiere establecer estrategias para restaurarla independencia de los pacientes.7

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El seguimiento de las personas que se han recuperado de laCOVID-19 debe serlomás completo posible con el fin de recopilartoda la información necesaria para definir mejor las necesidades clínicas y de atención. La valoración debe serintegral, pues la afectación deestos pacientes es compleja y en muchos casos no se limita a la afectación orgánica. Por este motivo, un abordaje multidisciplinario es crucialpara la evaluación y el seguimiento de los pacientes con COVID-19.8

Elseguimientotemprano en el cursode la COVID-19 agudo se centra en la detecciónyel tratamiento de las complicaciones agudas relacionadas con la COVID-19, mientras que el seguimientoposterior secentra en la evaluación y el tratamiento de los síntomas persistentes después de la recuperación tras la fase aguda.9

Cuando hablamos de los efectosposteriores a la COVID-19 nos referimostanto a las

complicaciones derivadas de la infeccióncomo a las relacionadas con el ingreso hospitalario [por el usodesistemas deventilación u otros procedimientos invasivos, por los largos períodos de

inmovilización, porla estancia en unaunidad depacientes críticos, por los tratamientos farmacológicos, etc.).

Eltérmino COVID-19 persistente se refiere ala duración de los síntomas, que es muy superior a la descrita en la mayoría de los casos de personas infectadas porelcoronavirus y para los que no se ha encontrado unacausa médica que justifique la persistencia. Algunos autores proponen la clasificación siguiente según la duración de los síntomas:1

n Infección aguda por el SARS-CoV-2, con signosysíntomas de hasta cuatro semanasde duración.

n Infección por el SARS-CoV-2 con síntomas persistentes de másdecuatro semanas y de hasta doce semanas deduración.

n Síndrome post-COVID, que incluye signosysíntomas que aparecen durante o después de una infección, se mantienen durante más de doce semanas y noson atribuïbles a diagnósticos alternativos. Se propone eltérmino síndrome porque incluye un grupo de síntomas, a menudo superpuestos, que pueden fluctuar y cambiar con el tiempo.

Los síntomas persistentes descritos tras la infecciónaguda incluyen fatiga, disnea, pérdida de los sentidos del olfato y del gusto,ydolorarticular. Latabla 1 muestra los síntomas reportados con mayor frecuenciaysu prevalencia.

Objetivos

Ofrecer recomendaciones a los profesionales sanitarios de la atención primaria paraatender a los pacientes que han tenido infección por el SARS-CoV-2.

Fases y síntomas persistentes tras la infección aguda por el SARS-CoV-2

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Tabla 1. Síntomas reportados más frecuentemente en el periodo de 4-8 semanas10

Síntoma Prevalencia

Cefalea 5-38 %

Deterioro cognitivo 2-29 %

Disnea 8-71 %

Dolor articular 2-31 %

Dolor torácico 7-44 %

Fatiga 27-87 %

Fiebre 2-11 %

Palpitaciones 10-32 %

Pérdida del sentido del gusto 5-51 %

Pérdida del sentido del olfato 7-51 %

En cuanto a la prevalencia de los síntomas más allá de doce semanas, hay pocos estudios de calidad que permitandarcifras desu prevalencia,pero los que se han registradocon mayor frecuencia en los pacientes ambulatorios son lafatiga (20,5 %y97,6%), la disnea (8,9%y 87 %), las mialgias (7,1 %y 87,6 %) y la cefalea (3,6%y 87,1 %).1

Además de los síntomas, se han descritocomplicaciones cardiopulmonares, síntomasasociados a la h¡percoagulabilidad, alteraciones neurocognitivas oempeoramiento del estado previo, depresión o molestiasgastrointestinales.3-6 Entre las alteraciones neurocognitivas, una de las másfrecuentes es la denominada nieblamental (brainfag), que se da más a menudo frecuente en personas que hansuperado un cuadrograve, especialmente lasde mayoredad; no obstante, puede aparecer también en pacientes que hayan padecido una COVID-19 leve-moderada. Estos pacientes refieren fatiga, inatención, dificultad para concentrarse y problemas para poder trabajar durante muchas horaso planificar acciones.410

La evidencia científica disponible hasta ahora es débil yno concluyente en la identificación de los factores de riesgo asociados a la persistencia de los síntomas de la COVID-19 más dedoce semanas, porlo que es importantehacer un seguimientocontinuodetodos los pacientes, independientemente de si presentan o no los que hastaahora se han considerado factores de riesgo para sufrir COVID-19.1

Estos síntomas no deben confundirse con los que pueden presentar los pacientescon diagnóstico deCOVID-19 que han requerido ingresar en una UCI, los cuales pueden necesitarun tiempo de convalecencia más prolongado.

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Valoración clínica de los pacientes tras la infección por el SARS-CoV-2 11

En [a fase postaguda se recomienda hacer una valoración integral del paciente para abordar y hacer el seguimiento de los síntomas, de lassecuelas o delas patologías persistentes, por medio deuna anamnesis detallada que recoja los aspectos siguientes:

1) Antecedentes patológicos ycomorbilidades.

2) Síntomas de la infección.

3] Evolución.

4] Exploración física.

5) Valoración funcional ysocial.

6) Valoración de las necesidades básicas.

7) Exploraciones complementarias.

En el anexo 1 resumimos la valoración general de los síntomas persistentes de los pacientes en la atención primaria que detallamos a continuación.

1) Antecedentespatológicosy comorbilidades

La valoración de los antecedentes patológicosdel paciente antes de la infección por el SARS CoV-2es necesaria para hacer una valoración adecuadade los síntomas persistentes.

2) Síntomas delainfección

° Hay que revisar la historia clínica y confirmar con el paciente laclínica que ha presentado

— bien sea en su domicilioo durante el ingreso hospitalario—, lafecha de inicio de los síntomas, la intensidad (midiéndolos con una escala visual analógica, porejemplo),y la desaparición o la persistencia de los síntomas.

° Es importante teneren cuenta que,durante la primera oleada decontagios, lostest

diagnósticos se hicieronsolamente a los pacientes graves que requirieron hospitalización y que, a pesarde las pruebas serológicas, algunos pacientestienen únicamente un

diagnóstico clínico compatible. Es importante tenerlo presente y no descartar uncuadrode síndrome post-COVID por este motivo.

3) Evolución

Tambiénes necesario recoger aspectos relacionadoscon lagravedad de la infección —por ejemplo,si elpaciente ha requerido ingreso hospitalario oestancia en unaUCI—, los tratamientos que ha recibido (ventilación mecánica, fármacos, etc.) y las posibles complicaciones que hayan aparecido durante elingreso otras el alta.

4) Exploración física

° Es necesariotomarlas constantes vitales del paciente (temperatura,frecuenciacardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterialy saturación deoxígeno) porque permite valorar su estabilidad hemodinámica.

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° La evaluación clínica (anamnesis yexploraciónfísica) del paciente con síntomas persistentes tras la infección aguda por el SARS-CoV-2debe hacerse en función del síntoma persistente que el paciente refiera: auscultación cardiopulmonar, exploración abdominal, exploración otorrinolaringológica, palpación tiroidea,exploración neurològica, fuerza musculary reflejososteotendinosos,exploración articular, edemas, signos de trombosisvenosa profunda,etc.

5) Valoraciónfuncional y social

° Es recomendable haceruna valoración del grado funcional delpaciente,desucalidad de vida,de la fragilidad, delestado nutricional, del sueño, del estadode ánimo (depresión y/o ansiedad), además deuna valoraciónsocial y del entorno.

° Para valorar elgrado de independencia funcionaldel paciente se utilizan el índicede Barthel, conel que se valora su capacidadfuncional para lasactividades básicasde la vida diaria,y la escala de Lawton yBrody, para valorar las actividades instrumentales de la vida diaria.

° Además, es necesario hacer una valoración sociofamiliar quepermita determinar los recursos y los apoyos familiares ysociales con que cuenta el paciente, a fin de facilitarle el autocuidado,y el cuidado en los casos necesarios.

6) Valoración de lasnecesidadesbásicas

Laevaluación integral también prevé lavaloración de las necesidades básicas del paciente según el modelode Virginia Henderson, que permite —juntocon lavaloración de los estados funcional, social y emocional— identificar el problema desalud que hay que abordar en el plan decuidados.

7) Exploracionescomplementarias

Las exploraciones complementarias que describimos a continuación deben valorarse

individualmente para cada paciente según los síntomas persistentes, las patologías previas y/o lascomplicacionestras el ingreso hospitalario.

Analítica

No se recomienda hacer una analíticade manera rutinaria, pero hay que valorar hacerla en función de la situación clínica y/o las comorbilidades del paciente, lasalteracionesdel

hemograma, función renal y/o hepática que haya presentado, y el tratamiento recibidotras el alta (véase el anexo 2).

Electrocardiograma

Al inicio de la pandemia, muchos de los fármacos que se administraron paraeltratamiento de la infección por el SARS-CoV-2(hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, azitromicina)podían causar alargamiento del intervalo QT. Esos fármacos han dejadode utilizarse, por lo que es poco probable encontraralteraciones por este motivo, pero hay que hacer un

electrocardiograma si el paciente presenta dolor torácico, disnea otos persistente.

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Radiografía deltórax

La Sociedad Española de Radiología Médica no recomienda hacer controles por medio de la imagen de forma rutinaria;por lotanto, debe valorarse la necesidad de hacer al pacienteuna radiografía del tórax según cómo evolucione.12-13 Es recomendable hacérsela a pacientes que hayan sufrido neumonía (control radiológico en el momento del altay al cabo de 8-12 semanas) o que presenten disnea una vez superada la infección (tos persistente o dolor torácico)(véase el capítulo «Criteriosde derivación por persistencia de los síntomas»).

Ecografía pulmonar14

La ecografía pulmonar es muy útilpara diagnosticar y hacerel seguimiento de laafectación pulmonar producida por la infección aguda por el SARS-CoV-2, pues hacefalta disponer de una herramienta diagnóstica rápida, fácil deusar y que útil para el seguimientode pacientes con disnea, tos persistente o dolor torácico. La ecografía torácicaes muyrecomendable parael diagnóstico precozy la evaluación periódica de la progresión de lesiones pulmonares, pues la mayoría son periféricas y fácilmente identificables. Además, puedereducir la incertidumbre durante laevaluación clínica de los pacientescon afectación moderada, facilitar la detección precozde la afectación pulmonar, permitir la derivación tempranay evitar las derivaciones innecesarias.

Si se hace un seguimientoecográfico, esimportante revisar los aspectos de seguridad que se recogen en el documento Guíade actuación para la seguridad delaecografía clínicaenel contexto de la COVID-19y en el Cursodeecografía pulmonar, disponible en el aula

permanente de ecografía clínica de la Gerencia deAtención Primaria (para accederal curso se requiere el usuario S y la contraseña correspondiente).

En cuantoalseguimiento a medio o a largo plazode los pacientescon afectación pulmonar, actualmente no hayestudios que evalúen el papelde laecografíatorácica ni la correlación con la revascularización de la arteria transcarotídea,lo cual dificulta evaluar laevolución solamente por medio de la ecografía.12

Espirometría

Actualmente, en los centrosde atención primaria se han suspendido las espirometrías por motivos deseguridad en el contexto de la pandemia. A la espera de que se retome esta prueba de manera generalizada, en estedocumento (falta insertarenlace) se recomienda hacer

espirometríasdurante el seguimientode los pacientes con síntomas respiratoriospersistentes tras 8-12 semanas desde el iniciode la infección.

El resto delas exploraciones complementarias vendrán determinadas en función de los síntomas que presente cada paciente (véase el anexo 2).

Visita domiciliaría

Hay que valorar si los pacientes que hansido dadosde alta hospitalaria o que estén en otras circunstancias requieren visitadomiciliaria a cargo de un equipo de profesionales médicos y/o deenfermería,teniendoen cuenta las medidas de protección si ha sido positivo el resultado de una PCR hecha en el momento del altay están aúnen el período de aislamiento.

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Es recomendable haceral menosuna valoración presencial inicial,peropuede hacerse

seguimiento telefónico [dependede la situación clínica del paciente). En función de la situación del paciente ydesu entorno (anamnesis, exploración física yvaloración integral), hay que determinar la necesidad de hacerle un seguimiento a domicilio (e incluirlo en el Programa de Atención Domiciliaria).

Es necesario valorar el entorno familiary de la vivienda para garantizar el bienestar del paciente y para asegurarsede que disponede los cuidados necesarios para recuperarse.

Atención específica orientada a los síntomas persistentes

Actualmente se desconocen lassecuelasfuncionalesyanatómicas que la infección por el SARS- CoV-2 puede provocar tanto en los pulmones como funcionalmente y sistémicamente, por lo que se recomienda hacer una evaluación individual de cada caso. La evaluaciónclínica del paciente con síntomas deCOVID-19 persistente debe hacerse igual que en la práctica clínica habitual en la atención primaria, por mediodeuna anamnesis completa y unaexploraciónfísica orientada a los síntomas.15

Fatiga, astenia o debilidad

La fatiga es,con mucho, el síntoma más comúnque experimentan los pacientes —con

independenciade la necesidad de hospitalización—, que persiste más allá de doce semanas en el 16 %de los casos.8,9-16 Aunque la fatiga se resuelve en la mayoría de los pacientes,puede ser profundaydurartres meses o más, particularmente entrelos que han sobrevivido a la estanciaen una UCI. La clínica observada se asemeja, en parte,alsíndromede fatiga crónica referido en otras infecciones virales, que incluye fatiga incapacitante, dolor, alteraciones neurocognitivas,alteraciones del sueño, síntomassugestivosdedisfunción autonómica yempeoramientode los síntomas con cualquierincrementode la actividad física.4

Durante la visita de evaluación inicial debe hacerse una valoración funcional para lasactividades de la vida diaria (básicas yavanzadas),una comparación con el estado funcional previo yuna

valoración del impacto funcionalde la fatiga (por ejemplo, disminución de latolerancia al ejercicio, debilidad, movilidad reducida, etc.). Además, hay que constatar si el paciente presentadebilidado atrofia muscular, dolory/o síntomas y/o signos cardiopulmonares.

Como herramientasde detección, generalmente hay que utilizar la prueba de la caminata de seis minutos y una o más de lassiguientes:EuroQol-5D-5L, Timed Up and Go(TUG) y Short Physical Performance Battery (SPPB). Como parte del EuroQol-5D-5L, también seevalúa el dolor

persistente. Estas herramientasdeevaluaciónfuncional estandarizadas también pueden utilizarse para monitorizar el progreso del paciente. Cabe señalar que se ha desarrollado una herramienta de evaluaciónfuncionalespecífica para laCOVID-19, pero aún no se havalidado9 (véase el anexo 3).

Estas son las recomendaciones generales para elabordajede los pacientes confatiga persistente y deterioro delestado funcional:

° Para los pacientescon fatiga hay que recomendarel descanso adecuado, una buena higiene del sueño yestrategiasespecíficas para gestionar la fatiga. Un método útiles el enfoque de

«cuatro P» para conservar laenergía: planificación delasactividades, ritmode lasactividades [pacing), priorizaciónde las tareas yposicionamiento (adaptación del entorno).21

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° En cuanto a [os pacientes con [imitaciones más importantes en cuanto a [a resistencia o [a toterancia at ejercicio a causa de [a debilidad muscutaro [a pérdida de [a condición física, normatmente hay quederivarlos a las consultas defisioterapia o de rehabilitación. Si la causa es cardíaca o pulmonar, es más probable que se beneficien de un programa especializadode rehabilitación cardíaca o pulmonar.

En cuanto a la fatiga, actualmenteno existe evidencia científica que permita haceralguna recomendación. De hecho, las recomendaciones de la guía NICE actualizada recientemente desaconsejan ofrecer terapia de ejercicio gradual,incluidos los casos de fatiga crónica post-

COVID.ieLa recomendación actual es que cualquier programa de actividad física establezcaun nivel de capacidad de actividad física que noempeore los síntomas, que debe ser supervisado porun fisioterapeuta.

Dolortorácico

La COVID-19 impacta en el sistema cardiovascularde múltiples formas. Se han propuesto varios mecanismos fisiopatológicos —incluida la infiltración viral, la regulación a la baja de receptores ACE-2y, en especial, el estado protrombótico que se desarrolla durante lafaseaguda— que pueden conducir a fenómenos tromboembólicos diversos y a laexacerbación de la arteriopatía coronaria. Hasta el momentose han descrito diferentes formas deafectacióncardíaca que incluyen complicaciones cardiopulmonares, miocarditis, pericarditis, infarto demiocardio, arritmiasy embolia pulmonar, que pueden presentarse varias semanas después de lafaseaguda de la COVID-19,16-8 las cuales deben abordarse de la forma habitual.

Es importante hacer una valoraciónadecuada del dolor torácicopara descartar causas cardíacaso pulmonares que justifiquen el dolor (broncoespasmo, neumonía, pleuritis,derrame pleural,

miopericarditis,cardiopatía isquémica, etc.) o que tengan relación con maniobras invasivas.

El malestar persistente en el pecho después de recuperarse de la COVID-19 aguda puede

resolverse lentamente. En general no requieretratamiento, a menos que interfiera en la calidad de vida delpaciente. A los pacientes con malestar persistente y grave se les pueden administrar antiinflamatorios no esteroideos [AINE) si no padecen disfunción renal o notiene otras contraindicaciones.

Tos persistente

Entre lossíntomas respiratorios de recuperación lentatras la infección porel SARS-CoV-2 se encuentra la tos, que persiste doso tres semanas en el 40 %de los pacientes, dos meses en el

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15%de los casos ymás de doce semanas en el 2 %de los pacientes.36-11 No se ha demostrado que la persistencia de la tos se asocie a episodios de broncoespasmo leve ode hiperreactividad

bronquial. El tratamientoes el mismo que el de los cuadros de tos postinfecciosa causada porotros virus respiratorios, después deasegurarsede que otrascausas dela tos —como el reflujo

gastrointestinal— no exacerben lossíntomas o contribuyan a padecerlos.9

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Disnea persistente

Es probable que la disnea relacionadacon la neumonía causada porla COVID-19 mejore

progresivamente en los meses siguientes, pero puede tener uncurso prolongado,especialmenteen los casoscon afectación pulmonar másgrave o debilidad neuromuscular (entre seis y doce meses).

La persistenciade la disneamás alláde doce se ha registrado en el 14 %de los pacientes.’1''

La COVID-19 grave puede producir afectación de órganos vitales, locual puedecausardisnea crónica, afectación intersticial residual posterior a la neumonía, afectación pleural,

tromboembolismo pulmonaro insuficienciacardíaca. Aunasí, hay que tomar en consideración otras causas no relacionadas con la infección por elSARS-CoV-2, como el asma, la EPOC,la insuficiencia cardíaca congestiva, lasarritmias, la cardiopatíaisquémica olas valvulopatías, entre otras. La anamnesis, la exploración física ylas pruebas complementarias van dirigidas a confirmar o descartar estas patologías.

Actualmente nose dispone deninguna escala validada paravalorar la disneade los pacientes post-COVID, pero hay escalas para valorar la disnea quepueden orientar sobre la evolución

temporal de la sensación disneicade los pacientes, como las escalas MRC, NYHA o de Borg (véase el anexo4). Es importanteobtener datos objetivos de la disnea pormediodeuna pulsioximetría previa y otraposteriora la evaluación.6

Si el paciente presenta disneasúbita post-COVID o agravamiento de la disnea persistente, es necesario hacer urgentemente una reevaluación del paciente yderivarlo a un dispositivo de urgencias si se asocia a signos o síntomasde alarma (afectación del nivelde la conciencia, agitación, mala perfusióntisular, dificultad para hablarotoser,cianosis, taquipnea, hipoxia o hipofonesisgeneralizada).

El tratamiento es similar al de los pacientes sin infección por el SARS-CoV-2, conabordaje de las causas subyacentes de la disnea, que a menudoes multifactorial (porejemplo, resolución deuna neumonía, deterioro físico y/o nutricional, debilidad neuromuscular, exacerbación deuna

enfermedad pulmonarsubyacente, estenosistraquealpor intubación, insuficiencia cardíaca, etc.):9

° Revisión deltratamiento de base y ajustede lasdosis,sise requiere,encasode patologías cardíacas o pulmonares subyacentes.

° En casode disneapersistente en pacientes con presentación leve, se recomiendafomentar el ejercicio aeróbico (algunos autores recomiendan ejercicios de respiración).6-13 La Unidad de FisioterapiadeAtención Primaria ha elaborado este vídeo y una infografía con información dirigida a los pacientes con este propósito. En casode duda, se puedecitar a los pacientesen su unidad de fisioterapia de referencia.

° Para los pacientescon disnea moderada-grave ocon desaturaciones persistentes (SpO2 igualo inferior al 92 %), con necesidad de oxígenosuplementario o consíntomas respiratorios

relacionados, se recomienda que sean valorados en la consulta de neumología y que se tome en consideración la necesidad de tratamiento de oxigenoterapia crónica domiciliaria y/o de rehabilitación pulmonar.

Actualmente nose conocen efectos a largo plazo sobre la función pulmonar, pero los datos de un estudio recientede pacientes con neumonía grave por la COVID-19 sugieren deficiencias

persistentes en lafunción pulmonar y la capacidad deejercicio en supervivientes.19

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Es escasa la evidencia científica disponible para el abordaje de la disnea persistente, pero para los casosde pacientes con ingresosprolongados o en una UCI es importante recomendar

rehabilitación de forma precoz,fisioterapia respiratoria para mejorarlastécnicasventilatoriasyde drenaje de las secreciones si las manifestaciones clínicasdel pacientelo requieren,y ejercicios aeróbicos yde fuerza.20

Síntomas digestivos persistentes

La afectación gastrointestinal también es común; entre los síntomas descritos más a menudo están laanorexia, ladiarrea, los vómitos, las náuseas y el dolor abdominal, que pueden aparecer incluso en ausencia desíntomas respiratorios.22 La diarrea es el signoclínicogastrointestinal más frecuente, que suelepresentarse con heces semilíquidasy habitualmente no suele ser grave odeshidratante.

Respecto a la persistencia, los estudiosde seguimientode cuatro a ocho semanas muestrancifras del 16-17%poranorexia, del 15 % por dolor abdominal, del 10% por náuseas, del 4 % porvómitos y del3 %pordiarrea.1

Es necesario valorar la diarrea asociada al usodeantibióticosy la enterocolitis causada por Clostridium difficile (si seha recibido tratamiento antibiótico), además de revisar el tratamiento farmacológico yla dieta delpaciente.

Dolores musculares y/o articulares

Hasta el 8 %de los casos de pacientescon infección aguda por el SARS-CoV-2 pueden presentar artralgias, que pueden durarde cuatro a ocho semanas enel 27 %de los pacientes. También pueden persistir mialgias hasta ocho semanas en el 6 %de los pacientes. Aunque sehan descrito casosde daño muscularcon mialgias graves y rabdomiólisis, generalmente se han dado en la fase aguda.3 21 En ambos casos, el tratamientodebe ser sintomático.

Anosmia o ageusia

La COVID-19 se ha relacionadocon síntomas como la anosmia y la ageusia, que se dan a menudo y pueden persistir en el tiempo, hasta ocho semanas en el 10%de loscasos.16 Actualmente nose recomienda ningún tratamiento para estasafecciones ni suponen un motivo para alargar la incapacidad transitoria.

Cefalea persistente

La cefalea es uno de los síntomas neurológicos másfrecuentescausados por la COVID-19 aguda 2 (14 %de los casos). Respecto a la cefalea en laCOVID-19 persistente, que se ha registrado entrela cuarta y la duodécima semana tras diagnosticar la infección, afectaal 9-18 %de los pacientes.11 Actualmente no hay estudios específicossobre las características del dolor de cabeza persistente, pero las características recogidas porlaexperiencia clínica describen cefalea holocranealde intensidad leve-moderada, que noimpide llevar a cabo las actividadesde la vida diaria,de

predominio vespertinoy quepuede mejorarcon elsueño. No obstante, el enfoque sería idéntico al habitualcon las cefaleas primarias, basándose en laausencia de signos o síntomasde alarma y la ausencia de anomalías orgánicas o estructurales.

(19)

Si [os síntomas persisten másde doce semanas o si se asocian a signos o síntomas dealarma (dolor abdominal que no cede conanalgesia, rectorragia, masa abdominal palpable, cambio del ritmodeposicional,pérdida de peso de más del 5 %o anemia), es necesario derivar el caso a la consulta deaparatodigestivo. Eltratamiento, sies preciso, debe ajustarse a la intensidad de los síntomas.

Problemas psicológicos y emocionales

Hay varias razones porlas que la pandemia deCOVID-19 podría tener consecuenciasen la salud mental de la población: algunas se relacionan con el impacto social más amplio de las medidas de salud pública dictadas, incluyendolas medidas de distanciamiento físico y lacuarentena.23 Como resultado de ciertasexperiencias, tanto la población infectadacomo la noinfectada puede ser susceptiblede presentar ansiedad,aislamientosocial yestrés (especialmente entre el personal sanitario y otros trabajadores esenciales), además dedesempleoo dificultades económicas. Otras experiencias pueden serespecíficas de personas que están infectadas por el coronavirus,como preocupación por el resultado de la enfermedad, estigmatización o recuerdos traumáticos poruna vivencia deuna enfermedadgrave.17

Son numerosas las causas quepueden provocar malnutrición en los pacientes con COVID-19, especialmenteenaquellos con enfermedad grave ingresados en una UCI y en los pacientes mayores frágiles. Se recomienda hacer una valoración y un cribado de malnutrición a todos los pacientesdeCOVID-19 con neumoníagrave,con factores de riesgo o con ingreso prolongado. Es importante destacar que laobesidad no descarta la malnutrición. Si se detecta malnutrición, la recomendación esaconsejar una dieta h¡percalórica e hiperproteica, teniendoen cuenta el estado nutricionalprevio del paciente y la presencia decomorbilidades —como la insuficiencia renal crónica— a la hora de adaptar la dieta.

El SARS-CoV-2 podríacausar delirio en la etapa aguda a cierta proporción de pacientes, pero además es importantetener en cuenta que tras la infección pueden presentar cuadros de depresión,ansiedad, pérdida de la memoria (o empeoramientode cuadros dedemencia),fatiga, alteración del sueño, trastornode estrés postraumático o incluso síndromes neuropsiquiátricos más raros a largo plazo.24A pesarde la escasaevidencia científica delimpacto a largo plazo,los

resultadosde una revisión sistemática reciente apuntarían que, si la infección por el SARS-CoV-2 sigue un curso similar a ladelSARS-CoV o del MERS-CoV, la mayoría de los pacientes deben recuperarse sin sufrir enfermedades mentales.

A la luzde lasconsideraciones anteriores, el apoyo que sepresta al paciente y a sufamilia durante la faseposterior a laCOVID-19 ha de ir encaminado a reforzar el bienestar emocional, a identificar y abordarsignos y síntomas claros dedeterioro emocional,de modo que puedan prevenirse las posiblesconsecuencias de un impacto mayor. Si bien la minoría de pacientes puedebeneficiarse de la derivación a algún serviciodesalud mental,es importante no patologizar a la mayoría.

Problemas nutricionales

(20)

Las recomendaciones son [assiguientes:25

Además de lasmedidas descritas enel capítulo anterior relacionadas con los síntomas

persistentes, el paciente puede tener necesidades básicas no cubiertas que requieran cuidados específicos.A continuación, describimos algunosdeestos posibles problemas.

Probablemente las personasinfectadas porelSARS-CoV-2 manifestarán falta deconocimientos sobre los cuidados necesarios para abordar esta enfermedad nueva. Lasintervenciones han de ir enfocadas a la educación del paciente y/o su cuidador principal para abordar la enfermedad a fin de recuperarse, prevenir que empeoreo progrese aun mal pronóstico, y para apoyarle en la toma dedecisiones compartida.1 Las intervenciones deben centrarse en educar al paciente en los aspectos siguientes:

° La propia enfermedad, los síntomas más persistentes, cómo controlarlos para hacer un seguimiento correcto yfavorecerel autocuidado,además de darle apoyo para latoma de decisiones (véase el anexo 5).

° Abordaje de la enfermedaden cuanto a los cuidados básicos sobrealimentación,actividad físicay sueño, toma de la medicación,etc. (descritos en otros apartados).

° Identificación designosysíntomas de alarmaque indiquen un empeoramiento clínico, e indicación de consultar a un profesional sanitario, pues la detección precoz del agravamiento clínico favorece una actuación sanitariamás rápida yeficiente.

° Estilos de vida saludables enrelación con el estadodesalud y las medidas oportunas para controlar las infecciones, tanto en casacomo en el ámbito comunitario.

° Fuentesdeasesoramiento y apoyo a la información fiableyde interés.

° Hacer preparaciones con gran densidad energética en muy poco volumen. Para conseguir una dieta saludable de valor energético alto, debe constar de lo siguiente:

- En cada comida, alimentos que contengan hidratosdecarbono: pan, patata,pasta, arroz, cuscús, quinoa (ocualquiercereal,preferentemente integral).

- Grasas saludables:aceitede oliva, frutos secosysemillas. Este esun grupo de alimentos muy energético que ayudará a conseguir las calorías necesarias en ladieta.

° Las proteínas son esenciales para mantenerla salud. Se encuentran en los lácteos, los huevos, el pescado, la carne, las legumbresy los frutos secos.

° Se recomienda aumentar el númerode comidas al día (entreseis y diez), aunque nosean de gran cantidad. Así se consigue aumentar el aporte calórico yproteico.

° Si el paciente tiene poco apetito, ha deprocurar la ingesta siempre por el alimento proteico, independientemente desi consume dos platos oun plato único de densidad alta.

° Es necesario beber mucho líquido (agua o infusiones), pero fuera de lascomidas. Se pueden tomar también zumosnaturales o batidos caserosentre horas.

Plan de cuidados

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Puede darse el casode un afrontamiento familiar comprometido ode una alteración en los

procesos familiares a causa del impacto emocional en el pacientey en lasdinámicasfamiliares.Por eso las intervencionesdeben enfocarse en darel máximo de información sobre la enfermedad y los cuidadosrequeridos, identificar los recursos y las estrategias para resolver los posibles

conflictosfamiliares y restablecer el equilibrio por medio dedinámicas que contribuyanal bienestar familiar.

Dado el impacto familiar y social derivado de padecer la infección por el SARS-CoV-2ylas medidas de protección necesarias, hay que valorarel estado de la relación y del cuidado

establecido en el seno de la familia del paciente yde su entorno social. Para ello hay que evaluar la situación familiar actual, laposible alteración de los procesos familiares, los recursos ylos apoyos de que dispone para afrontarla nuevasituación y el cansanciodel roldecuidadorsi el paciente necesita cuidados para llevar acabo las necesidades básicasde la vida diaria.Hay que tomar en consideración la diversidad desituaciones y vivencias personales; por lo tanto, hay que establecer un plan de cuidados individualizado para cada personaysu familia.

En esteplan es necesariointroducir recomendacionesde ejercicio físico y rehabilitación respiratoria

—como hemos descrito más arriba— adaptadas a la situación de convalecencia del paciente considerando su situación basaly siguiendo las recomendaciones del protocolo de rehabilitación de atención primaria. Debe adaptarse el plande cuidados al grado dedependencia del paciente.

Hay que tomaren consideración así mismo lacalidad deldescansodel paciente, pues contribuye a su bienestar yrecuperación. Por eso hay que darle recomendaciones que faciliten el descanso nocturno y un sueño reparador, como manteneruna postura adecuada para dormir en la posición decúbito prono —sies ser posible—, actividad física adaptada a su estado clínico, técnicas de relajación previas al descanso, etc.

Además, hay que valorar si el paciente está en una situación devulnerabilidad especial a fin de poder abordarla,con el apoyo de los servicios sociales sies necesario. En el anexo 4 figuran recursosde interés para el abordaje del consejo mínimo en lassituacionesde estrés o ansiedad.

Tratamiento farmacológico

Actualmente no hay evidenciacientífica sobre eltratamiento de pacientescon clínica leve, salvo el tratamiento sintomático y la tromboprofilaxis establecidos para losgruposde riesgo [véaseel apartado siguiente). Se hademostrado que el únicofármaco que reduce la mortalidad en la fase aguda de laCOVID-19 es la dexametasona, pero solamente en pacientes hospitalizados y con resultados más claros en pacientes que requierenventilación mecánica que en los que sontratados solo con oxigenoterapia.26 En el análisis de subgrupos entre los pacientes que nohan requerido oxigenoterapia no hahabido diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo de control.Por ello,con la evidencia científica disponible actualmente no se aconseja iniciar este tratamiento en pacientesno hospitalizados. Además,considerando el contexto etiológico, o priori usar un inmunosupresor como dexametasona podría ser perjudicialen los primeros días de una infecciónviral.

(22)

Actualmente hay varios estudios activos que evalúan el posible papelde lacolchicinaen el tratamiento de la COVID-19 (NCT04322682, NCT04326790,NCT04322565, NCT04328480).

Recientemente han aparecido los datos (previos a la publicación) de los resultadosdelensayo clínico COLCORONA, que haestudiado el usodecolchicina en pacientes no hospitalizados, sin criterios de ingresoycon al menos un factor de riesgo decomplicaciones. La dosis utilizada ha sido de 0,5 mg cada 12 horasdurante tres días, seguida de0,5 mg cada24 horas durante veintisiete días.Los datos muestran una reducción de la variable principalcombinada (muerte u

hospitalización porCOVID-19) en1 decada70 pacientes tratados. Estos resultados se han

observado en los pacientes que tenían confirmación diagnóstica por mediode una PCRy se basan en la disminución estadísticamente significativa de las hospitalizaciones. Pueden ser resultados relevantes en un entornode pandemia; aun así, es recomendableanalizarla validez interna del estudio unavez que se haya publicado, pues el ensayo finalizó de manera prematura o hubo sujetos solo con diagnóstico clínico.

Si se decidiera utilizar colchicinaen pacientes ambulatorios, sería necesarioseleccionarlos

adecuadamente(con confirmación diagnóstica por mediode una PCR y con factores de riesgo para desarrollar COVID-19 grave) para que el balance beneficio-riesgo se mantenga favorable y para evitar un uso indiscriminado.Hay que recordar que la colchicina es un fármaco con un margen terapéutico estrecho, muy tóxico en sobredosis ycon interacciones potencialmente graves.27 26

Valoración del riesgo de enfermedad tromboembólicaytratamiento recomendado

Entre laafectación sistémica que se ha atribuido a la infección por el SARS-CoV-2 está el riesgo aumentado desufrir tromboembolismo venoso y arterial. Parece que la insuficiencia respiratoriaen la COVID-19 nosería debida solo a unsíndromede dificultad respiratoriaaguda,sino que los procesos trombóticos microvasculares podríantenerun papel relevante.

La patogénesisde este estadode h¡percoagulabilidad todavía no está establecida claramente, aunque hay evidenciascientíficas de la invasión directa del SARS-CoV-2 en las células endoteliales y de lesiones endovasculares producidas por los mediadores de la respuesta inflamatoria sistémica aguda,como las citocinas y otros reactantes defaseaguda. Es necesario vigilar la aparición de fenómenos trombóticos, incluso semanas después del alta hospitalaria (se desconoce el tiempo durante el cual el paciente puede tener fenómenos tromboembólicos tras el alta).10

Actualmente no hay evidencia científica que avale la tromboprofilaxis de manera general a pacientesdeCOVID-19 ambulatorios en presentaciones leves. Por ello se recomienda hacer profilaxis deltromboembolismo venoso con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a todos los pacientes hospitalizados con neumonía grave causada por la COVID-19 siempre que no haya contraindicación, como sangradoactivoo trombocitopenia grave. La dosis puede aumentarse en ciertas circunstancias, según la sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar (TEP) ylos valores dedímero D.29 30

(23)

1) Tromboprofilaxis de la COVID-19 en la atención primaria

Para los casos de pacientes ambulatorios con COVID-19 leve se recomienda favorecer la movilidad y considerar la tromboprofilaxis tras haber hecho una evaluación individualizada en los quepresenten un riesgo altoriesgo detromboembolismo venoso (movilidad reducida, índice de masa corporalsuperior a 30, antecedentes detromboembolismo venoso, cánceractivo, anticonceptivos orales,terapia hormonalpara la menopausia, entre otros) y valorar el riesgo de sangrado.3132

Si bien nose disponede una escala devaloración de riesgo trombótico validada que sea específica para los pacientesdeCOVID-19ambulatorios, la Sociedad Española de Trombosis yHemostasia considera estosfactores de riesgotrombótico mayor en los pacientescon COVID-19:33

° Formas deCOVID-19grave(proteína C reactiva > 150 mg/L; dímero D > 1.500 ng/ml;

ferritina > 1.000 ng/ml; linfocitopenia< 800 x 106/L).

° Dímero D > 3.000 ng/ml. *

° Antecedentesfamiliares o personales deenfermedad tromboembólica venosa.

° Trombofilia conocida.

° Cirugía reciente.

° Gestación.

° Terapia hormonal sustitutiva.

(*) Diversos trabajos ponen el límite en 1.500 ng/mL

Algunos de estos factores se refieren específicamenteal ámbito hospitalario,pero el resto deben de considerarse en lavaloración del riesgo.

Las recomendaciones generales para reducir el riesgo de trombosis son las siguientes:

° Promoverla deambulación.

° Evitar estar durante mucho tiempode pieo sentado yevitarcruzar las piernas.

° Cambiar de posicióncada 30-60 minutos.

° Hacer ejercicios con las extremidades inferiores (movimientos de flexoextensión y movimientos circulares de los pies).

° Evitar la deshidratación.

En ocasiones, estas medidas pueden ser difíciles de seguirdebidoal impacto de la infección aguda por el SARS-CoV-2 o los síntomas persistentestras la infección.

En la tabla 2 presentamos las recomendacionesespecíficas de tromboprofilaxis según el riesgo trombótico y/o lascondiciones previas deanticoagulación de los pacientes afectados por la COVID-19 en el ámbito extrahospitalario.

(24)

Tabla 2. Tromboprofilaxis ambulatoria en pacientes con COVID-19 después del alta hospitalaria o que no hayan requerido ingreso00

Hay que valorar las interacciones con algunos fármacos utilizados en el tratamiento de la infección por el SARS-CoV-2 en los ingresos hospitalarios. Los anticoagulantes directos (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) tienen más interacciones que el acenocumarol (véase el anexo 6).

Anticoagulación previa / riesgo trombótico Recomendaciones

Sin anticoagulación previa y sin alteración de la coagulación ni riesgo trombótico durante la COVID-19

No es necesaria la tromboprofilaxis.

Sin anticoagulación previa y con riesgo trombótico durante la COVID-19 con ingreso hospitalario

HBPM en dosis profiláctica* durante el ingreso y continuar después del alta hospitalaria entre 7-14 días y un mes (según la movilidad y los factores de riesgo básales de

tromboembolismo venoso de cada paciente).

Anticoagulación previa (f¡brilación auricular, valvulopatía, trombosis venosa profunda, etc.) con o sin alteración de la coagulación o riesgo trombótico añadido durante la COVID- 19

HBPM en dosis terapéutica* durante el ingreso y continuar después del alta hospitalaria entre 7-14 días y un mes (según la movilidad y los factores de riesgo básales de

tromboembolismo venoso de cada paciente), o hasta que se pueda volver a darle el anticoagulante previo.

Anticoagulación previa (fibrilación auricular, valvulopatía, trombosis venosa profunda, etc.) en pacientes que no han requerido ingreso hospitalario por la COVID-19

□ En pacientes con anticoagulación previa que no requieran ingreso hospitalario se puede valorar mantener el tratamiento anticoagulante oral si el paciente está clínicamente estable y sin criterios de gravedad.

□ Si el paciente presenta inestabilidad clínica, deterioro de la función renal o si hay interacciones, se recomienda cambiar a HBPM en dosis terapéutica.*

Además, si la inmovilizaciónha de ser prolongada, hay que tomar en consideración mantener el tratamientoen dosis profilácticas mientrasdure la inmovilización, especialmente en loscasos de pacientescon factores de riesgo previos de enfermedadtromboembólica.

Las condiciones actualizadas de usodeanticoagulantes oralesdeacción directa (ACOD) incluyen a pacientes que inicien el tratamiento anticoagulanteoral y a los que,dada su situación de vulnerabilidad, tengan que evitar contactos asistencialesfrecuentes para realizarel INR. En este contexto se considera que son vulnerableslos pacientes siguientes:34

□

Pacientes inmunodeprimidos.

Pacientes mayores de 65 años con factores de riesgo cardiovascular, ictus, infarto agudo de miocardio y/o patología respiratoria de base(asma, EPOC, enfisema).

Pacientes mayores de 75 años.

En los casos de pacientes en tratamiento con anticoagulantes que requieren control —como es el casodel INRcon losantagonistas de lavitamina K (AVK) o lafunción renal con los ACOD— debe hacerse un seguimiento desde la atención primaria.

G O I B

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2)

3)

Tromboprofilaxistrasel alta hospitalaria

Dada la falta de evidencia científica sólida en relación con la pauta idónea de anticoagulación en pacientescon COVID-19, tanto en tratamientocomo en profilaxis, las recomendaciones pueden variar considerablemente en función de la guía que se consulte. Actualmente, en nuestra área desaludes importante seguirlas recomendacionesdel informedealta hospitalariadel paciente y la prescripción en el sistema de Receta Electrónica.

No está establecida claramente la duración óptima de la profilaxis antitrombóticatras el alta de los pacientesdeCOVID-19. Actualmente, las recomendaciones coincidenen mantener la profilaxis antitrombótica en casos de factores de riesgo detromboembolismo pulmonar persistente o preexistente (movilidad reducida, IMC > 30, tromboembolismo venoso previo, cánceractivo...). En línea con lo anterior, la Sociedad Española de Cardiología recomienda prolongar el usode HBPM en dosis profilácticas durante7-10 díastras el alta.

Tromboprofilaxisenembarazadas

Las pacientes embarazadas presentan un mayor riesgotrombótico que la población general;

por lo tanto,deben actualizarse siempre los factores de riesgo deenfermedad tromboembólica en la anamnesis. Pareceque actualmente existe consenso en el hecho de que los pacientesde COVID-19 presentan mayor riesgo decomplicacionestromboembólicas, y por ese motivo se consideraoportuno plantear untratamiento profiláctico para laspacientesembarazadas que presenten positividad para la COVID-19, independientemente delas semanasdegestación en el momento del diagnóstico.35

Duración del tratamientoconHBPM

° Gestante:

- Asintomática o consintomatología leve: está indicado el tratamiento durante dos semanas, independientemente del trimestrede la gestación.

- Sintomatología moderada:está indicado el tratamiento durante dos semanas y

prolongarlo una semana si el cuadro clínico se alarga, independientemente deltrimestre de lagestación.

- Sintomatología grave que ha requerido ingreso a causa dealguna patología grave y/o indicación de reposo en el domicilio: indicación de tratamiento durante cuatro semanas;

siafecta al tercer trimestre, hay quevalorar mantener el tratamiento hasta el parto, e inclusoprolongarlo después.

- La prescripción debe hacerla elmédico defamiliao el obstetra.

G O I B

(26)

° Puérpera:

Si el diagnóstico se obtiene el mismo día del parto o durante las semanas del puerperio, hay que instaurar un tratamiento profiláctico y prolongarlo dependiendo de lagravedad de la infección y los factores de riesgo tromboembólico:

■ Asintomática o con sintomatología leve: tratamientodurantedos semanas después del parto.

■ Sintomatología moderada y no requiere ingreso:debe mantenerse el tratamiento durante dos semanas (yal menos hasta siete díastras resolverse el cuadro clínico).

■ Sintomatología grave (requiere ingreso) o sintomatología leve-moderada con doso másfactoresde riesgo tromboembólico (véase la lista siguiente):1 debe mantenerse el tratamiento durante seissemanas:

*

* Modificada de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. 37a.London: RCOG;

2015.36

• Obesidad (IMC>30 kg/m2).

• Edad: 35 añoso más.

• Paridad > 3.

• Cesárea electiva.

• Fumadora de másde10cigarrillos/día.

• Síndrome varicoso grave.

• Historia familiar de enfermedad tromboembólicavenosa en un familiar de primer grado.

• Trombofilias deriesgo bajo.

• Gestación múltiple.

• Feto muerto intrauterino.

• Parto prolongado.

• Infección sistémica.

• Inmovilidadde tres días o más (paraplej¡a, reposo absoluto).

• Preeclampsiaactual.

• Hemorragia pospartode más de un litro otransfusión sanguínea.

Las puérperas que hayan pasado la COVID-19 durante elembarazo no requierentratamiento con HBPM en elpuerperio, a noser que presenten factores de riesgo (igual que cualquier otra gestante) o que hayan iniciado el tratamiento al final del tercer trimestre y tengan que

mantenerlo.

La prescripción farmacológica debe hacerla el obstetra si se diagnostica la COVID-19 en el mismo día del parto o bien el médicodefamilia si sediagnosticadurante las semanas del puerperio.

(27)

Dosisdeltratamiento

° La dosis de40 mg de enoxaparina cada 24 horas es apta para la mayoría de las pacientes.

° Hay que reducirla dosis al 50% (20 mg cada 24 horas) si la pacientepresenta insuficiencia renalcon un índice defiltradoglomerular inferior a 30 ml/min.

° No es necesariohacer control analíticocon estas dosis, aunque sí es recomendable un hemograma de control a los 4-8 días de haber iniciado el tratamiento si ya había recibido HBPMen el último año por otro motivo, porla posibilidad de trombopenia inducida por la heparina (quees muy poco probable, yocurre si se ha recibido HBPM en el últimoaño).

° Se puede ajustar la dosis en función del peso de la paciente según la tabla siguiente, que también muestra laequivalencia con otras heparinas.37

Laconciliación de la medicación es el proceso consistente en comparar la medicación habitual del paciente con la prescrita después de una transición asistencialo de un traslado dentro del mismo nivel asistencial, con el objetivo de analizary resolverlas discrepanciasdetectadas. Las

discrepancias halladas deben comentarsecon el prescriptor —si es posible— para valorar su justificación y deben corregirse si es necesario.Los cambios debendocumentarse y comunicarse adecuadamente al siguiente responsable sanitario del paciente y al propiopaciente.

Tabla 2. Dosis profilácticas de las diferentes heparinas en función del peso

Peso Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina Bemiparina

< 50 kg 20 mg/día 2.500 Ul/día 3.500 Ul/día 2.500 Ul/día

50-90 kg 40 mg/día 5.000 Ul/día 4.500 Ul/día 3.500 Ul/día*

91-130 kg 60 mg/día 7.500 Ul/día 7.000 Ul/día —

131-170 kg 80 mg/día 10.000 Ul/día 9.000 Ul/día —

> 170 kg 0,6 mg/kg/día 75 u/kg/día 75 u/kg/día —

Dosis profilácticas altas

para mujeres de 50-90 kg 40 mg cada 12 h 5.000 Ul/día 4.500 Ul cada 12 h —

‘Aunque se podría hacer una recomendación sobre las dosis equivalentes en bemiparina para pesos superiores, los estudios publicados para la profilaxis del tromboembolismo venoso en mujeres embarazadas y en periodo posnatal hacen referencia únicamente a dosis de 2.500 Ul y 3.500 Ul.1 -’

Aspectos importantes relacionados con la medicación

A pesarde que la mayoría de los pacientes no han requerido tratamientos específicos para combatir la infección por el SARS-CoV-2 osusconsecuencias, es importante tener encuenta aspectos relacionados con la medicación para los casos que sí los han requerido. La conciliación de la medicación, las interacciones entre fármacos y los efectos adversos más frecuentes que

producen son especialmente relevantes para completar lavaloración del paciente con síntomas persistentes post-COVID, y deesa manera mejorar la seguridad del paciente.

Conciliación de lamedicación

IIP

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Este proceso debe llevarse a cabo con la participacióndetodos los profesionales responsables del paciente, sin olvidar al propio paciente (y/o a su cuidador) siempreque sea posible, con el objetivo de valorarel cumplimiento terapéutico y/o la falta decomprensión de los tratamientos. Elobjetivo de la conciliación es disminuir los errores de medicación a lo largode toda la atenciónsanitaria.

Para lograr una conciliación correcta de la medicación es necesarioobtener una lista completade la medicación previa del paciente, compararla con la prescripción activayanalizar y resolver las discrepancias halladas.

Como consecuencia de la epidemiología de la enfermedad, muchos de los pacientes son personas mayores polimedicadas, porlo que habrá que hacer una revisión específica del plan terapéutico.

1) Recomendaciones generales durante la COVID-19

°

El usode AINE noestá contraindicado, pero se recomienda utilizar paracetamol comoanal- gésico/antitérmico de primera elección.

Los pacientes en tratamiento con IECA/ARA II deben mantener el tratamiento, pues actualmente noestájustificado modificarlo.

En los pacientesdiabéticos, hay que suspender el tratamiento con ¡SGLT2y ajustar el resto de hipoglucemiantes en casode sospecha de COVID-19 activa, dado el riesgo de

cetoacidosisdiabética.40 No hay evidencia científicasuficiente para hacer una

recomendacióncontra la reintroducción de estos fármacos en los pacientesdadosde alta.41 El usodeestatinas no se ha relacionado con una peorevolución de la infección por el SARS-CoV-2.Es importante monitorizarlas enzimas hepáticasde los pacientesdeCOVID- 19, pues la enfermedadpuede alterarlas. Encuanto a las estatinas, noes necesaria una monitorización analítica distinta a la habitual.42

La evidencia científica disponible actualmente es insuficiente para recomendar o no el uso devitamina D para prevenir enfermedades infecciosas.

Si elpaciente requiereque sele administren broncodilatadores en el centrode salud,debe hacerse con un dispositivo presurizado(MDI)y cámara espaciadora siguiendo las

instrucciones de limpieza revisadas en el documento Instrucciones para la limpieza q la desinfección de cámaras de inhalación enlos centros desalud

La anticoncepción hormonal combinada puede mantenerse en las pacientesconcuadros levesde COVID-19 sinfactores de riesgo trombóticos adicionales [obesidad, tabaquismo, diabetes,hipertensión...). Si hay sintomatología respiratoria moderada-grave, neumoníao factores de riesgo trombóticos adicionales, hay que valorar el cambio a anticonceptivos solo con gestágenos. Hay que hacer una evaluación individualizada de la necesidad de profilaxis antitrombótica.43

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