PROFESION DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRACTICA

Cuestionario de salud Datos de la persona a asegurar

Nombre completo Fecha nacimiento NIF

Por favor, conteste SI o NO en cada una de las preguntas y en caso de declarar alguna enfermedad, recuerde dar los detalles requeridos.

Peso ______kg Estatura _____ cm Número cigarrillos _______/día

¿Está de BAJA MÉDICA laboral por enfermedad o accidente o le ha sido concedida o tiene en tramitación la concesión de algún tipo o grado de INVALIDEZ O MINUSVALÍA?

En caso afirmativo, indique grado minusvalía, tipo invalidez y causa médica.

SI NO

¿Ha sido HOSPITALIZADO o INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE o lo tiene previsto próximamente? ¿Está pendiente de realizar alguna consulta médica, revisión o prueba diagnóstica? (por ejemplo análisis, TAC/ scanner, resonancia magnética, pruebas hepáticas.) En caso afirmativo, indique fecha, motivo y secuelas.

SI NO

¿Padece o ha padecido o padece alguna enfermedad CARDIACA, METABÓLICA o ENDOCRINA, del SISTEMA NERVIOSO, del APARATO DIGESTIVO, RESPIRATORIA, PSIQUIÁTRICA, INFECCIOSA, del RIÑON o UROLÓGICA, GINECOLÓGICA, de la VISTA o el OÍDO, TUMORAL o CANCEROSA, REUMATOLÓGICA o de COLUMNA VERTEBRAL, AUTOINMUNE u otras?

En caso afirmativo, indique enfermedad, fecha diagnóstico, tratamiento y secuelas.

SI NO

¿Está o ha estado o está sometido a algún TRATAMIENTO psicológico, farmacológico, psiquiátrico neurológico o de rehabilitación?

En caso afirmativo, indique cuál, desde cuándo y motivo.

SI NO

¿Tiene o ha tenido o tiene cifras altas de TENSIÓN ARTERIAL, AZÚCAR en SANGRE, COLESTEROL o VALORES HEPÁTICOS ALTERADOS?

En caso afirmativo, indique cúal, fecha diagnóstico y tratamiento.

SI NO

¿Su médico le ha recomendado no consumir ALCOHOL o disminuir su consumo?

En caso afirmativo, indique motivo.

SI NO

¿Consume o ha consumido ESTUPEFACIENTES o DROGAS?

En caso afirmativo, indique tipo, cuándo, durante cuánto tiempo, frecuencia y última vez.

SI NO

¿Reside más de dos meses al año o viaja con frecuencia a países no europeos?

En caso afirmativo, indique tipo, cuándo, durante cuánto tiempo, frecuencia y última vez.

SI NO PROFESION __________________________________________________________________________________________________

DEPORTES Y ACTIVIDADES QUE PRACTICA _______________________________________________________________________

SI

NO Manifiesto expresamente haber contestado con exactitud a cada una de las preguntas y conocer que las mismas son la base para la valoración del riesgo y para la formalización del contrato de seguro, de manera que cualquier falsedad, omisión o inexactitud de éstas, que incidan en la citada valoración, será causa de nulidad del referido contrato. Autorizo a los médicos y personas que la Entidad necesite consultar a dar, confidencialmente, los informes que ésta precisara.

Firma de la persona a asegurar

Lugar y fecha: En _________________________ a, de __________________ de ________

Examen Médico Datos de la persona a asegurar

cumplimentar por el médico reconocedor

Nombre completo Fecha nacimiento NIF

Se ruega al médico reconocedor marque SI o No donde corresponda y detalle los estados patológicos o anormales. En caso existir alguna respuesta afirmativa necesitamos conocer causa, fechas, frecuencia, cantidad, resultados, etc., según proceda.

1. ESTADO ACTUAL

- Peso ______kg Estatura _____ cm Tipo constitucional: ______________

- Circunferencia del abdomen a la altura del ombligo (de pie) __________ .cm

- Perímetro del tórax en: Inspiración profunda: ___cm / en espiración profunda ____ cm - Tensión arterial: Máx: ______ / Mín.: ______ (*)

(*) Si durante la primera medida, la presión sistólica sobrepasa 150 mm.Hg o la diastólica 90 mm.Hg, se ruega se efectúe una segunda toma al final.

2. ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Ha habido entre sus familiares más directos enfermos de cáncer, corazón, insuficiencia circulatoria, renal, diabéticos o enfermos mentales, antes de cumplir 60 años?

En caso afirmativo, detallar tipo de enfermedad, parentesco y edad del familiar en la fecha del diagnóstico.

3. HÁBITOS

- ¿Consume bebidas alcohólicas? ¿Cuáles? _____________________ Cantidad _________

- ¿Fuma ? _______________ ¿Cantidad diaria?

- ¿Toma algún tipo de medicamento, somníferos o o tranquilizantes? ___________________________________________

- ¿Consume o ha consumido estupefacientes o drogas? ____________________________________________________

4. IMPRESIÓN GENERAL

- Aspecto ¿Corresponde a su edad?

- ¿Existen malformaciones (tórax, columna vertebral, miembros, etc)?

- ¿Está de baja actualmente?

- ¿Su capacidad de trabajo está reducida?

- ¿Ha sido dado de baja en su trabajo en los últimos 5 años durante más de 3 semanas?

- ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?

- ¿Tiene que ser hospitalizado próximamente?

- ¿Tiene alguna afección o dolencia?

- ¿Le han mandado hacer alguna vez una cura de reposo, de desintoxicación, dietética, o de algún otro tipo?

- ¿Sigue o ha seguido alguna vez algún tratamiento

fisioterapéutico, psicológico o psiquiátrico?

- ¿Ha recibido alguna transfusión?

- ¿Le han prescrito antibióticos, insulina, hormonas o derivados de la cortisona?

- ¿Le han hecho algún examen radiológico (tórax, tubo digestivo, vías urinarias, cráneo)?

- ¿Le han practicado o le han recomendado alguna vez un test del SIDA?

- ¿Le han hecho algún electrocardiograma, encefalograma o alguna ecografía?

- ¿Le han hecho algún estudio de isótopos?

- ¿Ha sido víctima de algún accidente grave o intoxicación? (en caso de traumatismo craneal indicar si hubo coma o pérdida de conocimiento y su duración)

SI NO

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

SI NO SI NO SI NO SI NO

SI NO SI NO SI NO

IMPRESIÓN GENERAL – detalles-

5. PIEL

- ¿Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos?

- ¿Existen, erupciones, úlceras, tumores, cicatrices alteraciones del color de la piel, manchas?

SI NO SI NO

PIEL – detalles -

6. CUELLO

- ¿Existe bocio, alguna adenopatía latero-cervical o supraclavicular? SI NO

CUELLO – detalles –

7. APARATO RESPIRATORIO

- ¿El movimiento respiratorio está limitado, es asimétrico?

- ¿La auscultación es normal?

- ¿La voz es ronca?

SI NO SI NO SI NO

APARATO RESPIRATORIO – detalles -

8. APARATO CIRCULATORIO

- ¿Los ruidos del corazón son normales? (Intensidad, desdoblamiento de algún tono, etc.)

- ¿Se ausculta algún soplo? (Indicar tipo y graduación) - ¿Cómo se propaga?

- ¿Existen roces?

- ¿Hay extrasístoles?

- ¿Frecuencia cardiaca normal?

- ¿Ausencia o asimetría de pulsos periféricos?

- ¿Existen signos de flebitis o trastornos tróficos?

- ¿Existen edemas?

SI NO

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

APARATO CIRCULATORIO – detalles -

9. APARATO DIGESTIVO

- ¿La lengua, la faringe y las amígdalas tienen aspecto normal?

- ¿La palpación del abdomen revela alguna alteración patológica, masas?

- ¿Existe hepatomegalia, esplenomegalia o circulación colateral?

- ¿Alguna afección del intestino, úlceras, enfermedades del hígado, ictericia, cólicos?

SI NO SI NO SI NO SI NO

APARATO DIGESTIVO – detalles -

10. APARATO GENITO-URINARIO

- ¿Puño percusión renal bilateral dolorosa?

- Para personas del sexo masculino ¿Hay indicios de alguna afección de los órganos genitales (testículos, epidídimo, próstata)?

- Para personas del sexo femenino ¿Hay indicios de alguna afección de los órganos genitales, algún cambio anormal de las mamas?

Fecha de la última regla _________________________________

SI NO SI NO SI NO

APARATO GENITO-URINARIO – detalles -

11. OJOS Y APARATO AUDITIVO

- ¿Hay alguna afección en los ojos? ¿Está alterado el fondo de ojo?

- Si hubiera miopía: ¿es grave? (indicar número de diop trías)

- ¿Hay alguna afección del sistema auditivo? Si hubiera sordera indicar

SI NO SI NO SI NO

OJOS Y APARATO AUDITIVO – detalles -

capacidad auditiva

12. SISTEMA NERVIOSO

- ¿Los reflejos pupilares, abdominales o rotulianos son normales?

- ¿Pruebas del equilibrio, marcha o coordinación alteradas?

- ¿Indicios de distonía neurovegetativa?

- ¿Existen movimientos anormales o temblor?

- ¿Existen razones para suponer la presencia de trastornos psíquicos o neurológicos?

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

SISTEMA NERVIOSO – detalles -

13. OSTEOMUSCULAR

- ¿Reflejos ósteo-tendinosos alterados?

- ¿Alteración de la fuerza o tono de los principales grupos musculares? En caso afirmativo indicar grado

- ¿Hay alguna afección de los huesos, de las articulaciones o de los discos intervertebrales?

SI NO SI NO

SI NO

OSTEOMUSCULAR – detalles -

14. ¿Alguna otra cosa que declarar sobre su salud?

CONCLUSIONES DEL MÉDICO EXAMINADOR

Por favor, valore a continuación el resultado de las pruebas requeridas

Examen Médico _______________________________________________________________________

Análisis Sangre _______________________________________________________________________

Análisis Orina _______________________________________________________________________

Electrocardiograma _______________________________________________________________________

Ergometría _______________________________________________________________________

VIH _______________________________________________________________________

Nombre y apellidos del médico______________________________________________________________________

Número colegiado ______________________________________________________________________

Firma del médico

Fecha del reconocimiento ____________________

AUTORIZACION CESION DE DATOS

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el Centro Médico, Clínica, Hospital y/o profesional médico, le informa que en relación a la prestación del servicio de reconocimientos médicos, asistencia sanitaria, diagnósticos médicos o gestiones de servicios sanitarios que se efectúen o, en su caso, deban efectuarse en próximas visitas, los datos personales recabados del abajo firmante serán tratados y quedarán incorporados en los ficheros titularidad del centro médico, clínica, hospital y/o profesional médico correspondiente con el fin de dar cumplimiento de las finalidades relativas a las gestiones de selección de riesgos de los clientes que han solicitado un seguro de vida en la Entidad Caja España Vida, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.

A tales efectos, el solicitante del seguro consiente de forma expresa el tratamiento de sus datos para la finalidad indicada y consiente de forma expresa que la información, resultados de las pruebas practicadas y datos personales facilitados de forma voluntaria al Centro Médico y/o profesional sanitario correspondiente, puedan ser cedidos a la Entidad Caja España Vida, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. donde el abajo firmante ha solicitado su seguro de vida con la que el centro médico mantiene un acuerdo de colaboración (a su departamento médico o, en su caso, de selección o siniestros), así como a los mediadores de seguros y otras entidades con los que existen suscritos acuerdos o convenios de colaboración, que se puedan encargar en su caso de gestionar la solicitud o póliza de seguro según la legislación actual, a los efectos de dar cumplimiento a la finalidad expuesta en el presente documento.

Vd. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de acuerdo con la legislación vigente, dirigiendo un escrito a los domicilios de los responsables de los ficheros de la compañía aseguradora y el centro médico.

CONFORME El/la cliente:

Fdo.: ____________________________

NIF: ____________________________

En _____________________________ a ____ de __________________ de _____.