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La educación en la consulta de la estrategia AIEPI: una mirada desde los participantes
Hsirley Calderón Bejarano
Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública
“Héctor Abad Gómez” Medellín, Colombia
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La educación en la consulta de la estrategia AIEPI: una mirada desde los participantes
Hsirley Calderón Bejarano
Trabajo de investigación para optar el título de Magister en Salud Pública
Asesor
FERNANDO PEÑARANDA CORREA Médico
Doctorado en Ciencias Sociales Niñez y Juventud Docente Facultad Nacional de Salud Pública
Universidad de Antioquia
Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública
Héctor Abad Gómez Medellín, Colombia
3 Nota de aceptación ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Firma del presidente del jurado
________________________________ Firma del jurado
________________________________ Firma del jurado Medellín, 2016
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Dedicada a las mujeres más importantes en mi vida, mi hija Luisa Alejandra y mi madre Gloria Adilma, que con su comprensión y apoyo me dieron la fuerza para que este proceso culminara exitosamente
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Agradecimientos
Quiero agradecer en primera instancia a Dios por ser tan generoso conmigo y crear las condiciones con las que logré iniciar y culminar mi proceso de formación en Maestría en Salud Pública. A la E.S.E. Hospital de Sur Itagüí, por abrir sus puertas para que esta investigación fuera posible y contribuir en la generación de nuevo conocimiento de la educación para la salud en la estrategia AIEPI. A las madres y cuidadores, que entregaron parte de su tiempo para hablar de lo que sucede durante el desarrollo de la consulta de AIEPI. A las médicas, que muy generosamente me permitieron estar presentes en el día a día de su trabajo y de las cuales sentí un reconocimiento como persona, investigadora y enfermera. Al profesor Fernando Peñaranda, por ser mi guía en la exploración y el descubrimiento de la investigación cualitativa. Gracias a su amplio conocimiento en la educación para la salud, pude construir una nueva mirada de la educación y la educación para la salud, la cual compartiré con mis estudiantes de enfermería. A mis amigas de maestría Alejandra Marín y Doris Parra, quienes me acompañaron y me tendieron su mano en los momentos más álgidos que viví durante el desarrollo de mi embarazo, la maestría y la investigación, todo al mismo tiempo.
6 Tabla de Contenido Agradecimientos ... 5 Lista de figuras ... 9 Lista de anexos ... 10 Listas de abreviaturas ... 11 Resumen ... 12
1. Planteamiento del problema y justificación ... 17
2. Objetivos ... 24
2.1. Objetivo General ... 24
2.2. Objetivos Específicos ... 24
3. Referente ... 25
3.1. Referente normativo y político de la estrategia AIEPI ... 25
3.2. Referente teórico ... 26
3.2.1. La estrategia AIEPI ... 27
3.2.2. Concepción de educación ... 30
3.2.3. Modelos Pedagógicos ... 33
3.2.4. La práctica pedagógica y el discurso pedagógico desde Basil Bernstein ... 38
3.2.5. Concepción de salud ... 45
3.2.6. Concepción de educación para la salud ... 47
3.2.7. El modelo biomédico ... 50
4.1. El método ... 54
4.2. Las técnicas etnográficas ... 58
4.2.1. La entrevista individual ... 58
4.2.2. La observación participante ... 58
4.2.3. La entrevista grupal ... 60
4.3. El análisis de los datos ... 60
4.4. Los criterios de evaluación ... 61
5.1. Ciclo uno ... 63
5.2. Ciclo dos ... 72
5.3. Ciclo tres ... 78
5.4. Ciclo cuatro... 78
5.4. Logros y dificultades durante el trabajo de campo ... 79
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6.1. El desarrollo de la consulta bajo la estrategia AIEPI ... 81
6.1.1. El espacio de la consulta ... 81
6.1.2. Como se procede en la consulta ... 83
6.1.3. Los participantes: las médicas y los cuidadores ... 87
6.2. El significado de la estrategia AIEPI ... 89
6.2.1. La AIEPI una atención prioritaria para los cuidadores ... 89
6.2.2. La AIEPI, un reto constante para las médicas ... 91
6.3. La educación en la consulta AIEPI: la mirada de los cuidadores ... 95
6.3.1. La educación: se requiere confianza para indagar ... 95
6.3.2. Cómo ve al educador el educando: la médica referente de conocimiento ... 99
6.3.3. La nutrición, una necesidad de aprendizaje apremiante ... 102
6.4. La práctica pedagógica: la mirada de las médicas ... 103
6.4.1. La educación: manejo de las enfermedades “auto-limitadas” ... 103
6.4.2. Saberes y prácticas de los cuidadores: una mirada desde las medicas ... 106
6.4.3. El desarrollo de la educación ... 107
6.5. El discurso pedagógico ... 113
7. La discusión ... 120
7.1. La práctica pedagógica desde el constructivismo ... 120
7.2. Un método pedagógico a partir del modelo biomédico ... 126
7.3. Discursos pedagógicos ... 127
8. A manera de conclusión ... 130
8.1. Recomendaciones ... 133
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Listas de tablas
Tabla 1 Not: características de los sistemas de estructuración del conocimiento……… 35
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Lista de figuras
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Lista de anexos
Anexo No. 1 Consentimiento informado para el cuidador
Anexo No. 2 Consentimiento informado para el personal de salud Anexo No. 3 Caracterización Socio-Demográfica
Anexo No. 4 Notas de campo de observación participante Anexo No. 5 Notas de campo durante la entrevista
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Listas de abreviaturas
ACS: Agentes Comunitarios de Salud
AIEPI: Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la infancia
Cl.: Calle
CONPES: Consejo de Política Social y Económica
EpS: Educación para la Salud
ESE: Empresa Social del estado
IAMI: Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia
ICBF: Instituto Colombiano De Bienestar Familiar
IPS: Institución Prestador de Servicios
IRA: Infección Respiratoria Aguda
MPS: Ministerio de Protección Social
MSPS: Ministerio de Salud y Protección Social
OPS: Organización Panamericana de la Salud
PS: Pedagogía Social
12 Resumen
Esta investigación tuvo como finalidad dar respuesta a la pregunta ¿cómo se desarrolla la educación en la consulta atendida bajo la estrategia Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), en la E.S.E. Hospital del Sur Itagüí? durante el año 2015, como punto de partida para hacer una reflexión sobre la educación que se imparte a los padres y cuidadores de los niños que asisten a la consulta que se realiza bajo la estrategia AIEPI.
Para responder la pregunta se propuso como objetivo general comprender cómo se desarrolla la educación en la consulta atendida bajo la estrategia Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, en la Empresa Social del Estado Hospital del Sur Itagüí durante el año 2015. Específicamente se propuso, el significado de la estrategia para cada participante, comprender cómo se construyen las relaciones entre educando y educador, así como las prácticas y los discursos pedagógicos.
Se planteó una investigación cualitativa con una perspectiva hermenéutica. Para lograr la compresión de lo social, esta investigación tuvo una orientación etnográfica y se utilizaron técnicas de recolección de datos como la entrevista cualitativa, la observación participante y la entrevista grupal.
En los hallazgos se contextualiza el desarrollo de la consulta bajo la estrategia AIEPI, el significado de la estrategia AIEPI, la educación en la consulta AIEPI, la mirada de los cuidadores, la práctica pedagógica: la mirada a partir de las médicas y el discurso pedagógico que emerge en la indagación.
A manera de conclusión, los cuidadores y las médicas reconocen que la estrategia AIEPI permite recibir y ofrecer una atención integral tanto a los niños como a sus cuidadores, sin embargo, esta atención está centrada en la enfermedad. El método pedagógico se sitúa dentro de la categoría heteroestructuración, enfocado en la trasmisión magistral porque el saber pasa de alguien que sabe a uno que ignora y la relación entre el cuidador y el
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conocimiento está mediada por las médicas y por el significado que ellas dan a ese conocimiento. La práctica pedagógica es visible, se centra en el desempeño del cuidador y en la cantidad de texto que él aprende por medio de la repetición, donde hay una marcada influencia del modelo biomédico en la práctica pedagógica.
Palabras Clave: AIEPI, educación, educación para la salud
Abstract
This research aimed to answer the question: how is developed the education in the consultation attended under the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) strategy, at the SSE Hospital del Sur Itagüí? during 2015, as a starting point to make a reflection about the education imparted to parents and caregivers of the children that attend the consultation carried out under the IMCI strategy.
To answer the question, as a general objective it was posed: to understand how is developed the education in the consultation attended under the Integrated Management of Childhood Illness strategy, at the State Social Enterprise Hospital del Sur Itagüí, during 2015. Specifically it was proposed, the meaning of the strategy for each participant, to understand how the relationships between learner and educator are built, as well as the practices and pedagogical speeches.
A qualitative research with a hermeneutic perspective was posed. To achieve the social comprehension, this research had an ethnographic orientation and data collection techniques as the qualitative interview, the participant observation and the group interview were employed.
In the outcomes the development of the consultation under the IMCI strategy is contextualized, the meaning of the IMCI strategy, the education in IMCI consultation, the caregiver‟s look, the teaching practice: the look from the doctors and the pedagogical discourse that emerges in the inquiry.
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As a conclusion, caregivers and doctors acknowledge that IMCI strategy allows receiving and providing comprehensive care, both children and their caregivers, however, this attention is focused on the disease. The pedagogical method is located into the heterostructuring category, focused on masterful transmission because knowledge passes from someone who knows to someone that ignores and the relationship between the caregiver and the knowledge is mediated by the doctors and by the meaning they give to that knowledge. The pedagogic practice is visible, it is focused on the caregiver performance and the amount of text that he learns through repetition, where there is a remarkable influence of the biomedical model in the pedagogic practice.
15 Introducción
El eje central de este trabajo fue la educación para la salud (EpS) y su desarrollo en la consulta bajo la estrategia AIEPI. La EpS es un elemento esencial en toda estrategia y programa que desarrolla procesos de atención en salud, que debe ser pensada como un constructo entre el educando y educador. Repensar esta educación para la salud, requiere de una indagación constante sobre cómo son percibidos estos procesos por los implicados y la investigación permite develar estos elementos; Paulo Freire, manifiesta que la enseñanza no puede darse sin la investigación, “investigo para comprobar, comprobando intervengo, interviniendo educo y me educo” (1).
El deber de la EpS es ser un ejercicio consciente, reconociendo al educando dentro de un contexto, en una realidad diferente a la del educador. Sin embargo, en el actual sistema de salud colombiano, el tiempo que se puede dedicar a la educación limita las actividades y “esto hace que la implementación de las acciones correspondientes a la EpS, por lo general, se hace con poca planeación y, para algunos, es un tanto improvisada” (2) como lo identificaron Díaz y colaboradores en su estudio.
La estructura del presente documento inicia con la descripción del planteamiento del problema, la pregunta de investigación, la justificación y los objetivos propuestos.
En segunda instancia, se expone el referente desde lo normativo de la estrategia AIEPI. En el referente teórico se expone los conceptos que permitieron hacer el análisis de lo encontrado durante el trabajo de campo: la concepción de educación y los modelos de educación planteados por Louis Not, el concepto de discurso pedagógico de Basil Bernstein y su relación con la educación, la concepción de salud, el modelo de biomédico, la concepción de Educación para la Salud (EpS) y los modelos plateados en ella.
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Posteriormente se explica la metodología empleada en la investigación, el porqué de una investigación cualitativa con una perspectiva hermenéutica y una aproximación etnográfica a partir de los planteamientos de Clifford Geertz (1983); se describen las técnicas etnográficas empleadas en el trabajo de campo, que justifican el desarrollo de las diversas fases metodológicas conducentes a la identificación de los hallazgos de la investigación, los aciertos y obstáculos que debieron ser resueltos en los diferentes ciclos reforzando el propósito metodológico utilizado y que dio una luz para responder la pregunta de investigación.
El documento continua presentado los hallazgos, describe la manera como se desarrolla la consulta bajo la estrategia AIEPI, el significado de la estrategia y de la educación para cada uno de los participantes, cómo es vistos cada uno en su rol y el discurso pedagógico que emerge en el desarrollo de la educación durante la consulta.
Se finaliza con la discusión que se situó alrededor de tres aspectos: la práctica pedagógica desde el constructivismo, un método pedagógico a partir del modelo biomédico y el discurso pedagógico.
Se espera que en este escrito se encuentren elementos que permitan repensar la educación que se están llevando a cabo en la estrategia AIEPI, en otras estrategias y en los programas enfocados en la atención de los niños, para que esta educación sea un constructo entre los padres, los cuidadores, los niños y el personal del área de la salud.
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1. Planteamiento del problema y justificación
La salud de los niños y las niñas ha sido una prioridad para todos los países, por ello el fortalecimiento de las políticas en salud infantil se encuentra en la agenda política de los gobiernos. Las Naciones Unidas (UN), en el informe de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) del 2013, reporta que a pesar que “en todo el mundo la mortalidad de los niños menores de 5 años cayó un 41%, pasando de 87 muertes por 1.000 niños nacidos vivos en 1990, a 51 en 2011” (3), en ese mismo año, 6,9 millones de niños menores de 5 años murieron y muchos de estos eventos por enfermedades prevenibles.
Las cifras descritas, incentivan a las organizaciones internacionales a realizar un trabajo constante que impacte estas cifras; por ello, Naciones Unidas sugiere que para lograr el cumplimiento de las metas de los ODM en el 2015, se requiere iniciar acciones y “centrarse tanto en las causas principales de la mortalidad infantil (neumonía, diarrea, paludismo y nutrición insuficiente) como en los niños más vulnerables (3) e igualmente realizar actividades de bajo costo como las visitas domiciliarias en el post parto.
En respuesta a esta necesidad, la OPS/OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancias (UNICEF) desde 1992 (4) han desarrollado la estrategia AIEPI, una iniciativa que tiene como finalidad disminuir la mortalidad y la morbilidad en los niños y niñas menores de 5 años y mejorar la calidad de la atención que reciben en los servicios de salud y en el hogar (5). Esta estrategia en sus tres componente, clínico, comunitario y organización de los servicios, combina acciones de promoción de vida sana, la prevención de enfermedades mediante acciones de vacunación, alimentación y la asistencia a la consulta preventiva. La consulta que se desarrolla en los servicios donde tienen contacto mujeres en edad fértil, las gestantes, los niños y niñas menores de cinco años, busca hacer una detección precoz y ofrecer un tratamiento efectivo para el manejo de las enfermedades prevalentes en la infancia, desde la pre-concepción hasta los cinco años (5).
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Aunque el objetivo general de la estrategia se plantee desde un enfoque morbi-céntrico, pues se orienta en la disminución de la morbi-mortalidad de la población infantil, se puede evidenciar en el módulo seis “aconsejar a la madre o al acompañante”(6) y en cada una de las guía de los actores para la difusión de las prácticas clave (7), la educación es un elemento fundamental tanto en el componente clínico como en el comunitario.
En el componente clínico, el curso clínico de AIEPI, elemento principal en el mejoramiento de las habilidades del personal de salud, cuenta con el modulo “Aconsejar a la madre o el acompañante” (8), un aparte que expone las recomendaciones sobre la alimentación, buen trato y el desarrollo del niño, para que el personal de salud haga de la consulta de AIEPI un espacio de atención integral, “El enfoque integral del niño se refiere no solo a realizar una consulta adecuada, sino a educar a la madre sobre las practicas claves que pueden cambiar el futuro del niño, encontrándose entre las principales, la alimentación, además de buen trato y acompañamiento en el desarrollo” (8).
Igualmente, el modulo describe algunas habilidades de comunicación que debe desarrollar el personal de salud para escuchar y aprender, además de habilidades para fortalecer la confianza y dar apoyo durante la realización de la educación.
En el curso clínico de AIEPI, los contenidos de la educación están organizados en protocolos y se plantean en el módulo de aconsejar a la madre como “recomendaciones sobre alimentación del niño, recomendaciones durante la gestación, recomendaciones para el amamantamiento….” (8). El módulo exponen una serie de mensajes cortos dirigidos a las madres, cuidadores y actores sociales, como parte del refuerzo a las 18 prácticas clave del componente comunitario (5). Igualmente sugiere la entrega escrita de algunas de estas recomendaciones en un plegable llamando “la tarjeta para la madre”.
Al parecer, este tipo de orientación es una constante en los programas de salud, ya que en el estudio, “Educación para la salud: perspectivas y experiencias de educación superior en ciencias de la salud, Medellín”, Díaz y
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colaboradores concluyen que “la EpS está incluida en muchos programas, no como proceso con sentido formativo, es decir, con fundamento pedagógico, sino como estrategia de transmisión de un saber llamado salud-enfermedad desde un profesional hacia un desconocedor del tema” (2)
Esta concepción de EpS, se basa en el poder de control social que ha adquirido la medicina con el transcurso del tiempo. Zola manifiesta que “La medicina se está convirtiendo en el nuevo depositario de la verdad, en el lugar en donde expertos supuestamente objetivos y moralmente neutrales emiten juicios absolutos y a menudo definitivos. Juicios que se hacen, no en nombre de la virtud o de la legitimidad, sino en nombre de la salud…” (9) y esto convierte al educando en un objeto pasivo, que solo se le permite repetir frases y lo muestra como un ser carente de saberes previos, supuestos que se encuentran muy lejos de la realidad.
En el componente comunitario, bajo la primicia que los niños se relacionan con los adultos y otros niños de la familia y/o comunidad, y que los conocimientos y las conductas que estos adultos tienen pueden ser imitadas e incorporadas por el niño, la estrategia organizó una serie de mensajes clave, para que sean socializado por aquellas personas que tiene credibilidad en la comunidad (7).
“En consecuencia el AIEPI comunitario pretende promover 18 comportamientos esenciales para el desarrollo físico y mental (lactancia materna, alimentación complementaria, micronutrientes, desarrollo mental y social), para la prevención de enfermedades (vacunación, higiene, protección contra malaria, VIH/SIDA), para asegurar la atención adecuada en el hogar (alimentación durante enfermedades, tratamiento en el hogar, accidentes, abuso, participación de hombres), y búsqueda de ayuda fuera del hogar (identificación de enfermedades, uso de servicios adecuados, referencia y uso de medicamentos)”(7).
La estrategia le apuesta a la participación activa de los cuidadores para el mantenimiento y/o mejoramiento de la salud de los niños y las niñas, esta participación se materializa mediante la repetición de mensajes cortos por parte
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de los cuidadores y la comunidad. La EpS en los padres y/o cuidadores de niños con problemas de salud, además de racionalizar los servicios de salud, ayuda a que estos “aprendan a prevenir y manejar las enfermedades más comunes del niño, con lo cual le evitan secuelas y complicaciones y les resuelven inquietudes que lo angustian” (9), como lo identifico Peñaranda y colaboradores en su investigación, sin embargo se hace necesario comprender como son dados estos encuentros, pareciera que se orientan de forma vertical, de un conocedor a una persona sin conocimiento.
Otra dificultad que presenta el desarrollo de la EpS son los modelos de salud que adoptan los países. Aunque la consulta de AIEPI está pensada para que se desarrolle en tres momentos, la pre-consulta, consulta y pos consulta, dos espacios de enfermería y uno de medicina, el modelo actual del sistema colombiano de salud, limita el tiempo de la consulta, viéndose afectada el tiempo que se dedica a la educación, por ello “la implementación de las acciones correspondientes a la EpS, por lo general, se hace con poca planeación y, para algunos, es un tanto improvisada” (2) como lo identificaron Díaz y colaboradores en su estudio.
Teniendo en cuenta la importancia del desarrollo de una consulta bajo la estrategia AIEPI y convencidos que la EpS es un elemento fundamental que permite a los padres y cuidadores realizar acciones informadas orientadas al mantenimiento de su salud y las de sus hijos, sobrinos y nietos, esta investigación, pretende dar respuesta al interrogante sobre ¿Cómo se desarrolla la educación en la consulta atendida bajo de la estrategia Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), en la E.S.E. Hospital del Sur Itagüí?.
Lo que orienta la pregunta de investigación es la posibilidad de identificar los elementos de la educación que emergen en la consulta bajo la estrategia AIEPI mediante el acercamiento entre el personal de salud y las comunidades con el fin de proponer mejoras en su desarrollo. Al comprender como es la educación, esta puede ser repensada y transformada en un constructo que dé lugar a la participación de todos los actores, se focalice en las capacidades de los
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cuidadores, potencialice el desarrollo del niño y permita fortalecer vínculos entre padres o cuidadores y los niños y niñas, y que no se centre solo en la atención de la enfermedad.
Cuando los padres y cuidadores cuentan con un apoyo en el cuidado de los niños, pueden proporcionar mejores condiciones para atenderlos. Una investigación en el programa de crecimiento y desarrollo en la ciudad de Medellín evidenció que los cuidadores “…identifican beneficios precisos para el niño, en la medida en que esto hace una mejor crianza y relaciona las nuevas actividades que realiza con el niño con un progreso en el vínculo entre ambos” (9).
Por lo tanto, se hace necesario repensar la educación en la atención al niño con alteraciones en su salud, lo cual constituye uno de los retos de la estrategia AIEPI, puesto que la transmisión vertical de la información en la educación, es un modelo que requiere ser replanteado para darle otro rumbo a la orientación en el cuidado de la salud de los niños.
Retomando la estrategia relacionada con los mensajes cortos, derivada de las recomendaciones sobre alimentación del niño, durante la gestación y el amamantamiento etc, cabe resaltar que Investigaciones como Caretakers‟ recall of Integrated Management of Child Hood Illness counseling messages in Benin, en la cual se concluye que “el porcentaje medio de mensajes recordados fue del 89,7 % inmediatamente después de la consulta y el 81,9 % un día después” (10). Sin embargo, mostrar crudamente la tenencia de un dato, no es concluyente para evidenciar el impacto de la EpS en los diferentes programas.
La implementación de modelos de salud que optimicen la atención a los usuarios en los diferentes programas no es suficiente para aumentar el impacto en la población; el ideal sería que fueran de la mano con otras acciones que optimicen la calidad de la atención en las poblaciones. En un estudio realizado en Brasil, que tuvo por objetivo identificar los conocimientos de las madres en la atención de los niños con infección respiratoria aguda y con diarrea en dos
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unidades de salud, una con un modelo de salud familiar y la otra sin este modelo, se concluyó que no había diferencias importantes en los conocimientos de los participantes para el manejo de la diarrea en los dos modelos, pero si indicaron la necesidad de mejorar la comunicación con la madre o familiares y de desarrollar acciones de EpS que estuvieran más cercanas a la población (11).
Un elemento importante de la EpS es el lenguaje, necesario para que se dé una comunicación efectiva durante el proceso educativo. Hubo un estudio realizado en Waithaka, ubicación de Kiambu, distrito en las afueras de Nairobi, cuyo objetivo era determinar la percepción de la comunidad en cuanto a la neumonía infantil, y se evidenció que “los signos, los síntomas y el tratamiento para cada uno de ellos, difieren considerablemente del concepto biomédico. Los trabajadores de salud y los cuidadores pueden estar utilizando las mismas palabras, pero su comprensión de estas terminologías puede ser diferente” (12).
Es necesario que el personal de la salud conozca el significado que las comunidades pueden darle a las palabras y el contexto en que las utilizan. Esto permite un acercamiento a la interpretación de los mensajes emitidos por la comunidad y a un mayor entendimiento de las orientaciones dadas por personal de salud. Delgado y colaboradores (13), realizaron una investigación que permitió primero identificar las prácticas hogareñas en el cuidado de la madre y el recién nacido en la Costa pacífica caucana para después pensar en la implementación del AIEPI neonatal. Los investigadores concluyeron, que las realidades locales - influenciadas de manera dominante por creencias y prácticas culturales-, con respecto al proceso, deben conocerse antes de iniciar una intervención a gran escala en la comunidad (13).
La formación del personal de salud en la estrategia AIEPI, es una de las actividades en las que más trabaja la estrategia para su implementación. Un estudio realizado en Brasil que tenía por objetivo determinar la eficacia, el costo y el impacto de la implementación de AIEPI, demostró que fueron aconsejados más significativamente los cuidadores que habían sido atendidos por aquel
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personal que habían recibido la capacitación en la estrategia, que por los que no la habían recibido (14); sin embargo estos estudios no muestran cómo se dan estos procesos educativos y que elementos subyacen en ellos.
Identificar las prácticas educativas de mayor impacto para que sean incorporadas en la formación de los futuros profesionales, fortalecería la implementación y el desarrollo de la EpS en la estrategia.
Se evidencio que los estudios realizados se concentran en aspectos cuantitativos, midiendo en porcentajes qué tanta información de la socializada durante la consulta de la AIEPI retienen los cuidadores, pero no hacen un análisis pedagógico, sobre los modelos y las prácticas pedagógicas. Otros se quedaron en la descripción de los hallazgos sin hacer propuesta para la AIEPI. Esta investigación podría aportar elementos que fortalezcan la EpS en las instituciones que desarrollen estrategias como AIEPI, y de esta forma apoyar y/o fortalecer el cuidado de los padres y/o cuidadores en situaciones especiales donde se pueda ver alterada la salud de los niños y niñas.
24 2. Objetivos
2.1. Objetivo General
Comprender cómo se desarrolla la educación en la consulta atendida bajo la estrategia Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), en la Empresa Social del Estado Hospital del Sur Itagüí, durante el año 2015.
2.2. Objetivos Específicos
- Comprender los significados que tiene la estrategia AIEPI para cada uno de los participantes
- Comprender como se construyen las relaciones entre educando y el educador
- Comprender la práctica pedagógica que emerge en la educación de la consulta atendida bajo la estrategia AIEPI
- Comprender los discursos pedagógicos que emergen en la educación de la consulta atendida bajo la estrategia AIEPI
25 3. Referente
3.1. Referente normativo y político de la estrategia AIEPI
La estrategia AEIPI tiene un amplio soporte normativo en el contexto internacional, nacional y local. Se soporta en la convención sobre los Derechos del Niño promulgada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, al cual Colombia se adhirió el 27 febrero 1991, mediante la ley 12 del 22 de enero del mismo año (15).
Con la expedición del código de infancia y adolescencia (ley 1098 de 2006), se establecieron las garantías para el ejercicio de los derechos de los niños y las niñas, sus libertades y el restablecimiento de los mismos; además, se ratifican como derechos impostergables la atención en salud y nutrición, el que los niños y las niñas cuenten con un esquema de vacunación completo y la protección a los niños y las niñas contra todos los peligros físicos, (16) acciones que fortalecen la estrategia AIEPI.
Con la Política Pública Nacional de Primera infancia “Colombia por la primera infancia” CONPES 109 de diciembre de 2007, el MPS, el Ministerio de Educación Nacional y el ICBF, se comprometieron en la promoción del desarrollo integral de los niños y niñas desde la gestación hasta los 6 años, esto como una estrategia para que haya un mayor retorno de la inversión en el capital humano en el país.
Una de las estrategias de dicha política que contribuye a mejorar la supervivencia de los niños y las niñas de 0 a 6 años y de las madres gestantes y en periodo de lactancia es la AIEPI y la IAMI, que deben ser implementadas por las IPS, con el objetivo de ofrecer una atención con calidad y calidez a toda la población materno infantil y la acreditación en altos estándares de calidad. En Colombia, AEIPI fue adoptada a partir de 1999, y en el año 2001, el Ministerio de Salud presentó la implementación de la estrategia como una herramienta útil para mejorar la calidad de vida de la población materno-infantil
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(17). No obstante, solo hasta el año 2007, con el Decreto 3039 del 10 de agosto del 2007 (Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010), se establece como prioridad número uno la salud infantil y se solicita a las IPS y EPS la implementación de las estrategias AIEPI y IAMI.
Actualmente, en el Plan Decenal de Salud Publica 2012-2021, el desarrollo de la estrategia AIEPI es propuesto en varias de sus dimensiones; por ejemplo, en la dimensión trasversal de la gestión diferencial de poblaciones vulnerables, una de las estrategias para mejorar la calidad de la atención de la población, se propone la implementación nacional de la política de Atención Integral a la Infancia que incluye, entre otras, la implementación y fortalecimiento de la AIEPI (18).
En igual sentido, se destaca la dimensión de vida saludable libre de enfermedades trasmisibles, una de las estrategias es el “desarrollo del componente comunitario para la prevención y cuidado adecuado de los casos de IRA leve en casa en el contexto de la AIEPI” (18).
Se evidencia que en Colombia se ha hecho una apuesta por la implementación de la estrategia AIEPI, como una estrategia que posibilita la atención integrada en salud para la población menor de cinco años, por eso es necesario continuar trabajando en su fortalecimiento desde lo local.
3.2. Referente teórico
A continuación se describen los conceptos que orientaron el planteamiento de la investigación, las categorías que sustentan su desarrollo, y el análisis de la información derivada del trabajo de campo.
Los conceptos que encabezan este apartado son: educación; salud y el modelo biomédico; la EpS y sus modelos, así como la relación con los modelos en educación.
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Estos conceptos se despliegan en núcleos temáticos cuyos campos de acción se asocian y articulan; su indagación justifica el abordaje de los tópicos relacionados con la comprensión de elementos de la educación que emergen en la consulta bajo la estrategia AIEPI, con el fin de proponer nuevos rumbos en su desarrollo, dirigido hacia un acercamiento al personal de salud y las comunidades que apoyan e interactúan en este proceso.
3.2.1. La estrategia AIEPI
La estrategia AIEPI es una propuesta de la OPS y la UNICEF para disminuir la morbimortalidad de la población infantil menor de cinco años. Aunque desde su nombre orienta la atención a la enfermedad, sus autores le apuestan a la atención al niño más que a su enfermedad (19).
Para lograr este objetivo, la estrategia espera actuar en tres componentes: el componente clínico, el organizacional, y el comunitario, los cuales combinan acciones de promoción de vida sana, la prevención de enfermedades mediante acciones de vacunación, alimentación y la asistencia a la consulta preventiva. De igual forma, enfatiza en la educación para la detección precoz y el tratamiento efectivo de las enfermedades prevalentes en la infancia.
Desde su divulgación, muchos países la han adoptado y adaptado a sus sistemas de salud. Las acciones de los tres componentes se enfocan en:
• Componente clínico: mejora las habilidades del personal de salud para brindar una atención de calidad.
• Componente de los servicios de salud: mejora los sistemas y servicios de salud, proporcionando las condiciones que permitan atender de manera integral e integrada.
• Componente comunitario: mejora las prácticas familiares y comunitarias para el cuidado. (5)
Para la articulación de los tres componentes en las entidades territoriales, se integra un cuarto componente llamado “organización local”, con el cual se pretende lograr una mayor planeación, ejecución y el seguimiento de las
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acciones planeadas a nivel municipal, departamental y nacional en los tres componentes (19).
En el componente clínico, las actividades se orientan en la capacitación del personal de salud y el seguimiento posterior a la capacitación (5). La capacitación, busca que los profesionales de la salud desarrollen habilidades para hacer un manejo integral de casos. Este modelo de atención puede ser ofrecido en cualquier servicio, urgencias, consulta externa y hospitalización en todos los niveles de atención.
El curso clínico de AIEPI cuenta con un protocolo para evaluar, clasificar, determinar el tratamiento, tratar, aconsejar a la madre o al cuidador y la atención de seguimiento desde antes de la gestación hasta a los niños de cinco años. El cuidado se orienta:
A la mujer sobre el riesgo pre-concepcional A la madre durante la gestación y el parto Al recién nacido en el momento del parto Al lactante de cero a dos meses de edad
A los niños de dos meses a cinco años de edad (8)
En la capacitación del personal, se hace especial énfasis en la comunicación para la salud, y su importancia para que se establezca una comunicación asertiva entre el personal de salud y los cuidadores.
Sin embargo, se reconoce que parte de la información que se brinda no es adecuada y la forma en que esta se explica y comparte con las madres puede ser inapropiada (8). En este campo, la educación también es parte fundamental del componente clínico, no solo el componente comunitario.
El componente de organización de los servicios incluye cuatro grandes actividades: organización de la atención, provisión de suministros, supervisión e investigación. En la primera actividad se debe tener en cuenta la organización
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de la atención en el servicio y la adecuación de los sistemas de referencia y contrarreferencia (5).
Para la organización de la consulta en el servicio, la estrategia plantea como requisito básico la existencia de tres momentos, en los cuales pueden participar dos o tres personas (médicos, enfermeras o auxiliares de enfermería), esto depende del nivel de complejidad de la institución:
“Preconsulta: es la atención que se realiza en el primer momento, en la cual se toman datos generales del niño para prepararlo para la consulta.
Consulta: es la atención propiamente dicha, donde se evalúa, clasifica y trata al niño, una actividad propia de las médicas.
Posconsulta: es la parte final de la atención donde se brindan todas las explicaciones sobre el manejo que se dará al niño según la condición encontrada y las recomendaciones para el cuidado del niño en el hogar (19)”
En la reorganización del servicio se deben analizar algunos aspectos como el rol del personal de salud, la distribución de espacios en el servicio de salud, el flujo de pacientes, los lugares que la madre tiene que recorrer en el servicio de salud y las personas con quien ella establece contacto para lograr la atención, la dinámica de trabajo que tiene el servicio de salud y la organización de los registros en el servicio de salud (19).
El rol de cada personal de salud complementa al otro. El personal auxiliar de enfermería en la pre-consulta, recibe al paciente y lo prepara para el encuentro con el médico. En la consulta, el médico continúa con la entrevista a la madre, realiza examen físico al niño, clasifica, determina un manejo tanto farmacológico como no farmacológico y finaliza con orientaciones del cuidado del niño a la madre. En la post-consulta, el auxiliar de enfermería le ofrece a la madre o cuidador indicaciones finales relacionadas con la atención durante la consulta, educación en aspectos relacionados con la situación del niño y orientación a otros servicios de salud, por ejemplo la vacunación (19).
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Finalmente, el tercer componente mejoramiento de las prácticas familiares y comunitarias, incluye organización y fortalecimiento de capacidades para el trabajo comunitario, comunicación para el cambio social, capacitación y movilización social y seguimiento (5). Las actividades del componente comunitario buscan ser desarrolladas en espacios de socialización de la niñez, como la familia, la escuela y la comunidad en general con sus diferentes organizaciones.
Para ello, inicialmente deben ser priorizadas las prácticas clave en la comunidad, y posteriormente identificar las redes y actores sociales quienes “son personas con un rol y función determinados y formalmente legitimados por la sociedad: profesores, líderes, pastores, personal de salud y ACS (Agentes Comunitarios de Salud) (promotores y parteras)” (5), los primeros se encargan de socialización de actividades de promoción de la salud y los ACS cumplen funciones de atención.
Esta investigación se ubica en los tres componentes, puesto que la EpS es transversal a la estrategia. En el componente clínico se configura desde la formación que reciben las médicas durante el curso clínico. En el segundo componente, se debe tener en cuenta la EpS para que sea establecida en la pre-consulta, consulta y pos-consulta, y en el tercer componente, la EpS crea espacios de participación con los actores clave (personal de la salud, gobernantes, iglesia, etc.), para identificar las prácticas clave prioritarias del cuidado del niño en la comunidad.
3.2.2. Concepción de educación
Pensar en la noción de educación no es fácil, pues su conceptualización ha variado y se ha construido a través de los diferentes momentos de la historia. Si vemos el origen de la palabra, educación viene del latín ducere, “ducto” y con el prefijo “e” quiere decir “sacar del ducto”, “hacer aflorar” (20). Sin embargo los autores coinciden que el concepto de educación depende de la idea que se tiene principalmente del individuo.
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En el referente de esta investigación, y con la subjetividad que implica estar inmerso en la comunidad que desarrolla esta práctica en AIEPI, la educación se concibe como un acto en el cual se determinan acciones pensadas para el otro, con el otro y para el otro, y esto implica el reconocimiento del individuo como persona. Para ello, se recoge la definición de persona que nos presenta Romano:
el ser conformado, interiorizado, espiritual y creador, siempre que […..] este en sí mismo y disponga de sí mismo. Persona significa que en mi ser mismo no puedo, en último término, ser poseído por ninguna otra instancia, si no que me pertenezco a mi [….] persona significa que no puedo ser utilizado por nadie, sino que soy fin en mí mismo(21).
Romano pone de manifiesto que la persona no puede ser instrumentada, por lo tanto cada espacio de educación implica una construcción única dialógica entre el educando y el educador, el reconocimiento del otro, la educación como construcción no como un depósito de conocimiento.
El fin de la educación ha tenido sus contraposiciones, estas se encuentran entre planteamientos que la orientan para la sociedad y otros hacia las necesidades de la persona. Por una parte, Emilio Durkheim (1958) manifiesta que en cada individuo existen dos seres, uno “constituido por todos los estados mentales que no se refieren más que a nosotros mismos y a los acontecimientos de nuestra vida privada” (22) y el otro se constituye por el “sistema de ideas, de sentimientos y de costumbres que se expresan en nosotros, no nuestra personalidad, sino el grupo o los grupos diferentes en los que estamos integrados” (22).
Por esto, la educación está influenciada a partir del cambio para la sociedad que se quiere “es la sociedad, en su conjunto, y cada ámbito social especifico, los que determina ese ideal que la educación realiza” (22), la educación inmortaliza en el niño semejanzas esenciales que requiere la vida colectiva.
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Sin embargo, para Rousseau el fin de la educación es la vida misma y se debe enseñar al hombre a ser feliz “el hombre que más ha vivido no es el que tiene más años, si no el que más ha aprovechado la vida” (23). Rousseau manifiesta que la educación en el niño debe estar lejana de la acumulación de la información, “lo que importa es que aprenda a pensar, y para ello el niño tiene que madurar y disfrutar corporalmente en primer lugar, tiene que educarse a través de los sentidos y asimilar la enseñanza que proporciona la dependencia de las cosas” (23).
Ambos coinciden en que hay que reconocer las particularidades del individuo cuando se piensa en la educación; sin, embargo el primero centra el fin de la educación para el uso de la sociedad mientras que para segundo prima la felicidad del hombre.
Ubicar al hombre como un instrumento de la sociedad y la educación como el medio por el cual se logra este objetivo, convierte al ser humano en algo inanimado, sin posibilidad de cambiar esta posición, a expensas de lo que la sociedad le imponga según su conveniencia.
No obstante, Böhm tiene otra concepción de la educación, esta se convierte en un proceso activo, en el cual no se tiene que recibir o soportar la educación, sino que es un espacio para crear y deconstruir, “la persona- a través de sus características constitutivas: Razón, libertad y lenguaje- se forma a sí misma en un crearse y en un construirse” (2000) (24). La educación es un constructo donde el educando hace parte activa del proceso, desde él, con él y para él. En su “alegoría de la caverna”, Platón concluyó que “en el alma de cada uno hay el poder de aprender y el órgano para ello” (21).
Igualmente, Paulo Freire en su obra “Pedagogía del Oprimido”, propone un cambio de la perspectiva de la educación y presenta una educación basada en el dialogo en un ir y devenir del conocimiento, donde el educando sea un miembro activo en su transformación. Manifiesta que una “educación Bancaría”, que se convierta en “el acto de depositar, de transferir, de trasmitir valores y conocimientos” (25), convierte al educando es un ser pasivo en el
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proceso educativo. Proponer programas con este enfoque “sea éste educativo en un sentido más técnico o de acción política, que no respete la visión particular del mundo que tenga o esté teniendo el pueblo”, se consideraría una especie de invasión cultural, aunque se realice con la mejores intenciones (25). En contraposición Freire plantea una educación liberadora, que recata “el derecho a pensar de aquellos a quienes la estructura de dominación capitalista les ha robado ese derecho” (26). Esto lleva a que la educación se constituya “en un acto político y un acto de transformación del hombre y de la sociedad que implica generar espacios de lucha donde las personas recuperen el derecho a expresar, a pronunciarse, a participar en la creación y recreación de su cultura”(26).
Las posiciones de Freire confluyen en la pedagogía crítica, un modelo alternativo de educación, que enmarca sus postulados alrededor de: la participación social, la comunicación horizontal entre los diferentes actores que integran los estamentos, la significación de los imaginarios simbólicos, la humanización de los procesos educativos, la contextualización del proceso educativo y la transformación de la realidad social (27). Es necesario hacer un cambio en la concepción de la educación y no olvidar que finalmente el eje central es el hombre, por lo tanto es de vital importancia su participación en la construcción de estos procesos.
3.2.3. Modelos Pedagógicos
Uno de los grandes retos de quienes realizamos actividades educativas y en especial en salud, es desprenderse de los métodos tradicionales de enseñanza, redimensionar el actuar e incorporar nuevos métodos que permiten hacer de educación, espacios de mutuo aprendizaje tanto para el educador como para el educando. Los conceptos a partir de los cuales esta investigación asume los modelos pedagógicos son los que expone el autor Louis Not.
Para Not, “la educación de un individuo es la puesta en práctica de medios apropiados para transformarlo o para permitirle transformase en el sentido que definen las finalidades generales (objetivos) que se asignen al proceso
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educativo” (28), la diferencia entre “transformarlo” o “permitirle transformarse”, depende de cómo concibe el educador tanto al sujeto como el objeto en los procesos educativos.
El sujeto es el individuo y puede ser el eje de acción pedagógica o no, esto lo determina el modelo educativo en el que se sumerja al educando. El objeto, por su parte “son todos los elementos del mundo real tomados aisladamente o en interacción, en conjuntos entendidos (aprehendidos) como tales” (28) Existe una interacción entre el sujeto y el objeto “cuando el sujeto ejerce una acción en el objeto antes de convertirse, a su vez, en el lugar de una acción que el objeto ejerce en él” (28). La importancia que se le otorgue al sujeto o a objeto, determina el modelo educativo que se construya.
Teniendo en cuenta elementos del párrafo anterior, Not plantea tres grandes formas de estructurar el conocimiento. Los métodos antiguos o de heteroestructuración, los cuales buscan formar o transformar al sujeto, apuestan a la primacía del objeto y la acción que ejerce este sobre el sujeto.
En contraposición se encuentran los métodos modernos o de autoestructuración, estos “ayudan” al sujeto a formarse o transformarse, se basan en la propia acción del alumno y en la primacía del sujeto” (28) (Ver tabla 1).
Pero Not plantea una última clasificación producto de su experiencia y son los procesos de interestructuración de conocimiento. Manifiesta que las relaciones fundamentales en cada orientación pedagógica, no retienen más que un aspecto, autoestructurante o heteroestructurante, y la orientación pedagógica debe ser interestructurante entre un sujeto que buscar conocer y los objetos de su universo natural y cultural pertinentes a ese conocimiento (28).
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Tabla 1 Not: características de los sistemas de estructuración del conocimiento
HETEROESRUTURACIÓN AUTOESTRUCTURACIÓN
TRANSFORMAR AL INDIVIDUO AYUDAR AL ALUMNO A
TRONSFROMARSE Primacía del objeto Primacía del sujeto
Objeto transmitido Objeto construido Sujeto individua Sujeto colectivo Métodos
tradicionales
Métodos Coactivos Métodos llamados Activos
Tradición activa Primeras
aplicaciones del conductismo y de la reflexología WASHBURNE DOTTRENS Descubrimiento mediante la observación MONTESSORI COUSINET Sistematización conductista SKINNER
Invención mediante la experiencia adaptativa Tradición constituida (acción modelante del legado cultural Transmisión: DURKEIN Reproducción: ALAN CHATRAU Punto de vista cibernético
CROWDER LANDA CLARAPAREDE DEWEY
FREINET LABROT
Los métodos antiguos o de heteroestructuración, se dividen en dos. Los primeros son los Métodos Tradicionales, basados en la transmisión magistral del conocimiento, y los métodos basados en la acción modelante de los contenidos de la tradición constituida, educación mediante modelos (28), el sistema Durkehiem, Sistema Alain y Sistema Chateau.
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Los segundos son los Métodos Coactivos, en estos:
la educación se cimienta en procesos de aprendizaje que requieren la actividad del alumno, pero esta actividad es guiada desde el exterior por un pedagogo que actual directamente (mediante Mayéutica) o a través de un dispositivo apropiado (colección de fichas libro de ejercicios, computadora etc.), detrás del cual “se oculta” el pedagogo (28).
En este tipo de métodos, el educador ejerce un tipo de coacción sobre el alumno, para que finalice realizando la acción que aquel le indica. Así, el educador tiene definido cuales elementos utilizará en la coacción y el actuar del estudiantes será en respuesta a ellos. Bajo este esquema se encuentran los métodos llamados „las primeras aplicaciones‟, la sistematización conductista y el punto de vista cibernético (28).
En los métodos modernos, activos o de autoestructuración, el alumno es el actor principal y es él quien construye el conocimiento. Para Montessori la naturaleza del alumno es crear, construirse a sí mismo y considera que en la autoeducación está el mejor enfoque.
Por su parte, Decroly concibe al alumno como un explotador los recursos que tiene a su alrededor para satisfacer sus necesidades de conocimiento. En los postulados de Cousinet, los estudiantes se configuran como componente principal de los métodos, las capacidades inventivas y creadoras del alumno, impulsados por sus necesidades.
Finalmente, Freinet manifiesta que la mejor forma en que aprende el alumno es de forma natural, por la acción propia, y que cada experiencia le ofrece la oportunidad de corregir y volver a plantear nuevos problemas. Y el papel del educador, según Claparede, es lograr que el alumno adquiera por sí mismo los conocimientos mediante ejercicios funcionales, en vez de transmitirlos (28).
Cada uno de los autores mencionados en el párrafo anterior, define un tipo de educación y una forma de ver al alumno, y con ello Not visualiza dos
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subcategorías los métodos de autoestructuración. Están los métodos orientados hacia el descubrimiento por medio de la observación y los métodos que “están más orientados hacia la invención mediante la experiencia adaptativa” (28). En los métodos orientados hacia el descubrimiento se encuentra autores como Montessori que trabajaron el método de descubrimiento mediante la observación individual y a R. Cousinet que trabajó el método de descubrimiento mediante la observación en grupo (28).
En el intermedio encontramos la propuesta de Decroly, quien alterna las actividades individuales con las actividades en cooperación; los métodos orientados hacia la invención se dividen en dos grupos: “La invención a partir de la experiencia individual de la adaptación al mundo está en la base de los sistemas de Claparede, y de Dewey” (28) y “la invención mediante la experiencia colectiva de la adaptación al mundo” (28), característica del sistema de Freinet.
Finalmente la interestructuración del conocimiento, el sujeto no solo está en relación con el medio de objetos en estado bruto portadores de estructuras naturales, sino también con un medio que consta de obras y de instituciones portadoras de estructuras y de significaciones.
Not explica este tipo de conocimiento, teniendo en cuenta algunos conceptos descritos por Piaget. Cuando el sujeto recibe una información las relaciona y procesa con esquemas previos, que trasforma en actos (acciones sobre el mundo exterior o construcción de producciones para emprender acciones sobre el medio), o bien las lleva a la memoria en representaciones o esquemas de pensamiento (28).
En esta interestructuración del conocimiento Not distingue los siguientes tipos: una interestructuración de apropiación, la interestructuración de intervención, la interestructuración con retroalimentación y finalmente la interestructuración de conductas (28).
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A partir lo los hallazgos buscaremos el método que se desarrolla en la consulta atendida bajo la estrategia AIEPI, métodos de heteroestructuración, autoestructuración o interestructuración.
3.2.4. La práctica pedagógica y el discurso pedagógico desde Basil Bernstein
Uno de los objetivos específicos que se planteó en la investigación fue comprender el significado de la práctica pedagógica y del discurso pedagógico que emergen en la educación de la consulta de AIEPI, para lo cual se retoma la teoría ampliamente estudiada por Basil Bernstein, sociólogo británico que con sus investigaciones ha construido una teoría para explicar cuál es la relación que existe entre la escuela y la sociedad, la relación de la construcción social del discurso educativo, de cualquier contexto donde se establezca una relación pedagógica.
Bernstein manifiesta que la educación “es un vehiculizador de algo más que sí mismo, es una forma dominante e impositiva de comunicación que privilegia unos sectores en detrimento de otros” (29), y la pedagogía “es en última instancia medio fundamental para la producción, reproducción y trasformación de la cultura” (29) .
El preludio al tema son los conceptos claves de la práctica pedagógica, que se identifican en los resultados y se retoman en la discusión. Para Bernstein, la lógica interna de la práctica pedagógica como transmisor cultural, es proporcionada por un sistema de tres reglas que actúan selectivamente sobre el contenido de toda práctica pedagógica: la jerarquía, la secuencia y el criterio. Estas reglas constituyen lo que podemos llamar el “como” de cualquier práctica que actúan selectivamente sobre un “que” o sea sobre el contenido de la práctica (30)
Con respecto a la regla de jerarquía, Bernstein manifiesta que las reglas de conducta establecen las condiciones de orden social, de carácter y de modales, de tal forma que en toda relación pedagógica, cada uno de los participantes
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asume un rol, el transmisor aprende a ser transmisor al igual que el adquiriente aprender a adquirir conocimiento.
El proceso de llegar a ser transmisor supone la adquisición de las reglas de orden social, carácter y modales sociales que se convierten en la condición para una conducta apropiada en la relación pedagógica” (30). Estas reglas pueden ser explicitas o implícitas. En las reglas de jerarquía explicitas, las relaciones de poder son claras, la relación de subordinación y supraordenación es explicita. Por otra parte, en las reglas de jerarquía implícitas, la relación de poder está enmascarada u oculta mediante un dispositivo de comunicación (31).
Con respecto a la regla de secuencia, Bernstein manifiesta que durante la trasmisión, unos elementos deben ir antes que otros. Las reglas de secuencia regulan la progresión de la transmisión en el tiempo y establecen la secuencia de esa transmisión, con lo que regulan el desarrollo de un currículo, de un programa y de un sistema de evaluación (31). Toda regla de secuencia supone tasa de adquisición esperada en un tiempo determinado. Al igual que la regla de jerarquía, esta puede ser explícita o implícita. En la regla de secuencia explicita, el adquiriente conoce cuál será el orden en el que se desarrollarán las cosas, mientras que en las reglas de secuencia implícita solo el trasmisor las conoce (30).
De otra parte, la regla de criterio define los criterios que asimilará el adquiriente, y le permiten determinar lo que se considere comunicación legítima o ilegítima, relación social o posición, los cuales tienen también una condición explícita y específica: el adquiriente conoce los criterios, probablemente no los acepte, pero los conoce. Así mismo, los criterios pueden ser implícitos, múltiples y difusos (30).
El sistema de reglas expuestas en los párrafos anteriores, lleva a Bernstein a definir dos tipos de práctica pedagógica: la práctica pedagógica visible y la práctica pedagógica invisible.
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En la práctica pedagógica visible, las reglas de orden regulador y discursivo son explicitas, y el adquiriente conoce cuál es el orden de los contenidos. Este tipo de práctica hace énfasis en el rendimiento del adquiriente, en el texto que crea y en cómo este se ajusta a los criterios establecidos. Operan para producir diferencias entre los adquirientes, son prácticas estratificadoras.
Esta práctica busca que se organicen dos espacios para adquirir el conocimiento: la casa y la escuela. La dificultad se centra en que en la casa, no siempre se reproduce la condición de la escuela, de espacios, de tiempos, de elementos que favorezcan el aprendizaje, de tal forma que el fracaso será una posibilidad certera (30).
La práctica pedagógica visible se relaciona con las pedagogías conservadores centradas en el individuo, las cuales toman como referencia lo que se evalúa, es decir, la ejecución gradual del discurso pedagógico por el adquiriente. La unidad social de evaluación en este tipo de procesos, es a nivel individual y la relación graduada entre adquirientes (30).
Por otra parte, en la práctica pedagógica invisible, las reglas de orden regulador y discursivo son implícitas, solo el transmisor conoce las reglas. Este tipo de práctica pedagógica es invisible para el adquiriente, quien se preocupa más por los procedimientos/competencias internos (cognitivos, lingüísticos, afectivos, motivacionales). Los adquirientes también aportan al contexto pedagógico (30).
Para su desarrollo, se requiere de un espacio físico amplio, que permita el desenvolvimiento del adquiriente. El tiempo debe estar sujeto a las necesidades del adquieren más que del transmisor.
La práctica pedagógica invisible se relaciona con las prácticas pedagógicas progresistas, centradas en el individuo y en la evaluación y adquisición de competencias por parte de los adquirientes. (30).
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Bernstein manifiesta que para conocer cómo se realiza una práctica pedagógica, es necesario conocer su código pedagógico, es decir lo que se considera como la interrelación entre, dentro y entre discursos, prácticas y espacios junto con sus contradicciones intrínsecas (32), algo que puede hacerse conociendo los principios de clasificación y enmarcación (29). En este estudio se trabajara especialmente el concepto de enmarcación.
La clasificación (poder), regula la relación de su contexto con otros contextos. Para Bernstein, las relaciones de poder se relacionan con el grado de aislamiento entre las categorías de discurso, agentes, prácticas, contextos y facilita reglas de reconocimiento, de los sujetos” (30). Así, las relaciones: confieren poder con respecto a quienes carecen de ellas, puesto que establecen un principio de clasificación (31) para delimitar las categorías de discurso, agentes, prácticas, contextos y facilita reglas de reconocimiento.
El enmarcamiento (control) se conceptualiza como el locus de control sobre la comunicación pedagógica. Bernstein lo define como el principio que regulas las prácticas comunicativas de las relaciones sociales dentro de la reproducción de los discursos entre transmisores (30).
Cuando la enmarcación es fuerte el trasmisor regula explícitamente el principio de interacción y de locación. El principio interactivo es la característica dominante del contexto comunicativo, se refiere a las reglas de selección, secuencia y ritmo y criterios de comunicación (oral, escrita) junto con la posición, postura y vestido de los comunicantes (30). El principio locativo se refiere a la regulación de la situación física y a la forma de realizarse (29).
Cuando el enmarcamiento es débil, “el adquiriente tiene mayor control sobre la selección, organización, ritmo, criterios de comunicación, así como sobre la posición, postura y vestimenta, además de la disposición de la localización física”(30).
Otro concepto del cual se da cuenta en esta investigación está relacionado con el discurso pedagógico. Bernstein manifiesta que los discursos en educación
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buscan ser analizados por el poder que tienen para reproducir relaciones dominante/dominado, externa al discurso “que penetra en las relaciones sociales, los medios de transmisión y la evaluación del discurso pedagógico” (30).
Para Bernstein, los trabajos realizados por otros investigadores sobre el papel de la educación en la reproducción de la cultura, entre ellos los de Bourdieu y Passeron, se han enfocado más en establecer “las diferencias entre adquirientes con respecto a cómo se sitúan en sus relaciones con la comunicación pedagógica legitima, que del análisis de las relaciones dentro de la comunicación pedagógica” (30).
Por eso Bernstein ha dirigido su trabajo a identificar cual es la estructura o lógica interna que hace posible la transmisión de pautas de dominación en una relación educativa y su relación con los “textos privilegiantes” (30). Veremos a continuación algunos conceptos del discurso pedagógico y esperamos poder dar cuenta de estos en los resultados de la investigación.
Para Bernstein, el discurso pedagógico es el principio por medio del cual los discursos son apropiados y relacionados entre sí para efectos de su transmisión y aprendizaje selectivo (30). En su trabajo, Bernstein apunta a indagar como la comunicación pedagógica facilita la transmisión de mensajes ideológicos que se quieren incorporar en las sociedades, y considera necesario profundizar en la comunicación pedagógica, hablando del medio y lo que este lleva o comporta, lo que es portado y del portador (29).
Para explicar cómo está constituida este tipo de comunicación, Bernstein compara el dispositivo lingüístico y el dispositivo pedagógico. El dispositivo lingüístico, son reglas formales que establecen las combinaciones que hacemos al hablar o escribir (30). En estas reglas interactúan en un mismo espacio, elementos propios del individuo y elementos del medio o externos que crean las condiciones para la adquisición de las reglas. El resultado de esta interacción es la comunicación (30).
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Bernstein visualiza que en el dispositivo lingüístico, los significados que existen en el medio interactivo, potencializan o desfavorece las reglas propias del individuo que son en cierta medida estables (30), en otras palabras las reglas del individuo están permeadas por el contexto. Se puede decir que la comunicación no es neutra puesto que está cargada de significados. Es necesario conocer quiénes son los que ambientan el medio interactivo y cuál es el significado que va a ser actualizado en el dispositivo.
Concluimos que en el dispositivo lingüístico, si las reglas variables o contextuales (realidades estructurales, clases, categorías de poder, ideologías) (33), actúan de manera selectiva sobre lo que se comunica, también regula los significados y dicen cuáles significados son los legítimos. El modo en que funciona el dispositivo lingüístico es muy similar al comportamiento del dispositivo pedagógico (29), el cual cuenta con reglas internas que regulan la comunicación pedagógica, y de forma selectiva actúa sobre el potencial de significados.
Existe un ordenamiento interno del discurso pedagógico o como Bernstein lo ha llamado, una “gramática interna del discurso pedagógico” (31). Esta gramática está constituida a través de reglas distributivas, reglas de recontextualización y reglas de evaluación.
Las reglas distributivas “regulan la relación entre el poder, saber y formas de conciencia y práctica” (30). Bernstein manifiesta que actualmente existen dos clases de conocimiento el esotérico y el mundano. El primero es el conocimiento diario, de la comunidad, del alumno, de su familia y de los grupos que conforman la comunidad (34), el conocimiento que se construye horizontalmente. Mientras el conocimiento esotérico, “es conocimiento que no pertenece al conocimiento del sentido común. Es conocimiento liberado de lo particular, de lo local mediante los diversos lenguajes de las ciencias o formas de reflexividad de las artes que hacen posible tanto la creación como el descubrimiento de nuevas realidades” (34), es aquel conocimiento que se da verticalmente. Este último, en la escuela se reproduce, mientras que en la universidad se produce ese conocimiento.
