www.elsevier.es/mexoftalmo
ARTÍCULO
ORIGINAL
Concepto
de
sospecha
de
glaucoma
de
ángulo
abierto:
definición,
diagnóstico
y
tratamiento
Rafael
Casta˜
neda
Díez
a,∗,
Jesús
Jiménez
Román
ay
María
José
Iriarte
Barbosa
baAsociaciónParaEvitarlaCeguera,CiudaddeMéxico,D.F.,México bHospitaldeClínicas,Montevideo,Uruguay
Recibidoel12deseptiembrede2013;aceptadoel28defebrerode2014 DisponibleenInternetel20deseptiembrede2014
PALABRASCLAVE Sospechade glaucoma; Glaucomatemprano; Glaucoma preperimétrico; Diagnóstico temprano; Glaucomaprimario deánguloabierto
Resumen Actualmenteelglaucomaeslaprincipalcausadeceguerairreversibleanivel mun-dial.Enmuchospaísescomoelnuestrosedesconocelaprevalenciarealdelaenfermedad,ya nivelmundialseestimaqueexistiránparaela˜no2020aproximadamente5.9millonesdeciegos bilateralesacausadeglaucomaprimariodeánguloabierto;estacegueraesprevenibleporlo quedebendeidentificarseaquellaspersonasquedebidoasuscaracterísticaspudieranestar enriesgo,ubicándolasbajoeldiagnósticodesospechadeglaucoma.
©2013SociedadMexicanadeOftalmología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.Todoslos derechosreservados. KEYWORDS Glaucomasuspect; Earlyglaucoma; Preperimetric glaucoma; Earlydiagnosis; Openangleglaucoma
Openangleglaucomasuspect:Definition,diagnosisandtreatment
Abstract Glaucomaistheleadingcauseofirreversibleblindnessworldwide.Inmanycountries likeourstheactualprevalenceofthediseaseisnotknow.Globallyisestimatedby2020there will beapproximately 5.9million blind due to bilateral primaryopen-angle glaucoma, this blindnessispreventablemakingimportanttoidentifythosepeoplethatmaybeatriskbecause oftheircharacteristics,placingthemunderthediagnosisofglaucomasuspect.
©2013SociedadMexicanadeOftalmología.PublishedbyMassonDoymaMéxicoS.A.Allrights reserved.
∗Autor para correspondencia: Asociación Para Evitar la Ceguera,Vicente GarcíaTorres, 46, 04030 México, D.F., México. Teléfono: +10841400,ext.1163.
Correoelectrónico:[email protected](R.Casta˜nedaDíez). http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2014.02.001
Introducción
Dentrodelas principalescausasdecegueraenel mundo, elglaucomaocupaelsegundolugarenlapoblaciónadulta, adelantadoporla catarataquea diferenciadeeste suele serreversibletrasunamuydepuradayseguraintervención quirúrgica.Eltercerlugarloocupaladegeneraciónmacular asociadaalaedadenlacual,adiferenciadesus predece-sores,lacegueracausadaporestanoesevitable1.
Elglaucomaocasionaceguerairreversiblecomola cau-sadapor ladegeneración macular asociadaa la edad, sin embargolacegueraocasionadaporglaucomapuedeevitarse realizandoundiagnósticotempranoyestableciendoun tra-tamientooportuno. El glaucoma comienza mucho tiempo antesdeque semanifiesteclínicamente,existen cambios genéticos, moleculares, bioquímicos, ultraestructurales y estructuralesque terminanen lamayoría de loscasos en unda˜nofuncionalirreversible;estaeslarazóndela termi-nologíaactualdesospechosodeglaucoma(SG),queintenta identificaraaquellosindividuosenunasituaciónlimítrofe entreelestadodesaludylapresenciadeglaucoma.
Aúnmássubrayan lanecesidad deun diagnóstico ade-cuadocifrascomo79.6millonesdepersonasconglaucoma parael2020,quedeestos5.9millonestendránunaceguera bilateral, que el 50% de los pacientes con glaucoma des-conoceque lopadecen2,ytodavíamásalarmante, queel
50%delospacientesbajotratamientoantiglaucomatosono tienenlaenfermedad3.
Definición
de
glaucoma
primario
de
ángulo
abierto
Elpropósitodeclasificaralospacienteslimítrofesde pade-cerlaenfermedadesevitar enlamedida deloposibleel da˜noenel nervioópticoyladisminuciónenlacalidadde vida.
La definición de glaucoma ha ido afinándose con el tiempo.LaOrganizaciónMundialdelaSaluddefineel glau-coma como ungrupo de enfermedadesque convergen en elestablecimientodeunaneuropatíaópticacaracterística determinadapordéficitestructuralyfuncional1.
ParalaSociedadEuropeadeGlaucomaesteesungrupo deneuropatíasópticascrónicasyprogresivasquetienenen comúncambiosmorfológicoscaracterísticosenlacabezadel nervioópticoyenlacapadefibrasnerviosasenausenciade otrapatología ocular o anomalía congénita.A estos cam-biosseasocianlamuertedecélulasganglionaresdemanera progresivaypérdidadelcampovisual4.
LaAcademiaAmericanadeOftalmologíadefineel glau-comacomounaneuropatíaópticaprogresivadeladultoen lacuallapresiónintraocular(PIO)yotrosfactoresderiesgo contribuyenalda˜nodelascélulasganglionares,desus axo-nesyalascaracterísticaspatológicasdelacabezadelnervio óptico,enausenciadeotrapatologíaocularquelascausara yenpresenciadeunánguloabierto5.
Paraalgunosautores,estasdefinicionesresultan dema-siado detalladas, simplificando al glaucoma como el conjuntodeneuropatíasópticas queconvergenenla pér-dida progresiva de células ganglionares y capa de fibras nerviosas6,sinestablecerclaramenteladiferenciaentreel
ritmodepérdidadesanosyglaucomatosos,definiciónpor
Tabla1 Característicasdelsospechosodeglaucomasegún laAAO
Aparienciasospechosadelacabezadelnervioóptico ycapadefibrasnerviosas
Incrementodelarelacióncopa/disco Relacióncopa/discoasimétrica
Muescaoadelgazamientodelanilloneurorretiniano Hemorragiadedisco(enastilla)
Defectodelacapadefibrasnerviosas
Camposvisualessospechososdeda˜noglaucomatoso enausenciadesignosclínicosodeotrasneuropatías
Defectoarqueado Escalónnasal Escotomaparacentral Defectoaltitudinal
Incrementodeladesviaciónmedia
Hipertensiónocularconsistenteconcamposvisuales, fibrasnerviosasycabezadenervioópticonormales Ausenciadeseudoexfoliación,dispersiónpigmentaria
yresecciónangulartraumática
demássencillayconfusaparaloqueactualmentesabemos delapatologíaycómolaabordamos.
Ennuestraopiniónelconjuntodedefinicioneseslomás completoparadefinircorrectamentelaenfermedad.Lade la Organización Mundial de la Salud y la de la Sociedad EuropeadeGlaucomamencionaneldéficitestructuraly fun-cionaldelaenfermedad,siendoestoposiblemedirlodesde estadiosmuytempranoscontecnologíascomolatopografía decoherencia ópticadealta definición(estructura) ycon la tecnología de doblefrecuencia (FDT) (función); ambas tienenunaltopoderdesensibilidadyespecificidad,siendo inclusocomparablesentreunayotra.Porotrolado,la defi-nicióndelaAcademiaAmericanadeOftalmologíadejaver laimportanciadelaPIOcomoprincipalfactorderiesgo.
Definición
de
sospechoso
de
glaucoma
LaAcademiaAmericanadeOftalmologíadefinealSGcomo aquel individuo con características clínicas o conjunto de factores de riesgo que implican un riesgo mayor para el desarrollodeglaucomaprimariodeánguloabierto(GPAA). Las características clínicas que definen el SGprimario de ánguloabierto estándeterminadaspor unadelas siguien-tes en cualquiera de los ojos, con un ángulo abierto por gonioscopia7(tabla1).
Factores
de
riesgo
para
glaucoma
primario
de
ángulo
abierto
Lapresiónintraocularcomofactorderiesgo paraglaucomaprimariodeánguloabierto
La hipertensión ocular (HTO)ha sido casi suprimidaen la definición actual de glaucoma, debido en gran medida a
la imposibilidadpráctica de encontrarenel paciente con GPAAunpicohipertensivoovariabilidadenlaPIO,arazón del ritmocircadiano y algunos otros factores que pueden afectarla medida dela PIO enel consultorio.Como con-secuencia, la definición actual de GPAA asocia a la HTO como riesgo basándose enlos diversos estudios poblacio-nales que demuestran deuna formau otra laimportante relaciónentreHTO,fluctuaciónde laPIO yelGPAA, den-trodeloscualesencontramos: elestudiocolaborativodel glaucoma de tensión normal (CNTG), el estudio de trata-mientoenelglaucomademanifestacióntemprana(EMGT), elestudiodeltratamientodelahipertensiónocular(OHTS), el estudiocolaborativo deltratamiento inicialen el glau-coma(CIGTS)yel estudiodeintervenciónenelglaucoma avanzado(AGIS).
Estudiocolaborativodelglaucomadetensiónnormal
En el CNTG el objetivo del tratamiento era reducir la PIO basal en un 30% mediante tratamiento médico, tra-beculoplastia o trabeculectomía. La progresión del da˜no glaucomatosoenelcampovisualseobservóenel 12%del grupo entratamiento y enel 37% del grupo notratadoo control,despuésdeaislarelefectoenelcampovisual oca-sionadoporlapresenciadecatarata.Esimportanteobservar que apesardeltratamiento un12% delospacientes pro-gresó,loquepuedeexplicarseporquenoentodosloscasos, apesardeunareduccióndel30%delaPIObasal,sehabría logradounaPIOmeta8.
Estudiodetratamientoenelglaucomademanifestación temprana
ElEMGTcomparabaeltratamientovs.elnotratamientodel glaucomatemprano, entendiéndoseportempranoel glau-comaleve.Elobjetivoprincipaleraevaluarlaefectividad dereducirlaPIOmediantetratamientoconbetaxololy tra-beculoplastia eneste tipo depacientes, determinando su progresiónmediantecampimetríaautomatizada.Se encon-tróqueunareduccióndel25%delaPIObasaldisminuíael riesgodeprogresiónenun50%yqueporcadamilímetrode mercurio reducido de la PIO basal se disminuía el riesgo deprogresiónenun10%9.
Estudiodeltratamientodelahipertensiónocular
El OHTS es uno de los estudios más citados en cuanto a glaucomaysuprevención;esunestudiomulticéntrico, alea-torizado,prospectivoyclínico,cuyoobjetivoprincipalera determinarsieltratamientomédicohipotensorpodía retar-daroprevenireliniciodeglaucomaenpacientesconHTO. Sereclutaron1,636pacientesentrelos40ylos80a˜nosde edad,conPIOentre21y34mmHg,loscualesse aleatoriza-ronen2grupos, unoquerecibiótratamientoyotrogrupo quenolorecibió.LaPIOseredujoa24mmHgoun20%dela basal.Eldesarrollodeglaucomasedeterminóporla apari-cióndealgúndefectoglaucomatosopersistenteenelcampo visualoenlaaparienciadelnervioóptico.
La proporción acumulada para desarrollar glaucoma a 60mesesdeseguimientofuedel4.4%enelgrupobajo tra-tamientoydel9%enelgruponotratado,loquesignificaun 50%dedisminucióndelriesgodedesarrollarglaucomaenel grupobajotratamientohipotensor.
Estadiferenciapareceincrementarseconeltiempo.Este estudioapesardesusdebilidadesesunodelosmásgrandes encuantoamuestraydelosmásorientadoresencuantoa laPIOysurelaciónconglaucomadesde elpuntodevista clínico10.
Estudiocolaborativodeltratamientoinicialenel glaucoma
En este se involucraron a 607 pacientes con diagnóstico reciente de GPAA. Se comparó como tratamiento inicial latrabeculectomía vs. tratamiento médico hipotensor.Se realizóunalgoritmoparadeterminar laPIOmetadecada pacienteyse observóque el tratamientoquirúrgico logró disminuirla PIO basal en un 48% comparado con un 35% logrado con medicamentos. En ambos grupos no se logró demostrarprogresióncampimétrica11.
Apesardequeelmejorcontroltensionalselograconel tratamientoquirúrgico,enesteestudioconllevóunmayor riesgodepérdidavisual significativaydesarrollo de cata-rata.Sinembargoconlastécnicasquirúrgicasactualesestos riesgospodríanestarsignificativamentedisminuidos.
Estudiodeintervenciónenelglaucomaavanzado
ElAGISesunestudiomulticéntrico,aleatorizadoy prospec-tivoenpacientesconGPAAavanzado(severo)nocontrolado apesardeunaterapiahipotensoramáximatolerada.
Estospacientes sealeatorizaron entre2 secuencias de tratamientos: el primero consistía en hacer una trabe-culoplastia con láser de argón, luego trabeculectomía y posteriormenteuna segundatrabeculectomía si laPIO no secontrolaba;yel segundoconsistía enhaceruna trabe-culectomía,luegounatrabeculoplastiaconláser deargón yfinalmenteunasegundatrabeculectomíaigualmentesila PIOnosecontrolaba.
Elanálisispredictivodeesteestudiodemostróque aque-llospacientesconPIOmayoresde17.5mmHgenlasprimeras 3visitasdurantelosprimeros6mesesdeseguimientotenían unriesgodedeterioromayorqueaquellospacientescon pre-sionespordebajodelos14mmHgenelmismoperiodode tiempo.Otrosanálisisrealizadosenesteestudiomuestran queamenorpresiónyamenorfluctuacióndelaPIOentre visitasel riesgode progresiónen pacientescon glaucoma avanzadoesmenor12.
Otrosfactoresderiesgo
Existenotrosfactores deriesgoimportantesademásdela HTO: la edad, el antecedente heredofamilar positivo de glaucoma,hipotensiónarterial,excavaciónpapilaramplia, el grosor corneal central, la miopía alta y enfermedades sistémicas.
Edad
LaprevalenciadeHTOenblancos nohispanosmayoresde 40a˜nosesdel4.5%(variandodel2.7alos40a˜noshastael 7.7%enaquellosentre75y79a˜nosdeedad).Enlatinosla prevalenciaseestima enun3.5% (variandodeun1.7%en personas entre los 40 y 49 a˜nos de edad hasta un 7.4% enmayores de80 a˜nos). Elnúmero deSGexacto se des-conoce;sesabequeesteesmuchomayorqueeldelosque realmentepresentanlapatología7.Enpoblaciónmexicana
laprevalenciadelglaucomaestáentreun2-4%denuestra población.
Antecedenteheredofamiliardeglaucoma
El antecedente de glaucoma enla familia es sumamente importante; entre el 10-20% de pacientes con glaucoma tienenantecedentesenlafamilia.Elantecedente heredo-familiarpositivo deprimer grado incrementael riesgode padecerlaenfermedad3.7veces13.
Excavaciónpapilarampliaoasimétrica
Laexploracióndelacabezadelnervioópticonodebe limi-tarse a una mera cifra que represente su excavación; la descripcióndetalladaenfocadahaciaaquellosaspectosque resulten en una sospecha alta ayudan a comparar en el tiempodiferentesexploraciones,por loque mientrasmás detalladoseseaensudescripciónmejoresseránlos argu-mentosparacompararloscambiosdelacabezadenervio ópticoconeltiempo.
Esto es de especial importancia cuando no se tienen métodosfotográficosocomputadorizadosparasu documen-tación.
Dentro de estos aspectos encontramos: el tama˜nodel nervioóptico,coloración,urgenciavascular,calibre vascu-lar,disminuciónsectorialdelcalibrevascular,presenciade vasoscircunlineales,excavación verticalyhorizontal, gro-sor del anillo neurorretiniano, presencia de escotaduras, palidezsectorialogeneralizada,gradoytipodeatrofia peri-papilar,presenciaoausenciaycaracterísticasdelalámina cribosa, y la presencia de hemorragias en astilla que de presentarseenausenciadeenfermedadessistémicascomo diabetesmellitus, hipertensiónarterialo vasculitisson un datodiagnósticodeglaucoma4.
Grosorcornealcentral
BajolaperspectivaactualdelosresultadosdelOHTS10,se
encontróqueaquellospacientesconcórneaspordebajode las 550micras tienen un riesgo incrementado en padecer glaucoma,incluso córneas con ungrosor menor a lacifra mencionadapuedencursarconlaenfermedadconPIO apa-rentementemásbajas.
Miopíaalta
La miopía es un factor de riesgo conocido, asociado con glaucoma, particularmente en individuos con másde 6dioptrías14.Escomúnenestospacientes,dadassu
carac-terísticas anatómicas,encontrarun áreadediscogrande, unaexcavaciónampliayunarotacióndelejeverticaldela papila(papilaoblicua),quedificulta unaevaluación minu-ciosa(fig.1).
Enfermedadessistémicas
Lahipotensión arterialse encuentra asociadacon la apa-ricióny progresiónde da˜nopor glaucoma, enespecial en aquellospacienteshipertensosenloscualesuna sobreme-dicacióneneltratamientodelahipertensiónpuedellevara lahipotensiónarterial;losepisodiosdechoquehipotensivo, trauma,cirugíavascularohemorragiamasivason potencial-menteperjudicialesenlairrigacióndelacabezadelnervio óptico.Lapresenciadefenómenosvasoespásticos,localeso periféricos,talescomomigra˜naysíndromedeRaynaud,se
Figura1 Fotografía denervio ópticoenunpaciente miope conglaucoma;senotaunapapilaoblicuaverticalconatrofia peripapilarampliayunaexcavaciónverticalde0.8.
relacionaconelglaucomadetensiónnormal.Igualmentela presenciadeenfermedadcardiovascularydehipertensión arterialesunaasociaciónmencionadaconestetipode glau-coma.
Enelcasodeladiabetesmellitus,estudiosrecientes15---18
cuestionansupresenciacomofactorderiesgo,einclusose cataloga como unfactor de protección. Sinembargo, por lógicaysiendoladiabetesmellitusunaenfermedadconun blancomicrovascularmuyimportante(observándoseporla microangiopatíadiversaqueocasionalahiperglucemia cró-nica,nosoloanivelocular),sehacedifícilpensarqueesta microangiopatíanoafectedemaneraselectivaalacabeza delnervioóptico.
Estudiosestructuralesyfuncionales
La perimetría automatizada blanco/blanco es un estu-dio obligatorio en el paciente sospechoso de glaucoma ycontinúasiendoel«goldstandard»paraeldiagnósticoy seguimiento de la enfermedad4. Como ya se ha
mencio-nado,enelSGelcampovisualpodríasernormaloanormal, y puede observarse ausencia o presencia de los defec-toscampimétricostípicosdeglaucomacomoson:defectos paracentrales,aumentoenlamanchaciega,escalónnasal, escotoma arqueado en el área de Bjerrum o cualquiera de la suma de estos. A pesar de esta ausencia o pre-sencia de dichos defectos debe recordarse que un solo camponodescartani confirma lapresenciade glaucoma; una serie deestudios confiables con la repeticiónde uno o más defectos tienen mayor peso para realizar un diag-nóstico que los estudios realizados de manera esporádica (figs. 2 y 3). Actualmente se recomienda como mínimo unaserie de3 campos visualesblanco/blancoal a˜no,por lo menos los primeros 2 a˜nos para realizar un diagnós-tico adecuado y establecer el ritmo de progresión de la enfermedad3.
Losdefectosdelacapadefibrasnerviosasconcordantes concamposvisualesalteradoshacenundiagnósticoseguro. Enocasionespodríanoexistirconcordanciaentrelos estu-diosestructurales yfuncionales,colocandoal pacienteen untérminodesospechaobientratarsedeunglaucoma pre-perimétrico(fig.4).Esmuyimportantetenerenmente la
Femenino de 33 años
AHF de Ceguera,
Pio de 19 y 21 mmHg
en 2 ocasiones
Figura2 Casoclínicodemujerde33a˜nos,hipertensaocularconestructurasaparentementenormalesyescalónnasalpersistente enseriedeestudios.
especificidad ysensibilidadquenos brindanenla actuali-dadlosestudios funcionalesyestructuralesyaqueambos son necesarios para el establecimiento de undiagnóstico oportuno.
Para muchos autores las pruebas funcionales y estruc-turales que mejor logran un diagnóstico temprano son el OCT-HDylatecnologíadedoblefrecuencia19.Lafotografía
denervioópticoycapadefibrasnerviosasesunestudioque debetomarseencuentaenespecialenaquelloscasosdonde laperimetríaautomatizada olatomografía decoherencia ópticanoarrojendatosconcluyentes.
Tratamiento
del
sospechoso
de
glaucoma
de
ángulo
abierto
LosobjetivosdelmanejodelSGsonmantenerunaPIO den-trodeunrangoseguroqueeviteelriesgodeprogresión(PIO meta),vigilarelcampovisualylacapadefibrasnerviosas, buscandodatosdeprogresión.
Existen elementos importantes que nos deben hacer notarlanecesidaddetratamiento:
a) Deteriorodel nervioóptico,capa defibrasnerviosaso camposvisualesconsistentesconda˜noporGPAA.
b) Desarrollodeanormalidadessutilesenelnervioópticoo capadefibrasnerviosasdetectadasmediantefotografía oestudiosestructurales.
c) Aparición de defecto con patrón glaucomatoso en el campovisual,confirmadoporlamismapruebaen2 oca-siones,loqueindicaqueelpacientehadesarrolladola enfermedad.
d) HTO, en especial aquellos pacientes por encima de 26mmHg.
e) Enalgunos casosparadisminuirel riesgodedesarrollo delaenfermedad,comoenpacientesconnervioóptico muysospechosodeda˜noglaucomatoso,historiafamiliar fuerteparaGPAA,camposvisualeslimítrofes, ascenden-ciaafricana,miopíaaltayseudoexfoliación.
Cualquieradeestosdebehablarse adecuadamentecon elpacienteexponiendolasventajasdeltratamientovs.no tratamiento.
La decisión de tratar al paciente SG es delicada y compleja,ydependedefactoresoculares,sistémicos, psi-cológicos y sociales. Por lo general la decisión de iniciar el tratamiento se fundamenta en 2 aspectos principales: cuandoelriesgodedesarrollarda˜noglaucomatososea inmi-nente debido al nivel de PIO, fluctuaciones en la curva
APEC Glaucoma
OD/OS
30
ODOptic Nerve Head Map (ONH) Glaucoma Report
GCC Significance Optic Nerve Head Map
OSOptic Nerve Head Map
Defining the OCT Revolution GCC Significance
Figura3 Mismocasodelafigura2endondeseobservaunadiscretaasimetríaenelOCTquecorrelacionabienconeldefecto encontradoenlaperimetríablanco/blancoyelFDT.
depresiónhoraria,antecedenteheredofamiliaryestudios estructuraleslimítrofes;ycuandoanteelconocimientodel paciente de la naturaleza irreversible del glaucoma este prefierenocorrerelmínimoriesgodedesarrollarla enfer-medad.
Sedebetenerunmayor cuidadoenaquellospacientes SGqueposeanfactoresderiesgoalto,comoPIOporencima de21mmHg,curvadepresiónhorariapositiva,excavación papilarmayorde0.6, edadyantecedenteheredofamiliar, pruebasestructuralesanormalesycamposvisuales anorma-les.
ElfactorderiesgomásimportanteeslaHTO,siendoel único que por sí solo puede ser indicativo de iniciar tra-tamientohipotensor,yaquesehademostradoenestudios enanimalesquePIOporencimadelos25mmHgalteranel flujosanguíneoyaxoplásmicoaniveldelnervioóptico.Enel OHTS,aquellospacientesconPIOde26mmHgomayoresy ungrosorcornealcentralmenorde555micrasquese deja-ronsintratamiento tuvieron un36% deprobabilidades de desarrollarda˜noenelnervioópticoduranteelestudio com-paradoconun2%deprobabilidades enaquellospacientes conPIOpordebajode24mmHgygrosorescorneales mayo-resde588micras10.Detal maneraqueel hallazgodeuna
PIOmayordeestenivelesindicativodeiniciartratamiento hipotensortomandoencuentaquelahistoriadela enfer-medadcomienzaconPIOaltasocon picosdepresiónalta durantelamadrugada.Estonoshacecolocarenelsiguiente pelda˜nolacurvadepresiónhoraria,queapesardequeesun
métododiagnósticopocoprácticoarrojamuchainformación enespecialcuandosebuscaunglaucomaincipiente; tam-biénenaquellospacientesconunaPIOaltaovariacionesde laPIO porencima de2.1mmHg20 enlacurvahoraria está
indicadoiniciartratamientohipotensoryrealizarun segui-mientoconestudiosestructuralesasícomofuncionalesque detectenunda˜noincipiente,comolatecnologíadedoble frecuencia.
Deinterés especial es también el observar un estudio confiabledeanálisisdefibrasnerviosasdisminuido;eneste casoesimportantedescartarcualquierotrapatología reti-nianaquepudieraestarocasionandoestaalteración.Otros factores de riesgo importantes, o de alto riesgo, son el antecedenteheredofamiliar,laexcavaciónpapilarycampos visualesalteradosperonodiagnósticos.
Dentro de los factores de bajo riesgo están el grosor corneal central,la diabetes mellitus lahipertensión arte-rialsistémica,miopíamayorde6dioptrías,lamigra˜nayel vasoespasmo;cualquieradeestosenconjuntoconunodelos factores dealtoriesgo(con excepcióndelacurvahoraria alterada yla PIO por encima de los25mmHg)solo nece-sita seguimiento con estudios estructurales y funcionales conunaperiodicidadde4a6meses.
Enpresenciadecualquierfactorderiesgoporseparado solosedeberáhacerseguimientoconestudiosestructurales yfuncionalesasícomounarevisiónclínicacompletaydeser posible documentación fotográfica del nervio óptico cada a˜no.
Femenino de 57 años
AHF de Glaucoma
OD OI 15 18 17 15 21 17 17 1 19 15 5 17 11 23 12 19 6 22Figura4 Casoclínicodemujerde57a˜nosdeedadconAHFdeglaucoma,curvahorariapositivatantoparapicoshipertensivoscomo paravariabilidad,concamposvisualesnormalesyOCTalteradoparaelojoizquierdo,condiagnósticodeglaucomapreperimétrico.
Conclusiones
La sospecha de glaucoma es un diagnóstico, involucra a aquel paciente limítrofe para el desarrollo de la enfer-medad que necesita una vigilancia estrecha o incluso el establecimientodetratamientoprofilácticocomoenelcaso del hipertenso ocular. En nuestra experiencia el segui-mientodelSGdeberealizarsecomomínimodurante2a˜nos sumando 3 campos visuales durante cada uno de estos y unmínimode3pruebasestructuralesduranteesteperiodo de tiempo. En conjunto con la PIO, el grosor corneal central, laapariencia clínica del nervioóptico yla docu-mentación mediante pruebas de estructura y función se puede tener la suficiente información para documentar la presencia de GPAA, así como su ritmo de progresión. Existirán casos en los que las pruebas podrían no tener ninguna variación o incluso mejorar con el tiempo; en estoscasosrecomendamos elespaciamiento delas visitas y de los estudios inclusive cada a˜no de no notar ningún cambio.
El establecimiento del tratamiento en un SG debe seguirsepuntualmente comoseindicaenlíneaspreviasya que debe ser siempre una decisión muy bien estudiada, tratandodeevitar tratamientosinnecesarios oel subdiag-nósticodeunaenfermedadincipiente.
La finalidad de este artículo es alertar al oftalmólogo acercade la sospecha deglaucoma como undiagnóstico, queayudaacatalogardeunamaneraordenadaaaquellos pacientesquesintenerlaenfermedadsecatalogan como limítrofesarazón delosfactores deriesgoantes mencio-nados, o a identificar a aquellos pacientes con un GPAA incipiente.
Financiamiento
Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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