Eva Oliver Galera, Javier Peinado Ródenas, Pablo León Atance, Alberto Gato Díez
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
LX SESIÓN CLÍNICA
INTERHOSPITALARIA
(SOMIMACA)
“NEUMONÍAS DE REPETICIÓN
EN VARÓN JÓVEN Y NO
FUMADOR”
Motivo de consulta
Varón de 48 años trasladado desde otro
centro para realización por parte del Servicio
de
Cirugía
Torácica
de
drenaje
por
Dislipemia e hiperuricemia de reciente diagnóstico (hace 3 meses) en tratamiento que no recuerda.
No fumador.
Bebedor de unos 40 gr/d en fines de semana.
Neumonía derecha en 2011 y nuevo episodio de neumonía en 2012 sin que recuerde localización.
No cirugías previas.
Ingreso en otro centro 10 días antes por un cuadro de
tos, fiebre y disnea, con dolor torácico derecho. Describía el dolor como punzante, en relación con los
movimientos respiratorios, intenso, continuo e iniciado de repente con mala evolución inicial.
Dos semanas antes había comenzado el cuadro con
fiebre de hasta 39.5ºC sin tiritona ni escalofríos, añadiéndose posteriormente el dolor en costado derecho.
Tras tratamiento antibiótico inicial que desconocemos, acude finalmente a otro centro donde es ingresado.
Durante el ingreso se realiza Rx de tórax donde se aprecia un derrame pleural derecho. Posteriormente, un TAC donde se observa un derrame encapsulado con leve realce de la pleura, que podría estar en relación con
empiema. Igualmente se observa una hepatización del parénquima pulmonar en LID con áreas de bajo valor de atenuación y algún área quística aislada que podría estar en relación con neumonía necrotizante o absceso pulmonar.
Tras intento de drenaje guiado por TAC fallido, es remitido finalmente al Hospital General de Albacete para drenaje por videotoracoscopia programada con el Servicio de Cirugía Torácica.
En el momento del ingreso en nuestro centro el paciente presenta tos con expectoración negro-parduzca sin fiebre y mínimo dolor en costado dcho. No dolor abdominal ni cambios en el hábito intestinal. No síndrome miccional. No exantemas, petequias ni ninguna otra clínica cutánea.
A su llegada se encontraba en tratamiento antibiótico con
ceftriaxona, clindamicina y vancomicina.
Paciente con buen estado general. Bien nutrido, hidratado y perfundido, con coloración normal de piel y mucosas.
Tª: 37,2ºC. PA: 101/67. FC: 89 lpm. Sat. O2: 96%.
Cabeza y cuello: no adenopatías. Resto normal.
AC: rítmica sin soplos ni extratonos.
AP: murmullo vesicular disminuido en base derecha y crepitantes escasos a ese nivel.
Abdomen: blando y no doloroso a la exploración, sin masas ni megalias.
Extremidades inferiores: no edemas ni signos de TVP. No exantemas ni petequias.
ECG: RS a 90 lpm, eje normal. Onda Q en III con mínimo aplanamiento de la onda T en esa derivación y sin otras alteraciones en su trazado.
Bioquímica:
GOT 45 U/L, GPT 72 U/L, resto de parámetros normales. Proteínas 7.7 g/dl (Albúmina 3.3 g/dl) PCR 163.6 mg/L Hemograma: Hemoglobina 12,3 g/dl (VCM 88 fL). Plaquetas 753000/mcl. Leucocitos 10040/mcl (8010 PMN). Coagulación: normal. Hemocultivos: negativos
Pruebas complementarias
Cultivo de líquido pleural:
Cultivo aerobio negativo.
Tinción para BAAR negativa.
Cultivo de hongos, nocardia y micobacterias negativo. Líquido pleural: pH 6.90, LDH 3401 UI/L, proteínas 4.6 g/L, glucosa 27 mg/dl. Leucocitos 298/mcl (PMN 95%, MN 5%), Hematíes 1438/mcl. Cultivo negativo.
Pruebas complementarias
- Varón de 48 años con hábito enólico leve. - Neumonía recurrente en la misma localización.
EN RESUMEN…
Imágenes radiológicas (TAC) compatible con neumonía necrotizante o absceso pulmonar en hemitórax derecho.
Líquido pleural compatible con empiema.
Datos analíticos de proceso inflamatorio activo.
Cultivos negativos.
Diagnóstico diferencial de
las neumonías
¿Qué es una neumonía recurrente?
“Se considera recurrente una neumonía cuando aparecen dos episodios en un
periodo de un año o tres o más en
cualquier tiempo, con recuperación
Causas de neumonía recurrente
Aspiración - Enfermedad del SNC - Trastornos musculares - Alteraciones esofágicas Inmunodeficiencias - Primarias: IDVC, déficit IgA. - Adquiridas: VIH. Disfunción mucociliar - Fibrosis quística - Disfunción mucociliar primaria. Enfermedades congénitas - Sd Mounier-Kühn Tromboembolismo recurrenteCausas de neumonía recurrente
Aspiración - Enfermedad del SNC - Trastornos musculares - Alteraciones esofágicas Inmunodeficiencias - Primarias: IDVC, déficit IgA. - Secundarias: VIH. Disfunción mucociliar - Fibrosis quística - Disfunción mucociliar primaria. Enfermedades congénitas - Sd Mounier-Kühn Tromboembolismo recurrente REGIONES PULMONARES DIFERENTESCausas de neumonía recurrente
Aspiración - Enfermedad del SNC - Trastornos musculares - Alteraciones esofágicas Inmunodeficiencias - Primarias: IDVC, déficit IgA. - Secundarias: VIH. Disfunción mucociliar - Fibrosis quística - Disfunción mucociliar primaria. Enfermedades congénitas - Sd Mounier-Kühn Tromboembolismo recurrente REGIONES PULMONARES DIFERENTESCausas de neumonía recurrente en la
misma región pulmonar
Obstrucción intraluminal Cuerpo extraño Neoplasias Obstrucción extraluminal Adenopatías Malformaciones congénitas Secuestro pulmonar Quiste broncogénico Malformación adenomatoide quística Bronquiectasias Focales
Evolución
Cirugía Torácica
13/02/14: Toracoscopia de
limpieza con colocación de
tubo de drenaje torácico y
Pezzer.
Completar
tratamiento
antibiótico y TC de control
en 3 meses.
Evolución
Angio-TC (18/02/14):
… “Se observa un vaso arterial que se origina de aorta torácica en D8 y se dirige caudalmente hasta D10
aproximadamente donde se visualiza un ovillo vascular con calcificaciones puntiformes regionales, paraaórtico derecho,
adyacente a LID pulmonar. Todo ello podría estar en relación con un secuestro pulmonar, sin poder descartar una malformación vascular subyacente”….
Evolución
Octubre/14
Intervención quirúrgica
:
Lobectomía inferior derecha por toracotomía lesión de 5 cm compatible con malformación pulmonar.
Biopsia intraoperatoria: hallazgos histológicos compatibles con malformación pulmonar. No lesiones sugestivas de malignidad.
Evolución
Anatomía patológica:
Biopsia pulmonar:
A) Pieza de lobectomía pulmonar inferior derecha que presenta fibrosis con acúmulos linfoides, macrófagos y espacios aéreos de diferente tamaño, revestido por epitelio cúbico o cilíndrico ciliado. La pleura muestra vasos hiperémicos y tejido conectivo laxo con células inflamatorias mononucleadas.
B) Adenopatía interlobar sin evidencia de malignidad.
DIAGNÓSTICO ANOTOMOPATOLÓGICO
Compatible con SECUESTRO PULMONAR INTRALOBAR
SECUESTRO PULMONAR INTRALOBAR
EN L.I.D. COMPLICADO CON EMPIEMA
Secuestro pulmonar
0,15-6.4% de las malformaciones
congénitas pulmonares.
2-3 veces más frecuente en varones.
Edad de presentación: 40 años.
.
Masa de tejido pulmonar displásico, no funcionante y sin conexión con el árbol traqueobronquial.
Clasificación anatómica
INTRALOBARES
70-80%EXTRALOBARES
20-30% Asociación con anomalías congénitas.La irrigación procede de una arteria anómala sistémica
desde la aorta torácica descendente (74%), de la aorta abdominal (21%) o de algunas de sus ramas.
El suministro arterial doble es raro pero puede ocurrir en
el 15 % de los casos.
El drenaje venoso puede ocurrir vía pulmonar o
sistémica (vena ácigos en el 80% casos) .
La localización más frecuente son los segmentos
mediales de los LLII, en contacto con el diafragma,
La visualización del aporte anómalo arterial sistémico para el pulmón secuestrado (TC/Angio-TC o RM) es el
diagnóstico clave.
La arteriografía ha quedado relegada a un papel anecdótico.
