LESIONES
La traumatología forense, es la rama de la medicina legal que tiene por objeto el estudio de los estados patológicos producidos en el cuerpo humano por efecto de la violencia ejercida sobre el mismo. El estado patológico casi siempre se traduce, anatomicamente, en un daño de la integridad corporal, ya sea en forma inmediata o mediata. El daño producido en el cuerpo recibe el nombre de Lesión.
La lesión puede definirse como el daño causado en la salud física o mental, de una persona. Concepto médico: “La lesión es toda alteración anatómica o funcional causada por un agente externo o interno”.
Agentes externos: Pueden ser mecánicos, físicos, químicos o biológicos. El cuerpo vulnerante, dentro de los agentes mecánicos, es el objeto sólido que produce o causa la lesión. Los traumatismos pueden ser activos, cuando el sujeto está parado y el objeto viene hacia él; y pasivos, cuando es el sujeto el que va hacia el objeto.
Agentes internos: Es el esfuerzo que produce tal cantidad de energía, que puede romper los tejidos del sujeto, provocando: dislocaciones (luxaciones de articulaciones) y dilaceraciones (roturas de músculo o huesos).
Pronóstico de las lesiones: M édico: en cuanto al riesgo para la vida del paciente, grave, menos grave, leve, etc... y el M édico-legal: se habla de la lesión vista judicialmente, es decir en su conjunto, viendo si ha habido dolo o voluntariedad. Se requiere tratamiento médico o asistencia quirúrgica (se consideran delito cuando han necesitado tratamiento médico quirúrgico).
Clasificación
SEGÚN LA CUALIDAD DEL AGENTE VULNERANTE - Lesiones por instrumentos punzantes
- Lesiones por instrumentos cortantes - Lesiones punzo-cortantes
- Lesiones contuso-cortantes - Lesiones contusas
- Lesiones por proyectiles de arma de fuego - Lesiones por explosión
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGÍA - Lesiones por agentes físicos
- Lesiones por agentes mecánicos - Lesiones por agentes químicos - Lesiones por agentes biológicos TAMBIEN PUEDEN CLASIFICARSE EN
1 - Contusiones
2 - Heridas por arma blanca - Heridas por arma de fuego 3 - Quemaduras
- Electrocución
SEGÚN EL ELEMENTO OBJETIVO - Lesiones gravísimas
- Lesiones menos graves - Lesiones leves
- Lesiones levísimas
SEGÚN EL ELEMENTO SUBJETIVO - Lesiones intencionales
- Lesiones preterintencionales - Lesiones culposas
1 - CONTUSIONES
Se trata de lesiones producidas por energías mecánicas, en las que el cuerpo vulnerante, de superficie roma u obtusa, (desprovisto de puntas, de superficies cortantes y contundente), dotado de fuerza viva que actúa sobre el cuerpo, o en estado estático, opone violenta resistencia al organismo animado de movimientos activos o pasivos (choque o caída).
Los tipos de instrumentos que pueden provocar este tipo de lesiones se dividen en:
1. Órganos naturales de ataque y defensa del hombre y los animales: garras, uñas dientes, etc...
2. Instrumentos expresamente construidos y empleados como agentes de contusión:
porra, guantes de boxeo, etc...
3. Objetos de uso habitual por el hombre con finalidades distintas y que accidentalmente sirven como armas contundentes: bastones, correas, piedras, etc...
La Etiología de este tipo de lesión, puede ser accidental, ocasional u intencional.
Mecanismos de acción:
General
- como potencia (víctima quieta pero el objeto en movimiento) - como resistencia (víctima en movimiento y el objeto estático) Específico (indica en que sentido impacta el objeto en el cuerpo)
- perpendicular: actúa por presión - aplastamiento de tejidos y rotura de órganos - oblicuo: actúa por presión y frotamiento más o menos intenso
- tangencial: actúa por frotamiento, junto con presión más o menos intensa (Por ej:
atropello) Clasificación:
- según el mecanismo de producción:
1. percusión: choque violento y momentáneo 2. presión: choque violento pero mantenido - según la localización:
1. directa: se manifiesta en el punto de actuación, y pueden ser superficiales o profundas
2. indirectas: las lesiones se manifiestan en otro lugar que no es el punto de actuación y pueden ser:
superficiales Ejemplo: atropello entre dos coches apareciendo petequias en la cara
profundas (contragolpe) desplazamiento de hemorragias
- según el número de mecanismos de producción que confluyan:
1. simples (en un solo mecanismo) - superficiales y profundos 2. complejos (más de un mecanismo) - superficiales y complejos
CONTUSIONES SIMPLES
Por los efectos lesivos que producen, pueden ser divididos en dos grandes grupos:
1.- Contusiones simples con integridad de piel:
- Contusión de vasos sanguíneos: equimosis / bolsas sanguíneas - Contusiones de vasos linfáticos: sobre todo parte externa del muslo - Contusiones gaseosas
- Contusiones serosas (articulaciones)
A veces se cronifican, (como en el caso de los estigmas profesionales), cuando se reiteran en una zona del organismo, este se defiende y al principio existirá dolor y después el grosor de la piel aumentará (Por ej: callosidades). Estas contusiones pueden provocar hemorragias frecuentes y el hierro que se desprende va a quedar incrustado en la piel (color amarronado).
Cuestiones médico-legales de contusiones con integridad de la piel:
- Excluir equimosis espontáneas
- Localizar la zona de contusión en equimosis a distancia - Posibilidad de calcular el número de golpes
- Diagnóstico de producción vital o post-mortem:
1. diferenciar equimosis espontáneas de post-mortem 2. diferenciar con manchas cadavéricas de compresión 3. diferenciar manchas de putrefacción
- Determinar la forma del instrumento que provocó la contusión - Cálculo de la cronología evolutiva en el sujeto vivo y en el cadáver
Podemos conocer la cronología de la contusión por el color de la misma:
- al principio rojizo
- después pierde oxígeno que recogen los tejidos - posteriormente amoratada
- y después se regenera desde fuera hacia adentro, donde los colores son verde y amarillo
- finalmente desaparece.
En el ojo funciona de manera diferente: presenta un color rojo intenso, pero esa hemorragia no cambia de color y solo disminuye de tamaño.
2.- Contusiones simples con lesión cutánea : (erosiones, heridas contusas) - Irritaciones (se levanta la capa más superficial de la piel)
- Erosiones y excoriaciones (alcanzan la dermis) - Arrancamientos y/o amputaciones
- Heridas contusas por compresión y percusión - Luxaciones y fracturas
Cuando existe una contusión en el cráneo, a veces no existe lesión externa salvo alguna herida, pero al levantar el cuero cabelludo se encuentran hemorragias de golpe y contragolpe, rotura del cráneo en forma radial, y a veces es posible encontrar la imagen del objeto que produjo la lesión.
Sobre la piel, el objeto va a parecer mayor, debido a su elasticidad, pero en el hueso el objeto va a ser de tamaño real.
Cuando las contusiones son laterales, la fractura atraviesa la totalidad del cráneo (longitudinalmente o transversalmente).
CONTUSIONES SIMPLES PROFUNDAS
Son las contusiones debidas al choque violento de un cuerpo contundente de gran masa o dotado de gran fuerza viva, con el organismo.
Las lesiones que se producen en este tipo de contusiones, son lesiones de tejidos y órganos profundos. Las lesiones muy graves normalmente son mortales.
Formas
- extravasaciones profundas de sangre - dislocaciones de órganos
- roturas viscerales
El mecanismo de producción y la gravedad de las roturas depende de:
- la intensidad del trauma
- condiciones fisiológicas especiales del órgano - condiciones patológicas de los órganos
El pronóstico de estas lesiones es muy grave y frecuentemente mortal.
Causas de la muerte:
- inmediata:
- lesión directa en centros nerviosos - shock reflejo
- hemorragia interna - a distancia:
- hemorragia secundaria - infecciones graves
Curación: espontánea únicamente en lesiones superficiales no graves, y tras la práctica de cirugía con resultado con o sin secuelas.
CONTUSIONES COMPLEJAS
MORDEDURAS
Etiología (causa u origen):
Animal (Pueden llevar asociadas infecciones o inyección de veneno) - Accidentales
- Laborales - Dolosas Humana
- Dolosas (Por ejemplo en riñas o delitos sexuales) Diagnóstico:
1. en sujeto vivo: localización / morfología arcada dentaria / dolor / tumefacción
2. en cadáver: localización / morfología
CAIDA
Se produce en el mismo plano de sustentación del sujeto.
Tipos:
- caída simple o estática
- caída complicada (se añade otro componente lesivo que la agrava) - caída fásica: tiene lugar en dos o mas tiempos sucesivos
- caída acelerada: cuerpo afectado por la velocidad (máximo interés en lesiones graves)
- caída postmortem o caída póstuma: (infarto de miocardio por ejemplo) Lesiones:
- En cráneo, columna vertebral, resto del esqueleto - Piel ( equimosis, excoriaciones, bolsas sanguíneas)
Pronóstico: generalmente bueno, produciéndose la muerte en caídas con complicaciones y aceleradas. Mecanismo inmediato (lesiones craneoencefálicas) y Mecanismo tardío (complicaciones).
PRECIPITACION
Es la caída desde altura, donde el plano del choque del cuerpo es más bajo que el de sustentación.
Etiología (causa u origen):
- Accidental (muy frecuente en casos laborales y en niños) - Suicidio
- Homicidio - Suplicio Diagnóstico:
- Lesiones cutáneas
- Lesiones esqueléticas según Dalla Volta:
1. precipitación sobre extremidad superior del cuerpo (precipitación de cabeza, piel íntegra pero por dentro como “saco de nueces”)
2. precipitación sobre extremidad inferior del cuerpo (precipitación de pie, el impacto sobre los pies se transmite y llega a la cadera, el fémur se clava en la cadera y la columna vertebral se empotra en el cráneo)
3. precipitación lateral , dorsal , ventral (las lesiones están lateralmente)
- Lesiones viscerales (por la velocidad se sale de su sitio, se desprende el corazón, riñones, etc... por lo que por fuera no aparenta nada, pero por dentro se encuentran hemorragias y descolocación de órganos).
Pronóstico: generalmente mortal (hemorragias internas , lesiones, shock traumático)
ACCIDENTES DE CIRCULACION
Tipos
- Terrestres - Aéreos - Marítimos
ACCIDENTES DE TRAFICO TERRESTRE Gran interés médico-legal por:
- mayor densidad de circulación
- vehículos cada vez mas potentes y más seguros - mejora de las carreteras, “más monótonas”
Estos accidentes, provocan un gran número de muertes, invalidez, etc...secuelas que se intentan disminuir penalizando determinados comportamientos de los conductores. Las estadísticas solo reflejan el número de muertes en las primeras 24 horas.
Tipo de vehículos:
Trayecto fijo:
- Gran masa y velocidad (tren)
- Elevado número de pasajeros (metro) - Raíles (tranvía)
Trayecto no fijo:
- Dos ruedas (bicicleta, motocicleta) - Cuatro ruedas (automóviles) - Seis o más (camiones, autobuses)
- Vehículos peculiares (tractores, vehículos de tracción animal)
Naturaleza de los accidentes:
- Choque con obstáculos - Atropello
- Incendio - Vuelco
- Precipitación desde puente, sumersión - Colisión con otros vehículos
Causas:
- Fallos mecánicos / factores dependientes de la calzada (firmeza, clima) - Fallos humanos (infracción, condiciones psicofisicas normales)
Vehículos de trayecto fijo: Accidentes por choques, descarrilamientos, vuelcos, atropellos, suicidios...
Lesiones por: aplastamiento entre topes entre vagones o por estructuras deformadas del vagón, a veces amputaciones o decapitaciones (dentro de un túnel, imprudencia), y en otros casos se suman incendio (quemaduras, carbonización) y/o electrocución.
Vehículos de trayecto no fijo: Lesiones de ocupantes (conductor, pasajeros)
Clases de lesiones en ocupantes: cutáneas, cráneo encefálicas, medulares, torácicas (esqueleto y contenido), abdominales (órganos y esqueleto), extremidades.
Complicaciones: no uso del cinturón de seguridad, proyección fuera del vehículo, asfixias (gases, agua), incendios.
ATROPELLO
Encuentro entre el cuerpo humano y vehículo o animal en movimiento.
Etiología: frecuentemente accidental
Lesiones: dependen del tipo de vehículo y su velocidad (también dependen del peatón y el estado de la calzada).
Atropello típico o completo: (Fases)
1 - Choque: colisión del vehículo con la persona
2 – Caída: el peatón cae en la misma dirección del vehículo
3 – Aplastamiento: el vehículo lo aplasta (todo o parte de su organismo)
4 – Arrastre: se da porque las ropas se enganchan o la parte inferior del vehículo arrastra a la víctima
Atropello atípico o incompleto:
- Víctima en tierra (suicidio)
- Víctima de pie, pero solo choque y caída
- Víctima de pie, pero choque y proyección a distancia
- Solo arrastre por enganche, por salientes del vehículo o por ropas - Solo una fase aislada de la clasificación anterior (Atropello típico) Gravedad de las lesiones:
- no mortales - muerte inmediata - muerte tardía
Es importante tener en cuenta en la reconstricción de los hechos, la distancia de impacto, ya que por ejemplo en una distancia corta, la lesión se producirá en el muslo y debajo de la rodilla. Es importante también no solo contar con las medidas de las lesiones, sino que hay que tener en cuenta que normalmente, el coche frenará y por lo tanto las lesiones serán en zonas más bajas. (Cuando un coche frena su parte delantera desciende impactando por debajo de su altura en condiciones normales). Los salientes y adornos del coche ayudan a identificar el modelo del vehículo.
Cuando el choque se produce a una mayor distancia, el cuerpo puede “saltar” hacia el capó del vehículo, al parabrisas e incluso pasar atrás del vehículo, (entonces las lesiones serán en la cabeza y espalda).
Diagnóstico médico-legal:
- Precisar el valor del cuadro lesivo y diferenciarlo de otros traumatismos - Precisar e identificar el tipo de vehículo que lo ha producido
- Precisar y determinar las condiciones psicofisicas del conductor y de la víctima (tóxicos, patologías,etc…)
Cuando el peatón se encuentra de espaldas al coche, las lesiones se producirán en la cabeza, porque ésta impacta contra el suelo a mayor velocidad, encontrándose las lesiones en la parte posterior de la cabeza.
2 - HERIDAS
Arma: “todo elemento con el que se puede producir daño voluntario o contrarrestarlo en adecuada defensa”
Clasificación: variada dependiendo del parámetro utilizado - según su naturaleza: naturales (brazo, puño…)
artificiales (creadas o modificadas por el hombre) - según su objeto: ofensivas (para hacer daño)
defensivas (destinadas a evitar el daño) - según su finalidad: ocasionales
propiamente dichos: de mano (actúan cuerpo a cuerpo) de tiro (actúan a distancia)
- según el mecanismo lesivo: contundentes (actúan por golpe o choque) blancas (hieren directamente con ellas)
arrojadizas ( aprovechan recursos de la técnica y de la naturaleza) y pueden ser de mano (jabalina, granada) o de dispositivo (arco, honda...)
autopropulsadas (proyectil a distancia mediante fuerzas extrañas a las manos del hombre = armas de fuego)
de acecho ( minas antipersona) veneno (aplicado en la antigüedad)
Tipos
- instrumentos punzantes y perforantes: actúan por la punta y su diámetro es variable (de asta, de puño o sin puño ni asta)
- instrumentos cortantes: sin punta, actúan por su filo, poseen una hoja de poco espesor, sección triangular
- instrumentos inciso-punzante o corto punzante: hoja con varios ángulos con al menos una cortante y una punta. Pueden ser monocortantes, bicortantes o pluricortantes
- instrumentos corto-contundentes: cortantes de gran peso y sin punta (Por ejemplo: un hacha o cortantes con filo mellado como la sierra)
Cada herida tiene sus rasgos característicos y presenta orificio de entrada, de trayecto y a veces orificio de salida.
- Heridas con instrumentos punzantes y perforantes:
Su diámetro es variable sin ser nunca muy grande, y son heridas más profundas que extensas.
Orificio de entrada: pequeño en la piel (cavidades y órganos importante) y no sangran mucho al exterior. Si el instrumento es muy fino, separa las fibras cutáneas sin romperlas y si el instrumento es grueso, desgarra las fibras cutáneas.
El Trayecto: pequeño canal de distintas direcciones según las fibras.
Orificio de salida: no siempre.
La muerte puede darse por lesión de los órganos vitales y el tiempo de supervivencia depende del órgano lesionado, (en el corazón a veces el arma homicida tapona la herida impidiendo la hemorragia y es por ello que no se quita esta obstrucción hasta llegar al quirógrafo).
Siempre hay peligro de infección tetánica, como complicación tardía y frecuentemente mortal.
- Heridas incisas o cortantes : (Hieren produciendo cortes)
Mecanismo de acción: presión y deslizamiento, predominando la extensión sobre la profundidad (signo de Hoffmann)
Pronóstico: con mayor presión son mas graves y profundos. Hemorragias intensas - principio de cuello: Embolias gaseosas (cuello), donde entra aire ambiente o de la propia respiración y ese aire que entra por las arterias, se emulsiona con la sangre y produce embolias gaseosas.
Instrumentos: hoja afilada (navaja, cuchillo) trozos de vidrio o metal
Etiología:
- accidental - homicida - suicida
Tipos:
- heridas lineales: (rectas, curvas, zig-zag, irregulares) - heridas en colgajos: (corte “pico de flauta”)
- heridas rutilantes: (seccionan órganos prominentes)
- heridas por rozadura: (instrumento tangencial, desprende solo la epidermis y no hay contusión)
Estudio médico-legal : Ángulos:
- comienzo más obtuso y profundo (cabeza de la herida) - final más superficial y agudo (cola de la herida) Bordes:
- continuos y lisos si la entrada es perpendicular
- se separan como paréntesis más o menos, según la dirección de las fibras elásticas y según la cohesión entre la piel y el tejido celular subcutáneo
Fondo:
- sección triangular / base superior
- paredes regulares y lisas más o menos separadas
ASFIXIAS MEDICO LEGALES
La asfixia médico legal se diferencia de la médica, porque es de instalación brusca.
(asfixia médico legal = asfixia mecánica).
Concepto: originan la muerte por impedimento mecánico de la entrada de aire en el aparato respiratorio, por causa fortuita y violenta, que actuá con rapidez y origina primariamente la asfixia frente a otras lesiones de las funciones vitales.
Fisiopatología: privación brusca de oxígeno – pérdida del conocimiento – muerte en minutos.
La privación progresiva de oxígeno es propia de las asfixias médicas (trastornos sensoriales, motores, psíquicos, nerviosos, cardiovasculares, hemáticos, hormonales, renales, etc...).
Mecanismos compensadores: polipnea y taquicardia (por excitación del centro nervioso y presentando como consecuencia final convulsiones). En asfixias médicas ademas poliglobulia (elevación del cociente respiratorio).
Asfixias mecánicas - examen externo :
- se produce hipertensión cardíaca, esfuerzos para que la sangre llegue al cerebro y los capilares se rompen y producen hemorragias puntiformes (sobre todo en mucosas) - labios cianóticos por falta de oxígeno (también cara y uñas)
- ojos “hacia afuera” (ojos saltones, lengua fuera de la boca). Es característico que por los esfuerzos por enviar sangre y aumentar respiración, la secreción bronquial forme espuma que puede salir por la nariz o por la boca (hongo de espuma).
- aumento de congestión de la zona baja del abdomen, extremidades inferiores y erección del pene en el hombre
- las livideces van a aparecer muy rápidamente, muy oscuras por la falta de oxígeno y muy extensas. Situadas no solo en las zonas clásicas, sino también en zonas que indican el tipo de muerte y la posición. La rigidez aparece más tarde o más despacio y al haber convulsiones estas van a producir calor, retardando el enfriamiento. La putrefacción también se ve alterada siendo más precoz.
Asfixias mecánicas examen interno :
- lo más característico es que todos los órganos aparecen congestionados con hemorragias puntiformes (corazón, tiroides, pulmones)
- la sangre será fluida, oscura, y en la laringe, traquea y bronquios encontramos espuma y en el cerebro hemorragias puntiformes en la superficie y también en el interior
Fases:
- fase cerebral
- fase de convulsiones generalizadas
- muerte por insuficiencia ventricular derecha
Cronología de la asfixia: el tiempo que se tarde en morir, depende de la resistencia a la ausencia de oxígeno.
Necropsia:
- examen externo: modificación de fenómenos cadavéricos signos indiciarios de la asfixia
lesiones concomitantes y específicas (tipo de asfixia) - examen interno: aspecto de la sangre
aspecto de las vísceras
estudio de lesiones propias si las hay
Clasificación según el medio que las origina:
a) producidas por obstáculos externos:
1.- asfixia por constricción del cuello: (ahorcadura / estrangulamiento) 2.- asfixia por sofocación:
- activa o directa (oclusión de las vías y orificios respiratorios) - pasiva o indirecta (compresión torácica o toraco-abdominal) b) producidas por obstáculos internos:
3.- asfixia por respiración en medios no idóneos: sólidos – sepultamiento, aludes líquidos – sumersión
gaseosos – tóxicos / confinamiento
1.- Asfixias por constricción del cuello
Ahorcadura
Muerte violenta debida a la constricción del cuello, por un lazo sujeto en un punto fijo y la presión del propio peso del cuerpo.
Modalidades:
completa o incompleta (suspendido o más o menos apoyado) simétrica o asimétrica (nudo del lazo en el centro o de lado)
típica o atípica (cadáver suspendido y nudo en línea media posterior)
Importante el tipo de lazo (soga, cinturones, cables de luz) / número de vueltas / nudo fijo o corredizo (para determinar si lo pudo hacer la propia persona o no).
El surco del nudo será profundo, pero será mas profundo en la zona en la que no esta el nudo.
Mecanismo de muerte: asfixia / compresión de vasos cervicales / mecanismo nervioso (vagal, inhibitorio bulbar).
Cuando el nudo es asimétrico, impide la entrada sangre por un lado al cerebro, pero por el otro lado no, así que llega pero no puede retornar. Son los denominados ahorcados azules y se les llama ahorcados blancos cuando no llega nada de sangre al cerebro.
Necropsia:
- examen externo:
- signos locales: (surcos , localización y dirección ; zonas adyacentes al surco) - signos a distancia: posición de la cabeza / colocación del rostro / fenómenos cadavéricos / traumatismos
La zona del surco presenta tejido apergaminado, aspecto de línea nacarada, llamada línea argéntica, y por detrás de esa línea se realizan estudios de lesiones en laringe, hioides y faringe.
- examen interno:
- lesiones locales (macro y microscópicas) - lesiones a distancia
- estudio macro, microscópico y bioquímico de la sangre Etiología médico-legal:
- accidental: rara pero posible - homicida: rara pero posible
- suicida: muy frecuente, más en campo que en ciudad y más en hombres
- simulación de suicidio: (colgamiento de cadáver) - judicial: (más violenta, frecuentes fracturas)
Estrangulación
:Muerte violenta debida a la constricción del cuello, mediante la aplicación de una fuerza activa que actúa por intermedio de un lazo, de las manos, del antebrazo o cualquier estructura rígida.
Modalidades: a - estrangulación a lazo b - estrangulación a mano c - estrangulación antebraquial d - casos especiales
a) Estrangulación a lazo
Muerte violenta por constricción del cuello, por un lazo apretado por una fuerza extraña al peso del cuerpo.
Mecanismos de muerte: - asfixia (el más frecuente)
- compresión vascular (yugulares y carótidas) - inhibición vagal
Necropsia:
- examen externo:
- cianosis en la cara, equimosis
- cuello: equimosis / surcos (dirección y localización, profundidad , fondo y bordes) El surco horizontal es igual de profundo por todos lados.
- examen interno:
- lesiones locales más escasas que en la ahorcadura y estrangulación a mano (partes blandas, carótidas, tiroides, laringe)
- lesiones a distancia como en el resto de asfixias Etiología modal:
- accidental: rara pero posible
- homicida: en recién nacidos y adultos (por sorpresa o aturdidos)
- suicida: habitual, varios procedimientos (torniquetes, cinturón con hebilla) b) Estrangulación a mano
Muerte violenta causada por constricción del cuello por una o dos manos, que impiden el paso del aire.
Mecanismo de muerte: predominantemente asfíctico.
Necropsia:
- examen externo:
- local: huellas de dedos, marcas de uñas sobre la piel de regiones anteriores, posteriores y lateral del cuello y en adultos habrá signos de defensa
- a distancia: similar a los del la estrangulación a lazo - examen interno:
- lesiones locales: hemorragias en partes blandas, lesiones vasculares y fractura esqueleto laríngeo (pocas veces)
- lesiones a distancia: cuadro general de asfixia mecánica
Etiología modal: Es siempre intencional, frecuente en muertes de recién nacidos y en adultos sucede en situaciones de desproporción de fuerzas u otro tipo de violencia previa, a veces accidental.
c) Estrangulación antebraquial
Muerte violenta causada por constricción del cuello por el brazo y el antebrazo.
Necropsia: no hay presencia de lesiones externas, encontrándose lesiones internas como en la estrangulación a mano.
Etiología modal:
- accidental: muerte súbita en maniobras de inmovilización (mecanismo inhibitorio)
- homicida d) Casos especiales
Constricción del cuello por medio de un objeto rígido que impide la entrada de aire.
Necropsia: examen interno o externo:
- lesiones locales: (equimosis y excoriaciones del cuello) - lesiones a distancia: como en el caso de las asfixias mecánicas
2. Asfixias por sofocación
Son aquellas producidas por obstáculo mecánico y que impiden la entrada de aire, siendo diferentes a la ahorcadura y a la estrangulación.
Etiología:
- homicida - accidental - suicida Tipos:
1 - sofocación activa o directa: obstruye orificios respiratorios o vías respiratorias 2 - sofocación pasiva o indirecta: impide los movimientos del tórax y abdomen 1. Sofocación activa o directa
Oclusión mecánica de orificios respiratorios (nariz y boca), por cualquier objeto que impida la entrada del aire. Suele utilizarse la mano u objetos blandos.
Etiología:
- accidental: recién nacidos (cuna, ropa...)
niños (bolsas de plástico, máscaras...) adultos (Pej: epilépticos)
- homicida: recién nacido y primera infancia
adultos: poco frecuente salvo pérdida de conocimiento - suicida: poco frecuente
Diagnóstico etiológico: A veces es imposible si no se encuentra el objeto in situ, es importante la búsqueda de signos de lucha en el lugar de los hechos.
- lesiones externas: compresión labios y manchas de saliva o espuma sanguinolienta - lesiones internas: las generales de este tipo de lesiones
También la sofocación activa puede originarse por la oclusión mecánica de las vías respiratorias, mediante la introducción de cuerpos extraños, originando la asfixia mecánica - inhibitoria (estos objetos al intentar respirar penetran cada vez más).
2. Sofocación pasiva o indirecta
Sofocación torácica o torácico-abdominal; asfixia mecánica debida a la compresión de las paredes torácicas y/o abdominales.
Tipos:
- humana: - uni o bipersonal
- multitudes (pánico en incendios o bomba)
- vehículos pesados: entre 2 vehículos o entre un vehículo y una pared
- derrumbamiento: de edificios, estadios, desprendimiento de tierras, avalanchas…
Etiología :
accidental: muy frecuente homicida: a veces
suicida: muy rara
Diagnóstico etiológico:
- examen externo: lesiones asficticas intensas
traumatismo típico del agente productor (contusiones, fracturas) - examen interno: coinciden con el examen externo, más restos de polvo, y humo según el caso
Dentro de la sofocación pasiva, encontramos la sofocación por posición: asfixia mecánica debida al colgamiento o crucifixión. Esta forma especial de asfixia por sofocación pasiva, se origina por agotamiento y parálisis de los músculos respiratorios.
Etiología:
accidental: (laboral / masoquistas o experimentales / “iocandi causa” (niños)) homicida: judicial o bélica
Mecanismo de muerte: tetanización del sistema respiratorio; la rapidez de la muerte depende de la posición de los brazos y el peso del cuerpo.
Diagnóstico etiológico: criterios para definir asfixia por posición
- cadáver en posición que interfiere con una adecuada ventilación pulmonar - imposibilidad de librarse de dicha posición
- excluir en autopsia cualquier otro tipo de muerte
3. Asfixias por respiración en medio no idóneo
A) SOLIDOS: SEPULTAMIENTO (sumersión en medio sólido) Tipos: total: (procedimiento mixto)
orificios respiratorios solamente
Etiología:
- accidental: más frecuente en entorno laboral (desprendimientos de tierra, avalanchas)
- homicida: recién nacidos y adultos
Diagnóstico etiológico: - examen en el lugar del suceso
- necropsia (examen interno y externo) - otras lesiones
B) LIQUIDOS: SUMERSION
Asfixia mecánica originada por respirar bajo el agua y por perder la respiración bajo ella. (Penetra materia líquida o semilíquida en las vías respiratorias).
Tipos:
- sumersión completa
- sumersión incompleta (solo orificios respiratorios)
- sumersión uterina (fetos que empiezan a respirar antes de salir al exterior)
Etiología:
- accidental - suicida - homicida Mecanismos de muerte:
1. Asfixia por carencia de oxígeno / sumersión típica (ahogados azules)
2. Alteraciones hidroiónicas con espasmos bronquiales, vasoconstricción e insuficiencia cardíaca derecha
3. Fenómenos de inhibición por estimulación del agua fría sobre la piel y mucosas, traumas sobre el plexo solar o el cuello al caer, efecto psíquico inhibido por sorpresa y miedo (ahogado blanco)
4. Alergia al agua o componentes
5. Traumatismos directos, indirectos y barotraumáticos (Por ejemplo en el buceo) 6. Intoxicación por gases (grandes profundidades)
Clínica:
- fase de sorpresa - fase de lucha
- fase de apnea o resistencia - fase de grandes respiraciones - fase de convulsiones generalizadas - fase de respiraciones terminales - parada cardiorespiratoria y muerte
Diagnóstico etiológico:
- examen del lugar del suceso
- examen externo del cadáver (signos asfícticos, postura, lesiones, estado de las ropas, cabellos, piel, objetos aprisionados por las manos)
- examen interno completo y sistemático (buscar hiperhidratación de tejidos, existencia de lesiones, existencia de líquido en el estómago)
- exámenes complementarios (microscópico, bioquímico)
Tratamiento: tumbar al sujeto de lado o boca abajo y comprimir estómago para que expulse el agua.
- No es extraño el espasmo cadavérico por contacto con agua fría
- Cuando se saponifica aparte de desprenderse la piel, se puede fragmentar
- La putrefacción empieza por la cabeza y parte alta del tórax por acumulación de la sangre
- Cerebro e hígado excesivamente húmedos
- Ver efectos de presión sobre los pulmones, para saber la profundidad, y tener en cuenta la composición del agua que es diferente dependiendo las épocas del año, y en ríos, lagos, mar, etc...
C) GASEOSOS: CONFINAMIENTO
Asfixia debida a la carencia de aire respirable. Se produce en espacios cerrados sin ventilación con una o varias personas, que se terminan intoxicando por no renovar el aire.
Etiología:
- accidental: niños (iocandi causae), cajas , neveras
adultos en minas, submarinos, ascensores, bodegas - intencional : recién nacidos ( maletas , baúles , cajas )
adultos , niños mayores ( maleteros de coches, emparedamientos) Mecanismo de muerte: privación del aire respirable con aumento de dióxido de carbono, monóxido de carbono, metano y aumento de temperatura y humedad en el ambiente.
Diagnóstico etiológico:
- examen del lugar del suceso
- signos asficticos: especial humedad en la ropa, piel, lesiones en manos y pies - incluir mal de montaña (> 2500 metros de altitud) y asfixias por descompresión en
cabinas de aviones en vuelo (en ambos casos escasez de oxígeno desplazado por gases inertes)
3 - LESIONES POR AGENTES FISICOS
Tipos:
1 - por calor 2 - por frío
3 - por sustancias químicas 4 - radiación
5 - por electricidad
1. Por calor:
- Térmicas: - calor radiante - llama
- líquido o vapores
- cuerpos sólidos al rojo vivo
- Diatérmicas: tratamientos de onda corta o microondas 2. Por frío: congelaciones
3. Por sustancias químicas: ácidos / alcalinos / sales 4. Por radiación ionizante: rayos X / explosiones atómicas 5. Por electricidad: natural / artificial
1. CALOR
A - Quemaduras Térmicas (calor en cualquiera de sus formas) Etiología General : accidental
homicida suicida
Lesiones Locales: en medicina legal se distinguen 4 grados:
1º) Eritema, hipertemia local, hipersensibilidad dolor
2º) Hipertermia local, dolor a presión (frecuente rotura de vesículas o ampollas). Llega a la dermis, se descama la piel
3º) Necrosis parcial de la piel por producción de escaras que afecta a la dermis y tejido conjuntivo subyacente. La curación origina cicatrices
4º) Carbonización más o menos profunda (total o parcial) Características particulares:
- radiación solar: zonas descubiertas y cubiertas que repentinamente se exponen al sol - quemaduras por llama: la llama va hacia arriba y la zona más quemada es la zona inferior
- quemaduras por sólidos al rojo o en fusión: quemaduras muy localizadas
- quemaduras por líquidos a elevada temperatura: escaldaduras y salpicaduras - quemaduras por vapores a elevada temperatura: el vapor se puede respirar y quema por dentro (edema de Glotis)
- quemadura por gases en ignición: más peligrosos que vapores al respirar, quema el interior
Pronóstico:
Depende de:
- extensión y profundidad
- localización (En zonas ricas en vasos sanguíneos o frágiles, es más grave ) - edad
- presentación de complicaciones (infecciones) Muerte por quemadura:
- rápida (quemado el 80% del cuerpo)
- tardía (cuando no abarca mucha extensión ni profundidad)
B - Carbonización: actuación de la llama o materias inflamables sobre el organismo durante tiempo suficiente. Puede ser Total (calcinación) o Parcial
Lugar: aire libre / hornos / edificios / vehículos
Puede tratarse de personas vivas o cadáveres (el órgano que más tarda en quemarse es el corazón)
Etiología: - accidental - suicida - simulación
Causas de la muerte:
- acción directa de las llamas
- acción de temperaturas elevadas sin que intervenga llama - intoxicación aguda de CO
- traumas ( desplome de vigas, paredes, precipitación) Características externas:
- reducción de volumen - postura del “boxeador”
- color externo negro (interno pálido) - piel seca (suena al golpearla)
- con soluciones de continuidad en pliegues de flexión (parecen heridas) - amputaciones limpias
- partes comprimidas por ropas, menos quemadas o indemnes - pelos, cabellos chamuscados o ausentes
Si la carbonización es profunda, se abren las 3 cavidades y salen vísceras al exterior, y si no se abre, entonces las vísceras estarán bien conservadas y podrán verse las lesiones.
Los huesos se hienden y fracturan.
C - Quemaduras Diatérmicas
Producidas en ocasión de tratamientos por ondas productoras de calor. Su etiología es accidental (responsabilidad profesional) y su pronóstico es grave por complicaciones.
2. FRIO
El frío como agente físico puede producir lesiones locales, congelaciones (sabañones), trastornos generales mecanismo termorregulación (frío mas intenso) e incluso la muerte.
Etiología: - accidental (congelaciones en zonas de montaña en épocas frías) - homicida (abandono, malos tratos)
Lesiones locales:
- partes acras o expuestas (dedos, punta nariz, orejas)
- predisponen a la lesión: - dificultad circulatoria ( posición en cuclillas, calzado) - humedad
- viento - inmobilidad
- alcohol (vasodilatación); tabaco (vasoconstricción)
Patogenia: Lesiones locales
1) Vasoespamo - anoxia (sustancias toxicas en células)
2) Hiperemia - permeabilidad pared vascular - plasma (edema) y contracción arteriolar Colaboran: la congelación de los líquidos de los tejidos y alteraciones celulares con destrucción nuclear.
Intensidad de las lesiones:
Primer Grado: cutis anserina + palidez no dolorosa – dilatación vascular con poca exudación
Segundo Grado: flictenas de contenido sero-hemático – rompen – costra amarillenta y cicatriz – edema rojo violáceo por espasmo vascular
Tercer Grado: gangrena seca, negruzca (+ extensa en superficie) Etiología:
- Accidental: generalmente
- Colectivos (alpinistas, ejércitos)
- Individual (vagabundos, embriagados + intemperie)
- Intencional: abandono de recién nacido o inmersos en agua congelada.
Necropsia:
A) Signos de congelación
- piel dura y quebradiza (crepitan los cristales de hielo) - endurecimiento del tejido adiposo
- endurecimiento de la sangre
- congelación de los derrames patológicos
- aspecto externo como el de intoxicación por CO (color rosado pero no uniforme) - putrefacción rápida al desaparecer la congelación
B) Signos de la muerte por frío Examen externo: - livideces rojas Examen interno: - anemia cerebral
- sangre negra en cavidad cardíaca - coagulación débil de la sangre - sangre superficial fluida
- equimosis profundas en músculos, cuello, pulmones Es importante el examen toxicológico por si se encuentra por ejemplo alcohol.
3. SUSTANCIAS QUIMICAS:
ácidos / alcalinos / sales. Lesiones generalmente por ingesta de alcohol o álcalis, para valorar la lesión se precisa de una endoscopía.4. RADIACION ionizante:
rayos X / explosiones atómicas.5. ELECTRICIDAD
Tanto la electricidad industrial como la atmosférica son capaces de originar lesiones. Se denomina electrocución cuando la electricidad es industrial y fulguración la lesión originada por electricidad atmosférica.
ELECTROCUCIÓN
Mecanismo: Es muy variable. La capacidad lesional se produce en función de:
La intensidad de la corriente (“la intensidad mata” dice el aforismo médicolegal)
La resistencia que opone el sujeto al paso de la corriente
La tensión de la corriente (“los voltios queman”)
La frecuencia y forma de la corriente
El tipo de contacto (Unipolar, bipolar)
Duración del contacto
Factores fisológicos circunstanciales, psicológicos y emocionales (entrenamiento, esperar la descarga, experiencias anteriores)
a) Intensidad: Es el caudal o cantidad de electricidad que pasa por un conductor.
La intensidad viene determinada por la ley de OHM que se representa por la fórmula siguiente:
E (tensión)
I = --- = Amperios.
R (resistencia)
Las cifras fundamentales que deben recordarse desde el punto de vista lesional son las siguientes:
Dintel de percepción = 1,1 mA
Desencadena contractura muscular = 9 mA
Produce tetanización (muerte por asfixia) = 25 a 50 mA
Produce tetanización más fibrilación ventricular = 50 a 70 mA
Origina fibrilación irreversible = por encima de 70 mA
Produce sideración nerviosa, hipertensión, arritmia cardíaca, parálisis respiratoria y cardíaca por encima de 4 A.
b) Resistencia: La piel y la ropa son quienes ofrecen resistencia al paso de la corriente. El interior del cuerpo es un buen conductor eléctrico.
c) Tensión: Sobre 1500 voltios, el cuerpo se transforma en un dieléctrico que reduce la resistencia.
- El desprendimiento de calor se encuentra en relación al voltaje según la fórmula Q = 0,24 . V . I . t
- “Los amperios matan; los voltios queman”
- La tensión mínima para producir la muerte oscila entre 60 y 100 V.
- El riesgo máximo de fibrilación se encuentra entre 300 y 800 V.
d) Frecuencia y forma de la electricidad: Los dinteles anteriores hay que multiplicarlos por cinco si es continua. A más frecuencia, menos lesión. Sobre 1000 ciclos, solo se produce calor pero no dolor ni lesión. Cuanto más brusca es la variación, aumenta la capacidad lesiva.
e) Tipo de contacto. Puede ser:
- Unipolar: Cuerpo-tierra - Bipolar o cortocircuito
- A distancia o por arco eléctrico. Una elevada tensión cierra el posible circuito mediante una chispa.
f) Trayecto: Corresponde a las líneas de flujo y no coincide con el camino más corto sino con el camino que ofrece menor resistencia. El efecto que va a producir depende de los órganos que atraviesa, especialmente cerebro y corazón.
g) Duración del contacto: La fibrilación cardíaca se origina cuando la descarga se produce en la fase refractaria parcial del ciclo cardíaco. Esta fase supone el 10 por ciento del ciclo. En consecuencia el paso de corriente durante más de un segundo afecta seguro esta fase. Por debajo de cinco segundos la intensidad determinante de la fibrilación es inversamente proporcional al voltaje.
h) Factores emocionales: El efecto depende en buena medida de que el sujeto esté preparado, tenga miedo, según su tipo constitucional o la existencia de enfermedades.
Lesiones: La electricidad industrial origina lesiones cutáneas, viscerales y mortales:
a) Lesiones cutáneas: Debemos distinguir entre lesiones primarias (marca eléctrica) y lesiones secundarias:
- Marca Eléctrica: Se trata de una lesión que origina la electricidad directamente. Se caracteriza por:
- Reproduce el objeto causante - Son de color blanco amarillento - Consistencia firme
- Bordes salientes y centro deprimido - Indolora
- No muestra rubicundez ni inflamación
- La placa se elimina sin secreción (gangrena aséptica) - Cicatriza fácilmente, sin tendencia a la retracción.
- Los pelos de la zona están indemnes, retorcidos en espiral.
- Profundidad variable desde grandes destrucciones a lesiones puntiformes.
- Lesiones secundarias:
- Quemaduras, eritema, vesículas, escaras.
- Metalizaciones (impregnación de la piel por metal volatilizado) - Salpicaduras de metal líquido
- Perlas de fosfato tricálcico debido a la fusión de los huesos
- Lesiones traumáticas debidas a una caída secundaria, precipitación o lanzamiento
b) Lesiones viscerales: Son inespecíficas:
- Cerebro: Vacuolización, microhemorragias, reblandecimiento de la glía, destrucción ganglionar
- Pulmón: Cuadro asfíctico inespecífico, hiperemia y equimosis subpleurales
- Corazón: Dilatación, equimosis.
- Puede producirse un bloqueo renal inicial
c) Causas de muerte: Habitualmente la muerte se origina debido a:
- Inhibición de los centros superiores (5000 v.) - Asfixia (400-500 v.)
- Alteraciones circulatorias primitivas por acción sobre el fascículo de His, hipertensión y estasis vascular (capilar y venoso) y por agotamiento ventricular por contracción excesiva
Pronóstico: La marca eléctrica evoluciona por vía aséptica cicatrizando sin fenómenos generales ni deformidad. Las lesiones secundarias producen cicatrices regulares, flexibles, sin adherencias. Las lesiones profundas originan cicatrices con retracciones y deformidades.
Complicaciones: Son raras, pero deben tenerse en cuenta:
- Mutilaciones
- Cuadros neurológicos focales. Existe una amnesia retrógrada - Alteraciones auditivas
- Alteraciones funcionales cardíacas y vasculares - Lesiones renales.
Cuestiones médicolegales: Las fundamentales van a ser las siguientes:
1. Diagnóstico de la muerte:
- Presencia de quemadura eléctrica de JELLINECK.
- Inspección del lugar de los hechos. Comprobar la coincidencia de altura, posición, etc.
- Investigación espectral de la escara eléctrica (SCHMIDT).
- Valoración química de las partículas metálicas de hierro, cobre y aluminio. Se determina hasta 72 horas después de la descarga.
2. Etiología de la electrocución: Generalmente van a ser casos accidentales, caseros.
Imprudencia de niños que se encaraman a un poste eléctrico, al orinar contra este, manipulación y conservación inadecuada del sistema eléctrico y aparatos eléctricos, etc...
El origen laboral supone el 1-4 % de los casos.
La muerte suicida es rara. El estudio del lugar de los hechos, las precauciones tomadas por el sujeto y la preparación del lugar, suelen permitir el diagnóstico.
Las formas homicidas, son raras también y se determinan porque exigen un planeamiento cuidadoso y la elección del lugar adecuado (ducha, baño, lugar de trabajo, etc...).
Como modalidad judicial hay que considerar la llamada “silla eléctrica”.
3. Supervivencia: JELLINECK distingue tres formas de muerte que se deben valorar desde el punto de vista médicolegal:
- Muerte súbita - Muerte lenta
- Muerte con intervalo lúcido.
FULGURACION
Es debida a la acción de la electricidad atmosférica.
Debe tenerse en cuenta que un rayo puede tener 1 millón de voltios y 50000 amperios, electricidad que se descarga en 5 a 500 microsegundos.
Lesiones: En una rápida sistematización debemos considerar las siguientes:
1. Grandes traumatismos: Se originan debido a la acción mecánica del rayo, bien directamente, o bien al lanzar al sujeto a distancia (Heridas contusas, arrancamientos, fracturas, etc.)
2. Lesiones electromecánicas: Se localizan en las zonas de entrada y salida.
Producen heridas contusas con sufusiones sanguíneas alrededor y pelos chamuscados. Heridas limpias, cortantes. Perforaciones múltiples, especialmente en las plantas de los pies.
3. Quemaduras: Generalmente eritemas, escaras, quemaduras puntiformes, en banda, en círculo o surco que originan necrosis aséptica.
4. Imágenes de rayo: Se trata de arborizaciones cutáneas, color rojo-azulado debidas a vasodilataciones paralíticas, que aparecen en los puntos de paso de la electricidad.
5. Erupciones: Aparecen al cabo de días. Son de carácter urticariforme.
6. Alteraciones de los pelos: Se volatilizan, produciendo depilación, a veces extravagante (Por ej: medio bigote, pérdida de cabello tipo tonsura, etc.) 7. Manchas metálicas: Originadas a partir de los elementos metálicos que
lleva el propio sujeto.
Muerte: Se debe a los efectos mecánicos o de forma secundaria a efectos dinámicos (inhibición, síncope cardíaco, shock)
Diagnóstico de la muerte: Se basará en las lesiones específicas. Cuando faltan, por exclusión, estudio del lugar de los hechos donde debe buscarse señales de la descarga eléctrica. Buscar efectos eléctricos secundarios: Imantación de objetos metálicos y desimantación de lo imantados.
