Las alteraciones del suelo de la pelvis forman

DINÁMICA Y DEFECOGRAFÍA EN EL ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES FUNCIONALES DEL SUELO PÉLVICO

J. M. Ramírez Rodríguez, V. Aguilella Diago, E. Jiménez Ayllón*, M. Martínez Díez Sección de Coloproctología. Servicio de Cirugía “B”. *Servicio de Radiodiagnóstico.

Hospital Clínico Universitario. Zaragoza

L as alteraciones del suelo de la pelvis forman un grupo variado de problemas funcionales de muy diversa índole y origen, algunos ad- quiridos y algunos traumáticos (post-cirugía o post-parto) que generalmente se manifiestan co- mo problemas de continencia o como desórdenes de la defecación. Son cuadros relativamente fre- cuentes en las consultas de coloproctología (al menos 10-20% de las mismas) (1), y que aunque no amenazan la vida del paciente sí que pueden llegar a condicionar enormemente su calidad de vida. Más aún, son condiciones poco satisfacto- rias de tratar pues la mayoría son enfermedades de larga evolución con síntomas recidivantes que suelen persistir de alguna manera incluso después de tratamiento médico y/o quirúrgico a d e c u a d o .

Los trastornos del suelo pélvico son tan anti- guos como la humanidad y se asocian al cambio evolutivo de nuestra especie, al convertirnos en bí- pedos al diafragma pélvico se le pidió un aumento importante en su fuerza de sostén para aguantar las visceras abdominales y pélvicas contra la fuerza de gravedad y la presión intraabdominal. Así, un tratamiento del prolapso genital se encuentra des- crito en el papiro de Ebers (1500 a.c.). Pero a pe- sar de ser una patología tan antigua, también es cierto que ha despertado poco interés en la comu- nidad médica y los avances en diagnóstico y trata- miento han sido muy pobres hasta recientemente.

Quizás esto se haya debido como apunta Stanton

(2) a la sectorización clásica de la cavidad pélvica, de tal manera que en un espacio de apenas unos cuantos centímetros se encuentran estructuras e in- tereses de urólogos, ginecólogos, digestólogos y ci- rujanos. Si en algún lugar de nuestra economía queda patente la necesidad de una coordinación entre los diferentes profesionales médicos, es en la patología del suelo pélvico que, debido a sus pecu- liaridades anátomo-fisiológicas, se ha de entender como patología del conjunto de elementos que in- tegran el suelo de la pelvis, que actúan como una unidad funcional.

De la gran variedad de técnicas que se han pro- puesto para el estudio de la funcionalidad recto- anal, pocas son por sí mismas diagnósticas y de- ben ser contempladas dentro del contexto de la clínica. La mayoría suelen pasar largo tiempo en el laboratorio de experimentación antes de llegar a ser pruebas diagnósticas establecidas, y aún a pe- sar de llevar tiempo demostrando su utilidad en la práctica diaria, algunas de ellas permanecen res- tringidas a unos pocos centros con unidades colo- rrectales bien equipadas (Tabla 1).

En cualquier caso, durante las últimas décadas se está experimentando un gran avance en el co- nocimiento de la fisiología y patología del suelo de la pelvis. Hemos de destacar que gran parte de es- tos avances se deben a la mejoría y desarrollo de las pruebas funcionales diagnósticas. Así por ejem- plo, Bartolo y cols. (3) usando como prueba de es- tudio la proctografía evacuatoria pusieron en entre- dicho la teoría de Parks sobre el mecanismo de la continencia. Estos autores no fueron capaces de

INTRODUCCIÓN

Revis Gastroenterol 2002; 4: 144 - 154

ver el cierre valvular (f l a p) y no vieron la aproxima- ción de la pared anterior del recto a la parte alta del canal anal durante los periodos de hiperpresión abdominal. Más aún, los primeros estudios procto- gráficos (4) ya demostraron la relación entre ente- rocele y defecación obstructiva lo que despertó el interés por las técnicas exploratorias dinámicas. Es- te interés se ha incrementado en los últimos años gracias a una mayor disponibilidad de los laborato- rios de fisiología ano-rectal y sobre todo, como de- cíamos antes, por la mejor comprensión de la pa- tofi siología multifac tori al que rodea a las alteraciones de la defecación (5,6).

En líneas generales, los trastornos funcionales del suelo de la pelvis pueden quedar englobados en dos grandes grupos: la incontinencia y el estreñi- miento. Dos técnicas de diagnóstico que se desa- rrollaron experimentalmente por el mismo tiempo (años cincuenta) y que tuvieron su difusión en la práctica clínica también por el mismo tiempo (años ochenta) han resultado de enorme interés en estas patologías. Hablamos de la ecografía endoanal, que ha revolucionado el estudio de pacientes con incontinencia y ha relegado a un segundo plano a pruebas más agresivas y costosas como la electro- miografía y de la defecografía, que ha aclarado en

muchos casos la causa del estreñimiento crónico al poner de relieve entidades que de otra forma pa- san desapercibidas como el entero/sigmoidocele o la intususcepción.

Pero la ecografía es una prueba capaz de ofre- cer imágenes secuenciales en tiempo real, de ahí que recientemente se haya querido aprovechar es- ta ventaja tecnológica para el estudio funcional del suelo pélvico (más si tenemos en cuenta que quie- nes realizan la ecografía endorrectal convencional habitualmente son coloproctólogos experimenta- dos) y ha hecho su aparición la ecografía transanal dinámica. En este trabajo nos proponemos hacer una revisión de la situación actual de la misma, analizando sus ventajas e inconvenientes con res- pecto a la defecografía, más conocida y evolucio- nada pero quizás al alcance de menos.

E l tramo final del aparato digestivo está en- cargado, a través de un complejo mecanis- mo, de dos funciones básicas: el control de la defecación y la preservación de la continencia.

Anatómicamente consiste en un reservorio rectal, un esfínter con musculatura lisa y estriada y termi- naciones nerviosas en el recto y suelo de la pelvis que controlan y modulan la actividad motora del esfínter anal y última porción del colon.

El acto de la defecación es una secuencia este- reotipada de acciones que en condiciones nor- males se inician por un mecanismo voluntario.

Este mecanismo regulador se encuentra ya en el recién nacido, pero su dominio se desarrolla me- diante el aprendizaje a lo largo de la primera in- fancia (7).

Parece que las primeras sensaciones se origi- nan gracias a las contracciones motoras de la musculatura lisa colónica (muchas veces desenca- denadas por la ingesta o la deambulación) que propulsan las heces desde el sigma al recto. Si hay una cantidad suficiente de heces (primera sensación en sujetos normales alrededor de 55 cc) se produce una distensión de la pared del recto, lo que junto con el peso de las heces, pue- de inducir el deseo de defecar por estimulación de

FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EMPLEADAS PARA EL ESTUDIO DE ALTERACIONES

FUNCIONALES DEL SUELO PÉLVICO

Manometría ano-rectal

Test de expulsión del balón

Test de continencia salina

Ecografía endorrectal / endoanal

Electromiografía

Latencia motora terminal del nervio pudendo

Defecografía

Videofluoromanometría

Manometría ano-rectal ambulatoria

Tabla 1

los receptores localizados, como antes decíamos, en la pared rectal y el suelo pélvico. Esta sensa- ción se asocia habitualmente a una contracción rectal y relajación del esfínter anal interno, el lla- mado reflejo recto-anal inhibitorio mediado por el plexo mientérico intrínseco de la pared intestinal, provocando el estímulo de los receptores del ca- nal anal alto, lo que sirve para tener conciencia de la calidad del contenido fecal (gas, líquido o só- lido) y aumentar el deseo de defecar.

En definitiva, si l a posic ión y el lugar son apropiados, se contraen el diafragma, los múscu- los de la prensa abdominal y el elevador del ano, a la vez que se relajan el esfínter externo y el pu- borrectal permitiendo la salida del contenido rec- tal al exterior. Una vez iniciada la defecación és- ta puede continuar de manera inconsciente por la propagación de fuertes contracciones colóni- cas. Por el contrario si no es momento oportu- no, una enérgica contracción del esfínter externo devuelve las heces al recto el cual se acomoda a la nueva situación relajando sus paredes, de tal manera que en condiciones normales puede al- macenar entre 300 y 500 cc. La musculatura lisa del esfínter interno gracias a su contracción tóni- ca mantiene el canal anal cerrado en reposo. El haz pubo-rectal junto con el esfínter externo, aunque también aportan algo de tono durante el reposo, participan en la continencia activa evi- tando con su contracción rápida que elevaciones de la presión intraabdominal originen escapes no d e s e a d o s .

Por tanto, el control de la continencia, la otra función básica que hemos mencionado, se man- tiene gracias a una correcta integración entre la musculatura somática y visceral de función nor- mal y la información sensitiva controlada por el sistema nervioso central, medular y local. Más aún, debemos recordar que el mecanismo de la continencia no es una simple barrera mecánica que retiene o evacua el contenido fecal, ya que existen además las propiedades discriminativas que permiten el paso individualizado de heces o gases. Sugeríamos al principio que nos encontra- mos, cuando hablamos de funcionalismo de la defecación, delante de muchas más preguntas que respuestas. Esto es en parte debido a la gran dificultad de estudiar la defecación normal de

manera fisiológica. Es otras palabras, la mayoría de los estudios (bien sobre sujetos sanos o sobre enfermos) se realizan en posiciones o con técni- cas tan poco fisiológicas que raramente se pue- den obtener conclusiones válidas (8). En este sentido es deseable que los estudios diagnósticos dinámicos intenten preservar esta fisiología, de lo contrario sus resultados pueden ser también c u e s t i o n a d o s .

A manera de definición, podemos decir que la defecografía es una prueba diagnóstica radiológica objetiva destinada al estudio de pacientes con disfunción ano-rectal en un in- tento de conocer las causas de síntomas como dolor perineal, tenesmo o evacuación incomple- ta. La defecografía es útil para ilustrar alteracio- nes que ocurren tanto en reposo como en esfuer- zo voluntario y defecación real.

Los comienzos de los estudios dinámicos proc- tográficos, como ya hemos comentado, datan de la década de los cincuenta con los trabajos de Wallden (9) y Ekengren (10), quienes demostra- ron la relación entre enterocele y obstrucción de- fecatoria. Tras estos primeros autores, se fueron comunicando diferentes métodos de estudio diná- mico rectal (11-13), pero las bases de la defeco- grafía actual y la estandarización de la misma se deben a los trabajos de Mahieu y cols. (14,15) aparecidos en 1984.

Diferentes términos se han acuñado para el es- tudio radiológico fluoroscópico de la función eva- cuatoria recto-anal. Defecografía, si se pretende ser riguroso, implica que el examen es igual a una defecación fisiológica, es decir, que el material eli- minado son heces verdaderas. Como el material evacuado es un medio de contraste, quizás el tér- mino más adecuado es el de proctografía evacuato- ria. También, como no sólo se explora el recto si- no la cavi dad pélvica en su conjunto, otros prefieren denominar a la técnica exploración rectal dinámica (16). En cualquier caso, el término ma- yoritariamente aceptado es el de defecografía o más recientemente videodefecografía aludiendo a la naturaleza del sistema de captura de las imáge- nes.

DEFECOGRAFÍA

TÉCNICA

A pesar del tiempo transcurrido son muchas las cuestiones pendientes sobre la forma más apropiada de llevar a cabo la exploración defe- cográfica. Por ejemplo, la necesidad de prepa- raci ón rectal previa es motivo de debate. Si atendiéramos a las sugerencias de Bartolo y cols. (17) nos acercaríamos a una exploración mucho más fisiológica con el recto sin prepa- rar. Sin embargo la falta de preparación signifi- ca imposibilidad de estandarización de la técni- ca al no controlar la cantidad de heces en cada individuo y además estas mismas heces pueden entorpecer el estudio y dejar pasar patologías como la intususcepción. Por lo que, y como aconseja Bartran (18) la mayoría de las explora- ciones se están realizando tras la administración de un pequeño enema de fosfato o unos suposi- torios de glicerina.

En cuanto al medio de contraste parece lógico pensar que se debe emplear el que más se parez- ca a las heces normales en cuanto a peso y con- sistencia. Mahieu (14) recomendaba una mezcla de agua, bario y puré de patatas. En la actualidad existen diferentes preparados comerciales que vienen listos para su uso en jeringas especiales.

Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, el contraste se inyecta en recto y se retira con cui- dado la cánula opacificando también el canal anal.

Para la mayoría de los autores la posición fi siológic a es la sentada (19,20) y es la más utilizada. Pero para otros, esta posición sería demasiado sensible y podrí a generar sobre- diagnósticos. Estos autores defienden el decú- bito lateral, con el que se obtienen mejores imágenes estáticas, además de ser una postura mucho mejor aceptada por el paciente y per- sonal sanitario (21). Estamos de acuerdo con los que opinan que la posición sentada es l a más fisiológica y es la que siguiendo el criterio de l a mayorí a, debe emplearse. Dicho esto, hay que tener presente que ciertos pacientes presentan evacuación precoz y dificultad d e retener el contraste, en éstos, el decúbito late- ral sería la posición más adecuada.

PARÁMETROS DE MEDICIÓN

E n la figura 1 podemos observar las líneas de re- ferencia en la defecografía: a) la línea pubocoxígea, es la medición tradicional del nivel del suelo de la pelvis. Durante el reposo la unión recto-anal debe estar en este plano; b) el ángulo recto-anal, forma- do por la línea tangencial a la cara posterior del recto (algunos emplean la línea medio rectal) y la axial del canal anal. Es un ángulo que en reposo es de aproximadamente 90º; c) descenso del suelo pélvico, que se mide trazando una línea perpendi- cular a la pubocoxígea que pasa por el vértice del ángulo ano-rectal; y d) línea anterior recto-vaginal de estudio del rectocele. Todos los estudios reflejan estos parámetros en tres estados: relajación, defe- cación y post-defecación.

Basado en los estudios realizados sobre 56 vo- luntarios, Mahieu y cols. (14,15) definieron cinco criterios para una evacuación proctográfica nor- mal: aumento del ángulo ano-rectal, obliteración de la impresión puborrectal, amplia apertura del canal anal, evacuación total del contraste y suelo de la pelvis de movilidad normal.

Es decir, durante la evacuación el suelo de la pelvis desciende y se pierde la impronta del pubo- rrectal abriéndose el ángulo unos 20º, a la vez que se acorta el canal anal. Después de la evacuación los valores deben volver a los rangos previos a la defecación (21).

Figura 1

Figura 1:

Gráfico representando las

medidas más comunes de la

defecografía. PC: línea

pubocoxígea. A: ángulo

rectoanal. 1: medición del

descenso perineal. 2: línea

del rectocele.

Es muy importante recordar aquí que existe una gran variabilidad en los resultados de estas medidas en los sujetos sanos haciendo muy difícil conocer el rango normal y el patológico, esto queda muy cla- ro con las medidas del ángulo ano-rectal (Tabla 2).

Si pretendemos obtener alguna conclusión compa- rando las medidas de un paciente con los obteni- dos por un grupo control los resultados pueden ser frustrantes. Lo práctico es utilizar los datos de la exploración realizada en reposo y compararlas con los del esfuerzo y defecación del mismo paciente.

VARIACIONES TÉCNICAS

L a técnica clásica de la defecografía pone en evi- dencia la configuración rectal durante la defecación y es de gran ayuda para determinar el ritmo de va- ciamiento y si éste es completo o no. Sin embargo, en ocasiones, algunas patologías por debilidad del suelo pélvico como rectoceles, enteroceles cistoce- les, sigmoidoceles pueden escaparse por proble- mas de la técnica (22,23), y es por lo que han apa- recido diferentes modificaciones.

Entre ellas se ha propuesto la necesidad de opa- cificar las asas de intestino mediante la administra- cón oral de una suspensión de bario una o dos ho- ras antes de la prueba (24,25). Como complemento a esto, también se propone el mar- cado de la vagina con pasta de bario o un tampón impregnado en él, que puede ser de gran ayuda para demostrar la separación del recto y la vagina durante la evacuación. A pesar de todo, los entero- celes pueden existir en ausencia de una amplia se- paración recto-vaginal.

Una crítica importante a la defecografía es la in- capacidad de observar la reflexión peritoneal, lo que ha sugerido a algunos autores la necesidad de aumentar la visualizacion del peritoneo inyectando contraste intraperitonealmente (peritoneografía).

A pesar de las potenciales complicaciones, en ca- sos seleccionados puede ayudar a aclarar diagnósti- cos (26,27).

Cuando la proctografía va precedida de un estu- dio de contraste de la vejiga urinaria en un intento de demostrar alteraciones completas del suelo pél- vico, hablamos de la cistoproctografía dinámica (28,29). En fin, recientemente y gracias al desarro- llo y empleo más generalizado de la resonancia magnética también se está comenzando a emplear esta nueva tecnología en los estudios de la funcio- nalidad recto-anal (30-32). Es una técnica que me- jora la imaginería de los tejidos blandos y órganos con una mayor resolución temporal y sobre todo con visión global y en conjunto de todos ellos. Es lo que se ha llamado “colpocisto-recto-resonancia magnética” (31). A pesar de las excelentes imáge- nes ofrecidas aún tiene que probar su eficiencia frente a técnicas menos costosas como la cistocol- poproctografía fluoroscópica (33).

INDICACIONES DE LA DEFECOGRAFÍA

C omo hemos dicho antes, la defecografía está particularmente indicada en los casos de estreñi- miento crónico idiopático para excluir causas de defecación obstructiva (Fig. 2). Las indicaciones y contraindicaciones actuales de la defecografía que- dan reflejadas en la tabla 3. En líneas generales lo

Valores del ángulo ano-rectal en sujetos control, según autores.

Las cifras en paréntesis son las desviaciones estándar

Bartolo (17) 92,5 (78-102) 111 (80-130)

Bartram (18) 94 (± 19) 113 (± 16)

Mahieu (14) 91,6 (± 1,52) 136,76 (± 1,51)

Wiersma (16) 96 (17,5) 109,9 (16,5)

REFERENCIA ÁNGULO (º) REPOSO ÁNGULO (º) DEFECACIÓN

Tabla 2

que se busca es un posible diagnóstico de síndrome del puborrectal, descenso del periné, rectocele, en- terocele-sigmoidocele, intususcepción o úlcera rec- tal solitaria, que pueda explicar la sintomatología del paciente. Más aún, se puede medir el tiempo de vaciado rectal y la longitud del canal anal (si bien, para este último dato contamos mejor con la manometría). Además podemos determinar el gra- do del rectocele o del entero-sigmoidocele.

En cualquier caso, lo más importante y por su- puesto lo más difícil es evaluar, una vez puestas al descubierto alguna de estas patologías, la repercu- sión clínica, pues se conocen casos de grandes rec- toceles, descensos perineales y enteroceles, com- pletamente asintomáticos.

L a ecografía transanal fue introducida en la práctica clínica por urólogos, fundamen- talmente japoneses, para el estudio de la próstata. La sonda por ellos empleada suele ser una sonda sectorial de baja frecuencia. Estas son- das fueron las primeras empleadas para el estudio de los tumores rectales, sin embargo su empleo ge- neralizado no se logró hasta el desarrollo de las sondas giratorias y visión de 360

con las que se logran unos elevados índices de eficiencia (34,35).

En estos momentos la ecografía endorrectal es la prueba diagnóstica de elección para el estudio de extensión local de los tumores de recto y elemento básico en la selección del tratamiento (36,37).

A principios de los noventa se publicaron los primeros trabajos sobre ecografía endorrectal y ca- nal anal apareciendo las primeras imágenes eco- gráficas de la musculatura esfinteriana y del suelo de la pelvis (38,39), demostrando la calidad de vi- sión de ambos esfínteres anales y sus estructuras adyacentes con lo que por primera vez y de mane- ra sencilla y bien tolerada por el paciente se podía conocer la integridad o no de estos esfínteres, cambiando de manera importante la manera de es- tudiar a los pacientes con incontinencia fecal (40,41). Ahora es estudio de rutina además de en la incontinencia, en los abscesos y fístulas periana- les y en el dolor anal idiopático (42).

La gran mayoría de autores utilizan el mismo equipo para el estudio del recto y del canal anal, el ecógrafo de B&K medical (Dinamarca). La sonda más útil es una sonda rígida de 24 cm de longitud en cuya punta se monta el transductor (multifre- cuencia: 5, 7.5 y 10 Mhz) y que gira a unos 4 ci- clos por segundo, para ofrecer una visión axial de 3 6 0

. La ventana acústica se consigue mediante una balón de látex colocado en el extremo que se Figura 2

Figura 2:

Defecografía en reposo. R:

recto. S: sigma. El sigma redundante se ha introducido hasta el canal anal (sigmoidolece), se aprecia además un gran rectocele anterior.

ECOGRAFÍA DINÁMICA DE LA FUNCIÓN ANO-RECTAL

Indicaciones y contraindicaciones de la defecografía

Indicaciones Estreñimiento Disquecia

Incontinencia fecal asociada a defecación obstructiva

Dolor perianal Tenesmo Contraindicaciones

Sospecha de perforación intestinal

Enfermedad inflamatoria intestinal en fase activa Diverticulitis

Tabla 3

rellena de agua desgaseada. Para el estudio de ca- nal anal, en lugar del balón de látex se emplea un cono rígido fabricado en plástico sonolucente de 17 mm de diámetro externo, así, la exploración puede ser uniforme a lo largo de todo el canal anal y no verse sometida a los cambios presivos del mis- m o .

La ecografía endorrectal “estática” la venimos empleando en nuestro servicio desde 1996. En los últimos cinco años hemos completado 661 explo- raciones: 363 endorrectales, 249 endoanales y 49 combinadas. En nuestras manos la exploración completa suele durar de media unos 15 minutos y la prueba es bien tolerada por los enfermos, sólo en 2 ocasiones tuvimos que dejar inacabada la ex- ploración por dolor insoportable.

Parece lógico pensar que con todas las ventajas que tiene la ecografía de facilidad de uso, de buena tolerancia por parte de los enfermos, de bajo costo etc., algunos autores se aventuraran a intentar su

uso en las alteraciones dinámicas. Así, desde hace algún tiempo y de manera muy ocasional van apa- reciendo trabajos sobre la utilización de la ecografía d i n á m i c a en el diagnóstico de alteraciones funcio- nales aprovechando todas estas ventajas y su tec- nología. Nosotros la empleamos en pacientes con disfunción de la defecación desde principios de 2 0 0 0 .

La figura 3 es una preparación en cádaver con la sonda ecográfica en la ampolla rectal, en ella se aprecia cómo el transductor se puede introducir hasta la unión recto-sigmoidea quedando a distan- cia focal: la cavidad peritoneal, vejiga, vagina y es- fínteres anales, además de la pared rectal. Por lo tanto y en principio de una manera teórica la eco- grafía endorrectal sería capaz de ver cualquier es- tructura que se introdujera entre recto y vagina (en- terocele o sigmoidocele) o que desplazara la vagina (rectocele). Y efectivamente, la ecografía endorrec- tal es altamente sensible en la detección de los en- teroceles y rectoceles.

NUESTRA TÉCNICA DE ECOGRAFÍA ENDORRECTAL DINÁMICA

A unque al principio explorábamos a los pacien- tes semisentados, en un intento de respetar la fi- siológica, pronto nos convencimos de la comodi- dad del decúbito lateral y en estos momentos la prueba se realiza en esta posición, habiendo pre- parado al paciente con un enema de fosfato 30 minutos antes. La vagina puede, si se estima ne- cesario, ser marcada con una gasa empapada en agua oxigenada. En el recto a veces es aconseja- ble usar una pequeña cantidad de gel de ultrasoni- dos ya que el globo de látex es preferible no dila- tarlo por completo al menos durante el periodo de esfuerzo.

Se introduce el transductor hasta observar cavi- dad peritoneal (Fig. 4) que es el primer punto de referencia del estudio y se anota la distancia a la que se encuentra del margen anal. Después y de manera progresiva se retira suavemente la sonda hasta llegar al canal anal alto marcado por el haz del pubo-rectal (Fig. 5), tomando de nuevo la re- ferencia en centímetros con respecto al margen anal. Ahora, se recoloca la sonda cerca del perito- Figura 3

Figura 3:

Preparación en cadáver. La sonda endorrectal se encuentra en unión rectosigmoidea. A distancia focal está la vagina (v), útero (u), sigma (s) y asas de intestino (i). P: pubis.

Figura 4:

Ecografía endorrectal.

Visualización del fondo de saco de Douglas (D) y asas de intestino (I) marcadas por las flechas.

Figura 4

neo y con dilatación escasa se pide al paciente que haga un esfuerzo defecatorio, en esta maniobra la mano del ecografista se debe mover de manera so- lidaria con el suelo de la pelvis. Si existe un entero- cele o sigmoidocele (Fig. 6) este queda claramente v i s i b l e .

Cuando la clínica sugiere la presencia de un rectocele, entonces el transductor se desplaza hasta el recto distal y se distiende el globo entre 30 y 50 cc, en ese momento se pide al paciente que expulse el balón. Al contrario de lo que ocu- rre en pacientes sanos (Fig. 7) que el canal anal se abre progresivamente y de manera uniforme, cuando existe un rectocele el globo se desplaza hacia delante empujando a la vagina a la vez que abre enormemente los brazos del puborrectal (Fig. 8).

Para el estudio del anismo, se introduce un globo dentro de la ampolla rectal y la sonda eco- gráfica se deja en canal anal visualizando directa- mente el haz puborrectal y sus inserciones en pu- bis. Conforme se distiende el globo intrarrectal se pide al paciente que realice esfuerzos de expul- sión. El comportamiento normal es una amplia apertura por relajación del puborrectal y esfínter externo como ya había sido apuntado (43). En casos de anismo no existe este movimiento de apertura.

VARIANTES TÉCNICAS

M ás que verdaderas variantes técnicas debe- mos hablar de diferentes abordajes explorato- rios. Así, existen algunos artículos sobre ecogra- fí a d in á mic a t ra nspe r in ea l , e s d ec i r, e l transductor se coloca apoyado en el periné, ge- neralmente entre recto y vagina (44-46). Es t a técnica también se utiliza en el estudio del fun- cionalismo vesical (47). No tenemos ninguna ex- periencia con la ecografía dinámica transperine- a l y l os au tor es q ue l a rec om i en da n , fundamentalmente el grupo de Beer-Gabel (44), pudieron ver con claridad el pubis, uretra, veji- ga, vagina, ano, recto y el músculo pubo-rectal, señalando una serie de patrones y medidas para ayuda al diagnóstico. Estos autores concluyen que es una técnica superior a la defecografía y

mucho más cómoda para el paciente. Algunas críticas vendrían por la posición del transductor que apoyado en el periné puede limitar el movi- miento del suelo de la pelvis. Además, la necesi- dad de tener la vejiga llena puede esconder un rectocele al ocupar espacio.

Otras variantes técnicas se deben a la sonda, la vía de abordaje es la endorrectal (transanal) pero se utiliza una sonda sectorial (48) en busca de entero- celes. Similares hallazgos se pueden conseguir con la misma sonda usada transvaginalmente (49). Am- bos trabajos demuestran el valor de la ecografía di- námica en esta patología.

Figura 5

Figura 6

Figura 5:

Ecografía endoanal en canal alto. Se aprecia haz puborrectal (PR) y esfínter anal interno (EAI).

Figura 6:

Ecografía endorrectal dinámica. Sigmoidocele.

Secuencia de 1 a 4: 1 en reposo, 2 a 4 esfuerzo defecatorio progresivo.

V: fondo saco vaginal.

CP: cavidad peritoneal.

S: sigma.

INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA ENDORRECTAL DINÁMICA

P odríamos decir que las indicaciones son las mismas que las de la defecografía, pero no es así.

En estos momentos y en nuestra experiencia es relativamente sencillo ver un rectocele o un ente- rocele, pero no una intususcepción y tampoco asegurar un diagnóstico de anismo. Más bien, he- mos encontrado en la ecografía dinámica una prueba de selección. Es decir, si vemos un entero- cele o un rectocele, podemos decir que existe real- mente. Si la musculatura del canal anal se mueve adecuadamente y expulsa el balón normalmente

no hay síndrome del pubo-rectal. El problema a resolver es si existen cuando no los vemos. Pero en definitiva, esta exploración puede ahorrar mu- chas defecografías.

A pesar de la existencia de numerosos y so- fisticados tests que juegan un papel distinto en el estudio del paciente con patología ano-rectal, ninguno puede sustituir a una minucio- sa historia y detallada exploración clínica, seguida de proctoscopia y rectosigmoidoscopia. El estreñi- miento es la causa principal para realizar estudios dinámicos del suelo pélvico. El estreñimiento cró- nico es un síntoma común padecido por alrede- dor del 20% de la población con gran impacto económico en cuanto a gasto en medicamentos y absentismo laboral (50). Al tratarse de un síntoma y no de un signo clínico, el estreñimiento es parti- cularmente subjetivo y su significado varía enor- memente entre personas. El objetivo prioritario del estudio del paciente con estreñimiento cróni- co es seleccionar a los que se podrían beneficiar de algún tratamiento, teniendo en cuenta que las opciones terapéuticas en estos enfermos son limi- tadas.

En este sentido, cada paciente debe ser estudia- do de manera individual para separar a aquéllos con alteración de la defecación atribuible a una causa de aquellos hallazgos incidentales. El trata- miento debe ser planeado basado en los síntomas del paciente y no por los hallazgos de los estudios dinámicos. En este sentido por ejemplo, rectoce- les pequeños o intususcepción rectal son fre- cuentemente encontrados en pacientes asintomá- ticos y el error en la interpretación de estas variantes normales puede llevar al sobrediagnósti- co y sobretratamiento.

Teóricamente, sigmoidocele, intususcepción, rectocele, prolapso rectal y no relajación del pubo- rrectal son desórdenes del suelo pélvico demostra- bles mediante la defecografía, pero la cuestión es si esta prueba es realmente necesaria en todos es- tos casos. La exploración clínica bastaría para de- mostrar un prolapso rectal o un rectocele sintomá- tico y el test de expulsión del balón junto a la Figura 7

Figura 8

DISCUSIÓN

Figura 7:

Ecografía endoanal dinámica en paciente normal. El transductor está en canal anal medio alto. De 1 a 4 esfuerzo defecatorio progresivo. Se observa cómo la dilatación del canal anal es simétrica, el paciente acabará por expulsar el balón de látex.

Figura 8:

Ecografía endoanal dinámica en paciente con rectocele.

Progresión de esfuerzo

defecatorio de 1 a 4. No

existe dilatación simétrica,

hay apertura amplia del haz

pubo-rectal y

desplazamiento anterior del

globo que empuja la vagina.

electromiografía ayudarían en el anismo. Según esto, la defecografía quedaría relegada a los ente- ro-sigmoidoceles y la intususcepción. Pero no de- bemos olvidar que todos los casos antes citados pueden esconder uno de estos ya que la aso- ciación de varias de estas entidades no es ni mu- cho menos infrecuente. No debe haber por tanto, ninguna duda de la eficacia diagnóstica y la ayuda que aporta la defecografía en los trastornos fun- cionales ano-rectales, pero también hay que tener presente que existe una importante exposición a radiación iónica lo que unido al problema social de realizar una deposición en público pueden haber limitado el uso y la generalización de la misma.

Por el contrario, la ecografía como método diag- nóstico con traducción inmediata de sus resultados a la práctica clínica, que hace escasamente un lus- tro estaba en nuestro país limitada a dos o tres centros, ha experimentado una gran difusión.

La ecografía endorrectal dinámica acaba de aparecer en la práctica clínica, pero los primeros resultados son más que prometedores y para algu- nos han sido suficientes como para relegar casi por completo a la defecografía (45). Para llegar a

esta afirmación, creemos que aún necesitamos es- tudios amplios y suficientemente contrastados que marquen unas pautas de estandarización de la téc- nica y los parámetros de medición más útiles y re- p r o d ucibles a la vez que logren disminuir los posi- bles errores observador-dependientes. Pero todo ello llegará y lo hará por dos motivos fundamenta- les: la ecografía es una técnica barata, al alcance de cada vez más especialistas y la coloproctología está avanzando a grandes pasos y casi todos los centros hospitalarios de tercer nivel cuentan en la actualidad con unidades dedicadas a ella.

CORRESPONDENCIA:

J. M. Ramírez Rodríguez Sección de Coloproctología Servicio de Cirugía “B”

Hospital Clínico Universitario C/ San Juan Bosco, 15 50009 Zaragoza

Tel.: 976 55 64 00, ext.: 2104 e-mail: [email protected]

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