DADES PERSONALS DE L’INFANT
NOM: COGNOMS:
DATA DE NAIXEMENT: ____/____/______ D.N.I.:
NÚM. CAT SALUT:
SAP NEDAR? SÍ NO
DADES DE LA FAMÍLIA
NOM i COGNOMS mare/ pare/ tutor legal:
D.N.I.:
ADREÇA DEL DOMICILI:
POBLACIÓ:
TELÈFON DE CONTACTE 1: TELÈFON DE CONTACTE 2:
CORREU ELECTRÒNIC:
ASSISTÈNCIA AL CASAL
Marca amb una X De 9 a 13 h De 13 a 15 h De 9 a 13 h i de 15 a 17 h
De 9 a 17 h Acollida de 8 a 9 h Del 28 de juny al 2 de juliol
Del 5 al 9 de juliol Del 12 al 16 de juliol Del 19 al 23 de juliol Del 26 al 30 de juliol
Del 30 d’agost al 3 de setembre Del 6 al 10 de setembre
FULL D’INSCRIPCIÓ CASAL D’ESTIU 2021
La Bola Lleure, S.L. – N.I.F. B-67196360 – c/ dels brucs, 3 – 08329, Teià – [email protected]
Signat pare, mare o tutor/a legal
CURSET DE NATACIÓ
Marca amb una X SÍ NO
Assistirà al curset de natació?
Infants nascuts al 2015, 2016 i 2017.
2 hores setmanals, del 5 al 30 de juliol.
DADES SOCIOSANITÀRIES
Marca amb una X SÍ NO QUINA?
Pateix alguna malaltia crònica?
Pren algun medicament?
Té alguna diversitat funcional i/o NEE?
Té alguna al·lèrgia?
Té alguna intolerància alimentària?
ALTRES (es cansa amb facilitat, es mareja, té por, etc.)
QUOTES D’INSCRIPCIÓ I MODALITAT DE PAGAMENT
PREUS PER SETMANA:
De 9 a 13 h (dinar exclòs)= 70 € De 9 a 15 h (dinar inclòs)= 95 €
De 9 a 13 h i de 15 a 17 h (dinar exclòs)= 80 € De 9 a 17 h (dinar inclòs)= 100 €
Acollida setmanal de 8 a 9 h= 12 €
Descompte de 20€ per setmana per aquells infants empadronats a Teià
TRANSFERÈNCIA BANCÀRIA:
Entitat bancària: CAIXABANK Número de compte:
ES10 2100 1371 4602 0023 2653 Beneficiari: La Bola Lleure, S.L.
Concepte: Nom i Cognoms del participant
CURSET DE NATACIÓ:
Cost suplementari de 35 € del 5 al 30 de juliol (2 hores setmanals).
* L’Ajuntament de Teià per atorgar la subvenció comprovarà el padró municipal.
__________________, _____ de __________________ de 2021
Signat pare, mare o tutor/a legal
AUTORITZACIONS
JO (mare/ pare/ tutor legal) ____________________________________________ amb número de D.N.I.
__________________ autoritzo al meu fill/ a _______________________________________ a participar de l’activitat de casal d’estiu 2021 gestionada per LA BOLA LLEURE, S.L. amb N.I.F. B-67196360 i promoguda per l’AMPA El Cim. Conseqüentment, signo aquest full d’autoritzacions.
1. AUTORITZACIÓ TRACTAMENT DE DADES PERSONALS
Segons el reglament (UE) 2016/679, Reglament General de Protecció de Dades (RGPD) i la Llei 3/2018, de 5 desembre, de Protecció de Dades Personals i garantia dels drets digitals, la base legítima que habilita el tractament de dades és l'execució de la inscripció al Casal d’Estiu 2021.
El pare/mare i/o tutor/a legal queda informat que els drets que estableix el RGPD d'accés, rectificació, supressió, oposició, limitació del tractament, portabilitat de les dades i a no ser objecte de decisions individualitzades automatitzades (incloses l'elaboració de perfils) podran exercir-se en la direcció del responsable del tractament.
La finalitat de les dades facilitades és gestionar les tasques administratives que se’n deriven, aquestes, es conservaran fins a la finalització del servei i un cop finalitzat es mantindran bloquejades durant el temps legalment establert de contingència, no estant previstes cessions de dades a excepció de les necessàries pel compliment de les obligacions legals i tributàries i les administratives amb entitats bancàries, l’AMPA El Cim i l’Ajuntament de Teià. Així mateix, s’informa que per a la prestació del servei l’AMPA El Cim esdevé Responsable de Tractament.
Les dades sociosanitàries de l’infant seran tractades amb mesures de seguretat reforçades, conservant-se exclusivament pel període d’inscripció i destruïdes seguidament.
La sol·licitud per a l’exercici dels drets ha de dirigir-se mitjançant registre presencial o electrònic al Responsable de Tractament: La Bola Lleure, S.L. amb N.I.F B-67196360, c/ dels brucs, 3, 08329 Teià o [email protected].
El titular de les dades personals té dret a presentar una reclamació davant l'Agència Espanyola de Protecció de Dades.
Autoritza la cessió de dades a l’AMPA El Cim per la inscripció al Casal d’Estiu 2021?
SÍ NO
Autoritza rebre informació d’altres activitats que realitzi La Bola Lleure, S.L.?
SÍ NO
Autoritza la cessió de dades a l’Ajuntament de Teià per comprovar la inclusió en el padró municipal d’habitants?
Si la resposta és NO, implícitament renúncia a la subvenció.
SÍ NO
__________________, _____ de __________________ de 2021
FULL D’INSCRIPCIÓ CASAL D’ESTIU 2021
La Bola Lleure, S.L. – N.I.F. B-67196360 – c/ dels brucs, 3 – 08329, Teià – [email protected]
Signat pare, mare o tutor/a legal
2. AUTORITZACIÓ DRETS D’IMATGE
Autoritzo que les seves imatges puguin aparèixer en fotografies i filmacions corresponents a les activitats del casal d’estiu 2021 en les quals participi, i a utilitzar-les per a la promoció de les activitats a les xarxes socials i a la pàgina web de La Bola Lleure, S.L. (www.labolalleure.com).
SÍ NO
3. AUTORITZACIÓ MÈDICA
Autoritzo que el meu fill/a pugui ser atès a un centre sanitari en cas de malaltia o accident, previ avís telefònic a la família, i les decisions medico-quirúrgiques que siguin necessàries adoptar en cas d’extrema urgència, sota la direcció facultativa.
SÍ NO
__________________, _____ de __________________ de 2021
Declaro sota la meva responsabilitat:
Que conec el context de pandèmia actual provocada per la Covid-19 i que accepto les circumstàncies i riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de l’activitat d’educació en el lleure, en la qual (nom i cognoms del fill o filla) ... participa.
Així mateix, entenc que l’equip de dirigents i l’entitat organitzadora de l’activitat no són responsables de les contingències que puguin ocasionar-se en relació a la pandèmia durant l’activitat.
Que se m’ha informat i estic d’acord amb les mesures de prevenció general i amb les actuacions ne- cessàries que s’hagin de dur a terme, si apareix el cas d’una persona menor d’edat amb simptomatologia compatible amb la Covid-19 durant el desenvolupament de l’activitat.
Que m’encarrego d’aportar la quantitat necessària de mascaretes per a (nom i cognoms del fill o filla) ...per als dies que duri l’activitat.
Que informaré l’entitat organitzadora sobre qualsevol variació de l’estat de salut de (nom i cognoms del fill o filla) ...compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l’activitat, així com de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn.
Finalment, que abans d’incorporar-se a l’activitat (nom i cognoms del fill o filla), ...
... compleix els requisits de salut següents:
Presenta absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respira- tòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.
No ha conviscut o no ha tingut contacte estret amb una persona positiva de Covid-19 confirmada o amb una persona que ha tingut simptomatologia compatible en els 14 dies anteriors a la realització de l’activitat.
No ha presentat un resultat positiu per a Covid-19 en una prova diagnòstica, encara que no presenti simp- tomatologia.
Marqueu només en el cas d’un menor amb patologia crònica complexa considerada de risc per a la Covid-19:
Que els serveis mèdics han valorat positivament i de manera individual la idoneïtat de la seva participació en l’activitat.
Nom i cognoms, DNI i signatura del pare/mare o tutor/tutora
Data i localitat
