CATÁLOGO DE ARTÍCULOS DE VENTA SIN RECETA 2021

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CATÁLOGO DE ARTÍCULOS DE VENTA SIN RECETA 2021

brindados por OTC Health Solutions

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Blue Shield of California Promise Cal MediConnect Plan (plan Medicare-Medicaid) ha contratado a OTC Health Solutions para brindar el beneficio de artículos de venta sin receta. Tenga este valioso folleto siempre a mano. Lo necesitará para buscar los artículos de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) que

desee comprar. Incluye también las instrucciones paso a paso sobre cómo hacer un pedido por Internet o por teléfono.

Blue Shield of California Promise Health Plan es un plan de salud que tiene un contrato con Medicare y Medi-Cal para brindarles a los inscritos beneficios de ambos programas.

En este catálogo, hay artículos que pueden estar cubiertos por la Parte B o D.

Cuando un artículo está cubierto por la Parte B o la Parte D debido a sus circunstancias particulares, no debe usar su beneficio de OTC para obtener el

artículo porque está cubierto por Medicare y no forma parte de su beneficio de OTC.

Si su artículo está agotado, se puede cambiar por un artículo de valor similar o superior en su pedido. Si el fabricante retira un producto del mercado por cualquier motivo, se lo retirará del catálogo de inmediato.

Puede obtener este documento gratis en otros formatos, como letra grande, braille y/o audio. Llame a Atención al Cliente al (855) 905-3825 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico, cualquier día de la semana. La llamada es gratis.

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Dos maneras convenientes de hacer un pedido

Elija la que sea más adecuada para usted:

N.° 1: por Internet

La manera más fácil y rápida de hacer pedidos durante las 24 horas, los 7 días de la semana, es visitar blueshieldca.com/promise/CMCOTC. Los pedidos por Internet se deben enviar antes de las 8:59 p. m., hora del Pacífico, para que se puedan procesar en el mismo día.

Cómo hacer un pedido mediante nuestro sitio web:

1. Crear una cuenta

• Si es la primera vez que hace un pedido por Internet, tendrá que crear una cuenta en blueshieldca.com/promise/CMCOTC.

- Después, haga clic en el botón Create Account (Crear una cuenta) y siga las instrucciones.

- Necesitará su número de identificación de miembro, la fecha de nacimiento, el código postal y un correo electrónico actual. Nota importante: Cuando se registre o inicie sesión, ingrese solo los números de su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield Promise.

- También tendrá que crear una contraseña.

• Si necesita ayuda para encontrar su número de identificación de miembro,

seleccione Get help locating your member ID (Ayuda para encontrar su número de identificación de miembro).

• Recuerde guardar su contraseña para futuros pedidos. Necesitará su número de identificación de miembro o la dirección de correo electrónico junto con su contraseña para poder volver a iniciar sesión.

• Si olvidó su contraseña, haga clic en el botón Forgot Password? (¿Olvidó su contraseña?) para crear una nueva.

2. Hacer un pedido

• Después de iniciar sesión, verá la cantidad del beneficio y el saldo en la parte superior de la página.

• Mire los productos disponibles y agréguelos a su cesta. El total de su pedido se descontará automáticamente del saldo que aparece en la parte superior de la página.

• Cuando esté listo para hacer su pedido, haga clic en Checkout (Finalizar la compra).

• En la página Checkout (Finalizar la compra), confirme su dirección de envío, revise y haga su pedido. Llegará dentro de los 14 días.

• Recibirá un correo electrónico con la información de seguimiento cuando se haya enviado su pedido y otro correo electrónico cuando se haya entregado.

Recuerde: Como el centro de procesamiento está en la costa Este, los pedidos por Internet se deben enviar antes de las 8:59 p. m., hora del Pacífico, del último día del trimestre (31 de marzo, 30 junio, 30 de septiembre y 31 de diciembre) para que su beneficio se aplique a ese trimestre.

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N.° 2: por teléfono

Puede hacer su pedido llamando al (888) 628-2770. Puede hablar personalmente con un agente de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del Pacífico.

También puede hacer pedidos durante las 24 horas, los 7 días de la semana, a través de nuestro sistema de respuesta de voz interactiva (IVR, por sus siglas en inglés)

automático. Tenga su tarjeta de identificación y el pedido preparados cuando haga su pedido por teléfono.

Cómo hacer un pedido por teléfono (sistema IVR):

1. Llame a OTC Health Solutions (OTCHS) al teléfono registrado en su plan de Blue Shield Promise Cal MediConnect.

2. Cuando el sistema encuentre su cuenta, le pedirá que ingrese su fecha de nacimiento en formato MMDD.

3. Comenzará el proceso de autenticación, y el sistema verificará el nombre y la dirección en la cuenta.

4. Una vez que empieza el proceso de pedido, puede pedir 15 artículos como máximo.

5. Ingrese la parte numérica del código del artículo.

• Por ejemplo: Si quiere pedir el artículo “B34 Hisopos de algodón”, seleccione “34”

y espere la instrucción para confirmar el artículo. Cuando el sistema encuentre el artículo, leerá el nombre del producto y la cantidad, y le preguntará si la selección es correcta.

• Si la información es correcta, el sistema agregará el artículo a su carrito.

• Si no lo es, el sistema le dará la opción de editar el producto o la cantidad.

6. Una vez completado el pedido, podrá revisar los artículos del carrito o enviar el pedido.

• Si envía el pedido sin revisarlo, el sistema le dará un número de confirmación y se cortará la comunicación.

• Si desea revisar su pedido, el sistema le dejará editar los artículos, empezar de nuevo, enviar el pedido o hablar con un representante.

Nota: Si elige hablar con un representante, no se guardarán sus artículos y tendrá que volver a empezar el pedido.

Política de devoluciones

Debido a la naturaleza personal de los productos, no es posible hacer

devoluciones ni cambios. Si recibió un artículo defectuoso o dañado, llame a OTC Health Solutions dentro de los 30 días de hacer el pedido.

Si su artículo está agotado, se puede cambiar por un artículo de valor similar o superior en su pedido.

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Preguntas frecuentes

¿Cuántos pedidos puedo hacer por año?

Puede hacer un pedido una vez por trimestre. Los beneficios que no se usen no se pasarán al trimestre siguiente.

¿Puedo cancelar mi pedido después de haberlo hecho?

Los pedidos se pueden cancelar solamente hasta UNA HORA después de procesarlos.

¿Cómo confirmo que se hizo el pedido?

Una vez que se ha completado el pedido, recibirá un número de confirmación.

Asegúrese siempre de recibir y guardar su número de confirmación.

¿Puedo hacer el seguimiento de mi pedido?

Puede elegir recibir la información de seguimiento por correo electrónico o mensaje de texto; simplemente dígaselo al agente cuando haga el pedido.

¿Puedo recibir otra copia de este catálogo?

Recibirá una versión digital del catálogo con cada correo electrónico/mensaje de texto de seguimiento. También puede imprimir una copia desde la página web del plan. Si desea recibir una copia impresa del catálogo, puede llamar al (888) 628-2770 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del Pacífico.

¿Dónde puedo encontrar más información sobre los productos?

En este catálogo, encontrará los números SKU que puede usar en CVS.com para buscar las imágenes de los productos y obtener más información, como los ingredientes.

¿Cómo se envían los artículos?

Los artículos se envían a su domicilio por USPS sin cargo para usted. La entrega puede tardar hasta 14 días.

Notas adicionales:

• No hay límite para la cantidad de artículos que puede pedir. Pero hay límite de cantidad de unidades; puede pedir nueve unidades de cada artículo como máximo, por trimestre. Hay algunos productos seleccionados que tienen límites especiales y están marcados con “«” o “n”.

• Para comprar ciertas vitaminas y suplementos minerales, su médico se los debe recomendar para un problema de salud específicamente diagnosticado. Estos productos se llaman “artículos de doble uso” y están marcados con una “u”.

Hable con su médico antes de pedir estos tipos de artículos.

• Solo los miembros inscritos pueden pedir los productos de este catálogo.

Si no recibe sus artículos dentro de los 14 días de haber hecho el pedido, llame al (888) 628-2770 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del Pacífico.

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Cuidado de adultos

CÓDIGO SKU PRODUCTO SIMILAR A CANTIDAD PRECIO

I70 830476 Ropa interior para mujer máx. S/M Depend 36 CT $18

I71 830475 Ropa interior para mujer máx. L Depend 32 CT $18

I72 830474 Ropa interior para mujer máx. XL Depend 28 CT $18

I73 830473 Ropa interior para hombre máx. S/M Depend 36 CT $18

I75 842939 Ropa interior para hombre máx. L/XL Depend 32 CT $18

I76 163094 Ropa interior unisex máx. XL Depend 14 CT $11

I78 240487 Toallas para incontinencia femenina moderada Poise 20 CT $5 I79 964701 Toallas para incontinencia femenina nocturna Tena Serenity 30 CT $12 I80 520577 Toallitas húmedas para el cuidado de adultos N/A 48 CT $8

I83 383703 Ropa interior unisex nocturna XL Depend 12 CT $13

I84 383182 Ropa interior unisex nocturna L Depend 14 CT $13

I86 512509 Protectores para la cama XL 23’’ x 36’’ N/A 18 CT $9

I87 795728 Toallas para incontinencia femenina, largas Poise 27 CT $11

I88 163093 Toallas para incontinencia masculina Poise 52 CT $12

Alergia

A2 477066 Comprimidos para aliviar la alergia Benadryl 24 CT $4

A3 444238 Cetirizina 10 mg, comprimidos Zyrtec 30 CT $14

A5 232642 Loratadina 10 mg, 24 h regular Claritin 30 CT $15

A6 847260 Fexofenadina, comprimidos 180 mg Allegra 30 CT $14

A10 232641 Loratadina 10 mg Claritin 10 CT $8

A11 389345 Levocetirizina para alivio de la alergia Xyzal 35 CT $16

A16 583518 Loratadina 10 mg, comprimidos Claritin 365 CT $40

A53 444236 Cetirizina 10 mg para la alergia, comprimidos Zyrtec 14 CT $11

A59 238246 Fluticasona, aerosol nasal Flonase 0.34 OZ $13

A61 370783 Fexofenadina 60 mg, comprimidos Allegra 24 CT $13

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Cuidado del bebé

B14 692270 Toallitas húmedas ultrasuaves sin perfume N/A 72 CT $3 uB17 966747 Electrolitos orales para adultos, naranja Pedialyte 8 CT $7

B34 395417 Hisopos de algodón N/A 50 CT $1

Medicamentos para el resfriado

C3 895139 Resfriado, gripe y dolor de garganta máx. Mucinex Fast-Max 6 OZ $11

uC5 970454 Gomitas para adultos AirShield N/A 42 CT $10

C7 587618 Ungüento medicinal Vicks Vaporub 3.5 OZ $6

nC8 155912 Termómetro digital N/A 1 CT $8

uC9 381791 AirShield paquete doble, naranja Airborne 20 CT $10

C11 707032 Pastillas para el dolor de garganta Cepacol 18 CT $4

C12 971824 Tussin CF Robitussin CF 4 OZ $6

C13 707516 Tussin DM Robitussin DM 4 OZ $6

uC15 889580 AirShield masticables, fresa Airborne 32 CT $6

C16 297625 Descongestivo nasal, comprimidos Sudafed PE 18 CT $4

C19 297885 Alivio de la congestión del pecho 400 mg Humibid e 60 CT $9

C21 164183 Aerosol nasal que no gotea Afrin 1 OZ $6

nC22 202227 Microtermómetro para la sien N/A 1 CT $23

nC23 834800 Termómetro para la sien N/A 1 CT $38

C24 890425 Cápsulas blandas para resfriados/gripe,

uso diurno Vicks DayQuil 16 CT $6

C25 465804 Medicamento para el resfriado, comprimidos

bucodispersables, citrus Zicam 25 CT $9

C26 954407 Alivio nocturno de la gripe y

el resfriado fuerte, fresa NyQuil 8 OZ $7

C29 159734 Inhalador descongestivo nasal N/A 0.07 OZ $5

C31 972801 Pastillas para dolor de garganta y tos,

combinadas, fresa Cepacol 18 CT $4

C33 173270 Mucolítico de liberación lenta DM Max Mucinex 14 CT $13

n Limitado a un (1) artículo por período de beneficio.

u Artículo de doble uso.

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Medicamentos para el resfriado

C34 277898 Ungüento medicinal Vicks Vaporub 1.76 OZ $4

C36 277790 Aerosol nasal solución salina, 2 paquetes,

paquete doble Ocean 1.5 OZ $5

C40 477060 Tussin DM sin azúcar Robitussin DM 8 OZ $7

C41 688783 Medicamentos para el resfriado sin azúcar Zicam 25 CT $10

C52 891465 Aerosol nasal solución salina Ocean 1.5 OZ $4

C54 890411 Cápsulas blandas para resfriados/gripe,

uso nocturno Vicks Nyquil 16 CT $6

C56 408566 Acetaminofeno (Paracetamol) sinusal Tylenol Sinus 24 CT $6 C57 316620 Aerosol para el dolor de garganta Chloraseptic 6 OZ $4

C60 244956 Tos y resfriado, presión alta Coricidin 16 CT $7

C64 320711 AirShield, comprimidos, naranja Emergen-C 10 CT $6

C66 858828 Aerosol nasal Afrin 0.5 OZ $7

Salud digestiva

D2 310425 Laxante emoliente Colace 100 CT $12

D4 206805 Antiflatulento extrafuerte, cápsulas blandas Gas X E/S 30 CT $5

D5 878020 BeanAid, cápsulas Beano 30 CT $5

D6 108530 Supositorios de glicerina para adultos Fleet Glycerin 25 CT $3 D8 860849 Comprimidos para aliviar la acidez Gaviscon 100 CT $8

D9 451300 Omeprazol, comprimidos N/A 14 CT $10

D10 958326 Fibra diaria sin azúcar Metamucil 10 OZ $8

D11 348639 Bisacodilo, comprimidos laxantes Dulcolax 25 CT $6

D12 672550 Comprimidos antidiarreicos Imodium A-D 12 CT $6

D13 703368 Bismuto rosa, comprimidos masticables Pepto-Bismol 30 CT $5

D14 690256 Antiácido, comprimidos Pepcid AC 30 CT $7

D15 139139 Comprimidos para los mareos N/A 12 CT $6

D16 690260 Easy Fiber Benefiber 8.6 OZ $13

D17 252794 Cápsulas de fibra Metamucil 160 CT $12

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Salud digestiva

D18 272722 Esomeprazol magnésico, cápsulas Nexium 42 CT $24

D19 919055 Probiótico para adultos, 4 cepas Culturelle 30 CT $14

D20 689598 Alivio estomacal, comprimidos oblongos Pepto-Bismol 24 CT $3 D21 401472 Toallitas medicinales para hemorroides Preparation H 48 CT $6

D22 961468 Supositorios para hemorroides Preparation H 12 CT $6

D23 144212 Pomada para hemorroides Preparation H 2 OZ $9

D24 305623 Leche de magnesia Phillips’ 12 OZ $6

D25 480996 Supositorios laxantes de bisacodilo Dulcolax 4 CT $6

D26 452277 Crema para hemorroides Preparation H 1.8 OZ $11

D27 689614 Laxante emoliente Phillips’ 30 CT $4

D30 451305 Omeprazol, comprimidos Prilosec 42 CT $20

D31 267635 Alivio para la intolerancia a la lactosa N/A 60 CT $13 D40 836320 Antiácido de calcio extrafuerte, comprimidos Tums E-X 96 CT $5

D46 272739 Esomeprazol magnésico, comprimidos Nexium 14 CT $10

D47 883055 Lansoprazol 15 mg, cápsulas N/A 14 CT $10

D49 713639 Purelax, polvo Miralax 8.3 OZ $11

Cuidado de ojos y oídos

E5 014332 Visine, alivio para ojos secos N/A 0.5 OZ $9

E7 110973 Gotas para eliminar la cera de los oídos Debrox 0.5 OZ $4

E8 941579 Kit de cuidado de los oídos N/A 1 CT $10

E14 171322 Lágrimas artificiales N/A 1 OZ $9

E17 337097 Colirio N/A 4 OZ $6

E18 695753 Solución para lentes de contacto N/A 4 OZ $5

E19 976354 Vitaminas para la salud ocular 50+ Ocuvite 90 CT $20

E20 457496 Solución para la otitis externa Swim-Ear 1 OZ $4

E21 973866 Kit para eliminar la cera de los oídos Debrox 0.5 OZ $8

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Cuidado femenino

G5 167765 Jabón líquido para higiene íntima femenina N/A 12 OZ $7 G6 234554 Analgésico para el dolor urinario, comprimidos Azo 30 CT $6

G9 721062 Miconazol, crema y óvulos vaginales Monistat 1 CT $13

G30 333336 Miconazol, crema vaginal 7 días Monistat 7 CT $10

G40 842800 Toallas femeninas maxi nocturnas Maxi 36 CT $8

G41 289061 Toallitas húmedas femeninas sin perfume N/A 32 CT $5

Primeros auxilios

F3 875957 Vendas de tela antibacterianas N/A 20 CT $4

F4 109405 Calamina, loción Caladryl 6 OZ $6

F6 322430 Ungüento triple antibiótico y alivio del dolor Neosporin 0.5 OZ $4 F8 618348 Ungüento triple antibiótico, dolor y cicatrices Neosporin 0.5 OZ $7

F9 383505 Apósitos transparentes N/A 45 CT $4

F11 550749 Crema anticomezón Benadryl, crema 1 OZ $5

F13 955322 Calamina Plus, aerosol Caladryl 4.1 OZ $8

F14 875952 Apósitos flexibles para nudillos y

yemas de los dedos N/A 20 CT $4

F15 241483 Apósitos antibacterianos, surtido Band-Aid 120 CT $12

F16 488598 Apósitos, surtido, paquete económico N/A 200 CT $10

F17 894077 Apósitos transparentes, protección de heridas N/A 8 CT $7

F18 832864 Quitaverrugas, frío intenso N/A KIT $14

F19 330703 Gel para quemaduras con lidocaína Solarcaine 8 OZ $6

F20 717967 Apósitos adhesivos para piel sensible N/A 20 CT $5

F21 602441 Tintura de yodo N/A 1 OZ $4

F22 311533 Merthiolate N/A 2 OZ $5

F23 405572 Botiquín de primeros auxilios N/A 1 CT $6

F28 270304 Apósitos transparentes impermeables grandes Nexcare 4 CT $15

F31 864765 Limpiador antiséptico para la piel Hibiclens 8 OZ $10

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Primeros auxilios

F32 482649 Sal de Epsom N/A 22 OZ $5

F33 351170 Quitaverrugas Compound W 0.5 OZ $8

F38 270351 Apósitos transparentes impermeables surtidos Nexcare 10 CT $9

F39 998839 Kit para heridas S/M N/A 30 PC $15

F45 219642 Pomada de óxido de zinc N/A 1 OZ $4

F47 337274 Kit para heridas en los dedos N/A KIT $7

F48 444797 Toallitas de alcohol N/A 40 CT $5

F49 946095 Avellano de bruja, aerosol T.N. Dickinson’s 6 OZ $7

F50 935683 Apósito de gasa antiadherente 2x3 N/A 25 CT $6

F51 893121 Apósito de gasa 4x4 N/A 25 CT $7

F52 893120 Apósito de gasa 3x3 N/A 25 CT $6

F53 894104 Rollo de gasa 4” 2 yardas N/A 1 CT $4

F62 964606 Cinta adhesiva N/A 1 CT $2

F68 531343 Vaselina Vaseline 2.5 OZ $3

F69 259370 Vendoletes N/A 12 CT $3

F73 373092 Pomada de hidrocortisona 1% Cortisone 1 OZ $5

F74 219634 Bacitracina N/A 1 OZ $7

Cuidado de los pies

T2 521682 Tolnaftato, crema antimicótica Tinactin Cream 1 OZ $8

T3 211003 Clotrimazol, crema, USP 1% Lotrimin 0.5 OZ $7

T4 334566 Polvo desodorante en aerosol Odor-Eaters 4 OZ $6

T5 894580 Apósitos para durezas Dr. Scholl’s 2 CT $4

T9 314468 Apósitos medicinales para callos N/A 9 CT $2

T35 139231 Callicida líquido Dr. Scholl’s 0.5 OZ $6

T36 893272 Calcetines para diabéticos S/M N/A 2 PAIR $9

T37 893270 Calcetines para diabéticos L/XL N/A 2 PAIR $9

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Cuidado de los pies

T38 658593 Calcetines de compresión firme S/M, negro N/A 1 PAIR $12 T39 658582 Calcetines de compresión firme L/XL, negro N/A 1 PAIR $12

T40 229790 Polvo para pies Gold Bond 10 OZ $9

Diagnóstico en el hogar

H21 149647 Tabletas de glucosa, naranja N/A 50 CT $6

H22 149616 Tabletas de glucosa, frambuesa N/A 50 CT $6

H23 235152 Tabletas de glucosa, uva N/A 50 CT $6

uH24 732550 Lancetas microfinas, calibre 33 N/A 100 CT $4

uH25 235157 Lancetas ultrafinas, calibre 30 N/A 100 CT $4

uH26 149668 Lancetas finas, calibre 26 N/A 100 CT $4

uH27 343477 Dispositivo de punción N/A 1 CT $6

uH71« 708884 Tensiómetro de antebrazo automático 8.7” x 16.5” N/A 1 CT $40 uH72« 800232 Tensiómetro de antebrazo manual 8.7” x 12.6” N/A 1 CT $18

uH73« 800824 Tensiómetro de muñeca automático N/A 1 CT $52

uH74« 800231 Tensiómetro de muñeca automático avanzado N/A 1 CT $52

uH75« 800230 Tensiómetro de antebrazo Premium N/A 1 CT $70

uH76« 800229 Tensiómetro de antebrazo táctil N/A 1 CT $90

uH77« 814854 Oxímetro de pulso N/A 1 CT $40

« Limitado a un (1) artículo por año.

Atención de la salud en el hogar

J1 861900 Alfombrilla de baño Drive Medical N/A 1 CT $17

J2 792495 Asa de ducha con ventosa N/A 1 CT $10

J3 868921 Calzador N/A 1 CT $9

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Atención de la salud en el hogar

J4 741739 Alcanzador de objetos N/A 1 CT $22

nJ5 741741 Asiento para inodoro elevado 4” N/A 1 CT $45

nJ6 741727 Bastón cuádruple, negro N/A 1 CT $26

J7 741731 Agarre para bastón, dorado N/A 1 CT $18

J8 980705 Regatón para bastón, negro 3/4 N/A 1 CT $4

Varios

M10 186739 Baterías para audífono 312 N/A 8 PK $8

M13 186733 Baterías para audífono 13 N/A 8 PK $8

M49 460696 Cortador de comprimidos N/A 1 CT $7

M51 715123 Pastillero semanal N/A 1 CT $3

M75 135615 Repelente de mosquitos con 30% DEET OFF! 6 OZ $7

uM77« 864739 Báscula digital N/A 1 CT $12

Cuidado bucal

O6 307117 Crema dental para dientes sensibles

Extra Whitening Sensodyne 4 OZ $4

O7 808698 Cepillo dental Pro Power con cabezales

de repuesto N/A 1 CT $9

O8 978931 Hilo dental con mango para encías sensibles N/A 90 CT $3 O9 469085 Hilo dental Extra Comfort, menta, 43.7 yardas Oral-B Glide 1 CT $3 O10 230196 Adhesivo de prótesis dentales, regular Fixodent 2.4 OZ $4

O12 910693 Cepillo de dientes (suave) Colgate 1 CT $1

O13 933844 Hilo dental Extra Comfort, menta, 43.7 yardas Oral-B Glide 2 PK $6 O14 122340 Tabletas limpiadoras efervescentes de

prótesis dentales Polident 84 CT $5

O15 933823 Cepillos interdentales, espacio reducido GUM 16 CT $5

« Limitado a un (1) artículo por año.

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Cuidado bucal

O16 572131 Cepillo para lengua N/A 2 CT $6

O17 902457 Protector bucal nocturno, cómodo N/A 2 CT $20

O18 809800 Protector bucal inferior N/A 2 CT $30

O19 956360 Cepillo de dientes Clear Pro, mediano N/A 3 CT $3

O20 897755 Cepillo de dientes, mediano N/A 2 CT $5

O21 377971 Palillos interdentales Tri Clean GUM 60 CT $6

O23 378381 Cabezales de repuesto Smilesonic N/A 2 CT $32

O24 454376 Hilo dental con mango, menta N/A 90 CT $3

O25 695108 Reparación temporal de coronas y empastes N/A 1 CT $4

O26 341166 Cabezales de repuesto para cepillos EasyFlex N/A 3 PK $19

O28 246932 Palillos interdentales Ease Between GUM 120 CT $7

O29 378314 Irrigador dental inalámbrico N/A 1 CT $55

O30 371107 Esterilizador UV para cepillos dentales N/A 1 CT $15

O31 227508 Cepillo interdental ultrafino N/A 32 CT $6

O33 348118 Limpiadores interdentales 3 en 1 N/A 16 CT $11

O34 276596 Crema dental Sensodyne Extra Whitening N/A 6 OZ $11

O36 485907 Crema dental Sensodyne Pro-Esmalte N/A 4 OZ $8

O37 705527 Crema dental Crest, blanqueador N/A 5.8 OZ $4

O39 357891 Protector para cepillo de dientes N/A 2 CT $7

O46 873493 Spray para boca seca Biotene 1.5 OZ $7

O52 933834 Analgésicos para el dolor de muelas Anbesol Gel 0.33 OZ $6

O71 454381 Hilo dental con mango N/A 90 CT $3

O72 368775 Crema dental para dientes sensibles Sensodyne 3.4 OZ $4 O73 213330 Tabletas limpiadoras de prótesis dentales Efferdent 40 CT $3

nO74 422345 Cepillo dental EasyFlex Pro recargable N/A 1 CT $55

O75 415475 Cabezales de repuesto para cepillos N/A 5 CT $25

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Analgésicos

CÓDIGO SKU PRODUCTO SIMILAR A CANTIDAD PRECIO

P1 371948 Ibuprofeno 200 mg Advil 50 CT $4

P2 200964 Pomada para el dolor muscular Bengay 3 OZ $7

P4 230268 Aspirina entérica 81 mg Bayer Low Dose 120 CT $5

P5 215314 Almohadilla térmica extralarga N/A 1 CT $33

P6 371914 Acetaminofeno (Paracetamol) 500 mg Tylenol E/S 100 CT $7

P7 844209 Bolsa de hielo grande N/A 1 CT $13

P8 547802 Aspirina masticable 81 mg Bayer Low Dose Chew. 36 CT $2

P14 957604 Parches térmicos frío/calor Icy Hot Patch 5 CT $6

nP15 215313 Almohadilla térmica estándar N/A 1 CT $22

P16 371271 Parche de lidocaína Salonpas 6 CT $11

P17 109017 Analgésico para el dolor de cabeza,

comprimidos oblongos Excedrin E/S 100 CT $9

P18 695905 Crema analgésica de efecto frío/calor Icy Hot 3 OZ $6

P19 299470 Naproxeno 220 mg Aleve 24 CT $4

P21 444770 Parche térmico medicinal Salonpas 1 CT $2

P22 152116 Rodillera L N/A 1 CT $12

P23 902106 Muñequera N/A 1 CT $9

P24 151571 Tobillera L N/A 1 CT $11

P25 453866 Codera de compresión L N/A 1 CT $15

P26 977934 Crema de lidocaína Aspercreme 2.7 OZ $7

nP28 459974 Terapia muscular dirigida TENS N/A 1 CT $53

P29 459917 Parches de repuesto TENS N/A 4 CT $15

P30 942453 Medias de compresión moderada a

la rodilla L N/A 1 PAIR $20

P31 342829 Medias de compresión moderada a

la rodilla M N/A 1 PAIR $20

P32 524660 Media antiembólica a la rodilla L N/A 1 PAIR $20

P33 524694 Media antiembólica a la rodilla M N/A 1 PAIR $20

P34 318180 Multicompresión frío/calor N/A 1 CT $11

P35 340744 Naproxeno músculos y espalda,

comprimidos Aleve 24 CT $4

P36 324111 Bolsa de hielo reutilizable N/A 1 CT $6

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Analgésicos

CÓDIGO SKU PRODUCTO SIMILAR A CANTIDAD PRECIO

P37 185226 Alivio de la migraña, comprimidos oblongos Excedrin 24 CT $4 P38 864199 Somnífero de venta libre 50 mg, cápsulas blandas Unisom 32 CT $6

P39 933380 Somnífero de venta libre líquido ZzzQuil 6 OZ $5

P41 475817 Ibuprofeno PM, comprimidos oblongos Advil PM 20 CT $5

P42 317581 Acetaminofeno (Paracetamol) 500 mg, cápsulas

blandas de liberación rápida Tylenol 100 CT $9

P43 879536 Acetaminofeno (Paracetamol) 500 mg,

comprimidos oblongos Tylenol 225 CT $13

P46 738694 Analgésico para el dolor urinario extra fuerte Azo 12 CT $6

P47 923748 Ibuprofeno 200 mg, comprimidos Advil 500 CT $18

P48 306397 Ibuprofeno 200 mg, cápsulas blandas Advil Liqui-Gels 80 CT $8 P49 263652 Naproxeno sódico 220 mg,

comprimidos oblongos Aleve 100 CT $8

P50 456231 Analgésico para el dolor menstrual máx. Midol Complete 24 CT $6

P51 140897 Aspirina entérica recubierta 325 mg Ecotrin 125 CT $8

P52 729759 Venda elástica 6” N/A 1 CT $8

P53 124886 Acetaminofeno (Paracetamol) PM 500 mg,

comprimidos oblongos Tylenol PM 100 CT $9

P54 193588 Analgésico para la artritis 650 mg Tylenol Arthritis 100 CT $10

P55 472994 Rodillera S N/A 1 CT $12

P56 151894 Rodillera M N/A 1 CT $12

P57 482556 Rodillera XL N/A 1 CT $12

P58 245414 Acetaminofeno (Paracetamol) PM 500 mg,

comprimidos oblongos Tylenol PM 24 CT $5

P66 155756 Somnífero de venta libre Simply Sleep 24 CT $4

P68 126623 Aspirina de dosis baja 81 mg,

comprimidos recubiertos Bayer Low Dose 300 CT $11

P69 441099 Gel analgésico Voltaren 3.5 OZ $17

P70 256563 Analgésico a bolilla con lidocaína N/A 2.5 OZ $8

Cuidado personal

S2 985326 Postsolar con aloe vera, gel verde N/A 20 OZ $6

S3 447703 Loción para la piel Gold Bond 5.5 OZ $6

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Cuidado personal

S4 428504 Tratamiento para el acné 10% Clearasil Daily Clear 1 OZ $5

S6 478041 Pantalla solar Sheer Dry FPS 55, loción N/A 3 OZ $8

S7 992500 Alivio para la dermatitis Eucerin Eczema 8 OZ $9

S8 246784 Gel para cicatrices N/A 1.76 OZ $20

S10 193503 Loción para piel reseca y

diabética Gold Bond N/A 4.5 OZ $9

S23 799023 Desinfectante de manos N/A 2 OZ $2

S34 227230 Polvo medicinal para el cuerpo Gold Bond 10 OZ $7

S36 843837 Toallitas húmedas desechables en inodoro N/A 42 CT $4

S42 478284 Protector solar FPS 45, aerosol Neutrogena 5 OZ $9

S43 265212 Pañuelos desechables N/A 8 PK $2

S45 697545 Jabón líquido para el acné Clean & Clear 5 OZ $6

Vitaminas y minerales

uV5 122869 Coenzima Q-10 50 mg N/A 45 CT $12

uV13 247303 Glucosamina y condroitina, triple acción N/A 120 CT $32 uV16 240515 Vitamina E 400 UI, cápsulas blandas Nature Made 100 CT $13

uV17 300258 Ácido fólico 800 mcg, comprimidos N/A 100 CT $4

uV18 350480 Suplemento de hierro 65 mg N/A 90 CT $6

uV19 460962 Aceite de pescado con Omega 3 1000 mg Puritan 120 CT $10

uV25 252577 Vitaminas prenatales, comprimidos N/A 100 CT $10

uV27 232025 Vitamina C 1000 mg N/A 200 CT $14

uV28 166595 Vitamina C masticable, 500 mg, sabor naranja N/A 100 CT $9

uV29 378592 Multivitaminas para hombres N/A 120 CT $9

uV30 378615 Multivitaminas para mujeres N/A 120 CT $9

uV31 711999 Vitamina B12 1000 mcg N/A 200 CT $10

uV32 346754 Vitamina D3 1000 UI Nature’s Bounty 120 CT $7

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Vitaminas y minerales

uV35 850942 Magnesio 500 mg N/A 100 CT $5

uV36 247239 Gluconato de zinc 50 mg Nature’s Bounty 100 CT $5

uV37 717911 Vitamina D3 5000 UI N/A 100 CT $14

uV42 710787 Vitamina D3 2000 UI, cápsulas blandas N/A 100 CT $8

uV43 308785 CoQ-10 100 mg Qunol Ultra CoQ10 60 CT $30

uV48 965747 Biotina 10,000 mcg, cápsulas blandas Nature’s Bounty 60 CT $12

uV53 870668 Aceite de kril con Omega 3 500 mg MegaRed 45 CT $26

uV54 889908 Gomitas de calcio 500 mg + 800 UI D-3 Caltrate Gummies 50 CT $10

uV56 199216 Vitamina A 8,000 UI NAT / 2400 mcg N/A 100 CT $5

uV59 250191 Gluconato de potasio 595 mg Nature’s Bounty 100 CT $5

uV62 448393 Adult Daily Mujeres 50+ Adv One A Day 65 CT $8

uV63 448404 Adult Daily Hombres 50+ Adv One A Day 65 CT $8

uV64 797751 Luteína 40 mg N/A 30 CT $19

uV65 710800 5-HTP 100 mg, cápsulas N/A 30 CT $12

uV71 901330 Calcio 600 mg + Vitamina D3 Caltrate 120 CT $10

uV72 145626 Súper complejo B con vitamina C Nature’s Bounty 100 CT $10 uV74 452271 Alivio de los síntomas de la menopausia,

comprimidos oblongos Estroven 28 CT $18

uV76 247321 B-12 1000 mcg N/A 60 CT $7

uV77 222901 Vitamina C con escaramujo N/A 100 CT $8

uV80 451093 Glucosamina y condroitina, triple acción N/A 240 CT $66 u Artículo de doble uso.

(19)

Blue Shield of California Promise Health Plan 601 Potrero Grande Drive, Monterey Park, CA 91755

Blue Shield of California Promise Health Plan is an independent licensee of the Blue Shield AssociationA51247-CMS (9/18)

Discrimination is Against the Law

Blue Shield of California Promise Health Plan complies with applicable state laws and federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people or treat them differently, on the basis of race, color, national origin, ethnic group identification, medical condition, genetic

information, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, mental disability or physical disability.

Blue Shield of California Promise Health Plan provides:



Aids and services at no cost to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:

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Qualified sign language interpreters

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

Language services at no cost to people whose primary language is not English, such as:

o

Qualified interpreters

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If you need these services, contact the Blue Shield of California Promise Health Plan Civil Rights Coordinator.

If you believe that Blue Shield of California Promise Health Plan has failed to provide these

services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, ethnic group identification, medical condition, genetic information, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, mental disability or physical disability, you can file a grievance with:

Blue Shield of California Promise Health Plan Civil Rights Coordinator

601 Potrero Grande Dr.

Monterey Park, CA 91755

Phone: (844) 883-2233 (TTY: 711) Fax: (323) 889-2228

Email: [email protected]

You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, the Civil Rights Coordinator is available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, (TTY 800-537-7697 )

Complaint Portal: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/cp/wizard_cp.jsf

Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

(20)

Language Assistance Notice

English:

ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855- 905-3825. (TTY: 711).

繁

繁體體中中文文(Chinese):

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-855-905-3825（TTY：711)

。 한

한국국어어(Korean):

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-855-905- 3825 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Русский (Russian):

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ﯽﺳرﺎﻓ (Farsi)

ﮫﺟوﺗ : رﮔا ﮫﺑ نﺎﺑز ﯽﺳرﺎﻓ وﮕﺗﻔﮔ

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ﯽ . ﯾد ر ﯾ ﮕﺑ سﺎﻣﺗ

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Tagalog (Tagalog - Filipino):

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ﺔﯾﺑرﻌﻟا (Arabic):

ﻢﻗﺮﺑ ﻞﺼﺗا .نﺎﺠﻤﻟﺎﺑ ﻚﻟ ﺮﻓاﻮﺘﺗ ﺔﯾﻮﻐﻠﻟا ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا تﺎﻣﺪﺧ نﺈﻓ ،ﺔﻐﻠﻟا ﺮﻛذا ثﺪﺤﺘﺗ ﺖﻨﻛ اذإ :ﺔظﻮﺤﻠﻣ

25 1-855-905-38

ﻢﻗر)

:ﻢﻜﺒﻟاو ﻢﺼﻟا ﻒﺗﺎھ

11 7 (.

ພ

ພາາສສາາລລາາວວ (Lao):

ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວົ້າພາສາ ລາວ, ການບໍລິການຊ່ວຍເຫຼື ອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີ ພ້ອມໃຫ້ທ່ານ.

ໂທຣ 1-855-905-3825 (TTY: 711).

日

日本本語語(Japanese):

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TTY:711）まで、お電話にてご連絡ください。

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ែខ�រ(Cambodian)

្របយ័ត�៖ េបើសិន�អ�កនិ�យ ��ែខ�រ, េស�ជំនួយែផ�ក�� េ�យមិនគិតឈ��ល គឺ�ច�នសំ�ប់បំេរ �អ�ក។ ចូរ ទូរស័ព�1-855-905-3825 (TTY: 711)។

ՀՀաայյեերրեենն(Armenian)

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(հեռատիպ)՝711):

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