Universidad de Córdoba FACULTAD DE MEDICINA
RCP ROCK. UNA HERRAMIENTA PARA RECORDAR COMO SALVAR VIDAS.
ENSAYO COMUNITARIO SOBRE LA CREACIÓN DE UNA CANCIÓN QUE PERMITE RECORDAR LAS MANIOBRAS DE RCP EN EL TIEMPO.
Tesis para la obtención del grado de Doctora en Biomedicina que presenta la licenciada y máster oficial:
Nancy Beatriz Canales Velis
Director de tesis:
Roger Ruiz del Moral Luis Angel Perula de Torres
Córdoba – España 2016
TITULO: RCP rock. Una herramienta para recordar cómo salvar vidas. Ensayo comunitario sobre la creación de una canción que permite recordar las maniobras de RCP en el tiempo
AUTOR: Nancy Beatriz Canales Velis
© Edita: UCOPress. 2017 Campus de Rabanales Ctra. Nacional IV, Km. 396 A 14071 Córdoba
https://www.uco.es/ucopress/index.php/es/
TÍTULO DE LA TESIS: RCP ROCK. UNA HERRAMIENTA PARA RECORDAR COMO SALVAR VIDAS. ENSAYO COMUNITARIO SOBRE LA CREACIÓN DE UNA
CANCIÓN QUE PERMITE RECORDAR LAS MANIOBRAS DE RCP EN EL TIEMPO
DOCTORANDO/A: NANCY BEATRIZ CANALES VELIS
INFORME RAZONADO DEL/DE LOS DIRECTOR/ES DE LA TESIS
Considero que el estudio de tesis realizado por la doctorando está lo suficientemente completo como para ser presentado y defendido ante el tribunal correspondiente, dado que se han alcanzado los objetivos formulados, realizado el trabajo de campo, analizados y discutidos los resultados, comparándose con los obtenidos en otros estudios, aportándose unas conclusiones acordes con los objetivos.
Así mismo, cabe mencionar que como resultado del estudio de tesis, se ha logrado la siguiente producción científica:
Publicación:
-Fonseca FJ, Valle J, Canales N, Andrade M, Lopera E. Basic life support skills of junior high school students before and after cardiopulmonary resuscitation training with a musical video: An
intervention study. Resuscitation. 2014;85:S102. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.03.253 (FI: 4,167; Q1).
Comunicaciones en congresos:
-Resuscitation 2014 . Bilbao, Spain . European Resuscitation Council . Basic life support skills of junior high school students before and after cardiopulmonary resuscitation training with a musical video: An intervention study. del Pozo, Francisco Javier Fonseca , Joaquín Valle Alonso, Nancy Canales de Andrade, Mario Andrade Barahona, Elisa Lopera Lopera.
-XVIII Congreso regional SEMES Andalucia. RCP Rock. una canción para recordar cómo salvar vidas. Noviembre 2012
Fonseca del Pozo FJ1; Canales de Andrade NB2; Andrade Barahona MM3; Torcal Baz M4;
Hernandez Montes YM5; Hurtado García CE6.
-XXXII Congreso nacional de la Sociedad Española de medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). Bilbao 2012. RCP ROCK, una canción para salvar vidas. Experiencia de intervención comunitaria. Fonseca del Pozo, Francisco Javier; Canales De Andrade, Nancy Beatriz; Andrade Barahona, Mario Miguel.Área Sanitaria Norte de Córdoba, Córdoba, Andalucía.
Por todo ello, se autoriza la presentación de la tesis doctoral.
Córdoba, 28 de marzo de 2016
Firma del/de los director/es
Fdo.: Luis Angel Pérula Fdo. Roger Ruiz del Moral
Contenido
LISTA DE PUBLICACIONES Y COMUNICACIONES ... 6
AGRADECIMIENTOS ... 7
RESUMEN ... 11
ABSTRACT ... 13
INTRODUCCIÓN ... 15
Epidemiología de la Parada cardiorrespiratoria ... 16
3. Historia de las organizaciones relacionadas con el soporte vital básico a nivel mundial .. 16
4. Soporte Vital básico y cadena de supervivencia según guías AHA y ERC ... 16
Conceptos básicos de la Parada Cardiorrespiratoria (PCR) ... 17
Historia de las técnicas de resucitación cardiopulmonar (RCP) ... 18
Historia de las organizaciones relacionadas con el soporte vital básico a nivel mundial . 30 Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar ... 33
Soporte Vital básico y cadena de supervivencia según guías AHA y ERC ... 35
Reanimación Cardiopulmonar. Pasos ... 38
Evolución histórica en la metodología en formación en RCP ... 43
Formación e investigación en RCP en población escolar ... 47
Formación en RCP en la comunidad escolar ... 49
Formación en RCP en la comunidad escolar en España ... 53
Recomendaciones para la elaboración de programas de RCP en población escolar ... 55
Recomendaciones para el diseño de un programa de RCP en las escuelas ... 58
JUSTIFICACIÓN ... 60
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ... 64
Hipótesis ... 65
Objetivos específicos del estudio I ... 65
Objetivos específicos del estudio II ... 65
DISEÑO METODOLÓGICO ... 66
Descripción del trabajo de investigación ... 67
Metodología Estudio I... 70
Descripción de la intervención RCP-canción ... 72
Descripción de la intervención en el grupo control. RCP-tradicional ... 72
Metodología Estudio II ... 76
Descripción de la intervención ... 78
RESULTADOS... 81
Resultados del Estudio I ... 82
Resultados estudio II... 92
DISCUSIÓN ... 125
Características de la población estudiada... 129
Limitaciones de este estudio ... 137
Fortalezas de este estudio ... 138
Aplicabilidad de este estudio ... 140
CONCLUSIONES ... 143
ANEXOS ... 145
ANEXO I. Letra de la canción “Puedes” ... 146
ANEXO II. Cuestionario sobre conocimientos de RCP ... 147
ANEXO III Guía de observación Soporte Vital Básico (check list) ... 149
ANEXO IV. Guía de observación de la AHA RCP efectivo ... 151
... 151
ANEXO V. Consentimiento informado sobre la actividad ... 153
ANEXO VI Consentimiento para realizar encuestas y habilidades de RCP sobre maniquí ... 154
ANEXO VII. Resumen ejecutivo de las recomendaciones 2015 ERC ... 155
ANEXO VIII Unidad didáctica del estudio PROCES ... 158
ANEXO IX Recomendaciones de RCP para reanimadores lego ... 159
ANEXO X. Cuestionario de valoración de Soporte Vital Básico de la AHA ... 160
GLOSARIO DE TÉRMINOS... 164
BIBLIOGRAFIA ... 166
LISTA DE PUBLICACIONES Y COMUNICACIONES
Fonseca FJ, Valle J, Canales N, Andrade M, Lopera E. Basic life support skills of junior high school students before and after cardiopulmonary resuscitation training with a musical video: An
intervention study. Resuscitation. 2014;85:S102. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.03.253 (FI: 4,167; Q1).
Fonseca FJ, Valle J, Canales N, Andrade M, Lopera E. Basic life support skills of junior high school students before and after cardiopulmonary resuscitation training with a musical video: An intervention study. International Journal of Medical Education (aceptada feb/2016).
Comunicaciones en congresos
- Fonseca FJ, Valle J, Canales N, Andrade M, Lopera E. Basic life support skills of junior high school students before and after cardiopulmonary resuscitation training with a musical video: An intervention study. European Resuscitation Council Congress. 15-17/05/2014. Bilbao, Spain
- Fonseca FJ, Canales NB, Andrade M, Torcal M, Hernández Y; Hurtado C. RCP Rock. una canción para recordar cómo salvar vidas. XVIII Congreso Regional de Sociedad de Urgencias y Emergencias (SEMES) Andalucía 15-17/11/2012. Córdoba, España
- Fonseca FJ, Canales NB, Andrade M, RCP Rock, una canción para salvar vidas. Experiencia de intervención comunitaria. XXXII Congreso nacional de la Sociedad Española de medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). 13-15/06/2012. Bilbao, España
AGRADECIMIENTOS
Un trabajo de estas características es imposible de realizar solamente por una persona, éste se debe al apoyo, entusiasmo y colaboración de muchas personas a las que debo mi agradecimiento, ya sea porque han participado indirectamente siendo mi apoyo o por su colaboración directa en el mismo.
Javier Fonseca, impulsor de múltiples esfuerzos en pro de la promoción de la salud de la población. De espíritu incansable y con un sin fin de nuevas ideas que mueven a nuestra población a la acción en salud.
Luis Pérula, por su paciencia y ayuda, esta tesis a quien se la debo es a ti. Gracias por tus esfuerzos en pro de sembrarnos “la semillita” de la investigación a los residentes que pasamos por la Unidad Docente de Córdoba. Gracias por echarnos una mano en el desarrollo de nuevos proyectos.
A Carmen, mi tutora por su paciencia, comprensión, cariño y enseñarme más que la guía de competencias, a convertirme en una verdadero “médico para la familia” y no solo un obtener un título de “médico de familia”.
A Rosa, por hacerme sentir una persona útil de grandes capacidades, y hacerme soñar, a pesar de ser extrajera me has hecho creer en mí y que puedo alcanzar grandes metas en España.
Al Área Sanitaria Norte de Córdoba, mi escuela, tanto los centros de salud como el hospital han marcado mi vida y mi residencia nunca hubiera sido lo mismo de no ser por el equipo de tutores, médicos, enfermeras, celadores, administrativos que han hecho de mi paso por el Área Sanitaria una experiencia inolvidable. A mis compañeros MIR, en especial a Concha, Bego e Inma.
A los Institutos y colegios participantes, gracias por abrir la puerta a este proyecto. Por su colaboración, involucramiento y demostrar con ello que creéis que vuestros alumnos pueden salvar vidas.
A Pedro Sosa Producción responsable de la letra y música de “Puedes”. Con alma solidaria y un corazón que no duda en compartir y ayudar más allá de las fronteras españolas
A David Sánchez Requena, Ismael Sánchez, intérprete y responsable de arreglos musicales, colaboradores de este proyecto.
A Arantxa Domínguez, Isis Figuereo, Marcos Muñoz, María Ángeles Murciano, José María Rubio, Alba Sáenz López, Carmen Prados, que con su coreografía han ayudado a otros a aprender a salvar vidas.
A Vicky Laguna, Jaime A. Laguna, quienes se encargaron de la producción del video con esmero y dedicación.
A ti el primero y el último, gracias por tu aliento de vida y por abrir estas puertas en lejanas tierras.
A mi papi por ser ejemplo de superación constante, gracias por tantas oraciones, bendiciones y sueños que has inculcado en mí desde la infancia. Mi vida profesional no sería lo mismo sin ti.
A mi mami, el pilar fuerte de casa, la luchadora, la mujer dulce y constante. Tu esfuerzo, fe, amor y disciplina me han hecho ser lo que soy.
Al amor de mi vida, si yo soy el Quijote tu eres mi Sancho. Gracias, alma gemela por hacerme soñar, vivir y continuar luchando a mi lado contra los gigantes que se nos presentan en la vida.
Eres el mejor regalo que Dios me ha dado.
A Mikel, Xabi y Maitane, luz de mis ojos, alegría de mi vida. A diario me dais fuerzas para dar lo mejor de mí.
A Cecilia y Denisse, por compartir mis frustraciones y alegrías en un mundo donde pocas hermanas pueden llamarse “amigas”.
A mis amigos, quienes tanto al otro lado del océano como en estas tierras son un motor que motiva a seguir adelante. Gracias por tanto cariño y por ser mi familia.
RESUMEN
Objetivos: Crear una herramienta (una canción) que permita de forma lúdica, la formación en Resucitación Cardiopulmonar (RCP) de escolares adolescentes. Verificar que la pérdida de conocimientos y habilidades a lo largo del tiempo es menor con la canción que con el método tradicional.
Métodos: Se creó una canción sobre RCP según recomendaciones del European Resuscitation Council (ERC). Se realizaron dos ensayos comunitarios, con muestreo por conveniencia geográfica. Los estudios se llevaron a cabo en 614 alumnos, entre 12 y 14 años, de quienes se seleccionó una muestra aleatoria para el grupo de intervención y control. Los conocimientos teóricos se midieron utilizando cuestionarios en tres momentos: pre-intervención, al mes y a los ocho meses de la intervención. La observación de habilidades se realizó a los 8 meses post- intervención y post-refuerzo.
Resultados: Sobre los conocimientos globales de RCP, no se observaron diferencias significativas entre grupos en el test pre-intervención ni en el post-intervención al mes; sin embargo, a los 8 meses existieron diferencias significativas (p=0,025). En cuanto a las habilidades adquiridas aproximadamente la mitad de las variables observadas tuvieron diferencias significativas con respecto al RCP tradicional a los 8 meses y post-refuerzo no hubo diferencias significativas entre ambos grupos.
Conclusiones: Una canción sobre las maniobras de Soporte Vital Básico, permite una menor pérdida del conocimiento a lo largo del tiempo en la enseñanza de RCP.
Palabras clave: Entrenamiento en RCP, escolares adolescentes, compresiones, Educación para la Salud, Intervención Comunitaria.
ABSTRACT
Objectives: To Create a tool that allows a fun way to teach basic CPR to school adolescents.
Verify smaller loss of the knowledge and skills than the traditional method.
Methods: A song about CPR was created with ERC´s recommendations. Two community trials were conducted with convenience sampling, on 614 students, between 12 to 14 years. of whom a random sample for the intervention and control group was selected
Theoretical knowledges were measured using questionnaires in three stages: pre intervention, one month and eight months post intervention. The observation skills performed at 8 months post intervention and post reinforcement.
Results: On global knowledge of CPR, there were no significant differences between the intervention group and the control group in the trial pre intervention and month post- intervention. However, at 8 months there were significant differences (p=0,025). In addition, significant differences in relation to questions about chest compressions at 8 months post intervention. Roughly half of the observed skills had significant differences with respect to traditional CPR at 8 months. Post reinforcement there were no significant differences between the two groups.
A song about the maneuvers of Basic Life Support allows a smaller loss of knowledge in teaching CPR.
Keywords: CPR training, school adolescents, compressions.
INTRODUCCIÓN
Epidemiología de la Parada cardiorrespiratoria
La parada cardiorrespiratoria (PCR) continúa siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial. Los datos actuales indican que, en sociedades industrializadas, afecta entre 30 y 55 personas por cada 100.000 habitantes/año, y aunque varios investigadores han observado que la incidencia de las PCR está disminuyendo, la supervivencia total continúa siendo baja, ya que en el mejor de los casos no llega al 10%1.
Una vez ocurrido el evento coronario sólo el 25% de los observadores intentan realizar alguna maniobra de reanimación. 2 El tratamiento óptimo de la parada cardiorrespiratoria es una reanimación cardiopulmonar, además de una desfibrilación eléctrica. Una RCP precoz puede duplicar o triplicar las posibilidades de supervivencia de una parada cardiorrespiratoria en fibrilación ventricular, si además se realiza una desfibrilación en los primeros 3-5 minutos tras la parada se obtienen unas tasas de supervivencia muy altas, 49-75%, cada minuto de retraso en la desfibrilación reduce la posibilidad de supervivencia en un 10-15%3
En esta revisión teórica trataremos los siguientes puntos:
1. Conceptos básicos de RCP
2. Historia de la técnica de resucitación cardiopulmonar:
A: Control de la vía aérea B: Ventilación
C: Circulación: compresiones torácicas
3. Historia de las organizaciones relacionadas con el soporte vital básico a nivel mundial 4. Soporte Vital básico y cadena de supervivencia según guías AHA y ERC
5. Evolución histórica en la metodología en formación en RCP 6. Formación e investigación en RCP en población escolar
Conceptos básicos de la Parada Cardiorrespiratoria (PCR)
1. Parada respiratoria o apnea: es el cese de la respiración espontánea. La respiración agónica es una insuficiencia respiratoria tan severa que requiere la asistencia respiratoria inmediata mediante ventilación boca a boca o con bolsa de ventilación.
2. Parada cardíaca: es el cese de la actividad mecánica del corazón, determinada por la imposibilidad de palpar pulso arterial central. La ausencia de pulso arterial central en un paciente inconsciente y sin respiración espontánea indica parada cardíaca, independientemente de que la monitorización electrocardiográfica muestre o no actividad eléctrica cardíaca.
3. Parada cardiorrespiratoria (PCR): se define como la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea.
Debido a que toda parada cardíaca se acompaña de parada respiratoria, las expresiones parada cardíaca y parada cardiorrespiratoria pueden utilizarse indistintamente.
4. Muerte clínica: es aquella situación clínica que cursa con ausencia de respiración, circulación espontánea y función neurológica.
5. Muerte biológica: es una situación clínicamente irreversible que sigue a la muerte clínica y que cursa con la destrucción anóxica de todos los órganos4
6. Causas de parada cardirrespiratoria:
Según las guías de RCP del Servicio Andaluz de Salud, las causas de la parada cardiorrespiratoria son:
a) En el adulto:
– Las enfermedades cardiacas (como la angina de pecho, el infarto agudo de miocardio o la muerte súbita con PCR).
– Los accidentes (de tráfico, laborales, deportivos, etc.).
b) En los niños:
– Si están previamente sanos:
a) En los menores de 1 año, el síndrome de la muerte súbita.
b) En los mayores de 1 año, los accidentes (en el domicilio, sus alrededores, así como en la vía y lugares públicos).
- En los niños que padecen alguna patología de riesgo son principalmente las enfermedades respiratorias, seguidas de las cardiovasculares y las mixtas.5
Historia de las técnicas de resucitación cardiopulmonar (RCP)
La RCP como técnica comprende tres pasos, que en inglés se describía como el “ABC”:
A: Apertura de la via aérea (Air) B: Respiración/ventilaciones (Breath) C: circulación/compresiones (circulation)
Revisaremos la historia de cada uno de estos pasos y de cómo llegaron a conformar el RCP actual.
Las primeras referencias de “volver a la vida” a las personas las encontramos en libros antiguos como la biblia. En este libro se narra sobre cómo Eliseo salvó a un pequeño “poniendo su boca sobre la boca del niño e insuflando aliento de vida” 6
Posteriormente en la edad media con A. Vesalius (1514-1564) describió la eficacia de la ventilación artificial mediante traqueotomía en animales, T, Paracelso (1493-1541) intentó reanimar a un paciente colocando un tubo en la boca e insuflando a través de él. A partir de 1700 las sociedades humanistas de Ámsterdam, Copenhague, Londres y Massachusetts realizaron técnicas para intentar “resucitar”.7
A.Via aérea : Hace siglos, las técnicas de reanimación empleadas eran poco efectivas y hoy nos resultarían anecdóticas. En el siglo XVIII era una práctica común en Europa colocar a las personas inconscientes sobre los lomos de caballos en trote, se utilizó la flagelación externa o bien se hacía rodar a la víctima sobre barriles, intentando hacer entrar y salir el aire del tórax.
Figura 1. Métodos para intentar reanimar.
A.Método utilizando un caballo B. Método del barril
Fuente: Herrrero et al. Historia de la reanimación cardiopulmonar. Journal of Pearls in Intensive Care Medicine. 20129
Desde 1850 hasta los años de la I Guerra Mundial, la anestesia se aplicaba por inhalación de éter y cloroformo, sin contar con sistemas de ventilación mecánica y protección de la vía aérea superior. En esa etapa, los anestesiólogos utilizaban la maniobra de empujar la mandíbula hacia el plano anterior (maniobra de Esmarch-Heiberg), para liberar la vía aérea. Pero la maniobra que levanta el mentón y extiende la cabeza nunca fue pensada para lograr el mismo fin10
Figura 2. Maniobra de Esmarch-Heiberg
Fuente: Huerta Torrijos (2001)10
B.Respiración/Ventilaciones. En 1786 Sherwin afirmó en referencia a la resucitación: "el cirujano debe seguir insuflando los pulmones, comprimiendo en forma alternada el esternón". La reanimación boca a boca fue recomendada en aquella época por la Academia de Ciencias de París, estandarizándose en varios métodos, pero fue desacreditada con el descubrimiento de los gérmenes, y entonces olvidada por mucho tiempo8
Entonces se recomendó la utilización de fuelles (artefactos expandibles para soplar el fuego manualmente) para inflar los pulmones.9
Figura 3. Uso de fuelles para ventilar
Fuente: Herrero et al. Historia de la reanimación cardiopulmonar.
Journal of Pearls in Intensive Care Medicine. 20129
La ventilación artificial dentro y fuera de los hospitales se intentaba por métodos de compresión torácica.
La ventilación artificial no fue posible hasta la llegada de las máquinas para la aplicación de anestésicos inhalados; primero con fuelles y después con bolsas plásticas que contenían mezclas de gases. Durante la II Guerra Mundial, los fuelles de Kreiselman fueron utilizados fuera de la sala de operaciones para asistencia mecánica ventilatoria con presión positiva. 10
Figura 4. Fuelle de Kreiselman
Fuente: http://www.woodlibrarymuseum.org/museum/item/681/kreiselman-resuscitator El desarrollo de las técnicas modernas de reanimación cardiopulmonar tiene su origen en el descubrimiento de la anestesia general por el dentista de Boston, Thomas Morton, quien utilizó éter sulfúrico en 1846 durante un procedimiento quirúrgico llevado a cabo por el cirujano Warren. El éter sulfúrico y el cloroformo trajeron consigo la promesa de la Edad de Oro de la cirugía universal, pero también el riesgo nada infrecuente de complicaciones, tales como son la obstrucción de las vías respiratorias superiores, la apnea y el paro cardiaco.11
En los años cercanos a 1850, era crucial aplicar instrumentos para garantizar la adecuada ventilación pulmonar de los enfermos sometidos a anestesia general.
Con respecto a la intubación, la intubación endotraqueal por palpación, se practicaba esporádicamente al término del siglo XIX, habiéndose iniciado la técnica probablemente en
Francia e Inglaterra principalmente en pacientes afectados por la difteria.10 La intubación endotraqueal por laringoscopia directa en pacientes anestesiados, se inició cerca del año 1900 en Alemania por Kuhn, haciéndose uso frecuente de ella hasta los inicios de la década de 1920, primero en Inglaterra y después en los Estados Unidos. Durante la II Guerra Mundial la intubación endotraqueal era práctica común entre los ejércitos aliados. Alemania y Japón utilizaban el método de anestesia general por goteo abierto de éter o cloroformo.12
Figura 10. Franz Kuhn y la técnica de intubación endotraqueal
Fuente: Sweeney, B. (1985), Franz Kuhn. Anaesthesia, 40: 1000–1005. doi: 10.1111/j.1365- 2044.1985.tb10556.x
A. Circulación/ compresiones
A partir de 1857 se utilizaban compresiones torácicas con el paciente en posición supina para la entrada del aire, pero en principio no se consideraba su efecto en el sistema circulatorio.
En 1861 se introdujo la técnica de compresión torácica en decúbito supino, con los brazos levantados (método de Silvester), seguido por el método de compresiones torácicas con el paciente en decúbito prono (método de Schafer, que consistía en colocar a la víctima boca abajo y comprimir intermitentemente la espalda, forzando así la entrada y salida de aire de los pulmones), continuando con el método de compresiones en prono con los brazos levantados (método de Holger-Nielsen). Estos métodos prevalecieron hasta la década de 1950. Hasta entonces corregir la obstrucción de la vía aérea superior por tejidos blandos (lengua), no se usó como parte fundamental en la reanimación cardiopulmonar y cerebral.13
Figura 5 Método de Silvester Figura 6 Método de Shafer Fuente: 1750-1950: Methods of Manual Resuscitation.
http://asthmahistory.blogspot.com.es/2015/08/1750-1950-methods-of-manual.html
Figura 7. método de Holger-Nielsen
Fuente: Huerta Torrijos, 200110
Koening, profesor de cirugía en Gottingen, Alemania, en su libro de texto publicado en 1883, propuso la compresión "en la región del corazón" como una alternativa a los procedimientos de ventilación utilizados en el quirófano. Sin embargo, podríamos considerar a Maass (cirujano asistente del profesor Franz Koenig) como precursor del RCP básico actual, pues realizó una modificación del método anterior de Koenig que tuvo éxito el 26 de octubre 189114. Maass recomendaba aplicar compresiones de forma vigorosa en un rango de 100-120 compresiones por minuto. Sin embargo, su técnica para resucitación pulmonar fue olvidada por casi 70 años. Algunos escritores consideran que la mayoría de galenos buscaban técnicas más instrumentalizadas que garantizaran la verificación de la circulación en el paciente, o que simplemente su técnica no fue entendida13
A principios del siglo XX, se reconoció la importancia de la circulación de la sangre.
Igelsrud utilizó con éxito el masaje cardíaco directo a tórax abierto en 1901, y desde 1916 el masaje cardíaco directo se convirtió en una técnica aceptada, pues se comprobó que este masaje en pecho abierto era efectivo para restaurar el latido cardíaco espontáneo.15
Durante los sesenta años siguientes, el masaje cardiaco con tórax abierto fue eficaz, pero tuvo
muchas complicaciones y debía ser empleado únicamente por personal diestro.
Hasta la mitad del siglo XX estuvieron ciertamente en boga una serie de métodos manuales para ejercer presión rítmica sobre el pecho, abdomen y espalda, de modo que se obtuviera movimiento del aire y sangre.
Aunque fue Maas, en 1892, quien publicó los datos sobre el método a tórax cerrado, no fue sino hasta 1960, al estudiar la desfibrilación eléctrica externa del corazón en los laboratorios quirúrgicos de Blalock, que Kouwenhoven, Jude y Knickerbocker, redescubrieron que era posible generar una presión arterial mediante compresión externa del tórax, y así se desarrolló la técnica actual de compresión externa torácica en posición supina (compresiones cardiacas externas - a tórax cerrado) acoplándola con la respiración artificial. Estos investigadores propusieron que, durante la compresión torácica en el estado de paro, el corazón era exprimido o masajeado entre el esternón y la columna vertebral, lo que daba por resultado flujo anterógrado de sangre.16
Esta técnica ganó popularidad rápidamente, pues demostró su eficacia y sustituyó el masaje con tórax abierto en el tratamiento de paro cardíaco, aunque en la actualidad parece ser que el mecanismo de flujo sanguíneo durante la compresión externa del tórax se relaciona con la elevación de la presión intratorácica, más que la compresión directa del corazón.
Figura 8. Compresiones externas administradas por Jude y Knickerbocker
Fuente: http://infouci.org/page/9
En los años 50´s Safar et al y Elam et al “redescubrieron” la ventilación boca a boca cuando estaban leyendo de cómo las parteras “resucitaban” a niños recién nacidos
Figura 9. Peter Safar en el Hospital de Baltimore Fuente: http://infouci.org/2013/08/27/historia-de-la-rcp-parte2/
En los años subsecuentes, en pláticas ocasionales Safar y Kouwenhoven establecieron el razonamiento de combinar las compresiones cardiacas externas con la ventilación boca a boca. Muy pronto Safar confirmó la técnica combinada, actualmente conocida como Reanimación Cardio-Pulmonar (RCP). La simplicidad y efectividad de la técnica ayudó a su diseminación por todo el mundo.17
Ya desde el principio de la aplicación de estas técnicas se observó que para que éste conjunto de medidas fuera eficaz, era precisa su normalización y estandarización, no solo para facilitar su correcta realización, sino también para su divulgación, enseñanza y aprendizaje. Esta actividad se desarrolló inicialmente en Estados Unidos por la American Heart Association (AHA) con la creación en 1963 de un comité de resucitación cardiopulmonar y posteriormente con sus conferencias nacionales para la elaboración de Standars en RCP en 1973, 1979, 1986, 1992, 1996, 2000.
B. Desfibrilador
Origen del desfibrilador
El rápido desarrollo de la ciencia en el siglo XX, llevó a tener nuevos conocimientos sobre anatomía y fisiología. Este fue un tiempo de intensa búsqueda en reanimación y la reanudación de prácticas en Europa, enfocándose principalmente sobre los casos de ahogamiento. La electricidad fue probada por la posibilidad que poseía de "re-encender una chispa de vida extinguida". Las esperanzas de salvar vidas, se unieron con los temores de enterrar personas vivas, pues quedaba la inquietud de que aquella persona "muerta" aún pudo ser revivida.
En el decenio que comenzó en 1930, el Dr. Carl John Wiggers (1883-1963) fue el primero que estudió la desfibrilación ventricular y aclaró su mecanismo y tratamiento. El Dr. Wiggers fue un fisiólogo estadounidense que realizó numerosas contribuciones al conocimiento de la hemodinámica y las arritmias cardíacas. Su trabajo sobre la desfibrilación, ideando métodos experimentales de desfibrilación eléctrica en el perro, fue fundamental para la creación de métodos modernos de reanimación cardiaca.18,19
En el decenio de 1940 la desfibrilación eléctrica se introdujo con gran éxito. En 1947, Claude Beck discípulo de Wiggers y pionero en la cirugía de tórax en la Case Western Reserve
University, publicó la primera desfibrilación eléctrica interna con éxito en el hombre.
Figura 11. Prototipo de desfibrilador
Fuente: http://infouci.org/2013/08/27/historia-de-la-rcp-parte2/
En el decenio de 1980 la electrónica moderna elaboró desfibriladores de uso más sencillo y seguro, que pudieron usarse por personal sin entrenamiento médico extenso.
El desfibrilador dentro equipos de personal médico, llegó a tiempo para mejorar la supervivencia del paro cardíaco pre hospitalario e intrahospitalario.10
Tabla 1. Eventos y nombres de los iniciadores de los métodos de reanimación cardiopulmonar y cerebral
EVENTO PERIODO DE 1500-1950 PERIODO 1950
(EDAD MODERNA)
Apoyo vital básico
Paso A control de la vía aérea Extensión de la cabeza, abrir boca, levantar mandíbula
Intubación traqueal
Paso B ventilación (PPI) Fuelles
Boca-tubo traqueal Boca-máscara o tubo Boca-boca (nariz) Boca-válvula-mascarilla
Paso C circulación
Compresión cardiaca directa Compresión cardiaca externa
Pasos ABC combinados
Esmarch; Heiberg
Vesalio; Paracelso
Vesalio; Paracelso Vesalio
Anestesiólogos Midwives; Tossach
Schiff; Igelsrud
Boehm; Mass; Guthrie; Negovsky Safar
Kuhn; Waters;
McIntosh; Magill
Kreiselman Apgar; Flagg Elam
Safar; Gordon; Elam Ruben
Beck; Stephenson Kouwenhoven-Jude- Knickerbocker Safar
Fuente: Elaboración propia adaptada del Artículo de Huerta-Torrijos et al 200110
Historia de las organizaciones relacionadas con el soporte vital básico a nivel mundial Los cambios en el RCP actual, dependen de las instituciones sanitarias quienes funcionan como grupos de consenso. Por ello, se revisa a continuación sus aportes al soporte vital básico que se aplica en nuestros días.
La AHA creó en 1963 el Comité de RCP a fin de elaborar y difundir sus protocolos; diferentes conferencias fueron celebradas en los años 1966, 1973 y 1975 donde revisaron los avances de la época incorporándolos a los protocolos de actuación inmediata. 19
En el año 1978, la Comisión de Acreditación de Hospitales de USA exigió como condición imprescindible para la acreditación de un hospital, la certificación de que todos sus médicos hubieran realizado cursos de RCP reconocidos20
En junio de 1985 se celebró la Cuarta Conferencia Nacional sobre "Standar and Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care", en la que se revisaron los protocolos e incorporaron los avances producidos desde 197921.
En España, se puso en marcha en 1985 el Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar, donde se llevaron a cabo las primeras recomendaciones a nivel estatal, al tiempo que se normalizó la enseñanza y se crearon instrumentos docentes necesarios.
En enero de 1987 se celebró en Lyon el Primer Congreso sobre Medicina de Urgencia, al que asistieron miembros del comité científico y de dirección del recientemente formado Plan Nacional de RCP, que junto a expertos europeos y representantes de la AHA discutieron y actualizaron el contenido de los protocolos de RCP. El Comité Europeo de RCP (ERC), es una de las organizaciones pioneras, donde participan sociedades europeas de Medicina Intensiva, Anestesiología, y Cardiología y otras sociedades nacionales (AHA: Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency cardiac care. JAMA 1992).
En 1991 se constituyó un grupo de trabajo de SVB del Consejo Europeo de Resucitación. Se marcaron los objetivos para elaborar un programa de entrenamiento, consensuar los estándares del SVB y asegurar la enseñanza uniforme de las técnicas a profesionales de la salud y a la población general en toda Europa. Cuando se elaboraron las recomendaciones de SVB del Consejo Europeo de Resucitación, se percibió la importancia de que fueran suficientemente detalladas para evitar cualquier ambigüedad y para que fueran aceptadas en todos los países representados en el Consejo. El grupo de trabajo acordó una exposición de la propuesta esbozando los objetivos del Introducción: Reanimación Cardiopulmonar, entrenamiento regular y reciclaje en SVB de los profesionales y de todos los miembros de la población general. Esta exposición fue respaldada en 1992 por la Asamblea General del ERC.
En 1992, ERC emitió normativas muy apropiadas para los centros de urgencia dentro de Europa, conferencia celebrada en Brighton; el Consejo de Resucitación Británico adoptó estas medidas, siendo el estándar para este país y adoptadas en el nuestro por la SEMIUC a través del Comité Español de RCP (European Resuscitation. BLS/ALS Working Party. Guidelines for basic and advanced life support. Resuscitation 1993)
En 1993, el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) se formó para revisar las normas de RCP básica existentes en los cinco continentes. El grupo estaba formado por representantes de Consejos Nacionales de Resucitación y Soporte Vital.
El Grupo de RCP básica del ILCOR se marcó 4 objetivos: 22 1. Basarse en la evidencia científica.
2. Simplificar las técnicas para suplir la falta de entrenamiento.
3. Recomendar las pautas para cualquiera que sea la causa de la PCR.
4. Ser aceptado por todos los países y organizaciones.
En junio de 1996, el "Airway and Ventilation Management Working Group of the European Resuscitation Council" (Grupo de Trabajo del Control de la vía aérea y de la ventilación del ERC) publicó sus directrices para un manejo básico y avanzado de la vía aérea y de la ventilación durante la reanimación. Desde entonces, varias Sociedades Nacionales de Reanimación del Continente Europeo, Australia y África del sur, han adoptado estas pautas.
El proceso para la actualización de una de las últimas recomendaciones en reanimación comenzó en 2003 cuando los representantes del ILCOR establecieron seis grupos de trabajo:
soporte vital básico, soporte vital avanzado cardíaco, síndromes coronarios agudos, soporte vital pediátrico, soporte vital neonatal y coordinación de asuntos formativos. Los grupos designaron expertos internacionales para revisar los temas a tratar. Para asegurar un estudio serio y meticuloso se creó una plantilla de trabajo que contenía instrucciones paso a paso para ayudar a los expertos a documentarse con la bibliografía pertinente, evaluar estudios, determinar los niveles de evidencia y establecer las recomendaciones.
Un total de 281 expertos completaron 403 plantillas de trabajo sobre 276 temas; 380 personas de 18 países asistieron a la Conferencia Internacional de Consenso sobre Conocimientos Científicos con Recomendaciones de Tratamiento sobre Cuidados Cardíacos de Emergencia y RCP (2005) que tuvo lugar en Dallas en enero de 2005 23.
Los autores de las plantillas presentaron los resultados de sus evaluaciones basadas en la evidencia científica y propusieron resúmenes de sus afirmaciones científicas. Los datos obtenidos, elaborados y discutidos conforman el conjunto de afirmaciones científicas y las recomendaciones sobre RCP y SV que han sido publicadas en los “Conocimientos Científicos y Recomendaciones de Tratamiento del Consenso Internacional sobre Reanimación Cardiopulmonar y Cuidados Cardiovasculares de Emergencia 2005 (CoSTR)”
Las Organizaciones de Reanimación que integran el ILCOR publicaron recomendaciones individuales sobre reanimación que están de acuerdo con los conocimientos científicos del documento de consenso, pero teniendo presente las diferencias geográficas, económicas y del sistema en la práctica y la disponibilidad de recursos materiales. Estas Recomendaciones sobre Reanimación del ERC se derivan del documento CoSTR, pero representan el consenso entre los miembros del Comité Ejecutivo del ERC 24
A pesar de que ha transcurrido poco tiempo desde la publicación de las últimas recomendaciones del ILCOR en 2015, son más que suficientes las publicaciones basadas en observaciones, intervenciones o ensayos clínicos, que han demostrado una mejora continua de las técnicas de resucitación. Esto pone de manifiesto la vitalidad de la investigación en éste campo y la necesidad de una continua actualización de los profesionales.
Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar
El Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP), es una asociación científico- sanitaria, sin ánimo de lucro, creada en el año 1999, y formada por organizaciones (asociaciones científicas e instituciones públicas) con una actividad acreditada en el ámbito del Soporte Vital (SV) y de la Resucitación Cardiopulmonar (RCP).25
Es el elemento aglutinador de las sociedades, instituciones y grupos que tienen una actividad importante en RCP y SV en nuestro país, lo que permitirá establecer normas comunes para una adecuada homogeneidad, calidad en la realización y enseñanza de estas técnicas en España, una difusión coordinada del SV y de la RCP en todo el territorio nacional a través de dichas sociedades y grupos, estimulando y facilitando que cada una de ellas, pueda alcanzar sus objetivos específicos en dicho campo. Así mismo, representa ante las diferentes entidades públicas o privadas, nacionales e internacionales, a las organizaciones asociadas en aquellos
campos relacionados con el SV y la RCP que le son propios. El CERCP se encuentra integrado en el Consejo Europeo de Resucitación, y es su interlocutor en España para estas disciplinas.
Entre sus fines está el sensibilizar a la sociedad en general y a todos sus agentes en particular, sobre la relevancia y las repercusiones del paro cardíaco súbito, impulsar la investigación básica, clínica y epidemiológica en el área del SV y la RCP, así como elaborar y difundir recomendaciones para la práctica y para la enseñanza de la RCP y el SV de acuerdo con las guías del (ERC), adaptándolas a nuestro medio, cuando esto sea necesario y así se acuerde, o desarrollándolas íntegramente cuando su contenido no este contemplado por el ERC.
Son miembros del CERCP las siguientes entidades y organizaciones en la actualidad:
• Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).
• Cruz Roja Española.
• Asociación Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal.
• Fundación Progreso y Salud de Andalucía. IAVANTE.
• Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).
• Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR).
• Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).
• Consell Català de Ressuscitació (CCR).
• Sociedad Española de Cardiología (SEC).
• Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN).
• Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía (EPES-061).
• Fundación Instituto de Ciencias de la Salud de Castilla y León (IESCYL).
• Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).
• Fundación Pública Urgencias Sanitarias. 061 Galicia.
• Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate.SAMUR. Madrid.
• Escuela de Ciencias de la Salud y de la Atención Social de Extremadura.
• Emergencias Sanitarias de Castilla y León.
• Servicio de Emergencias de Castilla La Mancha (SESCAM).
Soporte Vital básico y cadena de supervivencia según guías AHA y ERC
El concepto de soporte vital va unido al de cadena de supervivencia, que es el conjunto de acciones, que, realizadas de forma ordenada, consecutiva y en un periodo de tiempo lo más breve posible, han demostrado científicamente ser los más eficientes para tratar a los pacientes con parada cardiaca.
Como se ha referido, las posibilidades de sobrevivir a una PCR dependen de una adecuada y rápida actuación inicial en el lugar donde se ha producido (mediante la RCP Básica) y un tratamiento especializado precoz (con la RCP Avanzada).
En los adultos la gran mayoría de paradas cardiorrespiratorias tienen un origen cardiaco, a diferencia de las de los niños que tienen un origen respiratorio.
Las acciones o eslabones de la cadena de supervivencia son cinco:
1. Primer eslabón: Detección de la parada cardiorrespiratoria y acceso a los sistemas de emergencia. Este eslabón comprende la detección de los síntomas de una posible parada cardiorrespiratoria, como son la aparición súbita de dolor en el tórax, la pérdida de conciencia, sudoración, fatiga intensa, etc. Cuando estos síntomas o un episodio de parada cardiaca acontecen se debe proceder con la mayor celeridad a ponerse en contacto telefónico con el Sistema Médico de Emergencias para solicitar ayuda especializada (112).
2. Segundo eslabón: Soporte Vital Básico. Lo inicia cualquier testigo presencial de la emergencia que tenga unos conocimientos mínimos en la materia. Se realiza sin ningún tipo de material sanitario, excepto dispositivos de barrera, y debe iniciarse antes de los 4 minutos iniciales desde que se sucede la parada cardiorrespiratoria para que sea efectivo.
3. Tercer Eslabón: Desfibrilación precoz. La utilización del desfibrilador es imprescindible para revertir algunos tipos de PCR. Aunque son aparatos caros y hasta hace poco sólo existían modelos manuales que tenían que ser utilizados por personal experto, ahora existen los modelos automáticos o semiautomáticos de muy sencilla utilización y con un precio mucho más barato.
Razones que son suficientes para que la Administración facilite la posibilidad de poderlos utilizar en la mayor parte posible de PCR y que su uso no se limite únicamente a los grandes centros hospitalarios como ha sucedido hasta muy recientemente, de hecho, hoy en día es fácil encontrarlos en centros comerciales, instalaciones deportivas, aeropuertos, casinos, etc.
Disponer de desfibriladores, a los que puedan tener acceso gran cantidad de personas con un entrenamiento adecuado, es uno de los retos que tiene España para aumentar la supervivencia tras una PCR y un objetivo del Servicio Andaluz de Salud.
4. Cuarto eslabón: Soporte Vital Avanzado. Requiere de personal entrenado (médico, enfermero y técnico sanitario) y equipado con el material necesario, es el que realizan las UVIs, y debe comenzarse antes de los 8 minutos iniciales desde que se sucede la parada cardiorrespiratoria para que sea efectivo.
5. Quinto eslabón: Cuidados Post Paro Cardiaco. Normalmente se efectúa en los centros hospitalarios
Figura 12. Cadena de supervivencia
Fuente:
Summary of the main changes in the Resuscitation Guidelines. ERC, Guidelines 2010.
• Las posibilidades de supervivencia de las PCR se han incrementado actualmente en Andalucía y en el resto de España, gracias a la implantación del Sistema de Urgencias y Emergencias (por medio del Teléfono de Emergencias Sanitarias 061 o el Teléfono de Emergencias 112) y de los Centros de Coordinación, que reciben las llamadas e integran los dispositivos de respuesta entre la primera actuación de los Equipos de Urgencias y Emergencias y los hospitales a los que se trasladan estos enfermos.
Reanimación Cardiopulmonar. Pasos
La secuencia de acciones para intentar revertir una parada cardiorrespiratoria en un adulto se representa en el siguiente algoritmo:
1. Comprobar que tanto el rescatador como la víctima están a salvo.
2. Comprobar la consciencia de la víctima, para ello hay que intentar que esta responda, hablando o moviéndose, ante un estímulo que le sea provocado:
- Preguntar a la víctima si está bien.
- Si no responde, sacudirla ligeramente, evitando esto si se sospecha que pueda haber lesión cervical.
a) Si responde, hablando o moviéndose (consciente).
- Dejar a la víctima en la posición en la que está, siempre que no haya peligro.
- Intentar averiguar qué le pasa y pedir ayuda si fuera necesario.
- Reevaluar con regularidad.
b) No responde (inconsciente).
- Ir a buscar ayuda, asistencia médica (112).
- Pasar a comprobar la respiración de la víctima.
3. Comprobar la respiración (no tardar más de 10 segundos). Durante los primeros minutos después de una parada cardiorrespiratoria, puede que la víctima apenas respire, o bien que lo haga de forma irregular y ruidosa, no se ha de confundir esto con la respiración normal. Si se tiene alguna duda de si la respiración es o no normal, o pasan 10 segundos sin saber si la víctima
respira o no, se actuará como si no hubiera respiración.
Figura 13. Comprobación de la respiración
Fuente: http://www.enfermeriaencardiologia.com/rcp_recomenda.pdf a) Si respira.
- Poner a la víctima en posición de recuperación, también llamada posición lateral de seguridad (posición estable, de lateral preferiblemente sobre el lado izquierdo, sin presión en el tórax y con la vía aérea accesible para reevaluar la respiración. Siempre habrá que tener en cuenta la posibilidad de lesión de columna vertebral).
Figura 14. Posición lateral de seguridad
Fuente: http://www.enfermeriaencardiologia.com/rcp_recomenda.pdf
Mientras llegan los servicios médicos comprobar que la víctima respira de forma regular.
b) No respira o lo hace de forma agónica.
- Comenzar de inmediato a realizar 30 compresiones torácicas:
* Arrodillado al lado de la víctima, colocar el talón de una mano en el centro del pecho, luego poner el talón de la otra mano encima de la primera, con los dedos entrecruzados.
* Colocarse con los brazos rectos y verticales sobre el pecho de la víctima, y comprimir el esternón unos 5 centímetros, con una frecuencia de unas 100 compresiones/minuto (algo menos de 2 compresiones/segundo). La compresión y descompresión han de durar lo mismo.
* Todo ello con cuidado de no aplicar presión sobre las costillas, la parte superior del abdomen o la parte inferior del esternón.
Figura 15. Compresiones cardíacas
Fuente: http://www.enfermeriaencardiologia.com/rcp_recomenda.pdf
- Después de las 30 compresiones, si somos personal entrenado, daremos a la víctima 2 ventilaciones boca-boca:
* Abrir la vía aérea utilizando la maniobra frente-mentón (poner una mano en la frente de la víctima, inclinándole la cabeza hacia atrás con suavidad, dejando libres el pulgar y el índice para
pinzar la nariz al realizar el boca-boca, mientras con los dedos de la otra mano elevamos el mentón de la víctima para abrir la vía aérea).
* Inspirar e insuflar el aire a la víctima, para ello sellaremos la boca de la víctima con nuestros labios y taparemos con los dedos la nariz. La insuflación durará aproximadamente 1 segundo y se hará a un ritmo constante, mientras se observará si se eleva el pecho de la víctima, señal que nos dirá que la respiración es efectiva.
* Por último, retirar la boca de la de la víctima, observar que el tórax desciende, a la vez que se inspira de nuevo para realizar la segunda ventilación.
Figura 16. Ventilaciones / insuflaciones
Fuente: http://www.enfermeriaencardiologia.com/rcp_recomenda.pdf Si no nos consideramos suficientemente entrenados obviaremos las ventilaciones.
A pesar de todo esto, se ha comprobado que la mayoría de las víctimas de paro cardíaco extra- hospitalario no reciben RCP por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a múltiples razones, una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de acciones, anteriormente descrita, comienza con el procedimiento que resulta más difícil al reanimador, que es abrir la vía aérea y dar ventilaciones, además las compresiones torácicas suelen retrasarse si el reanimador decide colocar un dispositivo de barrera o un equipo de ventilación. Es por ello que las recomendaciones 2010 aconsejan empezar por las compresiones torácicas directamente, siendo
el retraso de la ventilación mínimo, que será el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones (alrededor de 18 segundos).
Otras consideraciones a tener en cuenta al realizar una RCP son:
- Se continuará con la secuencia 30:2, procurando que no haya interrupciones, y no parará hasta que: 1) llegue ayuda cualificada, 2) la víctima empiece a respirar con normalidad o 3) el reanimador esté agotado.
- Si hay más de un reanimador, han de relevarse cada poco tiempo para prevenir el agotamiento, haciendo los relevos lo más rápido posible para evitar interrupciones en la reanimación.
- Si la ventilación boca a boca no hace que el pecho de la víctima se eleve, antes de intentarlo otra vez, habrá que comprobar que no hay nada en la boca que obstruya la ventilación, y que la apertura de la vía aérea se hace de forma correcta.
- La ventilación boca-nariz es una alternativa eficaz a la ventilación boca-boca, se puede practicar en los casos en que la boca de la víctima está gravemente herida, no se puede abrir o cuando es difícil sellar la boca de la víctima. También existe la ventilación boca-traqueotomía.
- Los reanimadores han sufrido en muy pocas ocasiones efectos adversos al practicar una RCP, sólo se ha informado de algunos casos aislados de infecciones, pero nunca del VIH. Para evitar estos contagios existen ciertos filtros o dispositivos de barrera con válvulas unidireccionales que impiden la transmisión oral de bacterias. Los reanimadores deberán tomar las medidas de seguridad apropiadas siempre que sea factible.
- En ocasiones, el reanimador no puede o no quiere hacer la respiración boca-boca, por diversos motivos, por ejemplo, por miedo a contagios o simplemente por repugnancia, en estos casos se puede optar a realizar la RCP únicamente con compresiones torácicas, si bien la combinación de las compresiones torácicas con ventilación es el mejor método de RCP.
Figura 17. Resumen de los elementos clave del Soporte Vital Básico
Fuente: Resuscitation Guidelines. ERC, Guidelines 2015
Evolución histórica en la metodología en formación en RCP
Ocho de cada diez PCR extra hospitalarias ocurren en el domicilio, y en el 80% de los casos, la víctima se encuentra con un familiar o un amigo cerca, pero únicamente en un 15% de ellas se realiza maniobras de Resucitación Cardiopulmonar (RCP). El reconocimiento precoz de la PCR por un miembro de la familia, la llamada precoz al Servicio de Emergencias Médicas y la RCP temprana, son fundamentales para salvar vidas26. Diversos estudios han demostrado que el tiempo transcurrido entre la PCR y el inicio de la RCP es uno de los factores pronósticos más importantes.
Elam, Safar y Gordon, publicaron una serie de manuscritos demostrando la importancia de la posición de la vía respiratoria para eliminar la obstrucción de la lengua, la capacidad de generar intercambio gaseoso mediante exhalación en el interior de los pulmones de pacientes apneicos y la superioridad del método boca a boca frente a otros métodos de ventilación previamente recomendados 27, estandarizando de esta manera la técnica básica para realizar la resucitación cardiopulmonar. Los estudios realizados a través de la historia han proporcionado un enfoque para la RCP, subrayando la importancia de un entrenamiento extenso a nivel comunitario.
Sin embargo, los individuos no relacionados a la medicina, no tenían opciones reales para aplicar medidas de reanimación cardiopulmonar y cerebral básica.
En el periodo de 1950 a 1960, unos cuantos anestesiólogos e intensivistas, y posteriormente algunos cardiólogos estudiaron y enseñaron más tarde, la técnica y métodos de reanimación cardiopulmonar básica fuera del hospital. Niegel y colaboradores en Miami, guiaban el apoyo vital avanzado aplicado por paramédicos a través de radiotransmisores (Eisenbeerg, 2003).28 En la década de 1960 en Estados Unidos se establecieron los lineamientos generales para el diseño y equipamiento de ambulancias, así como la capacitación de técnicos y paramédicos del sistema médico de emergencias
Las acciones a gran escala para capacitar médicos, paramédicos y legos en la aplicación de apoyo vital pre hospitalario y hospitalario ha requerido de grandes esfuerzos y conciliación de intereses, así como recursos humanos y económicos (American Heart Association ans National Academy of Sciences-National Research Council, 1966; American College of surgeons Committee on Trauma, 1984)
En la actualidad una de las herramientas indispensables para la formación en RCP es el uso de maniquíes. El evento más importante en la simulación médica fue la creación de un maniquí para la formación en RCP.
A partir de 1958 A. Laerdal desarrolló maniquíes y simuladores muy apegados a la realidad para capacitar en los pasos A y B, y en 1960 para el paso C (ABC del RCP).
A finales de 1880 una joven desconocida de gran belleza fue hallada muerta en el río Sena.
Nunca fue identificada, a raíz de su leyenda urbana, su máscara mortuoria se convirtió en objeto de moda y fue reproducida por doquier durante décadas para poetas y artistas, incluido Laerdal.
Esta historia inspiró a Laerdal para comenzar el desarrollo de un entrenamiento realista y efectivo dirigido para enseñar reanimación boca a boca. El creyó que, si un maniquí era en tamaño como una persona y extremadamente realista en apariencia, los estudiantes estarían más motivados para aprender estos procedimientos de salvamento de vidas. Motivado por la historia de la niña trágicamente tomada por una prematura muerte, le fascinó su máscara para la cara de su nuevo maniquí de entrenamiento para reanimación, Resusci Anne es castellano Reanima Ana o Anita (Herrero-Varons 2011).15
Resusci Anne se volvió un símbolo de vida para millones de personas por todo el mundo, para quienes aprendieron la técnica de la reanimación moderna y para aquellos cuyas vidas, Anita fue de ayuda para salvarlas de una muerte innecesaria.
Figura 18 Resusci-Anne. Introducido en 1960
Fuente: http://www.woodlibrarymuseum.org
En 1964 introdujeron los maniquíes con capacidad de registro. Después de su muerte, su hijo T.
Laerdal desarrolló dispositivos sofisticados para capacitación en apoyo vital avanzado, con equipos de desfibrilación semiautomática.29
En la década de 1970 Laerdal apoyó la formación y distribución de directrices de las guías de reanimación de la AHA, y a finales de la década de 1990 se convirtió en el distribuidor de materiales de formación de la AHA (AHA News).
FIGURA 19. Estudios sobre formación en Soporte vital básico en población escolar
Fuente: elaboración propia
Formación e investigación en RCP en población escolar
Está demostrado que, si se conocen las técnicas de RCP, aumenta el porcentaje de personas que comienzan RCP. En un estudio realizado por Iwami en 2009, sobre PCR extra hospitalarias, se comprobó que cuando se comenzaba la RCP por testigos, la supervivencia global aumentaba del 5% al 12% y la supervivencia con recuperación neurológica completa del 2% al 6%. En el mismo estudio la proporción de pacientes que recibieron RCP por testigos aumentó del 18,8%
al 36%30. Kanstada et al, en su estudio realizado en Noruega mediante encuesta a 376 escolares de enseñanza secundaria, indica que la mayoría de los alumnos están dispuestos a participar en una RCP31.
Bobrow et al, investigó la supervivencia de los pacientes que sufrieron PCR, en Arizona, durante cinco años y comparó la supervivencia que se producía cuando se realizaba RCP sólo con compresiones, frente a la supervivencia que se producía cuando se realizaba RCP convencional.
Sus resultados concluyen que la supervivencia global aumentó del 3,7% al 9,8% entre aquellos que habían realizado sólo compresiones, los autores llegaron a la conclusión de que la RCP sólo con compresiones es tan eficaz como la RCP convencional32. Pero, además SOS-KANTO Study Group comprobó que es preferible iniciar la RCP cardiaca por parte de los transeúntes para obtener una supervivencia con aceptable calidad de vida (odds ratio 2,2)33.
En 2010 se publicaron las guías en resucitación del Comité de Unificación Internacional en Resucitación (ILCOR). Dentro de esta organización se constituyó, dada la importancia del tema, un grupo de trabajo específico de educación, que se encargó de la revisión de la evidencia científica existente en este campo y cuyas conclusiones se concretan en la publicación definitiva, tanto por el European Resuscitation Council (ERC) como por la AHA, de un capítulo dirigido a exponer los principios básicos de la educación en RCP. En las nuevas recomendaciones de RCP
se fomenta que para reanimadores no entrenados, se pueda realizar la RCP solo con compresiones torácicas 34,35. De hecho, en las nuevas recomendaciones del ERC, se fomenta que para reanimadores no entrenados, se pueda realizar la RCP con compresiones torácicas, guiadas por teléfono. Aunque, idealmente todos los ciudadanos deberían ser entrenados en RCP con compresiones y ventilaciones. Sin embargo, hay circunstancias en que la formación en RCP con solo compresiones es apropiada (por ejemplo, oportunidades de entrenamiento con tiempo muy limitado).
Un problema fundamental en el aprendizaje y aplicación de las maniobras de la RCP es la pérdida del conocimiento adquirido con el paso del tiempo. En uno de los estudios realizados de mayor duración sobre la retención de habilidades para la RCP, la mitad de los adultos que recibió y superó una formación en RCP, al cabo de los 12 meses, sólo el 47% colocaban adecuadamente las manos, en el maniquí; un 44% realizaban adecuadamente la profundidad de las compresiones y la tasa de compresión era adecuada en el 59%36.
En la revisión sistemática realizada por J. Jerin (Jerin 2012) se analizaron 19 estudios sobre la retención de habilidades en RCP, concluyendo que el 66% de los alumnos no aprobaron el test de habilidades a los 3 meses, y el 90% al año.37
Figura 20. Porcentaje de alumnos que aprueban el test de habilidades/estudio/tiempo
Fuente: http://www.aedchallenge.com/articles/cprskilldecline.php Formación en RCP en la comunidad escolar.
En 1978, el grupo de Peter Safar demostró la efectividad de la adquisición de habilidades en RCP básica en jóvenes de entre 15 y 16 años. Posteriormente demostraron que los niños de entre 10 y 12 años eran capaces de realizar las maniobras correctamente en el 100% de los casos 38 Tal y cómo se ha señalado anteriormente, Noruega fue el primer país que incluyó la RCP cómo parte obligatoria del contenido curricular escolar en 1961. Tiempo después, otros países a lo largo de todo el mundo, han ido desarrollando programas de entrenamiento en reanimación cardiopulmonar.
Por ejemplo, en 2005, EEUU realizó un estudio entre las enfermeras escolares donde se quería conocer y promover la utilización de guías publicadas por la AAP (American Academy of Pediatrics) y la AHA para examinar la preparación de las escuelas de Estados Unidos para
responder a las emergencias vitales. Lo que se hizo fue seleccionar una muestra de 1.000 enfermeras de las cuales 573 fueron seleccionadas para el estudio y con las que quedaban representados 49 estados del país exceptuando Alaska y Columbia. De estas 573 enfermeras, 391 habían manejado situaciones de emergencia vital, el curso anterior. Sin embargo, sólo el 32% de las escuelas disponían de desfibrilador a pesar de que el riesgo de muerte súbita hubiera sido estimado de 0,5 de 1 sobre 100.000 niños y jóvenes participantes en deportes escolares. La AHA también remarcó la importancia de disponer de estos desfibriladores no sólo por los niños sino también por los adultos que trabajaban o visitaban la escuela. Por lo tanto, se observó la necesidad de realizar mejoras para incrementar la disponibilidad de DESAS y para asegurar la certificación de las enfermeras escolares, así como de administrativos, profesores y estudiantes en conocimientos de soporte vital básico ya que en el momento del estudio había formados un 83% de las enfermeras escolares, un 75% de los profesores y administrativos y un 28% de los estudiantes39
Un año después y en una región rural de Irlanda del Norte, se estableció un programa llamado
“ABC para la vida” con el cual se pretendía introducir formación en SVB a las escuelas primarias para formar a los niños con edades comprendidas entre 10 y 12 años. La conclusión fue que un programa de entrenamiento que formara parte del contenido curricular tendría un gran impacto en la salud pública debido a que con el programa diseñado se logró formar a 25.000 personas por año incluyendo no sólo alumnos y personal docente sino también a sus familiares y amigos. Esto supone formar un 20% de la población en un período de 10 años 40.
Por otro lado, en Dinamarca en el año 2007, se llevó a cabo un estudio con 6.947 alumnos a los cuales se pretendía enseñar reanimación cardiopulmonar dando un maniquí a cada alumno de séptimo curso (12-14 años). En total se repartieron 35.002 muñecos de simulación, pero sólo
6.947 alumnos entregaron los cuestionarios para participar en el estudio. La creencia bajo la que se sustentaba el estudio era que el entrenamiento en RCP podía ser extendido entre la población distribuyendo maniquíes entre los niños de educación primaria. Primero se les enseñaban las técnicas en el colegio donde se realizaban clases prácticas con un DVD de 24 minutos durante una semana y pasada esa semana, cada alumno se llevaba el muñeco de simulación a casa para practicar con sus amigos y familiares. Los niños tuvieron que enseñar estos conocimientos a terceras personas. Como resultado, 35.002 muñecos de simulación fueron distribuidos a las 1.606 clases participantes en 806 escuelas primarias entrenando a aproximadamente a 12.000 personas, incluyendo terceras personas como padres, abuelos, o amigos, lo que significó unas 3,5 personas formadas por alumno 41.
Posteriormente, en el año 2012, en la ciudad china de Shanghai se comenzó un programa de entrenamiento sobre primeros auxilios para 1.067 trabajadores de las guarderías. El objetivo era formar a la totalidad de empleados (35.000) sobre conocimientos y habilidades en primeros auxilios. Se observó que el nivel de conocimientos de primeros auxilios en las escuelas de preescolar de Shanghai era muy bajo, lo que tenía una doble repercusión debido a que estas guarderías permanecían abiertas durante todo el día funcionando no sólo como colegio sino también como institución de cuidados 42.
También en Turquía se realizó un estudio donde se evaluaron los conocimientos y habilidades de primeros auxilios de 312 profesores mostrando la falta de conocimientos de los mismos 43.
Otra idea diferente surgió en Brasil donde en el año 2013 se propuso que fueran los estudiantes de medicina los instructores de estos cursos de RCP desarrollados en las escuelas. Antes de comenzar el curso, los estudiantes debían ser debidamente entrenados y supervisados por profesionales cualificados. El objetivo del estudio era testar la eficacia de la utilización de un kit
