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FflCULTflD DE MEDICINR
UNIt»ERSlDRD flUTONOMfl DE MRDRID
EtiRLURC ION U€ UN PROGRAMR DE SALUD MRTERND-INFAWtL
TESIS DÜCTÜRHL
Amparo Brauo Malo 1988
Reunido e! Tribunal que suscriba en el dfa de !a
*íecho, aco-áó calificar la presente Tesis Doctoral con la censura da A^To "CUH fl
P f i UA«J/rf Til
RGRRDECIMIENTOS
En primer lugar mi agradecimiento más profundo para e? Dr Lcipez- Lfnares dlrector de esta tesis, por haberme impulsado a 18 malizacibn de la misma. Su deferencia, amabilídad y dedicacibn, y 7s minuciosidad de su labor, han creado un ambiente de amistad y coopemci6n donde hs sido puslble dar forma defini t i va a esta tesis.
A todo el personal del Centro Especial de Medicina Cornunltaria del Hospitel "lo de Octubre", y en especial a la Dra Teresa Cbnchez Mozo, directora del Centro cuando se inlcib esté estudio, mi mas profunda agradecimiento y respeto por la labor a l l i realizada.
Asimismo quiero dar las gracias al 01 Luis Hartin Alvet-ez, consultor constante y paciente. Sin su ayuda hace tiempo que habrie abandonado el empeño.
Muchas graclas también a la Dra Carmen Gonzbtez, por la facilitación de inforrnaci6r1, sin la cual una parte importante de este trabajo no hubiera podido realizarse. Gracias por su 3infma constante y por 1s amistad con que me honra.
Quiero tsmbikn dejar constancia de mf sgradectrniento al Dr Plneault por haberme aceptada en el programa de dSpo1orne en salud comunitaria de la U. de Hontreal, asi como a 10s Drec Jentcek, Deroscier, Larnbert, DesRochers. Rochon y tantos otros que me dedicaron y dedican hoy su tiempo a la forrnacibn de profesionales en salud comunitaria tanto de dentro corno de fuera de Csnadb.
Quiero dar unes gracias muy especisles 01 Dr Alberto Tejedor, mí marido, por las numerosas horas pasadas frente al ardenador, par su paciencia y aliento continuo, asi como por los 6 años de felicidad en camijn,
Y por Último gracias a mis hijoc, Marta y Alberto, por su comprenslbn y paciencia durante las legas jornadas que han tenido que estar solitos.
ÍNDICE
flBREÜIRTURRS UTILIZflDflS 1 1. ImOnUCCION 2
Concepto de programa de salud 4 iYecasidad de la educacibn sanitaria 4 ReatlzaciBn de los programes. Promoción de la salud
Preuencidn 6 Justificación de un programa de sslud materno-infantil 8 Programes de sslud materno-infanti 1 Evsluacidn de un programa de salud 11 2. OBJETIUOS 14 3. MATERIAL Y METOOOS 16 3.1 DeTirnitaci6n del brea urbrrna 17 3.2 DescripciDn del programa 18 3.3 Seleccláin de fas muestras psra el presente estudio 19 3.4 Recogida de datas 20 3.5 Valaracian del estada nutrieional 23 3.6 Metados de evaluaciQn econcimica 25 3.6.1 Analisis costo-beneficir , 3.7 flbtodus estadfsticás 28 3.8 Oefinicíanes 30 4. RESULTBDQS 3 3 4.1 Rlluel de satisfaccidn fiemiliar 34
4-2 Nivel de cobertura 34
4.3 Respuesta u la cunvcrt=atoria 3 4 4.4 Datos sociaecan0micas 35 4.4.1 Vlviends 35 4.4.2 Famili n
4.4.3 Edad be los padres 4 0
4.4.4 IJivel be 5nstruecS6n de las padres 41
4.4.5 Trabaja de 1os padres 4 2
4.4.6 Nivel de inmlgraet6n de las padres 4 2
4.4.7 Resum~n 43
4.5 Patos en relncrbn con e? embarazo y el pnrto 45 4.5.1 Control durante el embarazo 45 4.5.2 fntarwnla con el embaraza anterior 45 4.5.3 Aceptacibn del embar8zo 46 4.5.4 VItarnfnas duranta el embarazo 46 4.5.5 Hbbito de fumar durante sl embarazo 47 4.5.6 Dumcfón y patologis del embarazo 47 4.5.7 Tlpo de parto y reanimscidn del recien nacido 48 4.5.8 Ingreso hospltalarto prolongado 49 4.5.9 Integración sociolsboral de la madre durante
y despubs de? embarazo 50 4.5.tO Cufdado del niño mientras la madre trabaja 53 4.6 Datos relattvos s lactancia y alimentscidn 53
4.6.t Fuentes de infarmaciQn sobre la alimentación
al a50 de v.ida 54 4.6.2 fipo de lactancia 55 46.3 Duraclbn de la laetancfe e intradueci6n de la
alimentacidn complementaria 57 4.6.4 Intmduc~i6n de la leche de vaca 58 4.6.5 Alimenta~idn a Iris tres aAos de vida 59 4.7 Yitamtnas 61 4.8 H6bitos de higSene 61 4.9 Estada nutri ei onal 63 4.10 Desarro1 l o psi ctimotor 68 4.11 Vacurtaciones 66 4.12 Servicios médicas: uti1izacidn par sectores 70 4.12.1 UtIlizaciirn de ssrvlcioa mbdicós 70 4.12.2 lndicss de utilizaci6n de servicios por nifio 72 4.12.3 Consultas de control y asistsnclales 73 4.f2.4 Dlstribucibn de las eensultas por edades
en el primer a50 74 4.13 MorbilIdad 77 4.13.1 M~rbillded duranta el prtmer aPio 77 4.13.1.1 Enlamedades exantemátl eas 77 413.1.2 Gastroenteri tis aguda 78 4 A 3.1.3 Enfermedades congen! tss 78 4.13.2 Hortillidnd durante el tercer affo 79
4.14 Morbilidad: distribución por sectores 80 4.14.1 Ambulatorio 80 4.14.2 Pedí atra pri vado 81 4.14.3 Servido de urgencias (Hospital) 83 4.14.4 Policlínica (Hospital) 84 4.14.5 Resumen 86 4.15 Hospitalizaciones 90 4.16 Prescripción de medicamentos en los consultos 93 4.17 Evoluoción económica 94
4.17.1 Evaluación de los costos de! programe
en 1982 94 4.17.2 Evaluación de los beneficios del programo 95 4.17.3 Análisis costo-beneficio 99 5. DISCUSIÓN 100 5.1 Implantación del programa: Consecuencias 101 5.2 Representanvidad de los muestros estudiadas 101 5.3 Perfil de la población infantil ( í - 3 años)
del sur de Madrid 103 5.4 Evaluación del programa 105 6. CONCLUSIONES 117
?. RESUMEN 119 8. BIBLIOGRRFIfl 122 RneHO I
Respuesta a !a 2S convocatoria 134 Rne«o II
Encuesta al año de vida 139 RneHO I I I
Encuesto a los 3 años de edad 152
111
RBREUlñTURHS ÜTILIZRDRS A : Ambulatorio AASS : Asistente social AB : Área del brazo
AGB : Área grasa del brazo AMB : Área muscular del brazo ATS : Asistente técnico sanitario
CEMC : Centro Especial de Medicina Comunitaría CMB : circunferencia muscular del brazo
Cr : Creotinino
OS : Desviación estándar
DSC : Departamento de salud comunitaria EC : Estado civil
EFNEF : "Expended Food and Nutrí ti on Education Program"
GE A : Gastroenteritis aguda H : Hembras
I : índice
IH : índice de hacinamiento M T2 : Metros cuadrados
n : Número de casos N5 : No significativo P (grupo): Grupo con programa P : Policlínica
PB : Perímetro del brazo PC : Perímetro craneal PP : Pediatra privado PT : Pliegue tricipital RN : Recién nacido
SP : Grupo sin programa T l f no : Teléfono
TV : Televisión
U : Servicio de urgencias V : Varones
WC : Aseo
1. INTRODUCCIÓN
1, INTRODUCCIÓN
La deflnldón de los objetivos, plan1flcacldn. efecucibn y evaluad6n de los programas de salud son temas confllctlvos en contlnue dlscusi6n. SI bien los aspectos tadricos son conocidos, son pocos los estudlos en los que oe snallza por completo el progrums. Las principales dlfieultsdes para completar dlcho anblirfs se relactonan Min los aspecto3 paramb di cos del mismo: representan vi dad de la muestra elegida, tbctfcs del programa sobre e? terreno, falte de Interbs de la comunidad pw el Drogmma que se les ~lplica, diferencias en e1 establecimiento de prioridades entre la cornunldsd y el grupo investigador, etc.... Por otro lado. uno de los sspectos que frecuentemente se olvids es el reiatlvo e su evaluaclbn. Este trabaja es un Intento para evaluar la elicbcla de un modeló de programa de salud materno-irrfanttl.
En 19f32, el Centro Especial de Medicina Comunttarta (CEMC), creado por resolucidn de la Secretaria de Estado para la Sanidad el 12-2-1900, puesto bajo la dependencia directa del INSALUD U adrninfrtratlva del Hospital 'fQ de Octubre', reclbib una orden del INSALUD para la elsborsctdn y puesta en marcha de un programa de salud materno-infantil en el brea sur de Madrid.
El obletlvo fundamentul del pmgrams creado era el fomento de Is salud con un enfoque de atención fnclluidunl, pmmeiulando la realfzacfbn de exbmenes de oslud como medio de detectar situaciones de riesgo, llevando a ca&o una educact6n sanitaria orfentnde fundamentalmente a los aspectos relativos a lactancia, alimentacldn e Inrnunlraciones del nt60, recogiendo los datos epld8mi~lógjcos necesarios para completar 01 dtsgnóstlco de salud de la zona y elabarar el patr6n salud-enfermedad de la comunidad atendida,
En un trabajo prellmlnar, mi memoria de lleeneiatura, realicB una evalusclón de los resultsdos del programa durante su primer aSo de funclonarnlento (14). Dos aRos dsspubs del cese del programa he continuado el estudio de los mismos grupos de n l h s hasta la edad de 3 sfios u fin de ver sl la inlluenels ejercida por el programa durante el primer sRo de vida se mantiene a largo plszo.
Concepto de programo de salud
Un programa de salud es un instnrmento de gestldn que considerando unas metss y establ~ciendo unas objetivos, detemina sus prloddsdss y ordena las recursos pera alcanzar squblios segirn un esquema crondloglco (17, 99).E1 objetivo de todo prqmma es aumentar el nivel de sslud de 1s comunldad s la cual ee dirige (1). Para ello es necesario tener un buen conacimisnto prevlo de esa comunidad, entendiendo como tal a todo grupa de poblsdón organlzsdo. que convive en un terrltoilo dellnfdo. con conductas y experiencias dmilares. con sentido de pertenencia htstbrlcs, politiea y econbmlca, eapscldad de actusr en común, y con lnstituclwies soclales deesmolladas (74). Dfcho conjunto de creencias ret4gfosas.
tmdiclones y cultures, hace que cada comunidad sea iinica y diferente de las dern6s a la hona de consldarar sus necesldades en materia da salud y sus conceptos de salud y anfemedad.
S1 un programa de Salud no tiene en cuenta las psrtlcularídades Idfoslncr6slcuo de 1s comunldsd a 1s que se dlrlge, el fracaso del proyecto e3 seguro t1191, (se ha puesto e veces en marche un programa de planificación familiar sin saber que la mayor parte de la poblacibn e # msyor de 45 sflos).
Pero conocer al grupo es #dio el pilrner paso. Pura que un programa sea renlmente efectivo es neeesarlo que la comunidad participe en su elabomcidn a travbs de sus rnfernbrns m6t representativos (asocfsciones de vecinos, partidos polfttcos, educadoms, etc#1 193. Al expresar cuales son sus necesldades de salud y f i j a r un orden de prioridades. aiin cuando Istsr, no coincidan plenamente con 1ss fijadas por las autoridades sanitarlas, la motlvacldn de 1s comunidad serb mayor y su psrtielpaciiín en el programa mbs entusiasta (30, 95). S1 la eomunldad no es consciente de sus propias nscasfdades, os Irnprasclnbfble mallzar una educacllb sanitaria previa a la aplicacidn de cuslquier programa.
Necesidad ida iis edueacldn sianltaria
La experfenda hs demostrado que no se puede Imponer a la comunidad
un estado de sslud. El medto mbs sfectluo, por no declr el Snico medio de
lograrlo es hacer que la misma comunidad aprenda a ser su propio agente
aanttarfo, preocuphndoss. vigillndose y movi8ndose pura alcsnzsr y
mantener un buen nivel de salud (16).
Sin embargo, pocos grupos tienen los conocimientos y perspectivas pare fijar les prioridades de sus necesidades sanltsrias, de ehl que sea imprescindible la labor de educaei6n sanitaria.
La ebucacibn sarifteria consiste en motivar a los individuas para que sean ellos mismos los que cambien su estilo de vid%, modifiquen sus creencias en materia dé salud-enfermedad, incorporen hbbitos nuevos o modlfiquen otros (alimentación, trabajo, deporte...1[77). Deben convencerse de la importancia que tiene realizar ese cambio, de que nadie Iu puede hacer por ellas, y de que es le persona misma le que debe hacerse cargo de su propia salud porque es su responsebilid~d el estar sano. tos trabejadores da1 equlpo de salud pmpor~ionarbn información, guia y consejos para que las camblos sugeridos se realicen lo mbs rbpldamente posible (129). Tamtilbn es importante informarles de los gastris que suponen los programas, y estimularlos para que busquen nuevas soluciones a sus problemas de salud.
Con 10 expuesta anteriormente puede verse la importancia que tiene Snduir la educacilin sanitaria en todos los programas de salud, puesto que es uno de sus pilares fundamentales (414, 106).
Es evidente que en la infancis la educacibn sanitaria tiene une irnportcincis especial, ya que es entonces cuando se adquieren los hábltoc qué se trensfarmaran en compartamientos determinantes en materia de salud, dificiles de modificar en la vida adulta- A esta edad es también cuando sie adquiere el eoneepto de salud y se establecen las relacionas salud-enfsrmedad (37).
Seria deseable que la labor de educación sanitaria de las nifios, a través de 1as farnillsc, guarderiss, colegios y medios de cornunicacidn fuese coherente, ya que si la información es contradictorte, el efecto es más perjudtcfal que beneficioso. El njRo puede llegar a ser consciente de
m¿& su salud es su propia responsabilidad: asi por ejemplo, cuando se cepilla los dientes todas Iss noches, lo hace 81 solo, y lo hace para que sus dfentes permanezcan sanas. Esta conciencia puede extenderse al resto de Sus hábltos cotldlanos. escogiendo los mbs adecuados.
Con esto vemos las imbriceciones e intarrel aclones inseparables entre
sanltarlos, y la constgulento mejora en la participscfón. ffjsclón de objetivos y elaboración en futuros programas de salud.
Reslizacibn de los pmgrsmar. Promoclbn de la salud. Prevención En la realizacldn del programa Interviene tanto la comunidad como el equipo de selud. Los progmmas pueden ser elsborados por 10s centros d i stencidn prlmaria Integrados en la comunidad o par los centros de salud comunitaria ubicados en los hospitales (6%). Tal es el caso de los Drspartamsntos de salud r;arnunitenit (DSCS en Canadb 0, como en el caso que nos ocupa, del Centro especial de medicina comunitarle (CEMCI del Hospltsl '1Q de Octubre". En éstos, el centro hospitalario está habitual mente coordinado con las centros de ateneS6n primerfa de la zorra.
El equipo que lleva a cabo el programa ea rnultfdisciplinario e incluye médicos, asistentes técnicos sanitarios y asistentes sáeiales, pero tarnbibn deber18 fncluir bl6lugos, psicblogos, soef6logoa, arquitectos y abogados. La inclusibn d i prufeslonalas no aenitarios dentro del equipo de salud viene marcade par la evolucian del concepto propio de salud.
La salud ha dejado de ser solamente la "ausencia de enfermedad", La ons en 1945 la defin16 coma un estado de completo bienestar fisico, mental y social (85). Tarnblbn encontramos percpectlvss soclolbgicas como 1s del biólogo amarlcsno Renb Dubos par8 el cual 'la salud es 1s adsptaciSn del hombre s su medio" (3t). SegBn h1, el hombre debe spipnder a aceptar la enfermedad y la muerte corno parte de la vida, lo que te llevo a consídsrar coma normales clertss enfermedades e ineapscidades que no anulan su adaptacion al medio.
Ante estos nuevos conceptos, es evidente que el mediea de primera llnes no puede por sf mismo hacerse cargo de 1s salud de la comunidad, realizando una medicina tradicional mente asistenclsl s Individual (50, 0%). El mhdfco necesito conoter a Is comunldsd y trabajar con ella y para ella, pero dado que hay problemas sanit~rlo~ generudos por coyunturas extra-mkdlcas como puede ser el paro, la fslts de alcantarfilado, problemsc urbanisticas, etc..., es lrnprescindible 1a formacidn de un equipo que abarque diferentes breas psrs estudiar sn comirn los problemas y encontrarles soludón (89). La gran rnayoris de los midicot saben por axperlencis propla lo que un estudio realizado en Inglaterra ha puesto en dfras: de 100 problemas de naturaleza sanitsris que tienen lugar en 1s
pobladbn, s61o 20 llegan sl centro de asistencls prlfn~rl~ (45).
Aunque Is dellnlcrdn de la OMS ha olda crfticads por su carácter idealista y utópico, tiene la ventaja de que conduce a una buens polftlc~
san1tario: cunsegulr el bienestar de la poblsddn. Actualmente, los esfuenos y recursos san1tarros destinados a lograr el objetivo de 1s OMS.
se emplean mayori tsrl amente en realizar une medicina asfsten ct a? de alto nluel, cara y sofietlcada, peru limitada en el ndmero de personas que tienen acceso a ella, asf como en 10s beneficias reales qu8 pmducs.
Efectivamente, los QltImos aRos han perniltido ver un desplazamiento de las enfemedudes agudas fnfectocontaglocrae por enfermedades crbnlcss, aocfoamb i~ntales, a veces de dfficil dfsgndstico, tratamiento largo y costoso y cwacldn dudosa.
Se ha comprobado corno alcanzada un cierto nivel de salud, e1 hecha de aumentar el nltmerci de hospitales, de medieamentos, stc... no aumenta nl mejora el nfvel de sslud (361.
Elltng y colaboradores concluyen que los niveles de salud y enfermedad estbn directamente relacionsdos con Iss condlclones y h661tos d~ vida scf corno con el contexto sodoeconómlco, pulitlco y cultural (36). De ahi que.
si no mejorun las condiclanes de vlda, 10s cuidados sanitarios sdlos nunca.
podrbn tener un efecto positivo 8 largo plszo sobre 1s salud.
Son los paises más avanzados los Que afirman que el objetivo de 1s rntidfcina na puede continuar elendo la eurucidn sino la prersncl6n (126).
En Estados Unidos, cuyo sistema de medfcina liberal tiene un excelente nivel aslstenelal, los mbdicos se quejan de la alta incidencia ds snfer- medades debidas a los malos hbbltas de vida y al medi o ambiente.
La preuincibn se define como el conjunto de acdones que tlenden a prumover la salud Indluidual y colectiva, es decir ssegurar la integridad fisics y mental y desarrollar las capacidades vltales de cada persona* as[
como reducir 18s amenazas dsl medi oambi ente íislco, psicol6gico y socist que se cfernen sobra las pornonas [100, f 133.
En elntesls, los progrsmas de promoctdn de 18 sslud deben tener un enfoque preventivo. abarcando. si es poslble, todos los aspectos da la
Jurtllicac~br# de un programa da salud materno-inlm«I
La iduncfa es una etapa de crecfmlento rbpldo, especfsIm%nts o1 pflmer aro de vida. y tiene una serfe de necesidades tanto a ntvel biológico como psicosoclsl e Iss que es nscesado responder pam gwantlzar el creclmtento y desarrollo ssno del nlllo (91). Cada etapa se u8 a spoyar en lo anterior y va s condicionar 1s slgulente y s4 un problema no hs sido detectado, serbn cada vez mQ dlficlles de repsrsr los danos pmducldos;
en ocasiones las secuelaa serbn graves y necesltsrbn de tratsrnlentos rehebtiHedores largos y costosos (90). De shi 1s tmportaneta be las acclonas preventivas en la infsncia, de 1s atenclón continua. de la vigilancts individusl y de las medidas espscHIcae 0n casos de evolución anormal (04, t18, 137).
Es durante el pilmer afio de vida del nifio donde dar6n mlis Imto los programas de salud ma terno -infantil y donde debsrlan reallzarss el mayor ndmero de consultas de curbctir preventivo (72). Idealmente convendria continuar le vigilancia de esos nlfios a travbs de programas de salud esculw. salud dental, campallas de Inrnunlzsclbn, etc...(19, 73, 81), pero s menudo los objetluos ssnltarlos no coincideir con el orden de prioridades en la distribuei6n de loa recutsos par parte de los organismos ofcial0~.
Las autoridadris sanitarias de los dfferentes paises se est6n dando cuenta de que un nfilo que no estb sano no sera jam6s un adulto enbrg!co y pniducttuo (91). Nos movernos en un mundo en que todos loa esfuerzos que se haglin para promover la salud infantil y evitar la enlemedad son los que apwtarbn mayores benef!cios en tbnntnos de teduccfón de recursos destfnados a los servlclos aslstenclslee, hospltslarlos y de raRabllltaclbn.
Para promover la salud infantil es nacesariu conocer todos los factores que van s Influir sobre ella. El primero y m6s importante es la f b r l l i s porque es la unidad de vlda en ruciedsd y donde el niRo va s aprenderlos conceptos de salud y enfermedad que dependen da la tradlclbn y cultura de su grupo socisl (52. 1321. Espedalmente Importante es el papel de 1s madre. que es el verdadero primer agente sanltsrfo de Is familfa. Hay estudios que muestran las diferencias que existen en 18 manera de reaccionar al dolor y e cbma se perciben los sfntomas orgbnlcos segEin el gnrpo Btniea (142, 143, 144). Zbomrrski ve que los ludlos y los Itall~n~s reaccionan al dolor de maneni muy emoclonsl, mientras que los snglosajoner, responden de un8 fuma astolcs (144). Ls lmportsncls fundamental de 1s actltud de tos padres y sobre todo de 14 madre en el
sprendlsaje de las reacciones frente u1 dolor y u la enfermedad ha sida referida en diversas ocasionss (142,143). Por ejemplo, la familia unglasajona hace que el nffio se enfrente al dolor *como un hombre* y la madre nunca juegs un papel hlperprotecttor. Les favorecen Is práctlcs de los deportes y juegos nidos y 01 nifio mientras crece, aprende a 'domesticarm u a contralar su sufrlrnlenta (144).
Por otro lado, 0s prbeticarnente Imposible no astablecer una rslaclón entre el cambfo habido en el sttllo de vlda familiar y la apariddn de clertas patologfss nuevas: aumento en el nlimero de accidentes en la tnfancia. patologia respiratorta crbnlcs no infecciosa, transtornos pslcoafectfvos. etc...(74). Tsrnpoco hay que olvldar que el comportamiento de los padms que va a determinar las fnterrel aciones padres-nifiri depende de las cbndlciones medioambientales, por lo que Bstas van a su vez a Influir en la salud infantil (13, 49, 11O). El nivel econ6mico va a tener fncidencia desde la nutfici6n infantil hasta las condfciones ds la vIvfenda [agua potable, calefac~16n, hacinamiento, etc...)(34, 4 1 , 1201. Que la pobreza se rs'laeiona con una mayor morbilldad y mortalidad infantil es evldente y ha sido mostrado en una serie de 8st~dios (12). El nivel de educsdin de los padres Influye Igualmente en Is salud de los hijos (23).
Las tasas de mortulldad Infantll mis elevadas dentro de una comunidsd, van a menudo parejas con un bajo nivel de instruccibn. Braman, Nfchols y Kennedy muestran que el desamllo tntelectunl de ninos de 4 aRos sa correlaciona m68 estrechemente con 1s educacibn, cultura y nivel ec~ndrnlc~ de la medre que con prublemss de tipo puramente mbdtco de la madre o del niRo [15).
Por iltlrno es de sellalar 1s Inddencls beneflclosa que tiene sobre si nivel de ssiud del nino el apoyo finanden, por partr del gobierno a través de ayudas a Iss familias y prestaciones. como en el caso de Csnadá, Francia y especialmente Dinamarca (4, t25).
Programas de falud materno-Infantil
Al reconocerla importancia de la fsrnllla y del nfRo parece natural que los programas enfocados s 1s salud materno-lnfsntfl tengan cwáctsr
a) Uno de allos son los asfuenos parn mejorar el estado de salud de la mujer embarazada y del ni50 s trovbs de suplementos nutrí donóles. En Estados Unidos se cred el 'Nstlonal Health Cenitce Corps' que estableció en 1972 el 'Spedal Supplernental Food Prograrn for Women, infsnts and Chtldreng (WIC) slendo actualmente e? programa de nuMeiin msyor y m68 especifico de íos Estados Unidos (35, 107). El programa estb diseliado para llegar a los gmpos de alto riesgo de embarazadas, mujeres durante la lactancia y nlfios hasta la edad de 5 aR~s, con suplement~s alimentardos ricos en protelnss, hlerro, calclo y vitaminas A y C, exbmenes flsicos periódicos, y educaci6n en nutrición pura lograr un mayor nivel de salud.
b) Otro programa csntrado en las aspectos nutricionales de la infancis es el 'Massschusetts WIC Pragram'. que es slmilar 8 los programas WIC nacionales. Comenz6 en 1970, Ilev6ndose a! cabo en 23 centros locales de salud y agencias de sewicfo social bsjo 1s direccidn del Departamento de Estada de Salud Piiblica (67).
C) Un ejemplo mús es sl 'Expanded Food and Nutrition Educatiun Prugram' (EFNEF) que se dirige a las famlllas de nivel SOC~O~CO~~~~GO bajo y tarnblén aporta suplementos allmsntsrlos (11).
d) En otros casos los programas pueden enfocarse hacia la Integración de comunidades btnicas diferentes, como el llevada a cabo en 5 reservas Indias de 1s Isla de Vancouver y cuyo objetivo era la prevencion y dst~cei6n precoz de problemas en los nfPios amerlndlos, así como la prevención de los problemas sociales a través de una intervención brecoz combinando la cultum tradtclonal can las prbcticas san4tarias actuales (79).
e) En los paises lstfnoamericanos los programas se centran en la dismlnucibn de las elevadas tasas de mortalidad infanttt, debidas al defactuoso manejo de los recursos, as[ Gamo u motivar a la comunidad promoviendo su particlpaeibn ( 2 7 , f 5 , 102).
f ) En los paises desarrollsdos, en los que se ha conseguido disminuir notoriamenté la mortalidad infantil, la tasa de natalidad ha descendido de un mudo constdemtile, por ?o que ahora se ven en la necesidad de cuidar n
10
sur nlfios y de enfocar los programas de salud rnatem-infantil hada el aumento de la natalidad (66).
g] Los abjetlvos de las programas también pueden centrarse en conseguir un nlvel adecuado de Inmunizactbn en 1s comunldsd Antes de inlcler este tfpo de progrsrnas es necesarfo conocer el estado vacuna1 de los niAos. ya que se pueden presentar sorpresas como la observeda en 1977 por 1s 'U.C. Imrnunlzation Burvey': de todos los nifios estadounidenses de 1 a 4 afios, 8610 el 70% estaban vecunados con le DFT, un 60% contrn ln polio, ssrarnplbn y rubeala, y un 50% contra la psrotidilis (7, 127). Otro ejempio lo tenemos en la encuesta ma1Izada en 1977-78 sn Pnris donde se sncontrb que 14 cobertura vacunal contra la DPT y BCG ara del 93% y antlrrubeula del 36% (69,071.
Evaluadbn da un programs de talud
En los purrefos anteriores se han introducida suc#ntamsnte los conceptos de salud comunitaria, promoclbn de la salud mediante programas y descrlpclbn de slgunos programas de salud materno-Infantil.
£1 objetivo de este tesis es 14 evaluación de un programa de salud materno-tnfantll, por lo que a continuacidn se introducen algunos conceptcra de sualuacfh.
La evaluacidn de la puesta en marcha y resllzacldn de un programa puede htrcerrse global rnsnte ú blen ir dlrlgidn a deteminedos aspsctos del proceso (10, 981:
a) fvaluaci6n de tos resultados. BbsScsrnente es el estudfo de las rnodificaclones en el patrdn salud-enfemedad Inducidas por el programa.
Puede haceme a travbs del estudia de las varS8ciones en las tasas de
Incidencia y prevalencfs para ciertas enfemedades sl el programa iba
dirigido a prevenirlas. 0 blan estudiar las madifleaciones de la demanda de
asistenels rnbdfcs y eventualmente la dismlnucidn del númeni de consultas
por patologla, consultas a urgencias, hosplte1lzaclones... Tambi podrfs
verse si se han modfft~sdo clertos hbbjtas de vida por otros m 6 8
saludables, que e 1s lsrgs rnodtflcsrbn el pstrbn salud-enfennedsd de dicha
comunidad ( & ) , Es indfrectamenta una evsluac.ii3n da la educacldn
sanitarls resltzada, ys que gmclas a 8114 1s poblsclbn se hace responsable de velar pw su satuld y se encuentra mbs atenta a la hura de detectarse preeozmente los slntomss o acudir en demanda de Infotmactbn y/a control.
Este ttpo de evsluscfbn de resultados es la que con mbs frecusncia se rerillzs. Sin embargo. pueden evaluarse otros aspectos del programa.
b) Evsluacfón del nive1 de satlsfacci6n fndfvidual y famllfar. De ello va 8 depender 1s adhecihn y apoyo de la comunidad a futuros programas.
Este tlpo de evaluacfbn es de suma utilidad para la planiflcaddn y splfcsción de programas ulterloret.
c) Evaluaci6n del nlvél be cobertura o rendimiento. Es e1 ndmew de personas al que ha llegado el programa, independientemente de los res~ltad~s obtenidos. Pemite evaluar una parte importante de las resultados: que pmporcíbn de lb población diana ha sSdo tacada par el programa. Si la cobertura es escasa pueds deberse a una falta de Informacldn prelfminar, una insullciente campafia de sensibilización o una escasa pmparací6n de la potiTaci6~ diana, 0 bien deberse a una falta ds interbs por parte de 1s cornunldad si el ubjetlvo propuesto no coincidls con lo sentido como una verdadera necesidad.
d) Evsluadbn de los recursos. En este apartado se mide la csiidsd y csntidsd de recursos que se han rnoullizado para llevar a cabo el programa.
Puede determinarse si ha habida personal cualificado en número suficiente, la cantidad de vacunas, cantldad y calidad de medios audiovisuoles, Iucales, etc. (108). Este tipo de eraluacidn puede indicar si han existido deficiencias que puedan ser la causa de un fracaso parcial o total del progrsrna. Es Importante no olvidar destinar un8 parte de los recursos a 1s evaluaci6n del programa.
e) EvaiuaciBn del desarrollo de las actividades que se han realizado para alcanzar 10s objetivos. Puede verse si el nfimero de sesiones de tnfonnactdn ha sldo suflclente o sf el contenido de las mlsrnss y de las visitas era ndecuad~... Este míitodo pone en evidencia las razones dimctas del bxito o fracaso del programa.
f) Evsluaclón econbmlca o evaluacián de la eficiencia. Une vez noccidas les modiflcactones resultantes de la aplicacibn del programa
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(eualuacibn de resultados), se pusden establecer los beneficios que se han seguido del mismo (241. La eveluaci6n de 1s eficscfr consiste en comparar dos tbnnlnos: los costos del p r o g m a (numersdw) y los beneficios del mismo (denominador]. tos costos se expresan siempre en valor monetario.
En camblo tos beneffcios considerados no son siempre ds tlpo econdrnico:
ejemplo: la reducci6n de la mortalidad, aumenta de la calidad de vi da... stc.
Dependliendo de las unfdad~s del denominador, la sraluaci6n de la eficiencia ssrb de uno u otro tipo. Asi, cuanda los beneficfas se expresan en tbrminos de indicadores sanitarios (morbllidad, mortalidad u otros), se resllzeh una svsluacl6n costo-eficsda [costo por allo de vida ganado, costo por dlsmfnuddn de Is incidenda de derts pstologla) (128). Si dfchos beneficios se corrigen por la calidad de vida. se tiene un anállsis costo- utllldad (1?7). Cf 148 beneliclos se reducen a tbmfnos monetsrlos, hornogenelzando asi las unldsdes del numerudor y denominador, ser& un8 evslusclón costo-baneffclo (32). Por Bltimo. cuando lo i2ntco que se hace es comparar los costas de dos alternativns cuyas efectos son comunes, a fin de elegir la mbs barata, se est6 ante un an6lisis de mlnimfzacibn de rastus €1111.
La evatuacj6n de 1s efidends del programa permite conocer el costo.
real del prognima dentro del contexto globel del presupuesto sanitsrlo
(66).
2 . OBJETIVOS
2. OBJETIÜOS
Objetiuo especifico:
El objetlvo de este trabajo es evaluar 1s fnlluencls. 8 corto (1 afiol y medio plazo (3 allos), ejercfds por un programa de salud materno-fnfentll en M I poblacibn de n i h s seguida desde el nacimiento e los 3 sfios en el brea sur da Madrid, en el periodo 1962-06.
Dbjetluo s intermedios:
1) Valorar si nivel de satisfaccifin familiar.
21 Comprobar el nivel da cobertura o rendimiento del programa.
3) Evaluar la modlftcsddn en los hábitos de vida y nutrición.
4) Constatar el nivel de Inmunizactón.
5) Sefialar Ins mdffIcaclanes de la dsrnanda de asistencia rnbdlca.
6) Euantiflcar las modificaciones en el patrún salud-enfermedad inducidas por el programa.
7) Esbozar una forma de evalusctbn econbrnica del programe: Anblfsie costa#&ensftelo.
6rupo de control:
La evaluacibn del programa requeris la utillzadón de un grupo control de nifíos no sometidos al mismo. Se conslderb que al margen de los objetivos del trabajo, el anblisfs de este grupo pennltlria establecer los patronas socioeconbmlcos, famillares y cultursles, nuttl clonsles y mgdicci-a8istenclolas de una muestra de la poblncih~ Infantil del sur de 'Mndrtd.
3. MHTEfllHL V MÉTODOS
3,1 tlslirnCtncCQn del área urbana
La zona urbana donde se llev6 a cabo el presente estudio comsprinde al 6ma de sptleacl6n del progmma del CEHC y comprende los disti7tos de VIllsverde y fledtodla (Flg 1).
LEGAZPI USERA
ENTREVIAS CARABANCHEL
H-401
Fjg. 1. Extensión y localización de los barrios de los distritos muñid peles números 12 y 13. (A escele reducida, le ciudad de Medrid).
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3. MftTERIRL V MÉTODOS
El distrito de Vtllaverde (barrios del distrito mwiicfpel M 12) está fntagmdo por: 123 - Orcadtae, 124 - Can Andr$s [Vlllsverde Allo) y 125 - Los Angeles. El distrito de Hedlodfa lbamos- del distrlto munlclpal t@ 13) lo Integran: 132 - Can Femln y 133 - Los Rosales.
Ls poblacian de esta zona es relativamente joven. En 1982 la población total eni de 162.755 personas, con 35.225 mujeres en edad f b r t l l , una tasa de fscundidad del 54.1U/t000 y une tasa de natalidad del 11.71/1000 (59).
3.2 Dercripclbn del programa
El Centro Especlai da Medicina Comunltarls ICEMCI dependiente del Hospital -1Q de octubrev, recibid una orden directa del JNSAFUD en el ano 1981 para 1s elaboracldn y puesta en marcha de un programa de salud matarno-Infantil. El equipo del Centro, formado por un epldernlblogo, un pediatra, un pslcdlogo, un s~clblogo, 3 as1stentes técnico sanltanos (ATS) y 3 asistentes saclales (AACC) elaborb un programa cuyos objetlvus fundamsntal~s eran el fomento de la salud, deteccl6n de situaciones de riesgo, vacunaclones y educación sanitaria reletlva a lsctancfa y hhbitos de higtsne de 18s familias atendidas.
El programe se aplicó a todos los nifios nacidos en el Hospital Materno- Infantil "te de Octubrem a partir de mayo de 1902 y residentes en fa zona descrita (dlstrltos de Vi ll e verde y flediodla), que es la zona de actueclón del Centro. El programa cesó en mayo de 1984.
El primer contacto que tenlan las madres con el personal encargado de poner en rnsrcha el programa de salud materno-infantil era duiante los dias de fngreso postparto en el Hospfta1 '19 de Octubre". Una ATS y una adstente social del CEMC reunían a las madres en pequefios grupos, dentro del propio hospttsl. y les infomabsn en que consistía el programa y Is l o m a de lleysrlu s cabo. NO hubo nlngfin contacto pre~f~ durante el embarazo. Las madres que accsdian a seguir el programa eran Vfsltadus en su domlcjlf~ por una ATS y una asistente social del CEHC 15 dias despube, pmvf~ aviso por carta. En dicha entrevista se recogia de la madre jn.fbrmaclbn mbre cuatro breas: medio-amblental, pslcoafectiva (relticlbn de 18 pareja y madre-hijo), clinlca U de plan!ficscfbn famillar. a Tfn de valorar situaciones de riesgo. A cantfl'luacj6n se realizsbs un exlimen de salud del nilh, y educacidn sanitarls de 18 familte en relacibn si sseo del m~i&n nacido, su bienestar y mentactón.
10
A los 3, 5 y 7 meses apruximadsmente, eofneidlendo con 783 vaurnaclones, se citaba por curte a los nlfios y se les veis en el praplo CENE. Los exh0ne~ 10s mlizaban las ATS del Centro, supewlsadas por el pediatra. En primer lugar se completaba la infurmaclbn sobre Iss beas cftsdas enterlomente, se practicaba un exámen de sslud del nlRo y se le vacunaba con la dosis comspondiente a su edad según las pautas del Mlnlsterio de Csnidsd y Csguddad Coclsl. Los problemas detectados se dlliglan a su pedrstra de ambulatorio. Cf el problema detectado era de orden psicolbglco se le nmltia al psicólogo del Centro. En Iss situaciones da riesgo eonsEituIdb o evbtutiw por problemas be desamllo, malos tratos o por enfemedad aguda o crbnlca, acudian al CEHC can ulsitss programadas fusila dsl 3er, Y , - , 1 % y 18Q mes.
3.3 Seleccibn de !as muestras para el presente estudio
El estudlu da la evaluacl6n se infcl6 sobre dos muestras de niPioc (grupo experlmental y grupo control) de un &!lo de edad pertenecientes s la menclonsde zons geográfica.
Grupo ~untrnk nifioa residentes en la zona, nacidos en si Hospital *iQ de Octubre' en el ano anterior al inicio de la aplicaclOn del programa ('sln
~rogruma'- S$).
En esta muestra, utIIizada como control, se inciuyeron todos los nibos nacidas en el Hospital Materno-lnfanti3 "1Q de Octubre' entre al 15 de noviembre de 1981 y el 31 de enera de 1982. Todos tos nlRo3 fueron atendidos por sl personal rnbdico del hospltel mencionado y dados de slts al tercer dia, d n tener nlngfin contacto con los pr~f~~ion&l~s del CEMC ni cm 81 programa, ya que el rnlsmo no habla sfdo aún puesto en msrchs. Ls ftlfad6n de los nifior se obtuvo a travbs de la Informqdbn que figura en los anhlvos del equipo de Vlgllanda E~ldemioldgfcs del CEMC. que desde 1980 recoge diversos datos de los partos que diariamente ocurren en el haspftal,
Grupa e~perimsntat: niRos residentes en la zons, nacidos en el Hospftal ' l n de Octubre' durante el primer aRo de ~pllcscfbn del progrsms e incluidos en el mismo rprograms' -P).
Este grupo lncluls a los nlRos nacidos en el Huspltsl Materno-lnfantll
Dctubré" del 15 de noviembre de 1982 al 31 da mero de 1983. Todos elha rsclhlemn igualmsnts tos culdados del parsonal mkdic~ del hospital hasta el alta. Ei criterio cónslderado como necesario para la incluslbn en el gnipo P fue 01 seg~lmlento del pmgrams durunte al menos 2 de las 3 citas (3. 5 y 7 m s e s l previstss. Esta condidhn, que fue detenninsds 'a prlori', fue mnslderads como rninfms para un 'segufrniento sceHablem del mlsrno. Aquellos que rechszamn la rnclusldn en el programa desde el comienzo, o no lo s l g u l e m despues de 1s vlslta domldllsrfa (15 dias). o sólo acudteron una ve2 al CEMC en los 10 meses de segufrnlento se han ettmfnado por considerar que la aplfcacidn del programa en ellos ha sido InsufieJent8.
Comporlrlbn de los grupos
El grupo lniclal SP constaba de 174 niños nacidos en los meses de noviembre d0 1g81 a enero de 1P82. De eltós acudieron a la 19 convocatorls (al sflo de vida) 81 nlfios y a 1s 2p convocatoria (u los 3 aAos de atictb3 58.
Entre novlsrnbre de 1982 y enero de 1983 el programa se aplic6 a los 178 níRos nscldos en dtcho portado. De ellos, 87 siguieron si programa d8 modo aceptable y fueron selecctonadoe como grupo P. Respondieron u la lg convocatoria fa1 aRo de vfda) 76 niRoc y a la Ze convocatorta (a los 3 allos de edad) 59.
Para valwar 1s posible aparlcibn de sesgo en la represantat iu! dad a lo largo del ssgulrnfento se compararon las dos grupos, CP y P. al año y a los 3 sfios en cuanto s sus carscterlstfcas cocioecondmicss, familiares y educscfonales. Se conrlmd que el abandono se habfa producido a! azsr y las muestras eran comparables tanto 81 afio como a los 3 aRos de edad (ver Anexo 1).
3,4 Recogida de datos
fll a8o de utda I t cunuocataria):
Muestra control: En noviembre. dicfembf8 de 1982 y enero de 1983.
cuando 1s muestrs infantfl seircclonada contaba con un sRo de vfda. la autora del trabajo, en previo acuerdo con 1s direccidn del CEMC, entr6 en contacto telef6nico yto esrta con las familias para concertar una visita dornl~ilinrle.
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M~estra ~werlrnsntal: En nriviernbm, dtciernbrs de 1963 y enero de 1984, cuanda la muestra tenia un aRo de vida, los nlfios qua cumplian los raqufsltos de 'seguimlentu aceptable' del pmgmrns, luemn eomiocsdos por la a u t m del trabajo. La entrevista h e concsrtadi por telbfono yto carta y se matiz6 en e1 CEE@.
Encuesta
En ambos gmpos se procedlb. en primer lugar, s una encuesta con Is madre (ver snexo II), para la recogida de datos socloecondmicos y f&m11iares. carticteristicas de 1s vivirnda. datos relativ~s a embarazo y parta, bato8 robra el recien nacído, 1actands y alimentscf6n Gomplemsntur~o, hhbltos de higiene e inmunfzsclones.
toa datos sobre rnortijlidad se obtuvieron tarnbihn u travbs de la
@~trWsts con la medre mguntándole por las enfermedades sufrldss pw el nlfio, el número y motiw de consultas u1 pediatra, tanto privado como de la Cegurldad Social. vlsitas el senilcio de urgencias y hospitsllzsclones durunte ase 660 Inniexo 11).
Examen físico
S8 pmcedld a un examen ffslco completo. incluyendo medfdss sntmpornétrlcss (peso. talle y perlmetro c m e a l ) .
Desarrollo osicomotor
Para vnlórar el desamllo pslcurnotar, se elaboró un test de aplicacióin sencilla basada en el propuesta par el Plan Naelonel de Pmveneidn de la C~b~0tmtkl i d8d ((48) y en los trsbaju§ be Iliingworth (571. El nuevo test elaborado consta de 18 puntos, considerándose un dessmllo psicornotor lmpreelso si son negativos 3-7 ds ellos y retrasado si 8 puntos o m6s son negativos (ver anexo ill.
Todas 18s entrevistas y Iss medidas fueron tomsdss siempre por 1s rnlsma persona, la autora del trabajo.
R tos 3 afius de dad (29 canvecatarfa):
Cuando las nfllos de ambos grupos tuvieron 3 unos heron examinados por 1s autora en el CEMC del Hospital 'IQ de Octubre'. previa citaclón por te1eluno y lo curte.
Encuesta
En pdmer lugar se pmeedib, u travbs de una entrevista con la madre, a la reeug~ds de dstos socioecondmicos y familiares, hlbitos de higiene y vacunsclones (ver encuesta en anexo 111). LB recogida de datos sobre morbitldad se reslizd 8 traves de la entrevlsts con la madre preguntbndole
pw las enfermedades sufridas por el nlfio, el niimero y motrvo de coneultae al pediatra, tanta privado coma de lb Segurtdad Soctat, vlsltas al servicio de urgendas y hospltaltzaciones durante el a0- en curso -tercer sRo de ulda- (anexa 111).
Dieta
En segundo lugar se determinaron las cufseteristfcss de 1s dfets a trsvbs de un Inlenrigstwlo sobre 1s Ingesta del nillo en los 3 dlas anteriores, solicitando Información sobre el tfpo ds alimentas, la frecuenela de las cmldaa y sus canttdades apruxlmsdas. Ls estimacf6n se besó en la tabla de cornposic16n da alimentos iespafioles elaborada por Vi vsnco y Palsclos (124). Los resultados se compararon con las lngeetas recamsndadas en sf Manual sobre necesidades nutri cfonalas del hombre
€38) y 18s de la *Food and Nutrltlon Bosrd* (42).
Estudio antropométrico
En tercer lugar se prucedld a un examen flsfco que incluía medidas antropombtrlcss: peso, talla, perimetro crsnssl. perirnetro del brazo en su tercio medio y pliegues cutbneos tendentes u la uaioradbn del estado nutricion at.
-PHsgue blctpltal: en el punto medio del vientre muscular con el con el brezo ~utgando vertlcslmente.
-Pliegue triclpltsl: en el punto medio del vientra muscular entre el olbcmnon y la punta del acmrnion con el bmzo colgando vertical- mente,
-Pliegue subescapulan Justo bajo la punta del bngulu inferlor de la esclpuls, con un bngulo de sproxlrnadarnente 4 s sobre la vertlesl.
-Pliegue supratliaco: sobre la cresta lliaca en la 1tnes axilar medts.
Los plfeguss fueron medidos por triplicado en el lado derecho del cuerpo, pellizcando fimemente entre el pulgar y el [ndlce y empujando levemente hacln afuera basde las tejidos sutigacentes antes de la aplicecibn del compás para 1s rnedlddn. Se utlliz6 un cample Holtain (Holtsfn Ckl nf o ld Cslipsr), de prsdón constante y abertura variable.
Desarrollo psicomotor
Para in ualaraci6n del desarrollo pslcornotor a los 3 aRos se slaberr6 un test de upflcuddn sendlta basado en la prueba de 'screening' del dssamllo de Denver (431, con 25 puntos, considerando un desamllo pslcomotor tmpmciso la obtenclbn de 7 u 14 puntos negstfvos y retrasado si 15 o m63 srsn negstfuos.
22
3,5 Valoración del estado nutrfefonal
No existe nlngdn par6metro simple para medir sdecuadumente el astado nutrí don 81. Los pardmetros utilizados en iote estudio han sido los 61gulentss.
Estado nutricio nal al nacimiento
Ss han valorado rstroapectivarnente los datos de pasa, talla y perimetro craneal recogidos en Iss fichas de recihn necldos del epulpo de Wgilsnds Epidemlológlca del CENE. Con estos datos se han elaborado los lndlcee p8~~ttalla, pesoledad, tslle/edad 9 perfmatm craneal ledad a Ifn de utflirsrlos como rehrends en el segulmlento sucssluo (551.
Estado nutricional al año de vida
Se ha utilrzado el sxhmen fislco completo, el peso, 1s talla y el perimetm craneal. Se han elaborado los mismos indfces y se han compsrsdo s las tsblas de valores normales de Hemandez et al (56).
Estado nutridonal a los tres años de edad
La valoraclbn dst estado nutriclonal se bacb en los tres tipos de crfterlos slgulentes (53):
O Criterios del exbmen fislco: 1s ex~loraclhn elfnica se dirigib a valorar el estado nutrltlvo, la existencia de 'carencias msrcadas y cuelquier otro slgno patollgico. Los signos m69 importantes que se buscaron en dicho e%b#en figuran en el anexo IIl. El estudio se cornpletd mediante Is medlcián del peso, tslls, perimetros crsnesl y del brezo y pliegues cutbneos, y 1s elaboración de una serie de ,indfces 8ntmporn6trícas:
-Peso!tal1a -Pesoledad -Tallñledad
-Perimetro crernenl ~sdad
-I=lrcunferencia muscular del brazo
siendo PB = perirnstro del bmzo CMB (mmf = PB - (PT II) PT = plfegue tiicfpltai
tf = 3 -Afea del brazo
AB ( m + ) = (?BP 1 4H -Ama muscular del brazo
AMB (mm^) = <PB -aPT) / 4 *
-Ama grasa del brazo
AGEI ( m # ) = AB - ANB
-Pomentaje de grasa corparal total (112)
% Grasa = (4.95)densldad) - 45 x 100
La densfdad corparaI se estime a partir de la suma de 10s cuatro pltegues: bidpltal. triclpital. subescapulsr y suprailieco Q3). Se han medido los cuatro pliegues con arreglo a los crlte- dos expuestas, aunque 8s un hecho bien establscldo actualm~n- ts que pare la valoracidn del estado nutritivo de un nino son suficientes Jós fndlces detivaelos de las rnedldas del brezo
(brasa muscular y grasa3 (44,56. 123).
El peso, la talla, el perfmetro craneal, perirnetro del brazo y pliegues tricipital y subescspular e índices derivad~s fueron comparados 0 las tablas esiablecfdas por Harniindez et al (563 para la población Infantil espafiola. Los vslores de CMB, AHB y AtB. a los de Frl ssncho (44) .Lw vnltsms de X grasa có~orai se compararun a les tablas de Durnln y Raharnan (33)
2) Crfterias da la encuesta alirnentarjn: se valor6 fundamental- mente la adecuaeldn de la ingesta calbrica. protelea, de ol l goel ementos y ds vitaminas a las recomendaciones descrítas an la literatura (3a, 421.
3)' Criterios de labñratoria:
Elirninacidn urinaria diario de cmatiniria, como fndice de la masa muscular corporal.
Etiminacfbn diaria de heces, comD Sndicbcjdn de la utllizacldn global de la dieta.
Otros pruebas de ~sboratorio Btilea para la ualorsdón cllnlca del estado de nutrlclbn, y para la valorscidn del componente proteic~ visceral.
como la determinscidn de hmgloblna, hemstoerltu, hierro sbrico, femtina, bctdo fblico. alblfmina, pmslb0mina. transferrins. pmteina llgsda al retlnol y vitarninas A y C en suero (55. 71) no se reatizaron pw consldamrse despropordonadamente costosas e fnvsslvas. La Informacibi obtenfds de los anbllsls de lsborstorfo o de 1s medldbn de pllegues no fub superior a la obtenida da1 peso, la talla y 10 WIcue~ta elimentaria.
Tanto las entrevistas como el exsmen fisico fueron tarnbtbn rssltzados sáempne por la autora.
3.6 Métodos de evaluación económica
La evaluacidn ecundrnfca es comhmnte deffnfdn corno e? anblisis comparativo de las alternutivss de intervención sh tbmlnos G sus costos y sus consecuencias. Ello Implica la existencia de verlos programas pilotos cuyos resultados son slmult&nesrnente evsiusdos a fin de estublacer un orden de prforidadea en su oplfcaci6n.
Exfsten custro lomas posibles de evsluocjdn econbmica de un programa f117):
O Anhlisis da mf ni mi zac idn de costos.
2) Ariblists costó-eficaefa.
33 Anbfisfs casto-banefjcio.
43 rbcn6lis!s eusta-utllidnd.
Aunque los cuatro se comentur6n sn ln discusión, en esta seccibn 9610 se presenta @n detalla el anhlisls costa-benieficfa, utilizado en este trabajo. Dado que sl presente programa es el primero y Qnrco desarrollado por el CEMC y no existen precedentes. ninguno be los an6llslo de evalusclbn econdrnica basados en 1s comparadón con otra alternativa (otro programa) es aquf apltcable. Por otro lado, coma se v e d en la #cclbn "Resultadus", los efectos del programa han sfdo mtiltlples y sobre breas de la salud con distintos ptitrunes de medida. Ello obliga a buscar denornfnadores comunes a fin de unificar la deteminación de los beneficios (28, 1053, sienda el andltsis casto-tieneltcio el única aplicable a este caso.
3,6.1 Rnáll$is casto-beneficio
Constste en determinar los costos y Ios beneficios en pesetas. Esto conduce a traducir cfertos efectos como dfsmlnucidn de hospltallzaclones, reduccilin en la morbilidad, días de fncapacldad evitados, afios ds vida ganados, compllcuclones rnbdicas evitadas.... etc, en terminos de beneffcfos rnánetarfos. Los resultados del andlisis costo-beneficio se pueden expresar como el cociente o la dilerencla entre el costo en pesetas y los beneficios en pesetas.
Los an#lisis costo-beneficio comparan las recursos utllfzsdos por cada progrsma con los recursos que el programa ayudario s economizar o producir. €1 pmgrams se compara impl[citamente con la slternativa de 'no hseer nada' que no entrafia ni costos nt beneftclos, pero que es
generslmente 1 imellsts, ya que 'no hacer nade no es dn6nimo de ausencla de custus.
En el presente trabajo, el anbllsls económico se hace por difsrencis entre los costos del programa y los baneflclos derivados del mismo. Los beneficias se han estimado mediante la comparacidn da la utllizact6n de medlos sanftarios por el gmpo expeiimental y el gmpo contml.
EsZlmaeEIin de las castos Se pueden idetrtiflcar:
Costos fijos:
lncl~~~n cslefucc~6n. llrnpiezs, electrlddsd. agua caliente y alquiler del local del CEMC. La fnfamaci6n sobrii este tipo de costos no ha podido ser obtenida por hallarse inctuids en los presupuestos generales de rnsntenlmiento del Hospital '1Q de Octubre'. Sin embargo, Bste es un gasto que estarls presente aunque el p q r u m s no se hubiera puestu en marcha, por lo que es comdn 81 programa y a la altsmativs 'no hacer nada'. No crearnos que su ausencia afecte seriamente a la estimación realizada.
Costos variables:
Incluyen los salarlos de los profesionales impllcadris en el programa, las dietas y subvenciones para cubrir los desplazamientos de los mismos, y Is provisrdn de mcwsos materiales (vacunas, material de papelerfa.
eputpo rnbdico, atc).
Ls infonnscl6n se recogid directamente de los responsables del CEHC, del depsrtarnento de admlnistradbn y contabilidad del Hospital &¡Q de Octubre', de las estudlstlcas oficialas sanltsrlos del Instituto Nacional de la Salud, as[ como de los departamentos de contabllldad de otras hospitales.
Todos los costos se calculan en pesetas constantes do un año da base (generalmente el afio en curso) con el objeto de elfmlnar el efecto de la Inflacfbn. A fin de raeitltar la mallraci6n del anblisis, todos 10s datos relattvas tanto a costos como bsneficfos se presentan en pesetas por nlRo sobra una base anual. Sa presentan sucesivamente los datas relatluos u1 primer y tercer sfio de vtda. Dado que el programa finalizó cuando los niRos tenían 13 meses de edad, los poslbles benefjcfas del tercer año son de hecho beneftclos netos y u largo plsz~, y como tal se presentan. La
26
esttmueldn de 10% costos/nifio se ha reallzsdo sobre una base mensual.
dlvldiendo loa costos del programa de 2 meses entre el n h e m de nlfios alcanzados; por el programa en dichos meses.
Esttmnclbn de los bensflelos
Se puaden evaluar los benaficias a diversos niveles:
1. B0neflclos como satlsfsccibn resultante de una melar sslud e tnfonación. El dolor, el sufrlrnlento y la ansledad no pueden ser cuantfft cados toelavia. Pero en una sociedad con rnuchu~i recumus, esa puede ser una de las principales razones par8 reallzar 1s prevenclán de clertas enfermedades. La relativa Importancls del dolor y la unsledad es SamblBn un fendmena cultural. Por tudas estas razones tales satisfacciones han sido excluidas de las cblcu'tos de 1 beneflcfas derivados del pmgmma.
2. Bsnsficlos al aumentar la productfuldad ecan6mlca.
Se llama 'berieffclu indirecto' al valor de la pmduccfh aumentada por los enfermos que dejan de serlo. Estos beneficios de orden eeondmico global se suelen sxclulr. En a1 caso particular que nos ocupa son relativos y se refieren a 1s persona que en lugar de estar con un nlllo enfermo en el hospitsl o en la casa. estb trubajando. Sin embargo, generslmente culdun s los niAes medres que no trabajan o familisres no económttsmente productfvos por lo que este capitulo es poco Importante desde el punto de vista econdmlco. Habrls phrdldas en la productividad econórnlca futura en ceso de muerte da slgdn nifio. Esto nos lleva a la cuestión del vslor acoridmlco de una vlda humana en general, vslor 'intsnglble' (18).
3. Beneficios pw ahom en la utfliracldn de servlctos de sslud.
El valor monetario de las reducciones en la utilizacfdn de serviclos de salud se llama 'beneficio dlrecto' del progrsma. Puede ser negativo cuando sl programa lle~~ conslgo un aumento en la utilizaddn. Este tipo de estfrnacl6n de beneffdos ha sldu el usado en el Presente tmbsjo. S0 ha compamdu te utflfzacibn de serviclos mbdlcos por los njAos del grupo control y experimente], mfdiBndose IU diferencls. Una diferencla posttiva (gniga c m t m l , SP > grupo experimental, P) es consfdsmda coma un beneficio posltfvo (shorro) en favor del Programs. Un8 dfferencia negativa
es un beneficio negativo @asta ' e x t m ' generado por el grupo P).
Ante la ImposlblHdad de conocer el coste de algunos servidos sanitarios hay una serie de valores que ha sido -necessrlo estimar y se presentan erntm corchetes pera su idsntlficacii5n. Así, se ha asttmado una consulta en el ambulaturio de la Seguridad Cocisl en 2000 pis, eonslderando que puede ser apraxfmadarnente el 50X del costo da una consu?ta en el servicio de urgencias de1 Hospttal. Las eonsultaa al pediatra pfiuadu 88 han estlmado con el mismo valor que una consulta en el ambulatorio.
Es neee$~~TíO tener en considaraeí0n rudas aspectos que pueden modificarla esttrnbcidn final de los costos-beneficlos del programa:
En prtmer lugar, como ya se ha comentado. la Inlwmsci6n se hs recogldo de fuentes muy diversas. En algunas ocssiones la Informsd6n demendada ers considerada corno conffdencial y en otros casos simplemente dicha I n f e m c l 6 n no exlatia. Asl pm ejemplo. no exlsten datas oficial~s acerca del costo de una consulta en e1 ambulatorio o cons3ultorio de ln Seguridad Social. Otra tanta puede decirse de una conaulta de psdlatrie en el sector privado. Finalmente algunos de los datos obtenidos estdn separados cronoldglcamente del momento del estudio por periodos de tiempo de hasta 2 afios, lo que impide una estricta correcclirn de la estirnacibn en pesetas constantes, a fin de elirninw el efecto de la inflaci6n. Todas estás dificultudes hacen que le presente evatuacidn económica del programa carezca de todo e1 rlgor que seria de desear. Sin embargo, nos ha parecldo interesante su lncluslbi en esta tests dada 1s infonnadbn general que proporciona.
Métodos estadísticos Estadfstica deseriptiua
Los dntos se presentan corno porcentnjes o como media k dssviacibn estandar (X ± DS).
Est8distlca comparativa
a ) ) Hlpdtesis nula: Pura estudlsr la signfllcacibn eatsdlstlca de las dffenincfss observadas entre las muestras se hen utllfzado Iss slguientss hip6tssSS:
28
la c~ny~c~tor~
Ha: d~p = dp siendo dcp el pur&metro ensaysdo del gmpo SP imedfa, proporción) al afio de edad y i?? el paiámetro comspondlente del grupo P al a50 de edad
29 convocatoria:
H ' , a'cp = d'p slendo a's? el parbrnetro enssyado del grupo SP [medlq proporción) a los tres sAos de edad y rp el parárnetro correspondiente del gnipo P a los tras afios de edad.
Ifl convocatoria frente a 23 convocatoria:
H"o: dgp a d'sp
H'"o: dp = d'p (dSp^ d P í $*SP, yp C O f n o e n párrafos anteriores).
b) Tests:
Corn~nraclbn de @S medias: En todos los casos de cornparsción de mediss se ha msllzsdo tnidalrnente un estudto de homogeneidad de las vari anzas mediante un test da "F. Si las vnrianrás no eran homoced&sticas se procedis a testar le hfpdtssis nulo sobre las medias rnedlante el test de ' t ' con 1s corretddn de Welch. SI 1s condición de homogeneidad de varlanzns se curnplia, se aplicaba el test de "t" de Studient. S610 en los casos de homocedasticfdad confirmada y grados de libertad superlores s 30, se ha esumldo que las diferencias de las medias seflufan una distribución normsl, tornparhndose en tal caso a 18s tablas de distribucibn
de "z\
Ornosrnclán de oromrciones: Para todas squallas variables que se presentan corno pr~pumiunes, sean 0 no parambtricas, el criterio utilizndo como condlcibn de nonnulidad ha sido que tanto w como 4'1-pJ sean magáms de 5 (29).
Com~arscidn de ~ro~orciones mÚltf~ie~: La comparación da múltiples proporciones se ha realizado aplicando un test de 'chl -cusdrado' a la tabla de contingencia rt x P correspondiente. Cuando la frecuencia espenda en alguna casllla de 1s tabla de contlngen~l~ era inferior s 5. se han agrupado proporciones hasta curnpllr 18 condición de normalidad. Sr 1s difersncla absewada antm las dos sedes de Pmpot-eSones resultaba slgnificatlva (ver mbs adelante 'criterios de signllicacibn s~tadístlca') se pmcedh!~ al arrbllsfs pomenárfzada de cada ~rapomidn 8lmple.
Comparación de proporciones simples: La comparación de propor- ciones simples se ha reatizado mediante un test de 'cU -cuedrsdo' Zx2 o
mbtodris fuemn utilizadus indtsttntarnsnts cuando la eondtcldn de normalidad prevlamenta descrita era tumplldu. Cwndo m o Mf-, era inferlor a 5, o cuando R era inferlur n 30, los teste anteriores eran sustituidos por la determinaefdn de la probabilidad exacta de Flsher. En ning0n aso se ha spllcado al test de 'chl -cusdrsdom 2x2 la correccl6n de continuidad de Yates, por considerar que es demaslado conservador y aumenta deaprupamianadament8 el rrmr beta I1 141,
Estudio da tendencia de ~ ~ c i o n e s : En un caso concreto {apartado 4 . 53 -tablas 2 5 , 2 6 y 27) se ha reallzsdo un estudio de tendencia lineal de pmporcianes basado en ta aplicaei6rr sucesiva de tests de mchf -cuadmdo'.
Lss tsblss que presentsn datos trsnsrormados (cociente, indlces) no llevan stgnlflcadón eotsdisticu. Dicha slgnificsci6n puede encontmrse en las tablas correspondientes de datos no transfomados.
C) Criterios da signlftcscidn estsdlstlca: Se ha utillzsdo como umbral de slgnlficsdbn un slfa bilateml de 0.05. Cuando la probbbllldad 5 ' de que la hfp6tssla nula fuen cierta era inferior a alfa, se ha indicado con un ssteilsco b : p(2h0.051. En caso eontrarlo, se ha aceptado la hlpdtests nula considerando Iss dfferanclas ~bservadss como no signlficatiuss (NS).
Todos los procedlmferrtus astadisticos fueron realizados con el pmgrsma 'STATS' para sistema IBM en un ordenador CPEX IBH AT cornpatibls.
3.8 Definiciones
Indicesr de hac~nnmfentu
Los datos relattvos s tamsfio familiar y tarnaRo de la vivienda adquieren su sfgnificaclbn real al construir un Indicador que relacione ambas uarlables. En este sentido se han estimada coma indicadores de mayor vsltdez el número de personas por dormftorlo y el ndmero de personas por cama. Teniendo en cuenta que el matrimonio duerme habitualmente en una sota cama, los indicsdores se han censtmldo segun Iss sigutentes fórmules:
I. de hacinamiento por dormitorio = & W d <*e Personas - 2 NS de dormitorios - 1
30
K de hacinamiento por cama = N*-Wtf de personas - 2 Nfi de carnai - 1 lndtee da consultas par nfñe
I. consulto/niño = *** de consultas totales N& de niños
indica de tratsmlento por niño
I. de tratamiento íej.: antibiótico/niño) * W° (ontifal éticos? recetados N© de niños
lndi~es antrupem8tricoi
Para hacer m b s sensSbles e independientes de 18 edad algunas de las medtdas antroporn6trfcss, Hembndez y colabaradores recomiendan la slaBriracibn de fndtces que facilitan su fnterpmtacidn y hacen posible la claslflcaci6n de las alteraciones de la nutricibn, tanto por exceso corno por defecto. Los indiees utiHzsdos son la relacián pesoltalis y perímetro del brazolperimetro crsnesl (55).
lticremento
Para compsreclOn de indices y algunos valores absolutos se expresd 1s dfferencis como incremento parcentual sobre el velar del grupo control e fin de ha~wla mas visible.
Pobiaclibn actCira
Con los mayores de 10 anos que trebsjsn o están en paro, excluyendo a los pensionistas, invblidos. estudiantes, servido rnilitsr y sus Isbores.
PoblrrciQn buseeptlblie
Le pcrtilactdn susceptible o 'diana" e§ aquella objeto del estudio, es dactr el conjunto de sujetos a los que S8 dirige el Pmgrsrna. En al caso que
PobOaei6n 'tacada
nI d poblacrdn 'tocada" por el programa es el conjunto de sujetos pertenecientes a la poblaeldn susceptible que s#guen el mismo de f u m a isc0ptirbIe.
Uacunacirines
Se han sdo~tado tus slguientec definlclonec respecto a las vacunas DTP y polio para la svsluaeldn de datos:
-Yacunacibn correcta: en la que se rectben las dosla indicadas en los tiempos Indicados, según las pautas del Mlnfsterio de Sanidad (edades áptlrnas 3 , 5 , 7 , 15 y 18 meses).
-VacunaciBn incomcta: en la que no se respeta el intervalo entre las aosls, aunque se hayan recibfda 1.2 5 las 3 vacunaciones prescritas.
- Vacunaci&n insuficiente: en \a que se han respetado los intsrvalas, pero no se han campletsda las 3 dosis en el pimer año.
-No vacunados: los que no han melbido ninguna dasis.
Sectores de asjstencici
Las consultac incluidas bajo al epigrefs "Arnbuistorio' incluyen las consultas palizadas tanto en ambulatorio . como en cnnsultórios dependientes de la Seguiidad Social. Incluyen tanto visltas al pédfstra general como a los distintos especielistas. Se han contabilizado el nBmeru de visStas al rnldico y no el nGmero de eptcodlos de enfermedad.
Las consultss incluidas bajo el de 'Pediatra privada" se refíeren a Iss visitas realizadas e pedfatros y especiálfstas no dependientes de 18 Seguridad Social.
En ''Ur~encfst" se incluyen las consultas reallzsdas en el servfciu de urgencias del Hospital '12 de Octubre' (ningtin otra hospital fue visitado en nfngún caso). Las consultas urgentes que fueron atendidas por el pediatra de guardia del smbulstorio no se han Incluido en el grupo 'Urgencias' excepto si el mencionado pedfstm referfs el caso al hospital. En caso contrario. la consulta es incluida en "Rmbulatcrilo'.
Se han considersdo como cansultss en 'Policlhica' , aquellas que se realizaron en las consultas externas del Hospital "19 de Octubre",
32
4 . RESULTflDOS
4. RESULTflOGS
4.1 NIUEL DE SflTISFfiCCION FflMILIHH
El 100% de las famillas cuyos n160s estaban incluidos en el pmgrsma de salud materno-Infantil, ~istaban satisfechas con e1 mismo.
4.2 NIUEL DE CQBERTURfl
Ptiblacf6n 'diana" = 970 Pablacibrn 'tocada" = iB7 Nlval ds cobertura = 48-87S (tabla 1).
4.3 RESPUESTfl fl IB CONUOCRTORIR
Durante las meses de náviembre 1961 a enero 1962 nacieron 174 niRos en al Hospftal "IQ de Octubre". Todos fueron selaceionados para formar el grupo SP ftabls 11.
Tabla 1. Respuesta a la convocatoria.
Total nacidos de NOY a Enero Terminaron el Programa
Seleccionados Respuesta 19 convocatoria*
( l a t i ó de edad) Respuesta 2S convocatoria*
Grupo Contra!
(SP)
ü &
174
- 174
61
58
46.6
71.6
Grupo A 178
87 87
76
59
Experimental
(P)
87.4*
77.6 + : % sobre el afectivo ¿aleccionado.
# : % sobre el efectivo que respondió a la primera convocatoria.
* : p ( 2 ) < 0 . 0 5
.faumnte los rne8ss de naviembrs 1902 a enero 1983 nacieran 178 nlfius un el Hospftal "1Q de Octubren. Todos ellos comenzsmn el programa en el hoepltsl (salvo expreso oposlcl6n materna), dejbntl088 el Hbre elbedrlo de las madres el contfnuar o no el progrsmu. De ellos. 87 cumplieron los teputsltos pmvimente establecidos como condfctdn de 'segufmiento neeptable" (ver apartado 3.3). Todos ellos fueron seliscclonadors para f m w el gnrpo P (tabla 1X
Las convocatoilse para 1s evalusclbn del programa se dlrlgfemn a los efectivos sete~elonadi~s.
Ls respuesta a 1s primera convocstorfa del grupo P sl aliu de vida es 1.9 veces superior (p<2)t0.65) a la del grupo control. Al tercer ano de vida el porcentaje de abandono es sfmllur en los dos grupos.
En la tabla 2 se pmsehta la dlstribuclbn por sexos en las muestras selscclonadas y en las que acudlemn a cada una de las convocatariss.
Tibia 2. Distribución por sexos.
Seleccionados 1> convocatoria 2" convocatoria
KS
Snproarama Y.
51.85 50.61 51.72
ti
£
48.14 49.38 48.27
Con orearama
1
&
48.64 48.68 47.45
£
51.32 51.31 52.54
4.4 DflTOS SOCIOECONÓMICOS 4.4.1 Muletilla
Las detos relativos e tlpo de vivtenda y dgirnen de tenencia figuran en la tsbls 3. Son fsmltlas con poca movilidad puesto que la mayuria vive en cass propla, 77.77s en el grupo S? y 04.21% sn al P. siendo el tlpo de vfvlenda prrifarente el piso en ambos Casos. €1 ttpa de rtvfenda llamada
