Enfermedad de Paget extramamaria:
informe de un caso
RESUMEN
La enfermedad extramamaria de Paget es un padecimiento poco fre-cuente, de estirpe epitelial, que afecta principalmente los pliegues axilar e inguinal, además del escroto, el pene, la vulva, la región perianal y el pubis. Presentamos el caso de un paciente masculino de 67 años con enfermedad de Paget extramamaria primaria en la región inguinal y penoescrotal derecha, de 4 años de evolución, sin demostración de un carcinoma subyacente de anexos.
Palabras clave: Enfermedad extramamaria de Paget.
Charles C. Meurehg1
Mario Magaña2
1 Dermatólogo en Práctica Privada. Centro Médico
ABC.
2 Hospital General de México Eduardo Liceaga y
Centro de Dermatología & Dermatopatología, Ciudad de México.
Correspondencia: Dr. Charles C. Meurehg [email protected]
Este artículo debe citarse como
Meurehg C, Magaña M. Enfermedad de Paget extramamaria: informe de un caso. Patología Rev Latinoam 2015;53:173-179.
Recibido: 15 de abril de 2015 Aceptado: 24 de junio de 2015
Extramammary Paget’s disease: case
report
ABSTRACT
Extramamary Paget´s disease is a rare epithelial illness localized in the axillary and inguinal folds, scrotum, penis, vulva, perianal and pubic regions. We present a male patient with primary extramammary Paget’s disease involving right inguinal and penoescrotal region which began 4 years earlier the diagnosis without subjacent adnexal carcinoma.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad extramamaria de Paget es una neoplasia poco frecuente, un carcinoma de inicio intraepitelial primario o secundario a una diseminación epidérmica por un cáncer subyacente. Inicialmente aparece como placas eritematoescamosas o eccematoides en los gran-des pliegues: axilares, inguinocrurales, vulva, escroto, pene, región perianal y en ocasiones en los glúteos.1 Es más frecuente en la mujer en
la cuarta y quinta décadas de la vida con una relación de 2.4:1.
CASO
Hombre de 67 años sin antecedentes familiares e historial de enfermedades sin relevancia para el padecimiento actual. En 2005 presentó diversas queratosis seborreicas, hiperplasia de glándulas sebáceas, lentiginosis en hombros y lentigo simple en las mejillas. En el tórax posterior presentaba una placa eritematoescamosa con borde hipermelanótico cuyo estudio histopato-lógico demostró un carcinoma basoescamoso que se extirpó en su totalidad. El control anual no aportó datos de actividad tumoral. En 2008 se trató una queratosis actínica mediofrontal y poco después queratosis seborreicas en cara y tórax anterior y posterior.
El padecimiento actual se inició en 2011. Infor-mó prurito en la región inguinal derecha con leve eritema. La exploración física demostró una placa eritematosa en la ingle derecha, pruriginosa, de 6 cm de eje mayor, sin borde bien definido y plano (Figura 1), resistente a los tratamientos con glucocorticoides o antifúngicos. Dos meses después del inicio del síntoma se sugirió clínicamente una enfermedad de Paget extramamaria. Por lo antes mencionado se reali-zaron dos biopsias, una en el centro de la placa y otra en el borde con diagnóstico clínico de enfermedad extramamaria de Paget confirmado
por histopatología que mostró células de abun-dante citoplasma claro, con atipias nucleares y ocasionalmente nucléolos prominentes, en nidos y en unidades, dentro de la epidermis con extensión al epitelio folicular (Figuras 2-4). Las tinciones con ácido peryódico de Schiff, con y sin diastasa, azul alciano y mucicarmín, fueron negativas. Con la inmunohistoquímica se demos-tró CK7 positiva en todo el tumor, CK20 positiva focalmente (Figuras 5-8); la proteína S-100 y el antígeno prostático específico resultaron negati-vos. Los exámenes de laboratorio y de gabinete solicitados fueron negativos: alfa fetoproteína, antígeno carcinoembrionario, biometría hemá-tica, química sanguínea, antígeno prostático y ultrasonido de próstata.
La placa inguinal se extirpó con márgenes amplios pero en el estudio histopatológico se encontró tumor en uno de los bordes. Fue rein-tervenido con una incisión mucho más amplia sin encontrar células tumorales en los bordes de sección laterales y profundo, aunque estaban cercanas. Se realizó una tomografía por emisión
Figura 1. Aspecto clínico que exhibe una placa en la ingle derecha, sugerente de diversas posibilidades diagnósticas, tiña, psoriasis, intertrigo candidósico, Paget.
de positrones que fue negativa para neoplasia encontrando solamente ateromas en la aorta. La evolución del paciente fue satisfactoria hasta el año 2014 (tres años después) cuando se palpó un ganglio linfático inguinal derecho, móvil sobre planos profundos, indurado de 15 mm y un absceso incipiente. Se envió al servicio de
cirugía general para una extirpación mayor de piel. El estudio histopatológico se informó como producto de resección de tejidos blandos de la región inguinoescrotal derecha con enfermedad de Paget extramamaria focal, intraepitelial sin infiltración dérmica. Proceso cicatricial con absceso en evolución. Límites quirúrgicos libres de tumor.
Figura 2. Aspecto panorámico en el que se observan los cambios intraepiteliales característicos.
Figura 4. Con mayor detalle es posible observar la disposición de las células neoplásicas con el peculiar patrón de Paget en todos los niveles del epitelio epi-dérmico y anexial; pocos cambios atípicos y escasas figuras de mitosis.
Figura 3. Con mayor resolución se identifican células y unidades en nidos que involucran predominante-mente la unión dermoepidérmica. Las posibilidades
son melanoma vs. Paget. Figura 5. Reacción de inmunohistoquímica positiva para citoqueratina 7.
Los estudios de laboratorio nuevamente soli-citados fueron normales (biometría hemática, química sanguínea, perfil hepático, fósforo, magnesio, amilasa, hierro, proteína C reactiva, perfil tiroideo, coprocultivo, coproparasitoscó-pico, cultivo de exudado faríngeo y examen general de orina).
Hasta la fecha de publicación de este caso clinicopatológico el paciente se encuentra en evolución satisfactoria, sin datos de actividad
tumoral, sin visceromegalia abdominal ni ade-nomegalias regionales.
DISCUSIÓN
La enfermedad de Paget fue descrita en 1874 por James Paget, patólogo y cirujano inglés, infor-mando una enfermedad crónica eccematosa de la areola y del pezón en 15 mujeres, relacionada con un carcinoma intraductal de la glándula ma-maria.2 En 1889 Crocker describió la enfermedad
de Paget extramamaria comunicando la afección en pene y en escroto.3
La enfermedad es poco frecuente, con mayor evidencia en personas del sexo femenino, cau-cásicas, entre la cuarta y quinta décadas de la vida. Debido a la topografía y morfología de la enfermedad manifestada como placas eccema-toides, eritematosas, escamosas y pruriginosas, habitualmente se confunde con psoriasis inversa, dermatitis por contacto alérgica o irritativa, tiña crural, liquen escleroso y atrófico en su etapa inicial, eritroplasia de Queyrat, enfermedad de Bowen y melanoma pagetoide. A diferencia de la enfermedad de Paget mamaria, la extramamaria produce prurito que puede llevar a excoriacio-nes o liquenificación por el rascado, siendo el
Figura 6. Mayor detalle de la figura 5. Figura 8. Mayor detalle de la figura 7.
Figura 7. Reacción de inmunohistoquímica positiva para citoqueratina 20.
síntoma más frecuente que puede preceder al padecimiento. En general el borde de las placas está bien definido, ligeramente elevado.4 El curso
del padecimiento es insidioso, lo que retrasa el diagnóstico en la mayoría de las veces. Blasco y sus colaboradores5 presentaron 10 casos (cuatro
varones y seis mujeres entre los 50 y 79 años de edad) que tuvieron retraso en el diagnóstico de uno a cinco años por sospechas diagnósticas equivocadas.
La enfermedad extramamaria de Paget asienta en las regiones donde existen glándulas apocrinas por lo que es más frecuente en región perianal, vulva, pene y escroto, aunque también se ha descrito en otras localizaciones como párpados, pubis, cicatriz umbilical, conducto auditivo externo y en los muslos.6 Cuando se encuentra
en la vulva se deben descartar cánceres en cér-vix, vagina, recto, hígado, vejiga y mama como
posibles tumores primarios.7 La colposcopia
ayuda a localizar lesiones no detectadas desde el punto de vista clínico, sirviendo para definir la extensión de la enfermedad y como guía para una biopsia adecuada.8,9 Cuando ocurre en la
epidermis es una enfermedad primaria, pero en el caso de encontrar un adenocarcinoma subyacente (del colon o del urotelio) que se extiende a la epidermis se considera secunda-ria. Un porcentaje de pacientes (18%) en los estudios de seguimiento tuvieron evidencia de un cáncer primario afectando al recto, la uretra, el cérvix, el tejido pélvico retroperitoneal y las glándulas mamarias.10 El diagnóstico se debe
sospechar cuando las lesiones no ceden a los tratamientos habituales y se confirma por medio de las anormalidades en el examen histopato-lógico. A la dermatoscopia con luz polarizada y por contacto, utilizando gel como medio de interfase, se observan numerosos puntos de co-lor azul-gris semejando gránulos pequeños de pimienta que confluyen en parches. También se observan zonas rojo-lechosas intercaladas con hiperpigmentación café-grisácea.11 Sin embargo,
el pronóstico es reservado en caso de que las cé-lulas de Paget hayan invadido la dermis. En este sentido la enfermedad extramamaria de Paget difiere de la enfermedad de Paget mamaria, en la cual la invasión a la dermis no sucede.12 La
invasión a la dermis se presenta en 20% de casos de enfermedad extramamaria de Paget, aunque puede no ser detectada si el tejido enviado es insuficiente.12
La literatura especializada señala que con his-toquímica se muestra positividad a la reacción de sialomucina; el citoplasma de las células de Paget es positivo al ácido peryódico de Schiff, diastasa resistente, se tiñe con azul alciano a un pH de 2.5 pero no a un pH de 0.4 y es hialuronidasa resistente.13 Lo que no coincidió
con nuestros hallazgos. Con las reacciones de inmunohostoquímica se muestra positividad para ErB-2, citoqueratina 7, EMA (antígeno epi-telial de membrana), CEA, hallazgos muy útiles para diferenciar del melanoma pagetoide.14 En
el Cuadro 1 se enuncian algunos marcadores inmunohistoquímicos para diferenciar la en-fermedad de Paget extramamaria primaria de la secundaria y del melanoma pagetoide.15 No
obstante, estudios más recientes, como el de Battes,15a efectuados en un grupo de 16 casos,
en dónde 14 fueron del sexo masculino, el único marcador positivo en todos sus casos fue la CK7; estos autores señalan que el CEA negativo con mucicarmín negativo va a favor de un origen en el epitelio transicional; así mismo la CK20 positiva sugiere un origen en el carcinoma rectal pero no es específico (Cuadro 1).
El tratamiento primario de la enfermedad extra-mamaria de Paget es la cirugía amplia ya que los bordes de la placa no indican realmente los lími-tes del padecimiento. Se puede realizar cirugía micrográfica de Mohs y con este procedimiento se informa un índice de recidiva menor de 27%.16
Se han empleado radioterapia, ablación con láser de dióxido de carbono en conjunto con
terapia fotodinámica,17 5-fluorouracilo,
bleomi-cina tópica e imiquimod.18-22 La quimoterapia
es aconsejable cuando la enfermedad se asocia con cáncer subyacente. Se han empleado cis-platino, vincristina, mitomicina C, epirubicina y docetaxel.23
El pronóstico de la enfermedad extramamaria de Paget primaria es impredecible a pesar de su bajo grado de malignidad. Cuando se asocia con otros tumores malignos el pronóstico es malo, por la dificultad en localizarlos.24 Según Harrel y
sus colaboradores el pronóstico es peor cuando surge en la región perianal comparado con la piel del escroto y el forro del pene, de acuerdo con su estudio de 495 pacientes con esta enfermedad.25
Así mismo, Dai y sus colegas encontraron que en la histopatología el grado de invasión fue el único factor pronóstico independiente.26
El caso que presentamos tiene características particulares. Es un varón, la placa no tenía un borde bien definido como lo muestra la clásica enfermedad de Paget extramamaria; el prurito era poco intenso y el tiempo de evolución fue rela-tivamente corto. Para realizar el diagnóstico de esta enfermedad se debe pensar en ella cuando las placas eritematoescamosas no ceden a los tratamientos comunes, en particular cuando se afectan las áreas anatómicas mencionadas. Por la frecuencia alta de recidivas el seguimiento del paciente debe ser constante y muy prolongado.
REFERENCIAS
1. Burnst, T, Breatnach, S., Cox, N., Griffiths, C. (eds). Rook´s Textbook of Dermatology: Oxford: Wiley-Blackwell. 2010. 8th Edn. Vol. 3; 53.40-1.
2. Paget. J. A disease of the mammary areola preceding cancer of the mammary gland. St. Bartholomew´s Hosp Rep 1874;10:87-91.
3. Crocker, HR, Paget´s disease affectinfg the scrotum and penis. Trans Path Soc Lon 1889;40;187-91.
4. Grinspan, N.B, Sánchez, G.F, Chajade, E.F. et al. Enferme-dad de Paget extrammaria perianal. Rev Argent Dermatol 2010;4:1-9.
5. Blasco, M.G., Martin, C.A., Garrido, C.C. et al. Enfermedad de Paget extramamaria: 10 casos. Actas Dermo Sifiliog 2015;106:1, el-e5.
6. Hurtado, R.J., García, P.J., Yataco, T.R. et al. Enfermedad de Paget extramamara: reporte de un caso. Dermatol Peru 2013;23:4.
7. Bedoya, S.R.: Enfermedad de Paget de la vulva. Rev Med Costa Rica 2014;609:149-152.
8. Misas, J.E., Cold, C.J., Hall, F.W. Vulvar Paget´s disease fluorescein-aided visualization of Margins. Obstet Gynecol 1991;77:156-9.
9. Homesley, H.D. Management of vulvar cáncer. Cancer. 1995;76:2159-70.
10. Graham, J.H., Johnson, W.C., Helwig, E.B. Dermal Pathology. Harper & Row. 1972; 606-613.
11. De Crignis GSN, de Abreu L, Bucard AM, Barcaui CBN: Po-larized dermoscopy of mmamary Paget disease. An. Bras Dermatol 2013;88:290-2.
12. Goldblum, JR, Hart WR. Vulvar Paget´s disease: a clinkco-pathologic and immunohistochemical study of 19 cases. Am. J Surg Pathol 1997;21:1178.
13. Lever WF, Schaumburg, LG. Histopathology of the Skin. 7th Edn. J.B. Lippincott. 1990; 567-568.
14. Del Coro V, Porfiri G. Cesarios G, et al. Enfermedad de Paget extramamaria en escroto. Dermatol Argent 2010;Supl 2:15-18.
15. Pulido, A. Baniandrés, O. Borregón, P, et al. Enfermedad de Paget extramamaria como forma de presentación de un adenocarcinoma de canal anal. J Gastrohep 2011;34:1-4. 15a. Battles OE, Page DL, Johnson JE. Cytokeratins, CEA, and
mucin histochemistry in the diagnosis and characteriza-tion of extramammary Paget’s disease. Am J Clin Pathol 1997;108:6-12.
16. Hendi, A, Brodland, D.E., Zitelli, J.A. Extrammamary Paget´s disease: surgical treatment wih ohs Micrographic Surgery. J Am Acad Dermatol 2014;51:767-73.
17. Perello JC, Macia BM, Vanrell CB, et al. Vulva vagina. Terapia fotodinámica en la enfermedad de Paget vulvar. http:// aepcc.Org/download/congresos/XXi/poster/06_vulva_va-gina/19.html.
dad de Paget extramamaria Enfermedad de Paget extramamaria primaria Enfermedad de Paget extramamaria secundaria EMA+ EMA+ CAM 5.2 + CAM 5.2 + CK 7 + CK 7 -/+ CK 20 - CK 20
+/-EMA: antígeno de membrana epitelial; CAM 5.2: anticuerpo anticitoqueratina 8; CK 7: citoqueratina 7; CK 20: citoque-ratina 20.
18. Navi, D, Huntley, A. Imiquimods 5% percent cream and the Treatment of cutaneous malignancy. Dermatol Online J 2004;10:4.
19. Flowers, F. Imiquimod in the treatment of actinic kerato-ses and other intraepithelial neoplasms. Int J Dermatol 2002;41(Suppl 1);12-15.
20. Olazaran MZ, Treviño GJJ, Salas AJC, et al. Tratamiento con imiquimod y escisión quirúrgica en un paciente con enfermedad extramamaria de Paget. Caso Clínico. Rev Mex Inst Mex Seg Soc 2010;48;83-86.
21. Burgos G, Sethman A, Tlous V, et al. Enfermedad de Paget extramamaria. Tratamiento con imiquimod. Actas Terap Dermatol 2006;29:116-121.
22. Hiraldo GA, Gómez ME, Segura PJM, et al. Enfermedad de Paget extrammaria tratada con imiquimod 5% crema. Actas Dermo Sifiliog 2011;102:554-556.
23. Enfermedad de Paget extramamaria: frecuencia en el Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua. Dermat Rev Mex 2007;51:89-95.
24. Durán MA, Casas GV, Arrebola J, et al. Enfermedad de Paget extramamaria: presentación de un caso y revisión del tema. Rev Cub Oncol 1999;15:109-13.
25. Herrel LA, Weiss AD, Goddman M, et al. Extramammary Paget’s Disease in Males: Survival Outcomes in 495 Pa-tients. Ann Surg Oncol 2015;22:1625-30.
26. Dai B, Kong YY, Chang K, et al. Primary invasive carcino-ma associated with penoscrotal extracarcino-mamcarcino-mary Paget’s disease: a clinicopathological analysis of 56 cases. BJU Int 2015;115:153-160.
