Síndrome de Hiperfunción
e Hipofunción Paratiroidea
Dra. Silvia Viviana Karlsbrum
Médica Endocrinóloga –Osteóloga
Coordinadora de la sección Osteopatías Metabólicas y Metabolismo Mineral.
Hipercalcemia
• Calcemia > 10.2 mg/ dl
Fisiopatología
• A) Resorción ósea aumentada:
• PTH
• PTH rp
• 1-25 (OH2)D3
• Citoquinas:interleuquina 1α ,interleuquina
1β, factor de necrosis tumoral α , TGFB
Fisiopatología
• B)Aumento de reabsorción tubular de calcio
• Intoxicación con tiazidas
• HPT 1rio
• PTH rp
Fisiopatología
• Absorción Gastrointestinal excesiva de
calcio:
• Intoxicación con vitamina D
• Sarcoidosis
Fisiopatología
• Otros: DeshidrataciónDiabetes insípida
• Nefrogénica por hipercalciuria
• Poliuria + náuseas y vómitos
Deshidratación Reducción del volumen
de líquido extracelular Reducción del
filtrado glomerular Exacerbación de la
Hipercalcemia.
Clasificación de
Hipercalcemias
• Mas Frecuentes:
• HPT 1rio
• Enfermedad maligna:
• PTHrp (carcinoma de pulmón- esófago
-cabeza y cuello- riñón- ovario- epidermis)
• MTS óseas líticas( mieloma- Ca de mama)
• Producción ectópica de 1-25OHvit.D3
Hiperparatiroidismo
Primario
• Incidencia: 1en 500 a 1 en 1000
• Sexo: Mujer/ Hombre 3/1
• Edad: sexta década de la vida
Definición
• Hipercalcemia asociada a una secreción
elevada o inapropiadamente normal de
Parathormona(PTH).
• En el 80% de los casos es originada por
un adenoma
• En el 15-20% de los casos es por una
Hiperplasia de las 4 glándulas
Curva de secreción
PTH-Calcio
Fisiopatología
• Pérdida del feedback normal de la PTH por
el calcio extracelular.(en los Adenomas)
• Hiperplasia: el setpoint para el calcio no es
lo suficientemente alto para las células
Paratiroideas, lo cual genera un aumento
del número de las mismas
Causas
• 1) Irradiación externa de cuello en la
infancia
• 2) Defecto del gen controlador del
crecimiento de las células paratiroideas o
de la expresión de PTH
• Presencia del PRAD1
• 3) Inactivación del gen supresor tumoral:
Men 1 y en el 17% de los Adenomas
Hiperparatiroidismo primario
• Formas clínicas:
• 1)Hiperparatiroidismo primario
asintomático
• 2)Crisis hipercalcémica
• 3)MEN tipo I y II
• 4)HPT primario fliar.
• 5)HPT primario neonatal.
Hiperparatiroidismo Primario
Población
0 5 10 15 20 25 1988 1990 1992 1994 1996 Asintomaticos Sintomaticosn
=84
Varones
=10Mujeres
=74Relación
M:V=7,4:1Edad (18-82)
Hiperparatiroidismo
Primario
SÍNTOMAS
- ACCIONES DE PTH SOBRE
ORGANOS BLANCO
- HIPERCALCEMIA
- PRESENCIA DE ENFERMEDADES
ASOCIADAS
ALTERACIONES
OSTEOARTICULARES
- OSTEOPENIA
- OSTEOPOROSIS
- REABSORCION SUBPERIOSTICA
- QUISTES OSEOS - TUMORES PARDOS
- CONDROCALCINOSIS
Afectación de Masa Ósea
DMO más baja se observa en sitios con
mayor proporción de hueso cortical como
son el 1/3 distal del radio y los cuellos
femorales.
Algunos estudios epidemiológicos han
reportado un aumento en el riesgo de
fracturas en todos los sitios esqueléticos
incluyendo la columna lumbar
Afectación de Masa Osea
La DMO de Columna lumbar puede no ser un predictor
útil de riesgo de fractura en el Hiperparatiroidismo
primario.
La DMO del 1/3 distal de Radio es un mejor predictor.
Estudios por PQCT correlacionaron con prevalencia de
fracturas en el HPT.
El TBS (score del Hueso trabecular) evalúa la
Microarquitectura ósea de la columna lumbar y mide la
resistencia ósea, su análisis en esta población demostró
un deterioro de la microarquitectura trabecular y mayor
riesgo de fracturas
Afectación de Masa Ósea
Las últimas guías aconsejan la solicitud de
TBS y DMO DE Cadera y Radio 1/3 distal
para una evaluación más exacta de la
resistencia ósea
J.P. Bilezikian.
Osteoporosis Int 2016
ALTERACIONES RENALES
• HIPERCALCIURIA
• HIPERFOSFATURIA
• BICARBONATURIA
• HIPERURICOSURIA
• HIPOMAGNESURIA
•
LITIASIS RENAL
• NEFROCALCINOSIS
Alteraciones Renales
La Hipercalciuria por si sola no explica completamente el
riesgo aumentado de Litiasis Renal
La patogenia del aumento de Litos no es clara aún
Hay datos muy limitados sobre el impacto potencial de
otras alteraciones bioquímicas como la alteración en la
Acidificación renal
Es importante realizar un estudio metabólico que incluya:
Acido Urico sérico y urinario, Magnesio sérico y urinario
Oxalaturia y Citraturia en orina de 24 horas
Insuficiencia Renal
• El descenso de la taza de filtrado glomerular
• se correlacionó inversamente con la PTH intacta
• Un descenso del filtrado glomerular menor a
70ml/min se ha asociado a una mayor reducción
de la DMO en sitios de hueso cortical
• Estos datos apoyan la recomendación de
tratamiento quirúrgico en pacientes con filtrado
glomerular menor a 70ml/min.
HIPERCALCEMIA
• Ca R TÚBULO RENAL
• HIPERGASTRINEMIA
• RENINA
ANGIOTENSINA
• CATECOLAMINAS
• PRODUCTO
CALCIO-FOSFORO
• POLIURIA
POLIDIPSIA
• SIND. ACIDO
SENSITIVO
• HIPERTENSION
ARTERIAL
• CALCIFICACION
TEJIDOS
BLANDOS
Manifestaciones no Clásicas
- Síndrome de fatiga y debilidad.
- Fatiga intelectual y disminución de facultades cognitivas
- Irritabilidad y cambios en el carácter
- El Hiperparatiroidismo severo (Ca mayor a 12mg/dl) se ha
asociado a un riesgo mayor de mortalidad cardiovascular
- Este riego está relacionado a Hipertrofia ventricular
izquierda, alteración del llenado diastólico y calcificación
del miocardio y valvular
- Hay estudios que relacionan este riesgo con los niveles de
PTH.
El diagnóstico de Hiperparatiroidismo
Primario se determina por:
A. Una ecografía de Paratiroides y un
Centellograma de Paratiroides
positivos que confirman la
enfermedad
B. Una calcemia total y/ o calcio
iónico elevado
C. Un dosaje de Parathormona
elevado
D. Una calcemia total o ionizada
elevada asociada a un nivel de
Parathormona normal o elevado
A. B. C. D.
2%
78%
16% 5%
DIAGNOSTICO
BIOQUIMICO
Diagnóstico
En presencia de Hipercalcemia, un nivel de
Parathormona elevado o inapropiadamente normal
confirma el diagnóstico.
Cuando la calcemia total es normal se debe medir
la forma ionizada. Esta última debe obtenerse bajo
condiciones anaeróbicas ya que la Acidosis la
aumenta.
Siempre medir Vitamina D ya que un valor de
deficiencia o insuficiencia puede enmascarar la
hipercalcemia
Diagnóstico diferencial
Hipercalcemia Hipercalciúrica Familiar (FHH).
Enfermedad autosómica dominante. Se presenta con una
excreción urinaria de calcio muy baja e hipercalcemia leve
asociada a una parathormona normal o levemente elevada.
La causa es una mutación inactivante del gen del Receptor
Sensor del Calcio ( CASR)
La calciuria de 24 horas tan baja se calcula mediante un
cociente Cl Ca/ Cl Creat cuyo valor es menor a 0,02.
Otras situaciones con este cociente muy bajo son:
Insuficiencia Renal y deficiencia severa de vitamina D
Diagnóstico diferencial
Cuando el Hiperparatiroidismo se manifiesta en Niños o
Adultos jóvenes ( menores a 35 años)
Sindromes poliendócrinos: Men tipo1, Men tipo 2ª
Hiperparatiroidismo asociado a Tumor mandibular
Men 1 son mutaciones transmitidas de manera
autosómica dominante e involucran múltiples tumores
endócrinos que se se pueden localizar en Paratiroides,
Islotes pancreáticos, Hipófisis y Células endócrino
duodenales
Se recomienda la Paratiroidectomía subtotal por mayor
riesgo de Hiperparatiroidismo persistente o recurrente.
Diagnóstico Diferencial
Men2A : es importante identificar la mutación del protooncogen
RET que hace diagnóstico de MEN2A
Se asocia con Ca medular de tiroides. Cuando se confirma la
mutación se indica Tiroidectomía Total profiláctica antes de los 6
años de edad
Síndrome de Hiperparatiroidismo asociado a Tumor mandibular:
presentan una mutación del gen CDC73.
Se asocia con tumores de Paratiroides, Riñon, Útero, Mandíbula y/o
maxilar
La identificación de la mutación en un paciente con
Hiperparatiroidismo Primario enfatiza la necesidad de realizar
Rol de los test de Imágenes en el
Hiperparatiroidismo Primario
A. Son imprescindibles para tomar
conducta terapéutica
B. La falta de concordancia entre dos
estudios es motivo de no indicación
quirúrgica
C. La falta de positividad de los test
descartan el diagnóstico de
Hiperparatiroidismo Primario
D. Orientan al cirujano de cuello luego
de realizado el diagnóstico de la
enfermedad.
A. B. C. D. 9% 75% 6% 11%Rol de los Test de imágenes
prequirúrgicas
Constituyen un procedimiento prequirúrgico
estandarizado para localizar el tejido paratiroideo
hiperfuncionante. No constituye un procedimiento
diagnóstico y no se debe solicitar si no está
indicada la cirugía.
La falta de positividad de un test no debe excluir la
indicación quirúrgica en pacientes diagnosticados y
operados por cirujanos de cuello experimentados
IMAGENES
• ECOGRAFIA
• CENTELLOGRAFIA
Imágenes
En presencia de dos imágenes positivas el valor
predictivo positivo para la localización correcta del sitio
del Adenoma se eleva al 97%.
Centellograma con Tc-Sestamibi
Sensibilidad: 90% Precisión: 97,2%
Se realiza en dos fases: 1) sustracción de las imágenes
tiroideas con Tc. 2) Washout entre los 90 y 120
minutos.
El retraso del lavado en un área definida y su
Centellograma con Tc- Mibi c/ Spect
El agregado de la tomografía y su reconstrucción
tridimensional permite mejorar la separación entre
la actividad de la glándula y el adenoma refleja
con mayor precisión la localización anatómica del
adenoma.
Actualmente se solicita en forma rutinaria en el
prequirúrgico con una sensibilidad del 79% y un
valor predictivo positivo del 91%
Ecografía Paratiroidea
Es un método operador dependiente.
Es útil para identificar adenomas paratiroideos
cercanos a la glándula tiroidea o en la posición
cervical superior del istmo.
Sensibilidad : 76-87%. Valor predictivo positivo :
93-97%.
Sensibilidad baja para identificar adenomas
retrotraqueales, retroesofágicos, intratiroideos y
mediastinales
Tc convencional c/ contraste
Es una herramienta valiosa para localizar adenomas
paratiroideos ectópicos mediastinales
Sensibilidad 46-87%
Desventajas: Exposición a la Radiación, costos, necesidad
de contraste yodado
Resonancia Magnética Nuclear
Con gadolinio aumenta la sensibilidad para detectar
adenomas.
Sensibilidad: 50% Falsos positivos: ganglios
PET/TC c/ 18F/Colina
Elevado valor predictivo positivo en Paratiroides.
Falsos positivos: patología benigna tiroidea,
patología prostática, ganglios,
Falsos negativos: adenomas pequeños con bajo
límite de resolución, enfermedad multifocal,
PTH levemente elevada, número de células
oxifílicas,
En el tratamiento del
Hiperparatiroidismo Primario se indica
A. La cirugía en pacientes con
afectación ósea o renal
B. Tratamiento médico en pacientes
sin compromiso óseo o renal
C. Tratamiento quirúrgico a pacientes
sintomáticos o asintomáticos que
reúnan criterios quirúrgicos según
los consensos
D. Tratamiento con bifosfonatos como
tratamiento médico de elección para
disminuir la calcemia en pacientes
no quirúrgicos
A.
B.
C.
D.
8%
41% 47%
Tratamiento
Los pacientes con Hiperparatiroidismo primario sintomáticos
Así como los asintomáticos quienes cumplan con algunos de
los criterios establecidos en las guías se les debe aconsejar
tratamiento quirúrgico siempre que no existan
contraindicaciones absolutas o comorbilidades significativas.
También se les puede ofrecer tratamiento quirúrgico a
quienes no reúnan criterios quirúrgicos según las guías.
Taza de curación luego de la cirugía con cirujanos
experimentados es superior al 95%
Taza de complicaciones: 1-3%
Indicación Quirúrgica
DEPENDE DE LA CLINICA
DEPENDE DEL LABORATORIO
DEPENDE DE LA DENSITOMETRÍA
NO DEPENDE DE LA POSITIVIDAD DE
LAS IMAGENES
Indicación Quirúrgica
• Nefrolitiasis.
• Enfermedad Ósea.
• Sobrevivientes de Hipercalcemia aguda.
• Calcemia mayor 1mg./dl. del límite superior del método.
• Hipercalciuria.(400mg/24hs)
• DMO por debajo de 2.5 DS (T-Score) raquis, cadera o
radio distal
• Pacientes menores de 50 años.
• Pacientes en quienes la vigilancia médica no es deseable o
posible.
Tratamiento médico
• Control parcial de la calcemia.
• Control parcial de la calciuria.
• Aumento de la DMO no universal.
• Persistencia de la enfermedad.
Tratamiento Médico
Suplementación con vitaminaD : la deficiencia o
insuficiencia debe ser corregida a niveles óptimos.( mayor a
30ng/ml ).
Bifosfonatos y terapia de reemplazo hormonal aumentan
la DMO y bajan los marcadores de Turnover óseo en esta
población.
La terapia de reemplazo hormonal reduce la excreción
urinaria de calcio.
No reducen la calcemia ni la parathormona.
Se indica en pacientes con osteoporosis en columna
lumbar,cadera o radio 1/3 distal. También en pacientes con
fracturas que presentan contraindicación absoluta al
Tratamiento Médico
Cinacalcet
Agente calciomimético que baja la calcemia y
parathormona aumentando la sensibilidad del CASR
al calcio extracelular.
Por este mecanismo disminuye la secreción de PTH
y reduce la RTCA. Normaliza la calcemia en el
70-80% de los pacientes
No tiene efecto en la DMO y marcadores óseos
Eventos adversos: nauseas
Hipoparatiroidismo
M. Brandy, Bilezikian. JCM 2015
Trastorno endócrino poco frecuente que se caracteriza
por Hipocalcemia asociada a una producción deficiente
o ausente de Parathormona (PTH)
Parathormona
M. Brandy, Bilezikian. JCM 2015
Principal regulador de la Homeóstasis Cálcica Polipéptido de 84 Aa biológicamente activo
Acciones directas
Acciones indirectas: en el intestino aumenta síntesis 1(alfa) Hidroxilasa renal = aumenta la movilización de calcio
= aumenta RTCA tubulodistal
1,25 OH2 vit D (regulador crítico de FGF23) FGF23
(CA x P) se estabiliza
Parathormona ausente o deficiente
Fisiopatología del Hipoparatiroidismo
Menor movilización del calcio del tejido óseo
Menor RTCA, menor síntesis de 1,25 (OH)D
Perdida del efecto fosfatúrico
Hipocalcemia Hiperfosfatemia
Depósitos ectópicos de fosfato de calcio en tejidos blandos Aumento producto (CA x P)
Congenitas
Adquiridas
Sindrome de Digeorge Post quirúrgicas (75%) Sindrome de Bartter Autoinmunes
Deficiencia poliglandular Infiltrativas: Hemocromatosis,
Sarcoidosis, enfermedad de Wilson, MTS Idiopáticas
Hipocalcemia autosómica dominante
tipo I y tipo II (ADH1, ADH2) Hipermagnesemia aguda Hipomagnesemia crónica
Post dosis I131
Etiología
Epidemiología
M. Brandy, Bilezikian. JCM 2015 Prevalencia en los Estados Unidos: 60000 - 115000
Prevalencia
Incidencia: varía ampliamente en función del número de cirugías
de cuello realizadas
Etiología: relacionado con las secuelas quirúrgicas
Hipoparatiroidismo post cirugía crónico: 0,2-4,6% en los Estados Unidos Incidencia
Epidemiología
J. Bollersien. European J. of Endocrinology 2015
Sociedad Europea de Endocrinología:
2-10% de pacientes que sufren tiroidectomía total por carcinoma de tiroides
asociado a vaciamiento ganglionar central o lateral pueden desarrollar:
Hipoparatiroidismo Crónico
Factores determinantes del Hipoparatiroidismo
• Tipo y número de cirugías
• Experiencia del cirujano de cuello y de los centros donde se realiza la cirugía • Edad y sexo
• Enfermedad tiroidea pre-existente y estado del metabolismo óseo previo a la cirugía
Factor de riesgo de Hipoparatiroidismo Crónico
Se relaciona estrechamente con el número de glándulas paratiroideas restantes in situ
16% riesgo: 1-2 glándulas preservadas
6% riesgo: 3 glándulas preservadas
Diagnóstico
J. Bollersien. European J. of Endocrinology 2015
Para medición de PTH se utilizan los ensayos de 2da y 3ra generación El ensayo de 3ra generación mide PTH (1-84) casi exclusivamente
Se denomina Whole PTH El ensayo de 2da generación es ampliamente usado
Aporta una excelente discriminación entre Hipocalcemia x Hipoparatiroidismo e Hipocalcemia x Hiperparatiroidismo secundario
La medición del calcio total corregido por albúmina o el calcio ionizado más el dosaje de PTH se realiza por lo menos en 2 oportunidades separadas por una distancia mayor a 2 semanas
J. Bollersien. European J. of Endocrinology 2015
Limitaciones del calcio iónico
Requiere una fuente de flujo libre de sangre venosa no impedida por un torniquete
Hasta que la sangre es procesada debe reunir condiciones estrictamente anaeróbicas
El autoanalizer debe estar calibrado correctamente y las muestras procesadas inmediatamente
Evaluación bioquímica
Una vez realizado el diagnóstico se completa con: Fosfatemia, Magnesemia, 25OH vit D, Calciuria de 24hs., Creatininuria 24hs. (clearence de creatinina)
Litiasis renal: Perfil bioquímico metabólico de cálculos renales
Manifestaciones clínicas del Hipoparatiroidismo post-quirúrgico
M. Brandy, Bilezikian. JCM 2015 Pueden ser inmediatamente o semanas/meses posteriores
Hipoparatiroidismo crónico: se manifiesta en situaciones de enfermedades
intercurrentes o falta de compliance al tratamiento (intolerancia gastrointestinal, síndrome de mala absorción, aspectos económicos)
Los estados agudos de Hipocalcemia son potencialmente peligrosos para la vida y constituyen una emergencia médica
Sistemas orgánicos más afectados: sistema neurológico, aparato muscular y
M. Brandy, Bilezikian. JCM 2015
Manifestaciones musculares: aumento de la irritabilidad neuromuscular
Manifestaciones sutiles: parestesias, entumecimiento de las extremidades,
calambres musculares. Signos de Chvostek o Trouseau
Hipocalcemia severa: espasmos carpopedales espontáneos (tetania)
Laringoespasmo, broncoespasmo
Manifestaciones neurológicas: epilepsias (petit mal, gran mal, ausencias,
cuadros sincopales, focales)
Disminución de la capacidad intelectual: obnubilación y trastornos de la
personalidad, psicosis
Manifestaciones cardiológicas: prolongación del QT. Insuficiencia cardiaca
congestiva
Manifestaciones clínicas a largo plazo
M. Brandy, Bilezikian. JCM 2015
Hipocalcemia + Hiperfosfatemia + aumento del producto Ca x Fósforo Calcificación de tejidos blandos
Las calcificaciones se depositan en:
➢ Riñón: nefrocalcinosis, litiasis renal
➢ Cerebro: ganglios basales (síntomas extrapiramidales) ➢ Articulaciones: condrocalcinosis
➢ Piel y vasculatura ➢ Ojos
➢ Repercusión esquelética
DMO (DXA): valores más altos en todos los sitios de medición
Estudios por imágenes: tomografía computada cuantitativa periférica (PQCT).
Tomografía computada periférica de alta resolución y estudios de
Repercusión esquelética
M. Brandy, Bilezikian. JCM 2015
Se observó:
• Aumento del contenido mineral óseo volumétrico cortical • Aumento del volumen óseo trabecular
• Descenso de la porosidad cortical • Turn over óseo más bajo
El menor remodelado óseo se asocia a un balance óseo positivo
Se define como un hueso Hipermaduro con un mayor riesgo potencial a las fracturas
Manifestaciones renales
M. Brandy, Bilezikian. JCM 2015
Pacientes no tratados: la calciuria de 24hs. y la excreción urinaria de fosforo
pueden presentar valores normales
Pacientes tratados: Hipercalciuria de 24hs, Hiperfosfatemia, aumento del
producto calcio x fosforo. Riesgo mayor de nefrocalcinosis y litiasis renal
Las calcificaciones ectópicas se pueden formar por la hiperfosfatemia per se sin un producto calcio x fosforo aumentado
Insuficiencia renal: es una complicación a largo plazo. Su incidencia es más alta
Calidad de vida
M. Brandy, Bilezikian. JCM 2015
QOL: cuestionario de calidad de vida que mediante medidas
estandarizadas establecen un puntaje o score
Varios estudios encontraron un score mas bajo de lo esperado
El análisis demostró que estos resultados fueron independientes de la
etiología del Hipoparatiroidismo, duración de la enfermedad y tiempo
necesario para alcanzar el control bioquímico de la enfermedad con el
tratamiento convencional
Seguimiento a largo plazo
de pacientes con
Hipoparatiroidismo
D. M. Mitchell, Susan Regan & colab. JCEM 2012
Media de seguimiento: 7,4 +/- 5,1 años
D. M. Mitchell, Susan Regan & colab. JCEM 2012
Media de calcio: 8,6 +/- 1,1mg/dl Media de fósforo: 4,2 +/- 0,9mg/dl
Media producto (Ca x P): 35,4 +/- 9,0mg/dl
D. M. Mitchell, Susan Regan & colab. JCEM 2012
Pacientes post quirúrgicos: 84% Autoinmunes: 65%
Mutación del CASR: 55%
Promedio calcio urinario: 216 +/- 14mg (8-557mg)
26%: hipercalciuricos (mayor a 300mg/día)
Aumento de calciuria: 50mg/día por cada aumento de 1mg/dl de la
calcemia (P < 0,001)
D. M. Mitchell, Susan Regan & colab. JCEM 2012
Complicaciones Renales
Hipoparatiroidismo congénito idiopático Hipoparatiroidismo idiopático adquirido (11 años de evolución)
Trasplante renal: 2 pacientes
120 pacientes
54 pacientes con imagen renal (45%)
17 pacientes con calcificación renal (31%)
20% c/Eco 20% TC 24% c/Eco y TC De 107 pacientes: 41% clearence creatinina de 60ml/minuto o menos
(IRC estadio 3 o mayor)
D. M. Mitchell, Susan Regan & colab. JCEM 2012
Modelo de regresión multivariado: edad, duración de la enfermedad y promedio de tiempo con
calcemia mayor a 9,5mg/dl (hipercalcemia leve) se asociaron en forma negativa y significativamente con el filtrado glomerular
No hubo correlación entre el fosforo y el producto Calcio x fósforo con el filtrado glomerular
Otras complicaciones: 33% de los pacientes concurrieron en una ocasión al departamento de
emergencias o admisión hospitalaria
Las causas fueron: hipocalcemias, hipercalcemias, litiasis renal y complicación por hemodiálisis Miocardiopatía dilatada: 1 paciente
120 pacientes
31 pacientes con TC cerebral (26%)
16 pacientes con calcificación ganglios basales (52% de pacientes con imágenes)
Tratamiento de la Hipocalcemia Aguda
En que situaciones se indica tratamiento
inmediato con calcio endovenoso:
A. Paciente con un calcio total
corregido de 8 mg/dl
asintomático
B. Paciente con un calcio total
corregido menor de 7,5 mg/dl
C. Paciente con tetania
D. Respuestas B y C son correctas
A. B. C. D.
1%
88%
7% 4%
Manejo agudo de la Hipocalcemia
La decisión de tratar a un paciente con Hipocalcemia depende de: La severidad de la hipocalcemia
La presencia o ausencia de signos y síntomas clínicos
Calcio total corregido de 7,5- 8,5 : Ca oral 500mg cada 6 horas Calcio total corregido menor a 7,5 mg/dl o tetania : Ca endovenoso
Dosis de carga: trouseau positivo espontáneo o antes del minuto : 3 ampollas de gluconato de calcio en 300 ml de D 5% a pasar entre 1 a 3 horas con via central y monitoreo cardiológico
Dosis de mantenimiento : trouseau positivo después del minuto : 15 mg/kg de gluconato de calcio/ 90 ( número de ampollas) en 500 ml de D 5% a pasar en 24 horas.
Vitamina D activa (calcitriol 0,25ug) 3 o más comprimidos por día Carbonato o Citrato de calcio oral 1 o 2 g / día
Sulfato de Magnesio 2 ampollas/ día y Citrato de magnesio tres comprimidos por día
M. Brandy, Bilezikian. JCM 2015
Tratamiento convencional
❑ Carbonato de calcio o citrato de calcio: 2-3g/día ❑ Calcitriol o análogos: 0,25ug - 2ug/día
❑ Ergocalciferol (vitamina D2), colecalciferol (vitamina D3)
❑ Diuréticos: tiazidas con monitoreo de ionograma sérico y magnesio
(no usarlo en síndromes poliendócrinos autoinmunes tipo 1 con insuficiencia suprarrenal)
❑ Quelantes de Fósforo: solo en pacientes con Hiperfosfatemia mayor a
6,5mg/dl
❑ Dietas hipofosfatémicas
M. Brandy, Bilezikian. JCM 2015
❑ Prevención de signos y síntomas asociados a la hipocalcemia
❑ Mantener la calcemia levemente por debajo del valor normal
(no mayor a 0,5mg/dl por debajo del rango normal)
❑ Mantener el producto Calcio x Fósforo por debajo de 55mg/dl ❑ Evitar la hipercalciuria
❑ Evitar la hipercalcemia
❑ Evitar la nefrocalcinosis, litiasis renal y otras calcificaciones extraesqueléticas
E. Kim & colab. Drugs 2015
rh PTH (1-84)
➢ Pacientes que con el tratamiento convencional con dosis altas de calcio y calcitriol controlan su hipoparatiroidismo pueden presentar un riesgo elevado de complicaciones fundamentalmente renales a largo plazo
➢ Pacientes que a pesar de recibir dosis elevadas de calcio y calcitriol sufren oscilaciones frecuentes en su calcemia con síntomas asociados e
imposibilidad de lograr estabilidad bioquímica
Ambas situaciones conducen a un deterioro significativo del estado de
ánimo y bienestar general a pesar del tratamiento sintomático, que
afecta la calidad de vida
Winer & colab. JCEM 2010
En enero del 2015 la FDA aprobó el uso de rh PTH (1-84) (NATPARA) como tratamiento para el hipoparatiroidismo crónico
Avances en el manejo del Hipoparatiroidismo crónico
Es una réplica de la cadena completa de la molécula de
PTH endógena
La molécula contiene
estructura aminoterminal (34Aa)
M. Brandy, Bilezikian. JCM 2015
Objetivos del tratamiento
▪ Minimizar o eliminar el uso de calcitriol ▪ Disminuir la dosis de calcio a 500mg/día
▪ Mantener la calcemia en el valor más bajo del rango normal
Selección de pacientes
Pacientes con diagnóstico confirmado de hipoparatiroidismo crónico de diferentes etiologías con excepción de hipocalcemia autosómica dominante (ADH)
Control inadecuado de la calcemia con episodios frecuente de hipocalcemia e hipercalcemia Tratamiento convencional con calcio con dosis mayores a 2,5 gramos/día o tratamientos con calcitriol con dosis mayores a 1,5ug/día para control de hipocalcemia y síntomas asociados Hipercalciuria, litiasis renal, nefrocalcinosis, clearence de creatinina menor a 60ml/minuto Hiperfosfatemia y/o producto calcio por fósforo mayor a 55mg/dl
Trastorno del tracto gastrointestinal: intolerancia medicamentosa, síndrome de mala absorción Afectación de la calidad de vida
