Evolución de la Tecnología de administración de anestésicos volátiles por vía inhalada

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(3) . EVOLUCIÓN DE LA TECNOLOGÍA DE ADMINISTRACIÓN DE ANESTÉSICOS VOLÁTILES POR VÍA INHALADA (1846-1914) Tesis presentada por Rubén Villazala González para optar al grado de Doctor en Medicina Dirigida por los Dres. Ángel Pozuelo Reina y Francisco Javier Redondo Calvo. Ciudad Real, 2014. Programa de Doctorado en Patología Médica y Quirúrgica Facultad de Medicina de Albacete.

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(5) . LOS DOCTORES ÁNGEL POZUELO REINA Y FRANCISCO JAVIER REDONDO CALVO CERTIFICAN: Que la presente Tesis Doctoral “EVOLUCIÓN DE LA TECNOLOGÍA DE ADMINISTRACIÓN DE ANESTÉSICOS VOLÁTILES POR VÍA INHALADA (1846-‐1914)” ha sido realizada bajo su supervisión, por el Licenciado en Medicina, D. Rubén Villazala González, y que habiendo revisado el trabajo, consideran que reúne las condiciones necesarias para optar al grado de Doctor. Y para que conste, en cumplimiento de la legislación vigente, firman el presente certificado en Ciudad Real, a 15 de abril de 2014. Dr. D. Ángel Pozuelo Reina Dr. D. Francisco Javier Redondo Calvo .

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(7) . . DEDICADO A A Ana, que soportó con paciencia todo el tiempo en el que estuve pero no estuve. A mis familia, que siempre me animó a finalizar esta empresa. A Javi, Natalia y Natalia pequeña, que siempre estuvieron ayudándome a superar los momentos de desesperación. A Juan y Mari Ángeles, por ser un ejemplo constante del valor del esfuerzo y del conocimiento. A Ángel y su pasión, por haber fatigado este texto desde la primera a la última letra. .

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(9) . . AGRADECIMIENTOS . Quiero expresar mi más sincera gratitud a todas estas personas: . A aquellos pioneros que creyeron que la Anestesiología era algo que merecía la pena y dedicaron su vida a mejorarla y a convertirla en lo que es hoy en día... … y muy especialmente a John Snow, por ser el espejo en el que todos deberíamos mirarnos. A todos los que creyeron que el conocimiento no debe tener límites y han trabajado duro para que un número creciente de libros maravillosos, publicaciones y material gráfico sean patrimonio de todos aquellos con curiosidad por el pasado, independientemente de donde se encuentren. A los miembros de mi Servicio que realmente entendieron por qué en los últimos años se me veía poco en las guardias y que realmente me expresaron su apoyo y estímulo. A todos los que, en un acto de heroicidad, todavía creen que los médicos pueden crear conocimiento y que los hospitales no son fábricas de tornillos. Al inmenso talento creativo de HBO, AMC y Showtime, por mantenerme cuerdo en todo el tiempo en el que ha durado esta singladura. .

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(11) . ABREVIATURAS AB Abierto ABWF Abierto Wire-‐Frame ACE Mezcla de Alcohol, Éter y Cloroformo B Bromoetano BO Del inglés: Blow-‐over BT Del inglés: Bubble-‐through C Cloroformo CAR Corriente de Aire Regulada CE Mezcla de Éter y Cloroformo CER Cerrado CO2 Dióxido de carbono DO Del inglés: Draw-‐over E Éter EE.UU. Estados Unidos FO Del inglés: Flow-‐over M Bicloruro de metileno MS Mezcla de Schleich N2O Protóxido de nitrógeno O2 Oxígeno OD Del inglés: Open-‐drop P Pental PL Del latín: Plenum S Somnoformo T Cloroetano UK Reino Unido WF Del inglés: Wire-‐Frame .

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(13) . . Tabla de contenido 1 BREVE INTRODUCCIÓN HISTÓRICA A LA ANESTESIA INHALATORIA . 17 . 1.1 LA ADMINISTRACIÓN DE SUSTANCIAS MEDICINALES POR VÍA INHALATORIA ANTES DE 1846 19 1.1.1 ANTIGÜEDAD Y EDAD MEDIA 19 1.1.2 SIGLO XVIII: EL DESCUBRIMIENTO DE LOS GASES Y LA MEDICINA PNEUMÁTICA. 21 1.1.3 LA TERAPÉUTICA INHALATORIA A PRINCIPIOS DEL SIGLO XIX Y OTROS ANTECEDENTES TECNOLÓGICOS. 26 1.1.4 NEBULIZADORES 28 1.1.5 OTROS ANTECEDENTES: MINEROS, BUCEADORES Y RETORTAS 29 1.2 ANTECEDENTES INMEDIATOS DE LA ANESTESIA QUIRÚRGICA 30 1.2.1 ÉTER Y N2O ANTES DE 1846. OTROS INTENTOS. 30 1.2.2 WELLS Y COLTON: EN EL UMBRAL 33 1.3 1846, EL AÑO CERO 34 1.4 RECEPCIÓN Y DIFUSIÓN DEL DESCUBRIMIENTO 36 1.5 MÁS ALLÁ DEL ÉTER 37 2 ANÁLISIS DE LAS FUENTES, ESTADO DE LA CUESTIÓN Y OBJETIVOS . 39 . 2.1 FUENTES PRIMARIAS 2.2 FUENTES SECUNDARIAS 2.3 ESTADO DE LA CUESTIÓN Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO . 42 47 52 . 3 MATERIAL Y MÉTODOS . 53 . 3.1 3.2 3.3 3.4 . 55 56 56 58 . CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN FUENTES EMPLEADAS INFORMACIÓN RECOGIDA ANÁLISIS ESTADÍSTICO . 4 RESULTADOS . 59 . 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 . 61 63 64 66 67 69 71 73 75 76 78 79 80 83 85 . NÚMERO TOTAL, INFORMACIÓN DE LOS APARATOS, FUENTES Y DENOMINACIÓN DISTRIBUCIÓN CRONOLÓGICA NACIONALIDAD DE LOS OBJETOS PROFESIÓN DEL INVENTOR ORIGEN DEL FLUJO DE GAS FRESCO TIPO DE VAPORIZACIÓN FÁRMACOS POSIBILIDAD DE ADICIÓN DE N2O Y O2 TIPO DE APARATO MATERIAL PRINCIPAL DE LA CÁMARA DE VAPORIZACIÓN REGULACIÓN DE ENTRADA DE AIRE FRESCO REGULACIÓN DE CANTIDAD DE FÁRMACO AÑADIDA VÁLVULAS Y REINHALACIÓN INTERFACES CON EL PACIENTE MECANISMO DE AUMENTO DE VAPORIZACIÓN . . 13 .

(14) . 4.16 MECANISMOS DE CALENTAMIENTO 4.17 OBJETOS CITADOS EN MANUALES DE PRÁCTICA CLÍNICA 4.18 OBJETOS CITADOS EN CATÁLOGOS DE INSTRUMENTAL MÉDICO . 87 89 90 . 5 DISCUSIÓN . 91 . 5.1 APARATOS ENCONTRADOS Y FUENTES 93 5.2 CONTEXTO HISTÓRICO, ECONÓMICO Y SOCIAL DE LOS PRIMEROS AÑOS. 95 5.2.1 EE.UU. 95 5.2.2 REINO UNIDO 98 5.2.3 FRANCIA 103 5.2.4 CONTRIBUCIÓN DE OTROS PAÍSES 104 5.3 LOS PRIMEROS FABRICANTES. MATERIALES EMPLEADOS. 105 5.3.1 LOS FARMACÉUTICOS 106 5.3.2 FABRICANTES DE INSTRUMENTAL MÉDICO Y QUIRÚRGICO. LOS CATÁLOGOS. 106 5.3.3 MORTON Y LA MERCANTILIZACIÓN DE LA MEDICINA 115 5.3.4 MATERIALES Y EVOLUCIÓN 117 5.4 LOS PRIMEROS PASOS DEL ÉTER (OCTUBRE 1846-‐NOVIEMBRE 1847) 119 5.4.1 PARADIGMAS TECNOLÓGICOS 119 5.4.2 COMPONENTES BÁSICOS Y EVOLUCIÓN TECNOLÓGICA 122 5.4.3 LOS PRIMEROS INTENTOS DE AJUSTAR LA DOSIS ADMINISTRADA 139 5.5 LA INTRODUCCIÓN DEL CLOROFORMO (NOVIEMBRE 1847-‐AGOSTO DE 1862) 147 5.5.1 LUCES Y SOMBRAS DE LOS PRIMEROS AÑOS DE LA ANESTESIA QUIRÚRGICA 147 5.5.2 PARADIGMAS TECNOLÓGICOS DEL PERIODO 150 5.6 EL CLOROFORMO BAJO SOSPECHA. NUEVOS CONCEPTOS (AGOSTO DE 1862-‐1872) 159 5.6.1 EL PRIMER CHLOROFORM COMMITTEE 159 5.6.2 PARADIGMAS TECNOLÓGICOS DEL PERIODO 160 5.7 EL RETORNO DEL ÉTER A EUROPA. LOS APARATOS COMBINADOS DE ÉTER Y N2O (1872-‐1876) 169 5.7.1 ÉTER Y N2O, LOS AUSENTES QUE NUNCA SE FUERON 169 5.7.2 PARADIGMAS TECNOLÓGICOS DEL MOMENTO 171 5.8 EL APARATO PORTÁTIL DE CLOVER, LOS MÉTODOS ASFÍCTICOS Y LA REINHALACIÓN. CLOROETANO Y SOMNOFORMO (1877-‐1901) 177 5.8.1 A VUELTAS CON EL CLOROFORMO: SE ESTRECHA EL CERCO 177 5.8.2 PARADIGMAS TECNOLÓGICOS DEL MOMENTO 178 5.8.3 CLOROETANO Y SOMNOFORMO: LOS ÚLTIMOS GRANDES FÁRMACOS DEL SIGLO XIX 189 5.9 EL PRINCIPIO DEL FIN DEL CLOROFORMO. LOS APARATOS PLENUM (1901-‐1914) 194 5.9.1 LOS ÚLTIMOS COMITÉS DEL CLOROFORMO Y SUS APARATOS DOSIMÉTRICOS 194 5.9.2 EL APARATO DE OMBREDANNE 200 5.9.3 EL INICIO DE LOS MODERNOS APARATOS DE ANESTESIA. LOS FRUTOS DE LA SEGUNDA REVOLUCIÓN INDUSTRIAL Y LA CONSOLIDACIÓN DE LA ANESTESIOLOGÍA. 202 6 CONCLUSIONES . 217 . 7 ANEXOS . 221 . 7.1 ANEXO I. CONCEPTOS FÍSICOS BÁSICOS DEL PROCESO DE VAPORIZACIÓN 7.1.1 GAS Y VAPOR 7.1.2 CONCEPTO DE VAPORIZADOR, MODALIDADES DE VAPORIZACIÓN, CLASIFICACIONES 7.1.3 EXPRESIÓN Y DOSIFICACIÓN DE LA CANTIDAD ADMINISTRADA 7.1.4 IMPLICACIONES TECNOLÓGICAS, FARMACOLÓGICAS Y FISIOLÓGICAS 7.2 ANEXO II. COMPUESTOS ANESTÉSICOS Y MEZCLAS 7.3 ANEXO III: FARMACOLOGÍA DE LOS ANESTÉSICOS 7.4 ANEXO IV. APARATOS ANESTÉSICOS . 223 223 225 227 228 230 233 236 . 14 .

(15) . 7.5 ANEXO V. LISTADO DE CONSTRUCTORES DE INSTRUMENTAL MÉDICO . 487 . 8 ÍNDICE DE APARATOS DEL ANEXO IV . 489 . 9 ORIGEN DE LAS ILUSTRACIONES . 495 . 10 BIBLIOGRAFÍA . 501 . . . . 15 .

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(17) . 1 BREVE INTRODUCCIÓN HISTÓRICA A LA ANESTESIA INHALATORIA . . 17 .

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(19) . . 1.1 La administración de sustancias medicinales por vía inhalatoria antes de 1846 1.1.1 Antigüedad y Edad Media Aunque las vías más frecuentes para intentar paliar el dolor o mejorar ciertas dolencias debieron ser la oral y la tópica, la inhalación de ciertas fragancias vegetales a temperatura ambiente, o la obtención de vapores mediante combustión o ebullición también debió ser algo habitual1. Las ventajas de este modo de administración fueron haciéndose evidentes con el paso del tiempo, destacando sobre todo la rapidez de acción y la ausencia de los múltiples problemas que presenta la vía oral (retraso en la absorción, efecto impredecible, etc). Así, estas técnicas debieron formar parte de los recursos tanto de pequeños grupos tribales como de las grandes civilizaciones de la antigüedad 2 . En la medicina ayurvédica, ya Ilustración 1: Fumadero de opio existente en el segundo milenio a.C. se sospecha que era habitual la inhalación de diversas sustancias, destacando las plantas del género Datura, ricas en alcaloides y con un efecto anticolinérgico y broncodilatador; éstas podían mezclarse con jengibre y pimienta, formando una pasta que posteriormente era administrada mediante una pipa3. Otra medicina de larga tradición como la china empleó el opio muy tempranamente quemándose pequeñas cantidades en una serie de utensilios concebidos para ello. Al respecto, la pipa tradicional sobrevivió apenas sin cambios hasta el siglo XIX, requiriendo su uso por parte del público general de cierta pericia4. La primera referencia escrita se encuentra en el papiro egipcio de Ebers conservado en la Biblioteca de la Universidad de Leipzig, cuya antigüedad se estima en torno a mediados del segundo milenio a.C. y en el que se recomendaba aspirar los vapores de una mezcla de beleño negro (Hyoscyamus niger), resina, mirra y pulpa de dátiles que era depositada sobre piedras calientes, usando para ello una simple caña. En el continente americano, el uso del tabaco con fines terapéuticos y ceremoniales valiéndose de pipas ornamentadas fabricadas de arcilla, hueso o madera también 1. Sauret Valet J. To breathe or not to breathe. Historia de la terapeútica inhalatoria. Barcelona: Áncora SA; 1995. 2 Sanders M. Inhalation therapy: an historical review. Primary Care Respiratory Journal. 2007; 16(2): 71-‐ 81. 3 Gandevia B. Historical review of the use of parasympatholytic agents in the treatment of respiratory disorders. Postgrad Med J. 1975; 51(sup 7): 13-‐20. 4 Snow J. On the inhalation of various medicinal substances. London Journal of Medicine. 1851; 3(26): 122-‐29. . . 19 .

(20) . contó con una larga tradición5. Más próximos a nuestro ámbito cultural, encontramos en la farmacopea griega recetas como las atribuidas a Hipócrates en las que se inhalaban vapores de hierbas y resinas hervidas en vinagre y aceite. A él se atribuye precisamente uno de los primeros inhaladores, consistente en un simple recipiente con una caña en el borde6. En la época Bizantina el médico Antilo propuso el uso de vahos para tratar las secreciones mediante el calentamiento de hojas, azufre, yemas de abeto, persea (un género de la familia de las laureáceas) y cuerdas impregnadas en brea. Como puede apreciarse las dos grandes formas de llevar el fármaco al alveolo pulmonar fueron la combustión mediante el uso de pipas y la cocción, con la posterior aspiración de los vapores. En la Edad Media la llegada de la peste negra incrementó notablemente la incineración en espacios públicos de mirra, incienso y flores de manzanilla pues se pensaba que la transmisión del mal era por vía inhalada, y a título individual también se usaron esencias que iban de lo más humilde hasta lo prohibitivo, como el ámbar gris. En los territorios del Islam, el médico hebreo Maimónides recomendaba, en el siglo XII d.C., la inhalación del vapor de ciertas hierbas al quemarse en su tratado sobre el asma7. Sin embargo, en este periodo el más célebre antecedente de la anestesia inhalada fue la spongia somnífera, “bola somnífera” o “manzana”, ampliamente citada en la literatura. Este remedio de nombre sugerente ha sido considerado por varios autores como un posible antecedente de la anestesia quirúrgica moderna, pero a día de hoy no existe evidencia de que tuviera la eficacia suficiente8. Algo que sustenta esta hipótesis es el hecho de que nunca existiera una receta única que pudiera considerarse como canónica. Se trataría por tanto de un buen ejemplo de la llamada “prescripción en escopeta”, con la combinación de multitud de componentes sospechosos de tener efectos hipnóticos o narcóticos con la esperanza de que alguno fuera efectivo. En la literatura se acepta que las primeras referencias escritas datan del siglo IX: en el Antidotarium de Bamberg9 se encuentra una receta específica para la esponja somnífera, así como en el Códice de Monte Cassino, de la misma época. En el Antidotarium de Nicolás de Salerno, posiblemente escrito en el siglo XII está recogida la fórmula clásica de opio, zumo de hiosciamina, moras, semilla de lechuga, cicuta, amapola, mandrágora y hiedra, con lo que se empapaba una esponja marina y se dejaba secar al sol, añadiéndose un poco de agua solamente antes de usarla en un paciente. Un siglo después Hugh de Lucca también elaboró una receta basada en opio, cicuta, beleño, mandrágora y hiedra que fue redactada por su hijo Teodorico de Cervia en el Cyrurgia, uno de los grandes libros de referencia de la época, y en el que nuevamente se hacía gran hincapié en que la esponja no hubiera contactado con agua fresca hasta su preparación. Guy de Chauliac seguía recomendando el uso de la fórmula más o menos modificada de Hugh de Lucca en el siglo XIV y así siguió incluso en el Renacimiento gracias a su buena reputación10. En el siglo XVI el médico militar 5. Heimann RK. Tobacco and americans. McGraw Hill; 1960. Anderson PJ. History of aerosol therapy: liquid nebulization to MDIs to PDIs. Respir Care. 2005; 50(9): 1139-‐1149. 7 Kraemer, JL. Maimónides: vida y enseñanzas del gran filósofo judío. Editorial Kairós; 2012, p. 455. 8 Prioreschi P. Medieval anesthesia: the spongia somnifera. Med Hypotheses. 2003; 61(2):213-‐9. 9 Keys TE. The history of surgical anesthesia. Illinois: Wood Library Museum of Anaesthesiology; 1946, p. 7. 10 Robinson V. Victory over pain: A history of anaesthesia. London: London Sigma Books; 1947. 6. 20 .

(21) . alemán Hans Von Gersdorff hacía succionar la esponja a sus pacientes durante varios minutos antes de iniciar cualquier maniobra dolorosa. Esto último es un dato revelador, incluso trascendental, pues puede indicar que la inhalación no era la única forma en la que la esponja funcionaba; es muy posible que en realidad el paciente bebiese las sustancias con propiedades narcóticas arrastradas por el agua. También hay documentadas variantes, como la del polifacético Giambattista della Porta, que trató de enmascarar el olor de la esponja mediante almizcle, o la sustitución de la esponja por un trapo, que en ocasiones también se ponía en la frente. De todas formas Reginald Scott, médico del siglo XVI, ya solo usaba tres componentes (opio, mandrágora y raíz de Hyosciamus) y hay un hecho incuestionable: el que no se usara (ni mencionara en los textos de referencia) durante los siglos XVIII y XIX hace dudar de su eficacia en mitigar el dolor quirúrgico. Obviamente todos los intentos modernos de resucitar el uso de la esponja somnífera acabaron en rotundos fracasos. En cualquier caso, resulta paradójico el éxito que tuvo el uso de una simple esponja o tejido empapado con mejores y más efectivos fármacos durante el siglo XIX. 1.1.2 Siglo XVIII: el descubrimiento de los gases y la medicina pneumática. Durante la Ilustración la administración de sustancias por vía inhalada no experimentó grandes variaciones y la norma fue seguir usando el método atribuido a Hipócrates, consistente en un simple recipiente y una caña. El objeto que hoy podemos considerar “inhalador” 11 aparece por primera vez ilustrado en una obra de Christopher Bennet12 de 1654, describiéndose un artilugio de forma cónica y pequeño tamaño con una abertura practicada en su vértice de la que se aspiraba. Sin embargo, la primera vez en la que se usó el término “inhaler” fue en un libro de 1778, donde el inglés John Ilustración 2: Mudge13 describía un recipiente de hojalata a modo de jarra para la Inhalador de Bennet administración de opio mezclado en agua caliente y que contaba con una serie de soluciones tecnológicas muy ingeniosas. La principal es que la tapa del recipiente contaba con dos aberturas, una para permitir la salida de un tubo flexible compuesto de alambre enrollado y seda encerada que acababa en una boquilla de madera o marfil, y otra asociada a una válvula espiratoria de tipo ball and socket14, que permitía la salida del aire exhalado sin posibilidad de reinhalarlo. Mudge remitía para su fabricación a un hojalatero londinense de Fleet Street y para dar idea de su éxito . 11. El diccionario Merriam Webster lo define como aquel dispositivo mediante el cual una sustancia medicinal es inhalada. En un sentido amplio es todo aquel aparato para administrar fármacos por vía inhalada, bien vaporizados, en polvo o volatilizados. Actualmente el uso de este término en el contexto anestésico es prácticamente nulo, pero en los primeros años de la práctica anestésica fue muy popular. 12 Bennet C. Theatrum tabidorum. 1654. 13 Mudge J. A radical and expeditious cure for a recent catharrous cough. London: Allen; 1778. 14 Es decir, “bola y cuenca”. Es un método de fabricación de válvulas muy popular basada en una bola corcho alojada en una cavidad con forma de dedal. . . 21 .

(22) . diremos que aún en 1876 era ofertado en el catálogo de los fabricantes Evans & Wormull15. Sin embargo, resulta pertinente comentar que su uso no era tan fácil como Mudge describía, pues presentaba cierta resistencia a la ventilación y al permitirse la respiración nasal su eficacia era más bien limitada. De hecho William Withering, un médico interesado en esta modalidad terapéutica, dice claramente que pocos eran los pacientes capaces de perseverar con este inhalador16. Resulta curioso como ya en ese momento existía cierta polémica entre los partidarios del uso de tecnología específica o aparatos Ilustración 3: Inhalador de Mudge cotidianos reutilizados. Así, el doctor Mudge no hablaba de un simple cacharro doméstico, sino del “inhalador de Mudge”, con unas características bien definidas y un fabricante recomendado. Tiberius Cavallo en cambio decía que cualquier tetera doméstica podía servir17. Ya en el siglo XIX podemos encontrar que el gusto por lo oriental impregnó también este ámbito, poniéndose de moda en el continente europeo respirar el producto de la combustión del opio y de las hojas de la Datura stramonium, procedente de la medicina ayurvédica. Sin embargo, la gran revolución de la terapéutica inhalatoria y el paso definitivo para constituirse como disciplina científica no llegaría hasta la conjunción entre el estudio de la química de los gases y la fisiología respiratoria. Jean Baptiste Van Helmont estableció en el siglo XVII que el aire atmosférico era la combinación de varios gases, uno de ellos el dióxido de carbono (CO2)18. En 1775 el clérigo Joseph Priestley Ilustración 4: Joseph aisló e inhaló oxígeno puro (O2), describiendo la sensación de Priestley tener su pecho especialmente ligero, apuntando a un futuro uso como artículo de lujo. Del protóxido de nitrógeno (N2O), también descubierto por él, y denominado “aire deflogistado”, no hizo ningún comentario y del CO2 o “gas fijado”, tenía el convencimiento de que podía detener la putrefacción. Por esto último se pensó que podía ser útil para aquellas patologías con los “pulmones ulcerados”, y se inhaló a través de un cono dispuesto sobre grandes recipientes que generaban el gas mediante varias sustancias en fermentación o con la mezcla de tiza con acido sulfúrico diluido con agua19 . 15. Evans & Wormull. Illustrated catalogue of surgical instruments, appliances, apparatus and utensils, veterinary instruments, cutlery, etc. London; 1876. 16 Duncum B. The ins and outs of therapeutic inhalation. Proceedings of the History of Anaesthesia Society. Vol 8b. York: Quacks Booklets Printers; 1990, pp. 61-‐69. 17 Cavallo T. An essay on the medicinal properties of factitious air. London: Dilly; 1798. 18 Van Helmont JB. Opera Omnia. Frankfurt; 1682. 19 Priestley, J. Directions for impregnating water with fixed air. London: J. Johnson;1772, pp. 18-‐21. . 22 .

(23) . Sin embargo, era imprescindible una visión más fisiológica del efecto de los distintos gases en el organismo, y la de Antoine Lavoisier fue fundamental al recalcar el papel del oxígeno en la respiración animal, lo que supuso el empujón definitivo para su uso terapéutico, en especial en la resucitación tras la asfixia. Además de los avances en química fue determinante la preocupación por la patología pulmonar, un auténtico azote para la salud pública de la época. En el siglo XIX el asma era una patología relativamente rara, y fue la llamada “consunción” (es decir, la tuberculosis pulmonar) la enfermedad más frecuente y más preocupante. Por ello, muchos fueron los que se embarcaron en la búsqueda de soluciones, bien a través de fórmulas tradicionales o mediante la novedosa disciplina científica en torno a los gases. Un foco especialmente activo al respecto se encontraba en la Ilustración 5: Thomas Beddoes zona de Birmingham, en Reino Unido. En esta ciudad el doctor Thomas Beddoes asentó su actividad profesional al ser una zona con especial incidencia de tuberculosos y pronto entró en contacto con investigadores como Richard Pearson, Josiah Wedgwood o James Watt, el artífice de la máquina de vapor. Ya en 1791 había publicado algún trabajo sobre patología pulmonar y su sueño fue un hospital especializado en estas dolencias donde se pudiera investigar los usos médicos de estas sustancias. Para ello involucró a varios socios en el proyecto y comenzó a recoger fondos para la construcción de un aparato de producción de gases. Watt fue uno de ellos y en una de sus cartas explicaba que Beddoes comulgaba con la teoría de que la patología pulmonar podía deberse a que los tejidos se “consumían” a una velocidad mayor de lo normal debido a un exceso de oxígeno en el organismo, de modo que el diluir el aire atmosférico con otros gases podía ser útil 20. Lo anterior es considerado una de las primeras referencias escritas a la llamada medicina pneumática (que no debe confundirse con escuela pneumática, una corriente médica del siglo I a.C. basada en el concepto de pneuma o espíritu). Watt, ingeniero de profesión y cuyo hijo había sido víctima de la tuberculosis comenzó a construir la máquina en 1792. Básicamente era un alambique de hierro en el que varias sustancias químicas se mezclaban, se calentaban y el gas resultante pasaba a un sistema de enfriamiento, siendo almacenado en una concertina 21 hidráulica. Esta última consistía en dos cilindros concéntricos que iban separándose a medida que el gas fluía gracias a un sistema de contrapesos, impidiéndose las fugas en el circuito mediante un sello de agua. Con el gas obtenido se podían llenar bolsas de seda encerada (curiosamente las de color amarillo eran las preferidas por tener mejor olor) para administrar a los pacientes a través de una espita de madera. 20. Robinson E, McKie D, editores. Letters of James Watt and Joseph Black. En: Pioners of science. London: Constable; 1970, p. 196. 21 Este término goza de una gran popularidad en castellano para referirse al fuelle presente en algunos aparatos de anestesia encargado de almacenar e impulsar un flujo de aire. La razón es que físicamente es muy similar al instrumento musical. . . 23 .

(24) . Posteriormente se añadió una segunda espita para permitir la entrada por otra vía de aire atmosférico a las mezclas. El tiempo demostró que estos recipientes de seda eran caros y poco duraderos, Beddoes propuso a Watt la inspiración de gases directamente del fuelle, optándose por el uso de tubos de caucho (recientemente introducido en Europa) o de cuero con una boquilla. Estos conductos estaban “armados” con una espiral de alambre para evitar su colapso o su obstrucción. Respecto a la boquilla, Watt debió enfrentarse a la dificultad que tenían ciertos pacientes para coordinar la ventilación, y optó por el uso de válvulas unidireccionales de seda encerada de modo que el procedimiento se asemejase a aspirar de una simple pipa. Para ajustarse mejor a la forma de las diferentes fisionomías se añadió una pieza de hojalata de forma cónica que se amoldaba perfectamente a los labios y, para Ilustración 6: Máquina de Watt aquellos pacientes demasiado débiles para aspirar el gas hidrógeno, el tubo era conectado a una especie de escafandra que cubría la cabeza hasta la barbilla, de modo que el tubo debía atravesarla: al introducir hidrógeno se inflaba la capucha y el paciente respiraba directamente de ésta, no de la boquilla. En 1794 Beddoes y Watt publicaron un libro en el que se analizaban los aspectos médicos y técnicos de los llamados “aires facticios” o artificiales22 y del que se llegaron a hacer tres ediciones. Además de describir el aparato se explicaba en detalle tanto experimentos con animales como una relación de patologías tratables, incluyendo asma, clorosis, dispepsia, epilepsia, parálisis, neumonía, difteria, tifus, etc. Curiosamente, en el mismo libro se apuntaba que los beneficios aún no quedaban demostrados inequívocamente, por lo que era imprescindible la creación de una institución específica. En torno a 1796 la mayor difusión de estos trabajos hizo que se comercializaran con éxito versiones simplificadas y portátiles del aparato de Watt por unas seis libras, siendo fabricadas por la firma Boulton. Los gases estudiados por Beddoes eran el CO2 obtenido a partir de la combinación de tiza y vinagre, el O2 a partir de manganeso y ácido sulfúrico o hidrocarbonato a partir de carbón vegetal e hidrógeno. Las dosis administradas eran bastante discretas y siempre mezcladas con aire por lo que no había grandes efectos secundarios. Al respecto se especifica cómo se diluían pintas23 de gas en aire atmosférico, expresando la proporción resultante como 1 en 20, 1 en 40, etc. 22. Beddoes T, Watt J. Considerations of the medicinal use of factitious airs on the manner of obtaining them in large quantities. Bristol and London: J. Johnson; 1794. 23 Una unidad de medida inglesa equivalente a unos 568,26 ml. . 24 .

(25) . En 1797 Beddoes consiguió reunir el capital suficiente para crear la institución con la que soñaba, el Pneumatic Institute, con sede definitiva en Bristol y que contaba con un sanatorio para pacientes externos y un laboratorio. Para dirigirla confío en un prometedor joven llamado Humphry Davy, que a pesar de contar con tan solo diecinueve años acometió la tarea de investigar las propiedades físicas y químicas de nuevos gases. Recién incorporado, Davy aprovechó el laboratorio con el que contaba para refutar la afirmación del estadounidense Latham Mitchill de que el N2O tenía unos efectos devastadores por vía inhalada. Habiéndolo sintetizado en 1799 comprobó en sí mismo que era perfectamente respirable en periodos cortos de tiempo; sin embargo, lo importante de estas experiencias es la descripción de ciertos efectos psicológicos y analgésicos. En su libro24 encontramos una de las afirmaciones más citadas de la historia de la medicina, impactante tanto por la perspicacia de Davy como por el hecho de que se tardara medio siglo en ser tenida en cuenta: “As nitrous oxide in its extensive operation appears capable of destroying physical pain, it may probably be used with advantage during surgical operations in which no great effusion of blood takes place”.25 A pesar de este sensacional descubrimiento (sistemáticamente ignorado) la medicina pneumática había alcanzado con la llegada del nuevo siglo un punto muerto. La razón es perfectamente definida por Davy cuando se lamenta de la carencia de un saber que sistematizara las observaciones dispersas de los diferentes gases y permitiera su aplicación científica a la medicina. Este “arte en pañales, débil, casi inútil” se extinguió por sí mismo y Beddoes cerró la institución poco después, en 1802. Como dato curioso Richard Pearson, uno de los entusiastas de Birmingham recomendó el uso del éter sulfúrico coincidiendo con el desarrollo del Pneumatic Institute. Esta sustancia era administrada tanto de forma inhalada como por vía oral por sus efectos expectorantes, y en 1796 hay descripciones de uso en la tuberculosis pulmonar, especialmente en los casos de hemoptisis. Se afirmaba que bastaba añadir una o dos cucharadas de éter sulfúrico, o éter impregnado en cicuta a una taza de te o una copa de vino, aspirando el vapor resultante de forma repetida. Debe reseñarse que no se necesitaban los sofisticados y costosos artilugios preconizados por Beddoes o Watt. Pearson era plenamente consciente de la gran cantidad de éter consumida en el proceso, de modo que acabó recomendando cubrir el recipiente con un embudo a través del que se aspiraba26 para evitar su paso a la atmósfera. También era partidario, en los días más fríos de usar un baño de agua caliente para favorecer la evaporación, y en caso de que el embudo cubriese todo el recipiente, dejar una pequeña rendija para la entrada de aire fresco. Para aquellos pacientes poco colaboradores, como niños, recomendaba el uso del éter salpicando un simple pañuelo27. 24. Davy H. Researches, chemical and philosophical, chiefly concerning nitrous oxide. London: J. Johnson; 1800, pp. 464-‐65. 25 “Como el óxido nitroso en su amplio uso parece capaz de eliminar el dolor físico, podría ser usado con ventaja durante intervenciones quirúrgicas en las que no se produzca una gran pérdida de sangre”. 26 Pearson R. Annals of medicine. 1796; 1:401. 27 Pearson R. Med. Repository. 1804; 1:142-‐4. . . 25 .

(26) . 1.1.3 La terapéutica inhalatoria a principios del siglo XIX y otros antecedentes tecnológicos. 1.1.3.1 Inhaladores y humidificadores Durante las primeras dos décadas del siglo XIX las tendencias médicas se alejaron de los postulados de Beddoes y volvió a cobrar protagonismo la vieja interacción entre la salud y el clima, favoreciéndose los baños marítimos y el aire puro para patologías como la tisis. Al descrédito de la medicina pneumática contribuyó especialmente el hecho de que su único legado fuera una serie de datos inconexos y sin explicación científica, así como una serie de aparatos fabulosos pero escasamente prácticos. Sin embargo siguió existiendo un uso marginal y errático de los gases como alternativa terapéutica. Así, el O2 se usó en Europa y en América para tratar la asfixia y el CO2, al que se atribuían propiedades antisépticas era usado como estimulante respiratorio, describiéndose también sus efectos narcóticos. En torno a 1830 podemos destacar también que René Laennec trató de reproducir la “atmósfera marina” combinando cal y algas o administrando cloro mediante inhaladores de cristal, como el del francés Gannel. Por lo que sabemos consistía en un frasco con un tapón de corcho con dos aberturas, una para la entrada de un tubo de cristal que penetraba burbujeando en el nivel líquido de agua con cloro, y otra de salida que terminaba en una boquilla carente de válvulas. En este punto debe hacerse una distinción importante: mientras el uso de los gases fue minoritario y más propio de un laboratorio y minoritario, los vapores obtenidos mediante formas sencillas nunca dejaron de tener su puesto en la farmacopea. Así, la población siguió inhalando estos remedios tradicionales, siendo un buen ejemplo la receta que Charles Scudamore recomendaba en 1834, basada en la inhalación de vapor de agua a 120ºC con yodo y cicuta28. Este médico había probado antes por esta vía sustancias tan exóticas como estramonio, belladona, lobelia, ipecacuana, digital, ácido hidrocianídico y éter sulfúrico. Muchos galenos de la época tenían claro que no debía olvidarse una forma tan fácil de administrar sustancias, y si atendemos a una carta publicada en 1831, los inhaladores empleados debían ser numerosos, y muchos de ellos con boquillas valvuladas29. Mart era consciente de lo problemático que resultaba su uso y diseñó unas pinzas especiales para la nariz de modo que el paciente solo debía preocuparse de respirar normalmente por la boca. Dentro de los inhaladores usados desde principios del siglo XIX, los más habituales eran los recipientes de cerámica en los que se obligaba al aire a pasar sobre el agua caliente o una infusión. 28. Scudamore C. Cases illustrating and confirming the remedial power of the inhalation of iodine and conium in tubercular phtisis and various disordered states of the lungs and air passages. London: Longman; 1834. 29 Mart GR. The Lancet. 1831; 17(424): 101. . 26 .