Utilidad de las nuevas pruebas treponémicas automatizadas en el diagnóstico de la sífilis precoz. A propósito de 15 casos

ActasDermosifiliogr.2020;111(2):135---142

ORIGINAL

Utilidad

de

las

nuevas

pruebas

treponémicas

automatizadas

en

el

diagnóstico

de

la

sífilis

precoz.

A

propósito

de

15

casos

M.

García-Legaz

Martínez

_,

_P.

_{Hernández-Bel}

,

J.

Magdaleno-Tapial

,

A.

Martínez-Doménech

_,

_D.

_Navalpotro

_,

_V.

_Alegre-de

_Miquel

_y

_A.

_{Pérez-Ferriols}

a_{ServiciodeDermatología,ConsorcioHospitalGeneralUniversitariodeValencia,Valencia,Espa˜na}

b_{ServiciodeMicrobiología,ConsorcioHospitalGeneralUniversitariodeValencia,Valencia,Espa˜na}

Recibidoel28deoctubrede2018;aceptadoel1deenerode2019 DisponibleenInternetel10dediciembrede2019

PALABRASCLAVE

Sífilis;

Treponemapallidum; Diagnóstico;

Pruebas treponémicas; Pruebasno treponémicas; Serología

Resumen

Introducción: Lasífilisesunainfeccióndetransmisiónsexual(ITS)producidaporelTreponema

pallidumsubespeciepallidum,bacteriadifícildecultivarporloqueserequierentécnicas

sero-lógicasparasudiagnóstico.Laaparicióndenuevaspruebastreponémicas(PT)automatizadas hasupuesto uncambioenelalgoritmodiagnóstico dela sífilis,elcualtradicionalmentese iniciabaconunapruebanotreponémica(PNT).Presentamos15casosdesífilisprimarias detec-tadasgraciasalautilizacióndelasnuevasPTautomatizadasyrealizamosunarevisióndelas técnicasmicrobiológicaseneldiagnósticodelasífilisprecoz.

Materialymétodos: Serecogierontodosloscasosdesífilisdiagnosticados ennuestro

servi-ciodesdeenerode2013hastaseptiembre de2018.SeseleccionaronlospacientesconPNT negativas,RapidPlasmaReagin(RPR)enparticular.

Resultados: Deuntotalde158pacientesdiagnosticadosdesífilisenesteperiodo,15

presen-taronPNT(RPR)negativasydeestos15,todosexceptounopresentaronPTpositivas.Catorce casoseranvarones, conunrangodeedaddesde22a60a˜nos.Además,a8pacientesseles realizóreacciónencadenadelapolimerasa(PCR)delexudadodelaúlcera,siendoentodos ellospositiva.Los15pacientesfuerontratadosconunadosisúnicadepenicilinaGbenzatina 2,4MUI.

Conclusión: Resaltamoslautilidaddelasnuevastécnicasserológicasautomatizadas,

Chemilu-miniscenceInmunoassay(CLIA)yAutomatedTreponemaPallidumEnzimelinkedInmunoassay (EIA)yapoyamossuimplantacióncomopruebasdescreeningeneldiagnósticodesífilis,dado susensibilidaddiagnóstica,surapidezysubajocoste.

© 2020Publicado porElsevier Espa˜na, S.L.U.ennombrede AEDV.Estees unart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](P.Hernández-Bel). https://doi.org/10.1016/j.ad.2019.01.013

136 M.García-LegazMartínezetal.

KEYWORDS

Syphilis;

Treponemapallidum; Diagnosis;

Treponemaltests; Nontreponemaltests; Serology

UsefulnessofNewAutomatedTreponemalTestsintheDiagnosisofEarlySyphilis:

ASeriesof15Cases

Abstract

Background: SyphilisisasexuallytransmittedinfectioncausedbyTreponemapallidum,

subspe-ciespallidum.Asthesebacteriaaredifficulttoculture,syphilismustbediagnosedbyserologic

testing.Theintroductionofautomatedtreponemaltestshasledtochangesinthetraditional diagnosticalgorithmforsyphilis,whichbeganwithanontreponemaltest.Wepresent15cases ofprimarysyphilisdetectedusing thesenewtoolsandreviewthemicrobiologictechniques usedforthediagnosisofearlysyphilis.

Materialandmethods: Weexaminedallcasesofsyphilisdiagnosedinourdepartmentbetween

January2013andSeptember2018andselectedpatientswithnegativenontreponemal(rapid plasmareagin[RPR])tests.

Results: Ofthe158patientsdiagnosedwithsyphilisduringthestudyperiod,15hadanegative

RPRtest,and14ofthemhadapositivetreponemaltest.Fourteenofthepatientsweremen andagesrangedfrom22to60years.PolymerasechainreactionwasusedtodetectTpallidum inthelesionexudatefrom8patientsandwaspositiveinallcases.The15patientsweretreated withasingleinjectionof2.4millionunitsofbenzathinepenicillinG.

Conclusion: Chemiluminescence immunoassays and T pallidum automated enzyme-linked

immunoassays areuseful inthediagnosis ofearlysyphilis, andwebelieve thattheyshould beadoptedasscreeningtoolsgiventheirdiagnosticsensitivity,speed,andlowcost.

©2020PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.onbehalfofAEDV.Thisisanopenaccessarticle undertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lasífilis esuna infección detransmisión sexual(ITS) que continúamuypresenteenlaactualidad. Docemillonesde personas son diagnosticadas cada a˜no representando un importante problema de salud a nivel mundial. El Trepo-nemapallidum subespeciepallidum, agente etiológicode lasífilis,esunmicroorganismodifícildecultivar,porloque eldiagnósticoestábasadoentécnicasserológicassensibles paraconfirmarlainfección1_.

Lamayoría de centroshospitalarios hanusadodurante décadas el algoritmo diagnóstico tradicional mediante la realizacióndeunapruebanotreponémica(PNT)serológica inicialcomoscreening,generalmenteeltest RapidPlasma Reargin(RPR),ysoloencasodepositividad,posteriormente serealizabanpruebastreponémicas(PT)confirmatorias.

LaaparicióndePTautomatizadashageneradoun cam-bioenelalgoritmodiagnósticodelasífilisutilizándoseestas comoscreening.Basándonosenestenuevoalgoritmoinverso presentamos15casosclínicosdesífilisprimariaconPNT clá-sicasdescreeningnegativasyrealizamosunarevisióndela literatura2_.

Casos

clínicos

Enelpresente trabajo hemosrecogidotodosloscasosde sífilisdiagnosticadosenelServiciodeDermatologíadel Hos-pitalGeneralUniversitariodeValenciaentreenerode2013 hastaseptiembrede2018. Untotalde158 pacientes fue-rondiagnosticadosdesífilisenesteperiodo.Quincedeellos presentaronPNT(RPR) negativas,confirmándosela sospe-cha inicialde sífilis gracias a la positividaden las PT. En

todoslos casosse realizarondiluciones seriadas para evi-tarunfenómenodeprozona,descartandolaposibilidadde falsosnegativos.

Las características clínicas y microbiológicas más relevantesdelospacientes,así comolas pruebas comple-mentariasrealizadasseresumenenlatabla1.

Catorcedelos15casos eranvarones,con unrangode edaddesde22a60a˜nos.Todoslospacientesreconocieron enlaanamnesislaprácticaderelacionessexualesderiesgo. Alaexploraciónfísicatodospresentabanunaúlcera indo-loraeneláreagenital(figs.1y2).Elperiododeevoluciónde laslesionesoscilabaentre2y20días.Tresdeellosasociaban adenopatíasinguinalesindoloras.Ningunodelospacientes presentabaotrasmanifestacionesmucocutáneas.Todoslos pacientespresentabanenlaserologíaluéticatítulosdeRPR negativos,sinembargo,las PTbasadasenlapresenciade anticuerpostotales(IgMy/oIgG)fueronpositivasentodos loscasos,exceptouno.Atodosselesrealizódespistajede otrasITSincluyendoVHA,VHB,VHCyVIH,siendo3deellos VIHpreviamenteconocidos.

Además,a8pacientesselesrealizóreacciónencadena delapolimerasa(PCR)paraladeteccióndeltreponemadel exudadodelaúlcera,siendoentodosellospositiva.En2de ellosnospermitióestablecereldiagnósticodereinfección. LaPCRdeVHSfuenegativaentodosloscasosestudiados. Auncasoselerealizóbiopsiadelalesión(figs.3y4).

Nuevas

pruebas

treponómicas

en

el

diagnóstico

de

sífilis

precoz

137

Tabla1 Característicasclínicasyserológicasdenuestros15pacientesdiagnosticadosdesífilismediantePTautomatizadas,todosellosconPNT(RPR)negativas

Caso Edad Sexo/ orientación sexual

Lesión Tiempo

de evolu-ción

RPR FTA-IgG Ac antitre-ponema IgM

Ac.totales antitrepo-nema

PCR treponema

Estadio sífilis

Tratamiento OtrasITS

1 22 Varón/

heterose-xual

Úlceraen pene+ adenopatías inguinales bilaterales

7días ---- + + + NR Primaria PenicilinaG

B2,4MUI dosisúnica

----2 36 Varón/HSH Úlceraenpene 15días ---- + + + NR Primaria PenicilinaG

B2,4MUI dosisúnica

----3 29 Varón/HSH Úlceraenpene 14días ---- + + + NR Primaria PenicilinaG

B2,4MUI dosisúnica

----4 25 Varón/HSH Úlceraen pene+adenopatía inguinal

5días ---- ---- + + NR Primaria PenicilinaG

B2,4MUI dosisúnica

----5 57 Varón/

hetero-sexual

Úlceraenpene 15días ---- ---- + + NR Primaria PenicilinaG

B2,4MUI dosisúnica

----6 35 Varón/HSH Úlceraenpene 2días ---- ---- + + NR Primaria PenicilinaG

B2,4MUI dosisúnica

----7 33 Varón/HSH Úlceraenpene 14días ---- ---- + + NR Primaria PenicilinaG

B2,4MUI dosisúnica

Pediculosis pubis

8 34 Varón/HSH Úlceraenpene 5días ---- ---- + + + Primaria PenicilinaG

B2,4MUI dosisúnica

138

M.

García-Legaz

Martínez

et

al.

Tabla1 (continuación)

Caso Edad Sexo/ orientación sexual

Lesión Tiempo

de evolu-ción

RPR FTA-IgG Ac antitre-ponema IgM

Ac.totales antitrepo-nema

PCR treponema

Estadio sífilis

Tratamiento OtrasITS

9 43 Varón/

hetero-sexual

Úlceraenpene 9días ---- ---- NR ---- + Primaria PenicilinaG

B2,4MUI dosisúnica

----10 43 Varón/HSH Úlceraenpene 7días ---- + + + + Primaria/

reinfec-ción

PenicilinaG B2,4MUI dosisúnica

----11 28 Varón/HSH Úlceraen pene+adenopatía inguinal

2días ---- + + + Primaria/

reinfec-ción

PenicilinaG B2,4MUI dosisúnica

VIH+

12 60 Varón/HSH Úlceraenpene 7días ---- Indeterminado NR + + Primaria PenicilinaG

B2,4MUI dosisúnica

----13 35 Varón/ hetero-sexual

Úlceraenpene 7días ---- Indeterminado + + + Primaria PenicilinaG

B2,4MUI dosisúnica

----14 35 Mujer/ hetero-sexual

Úlceraen labiosmayores

20días ---- Indeterminado NR + + Primaria PenicilinaG

B2,4MUI dosisúnica

----15 22 Varón/HSH Úlceraenpene 7días ---- NR NR + Primaria PenicilinaG

B2,4MUI dosisúnica

VIH+, gonorrea

Nuevaspruebastreponómicaseneldiagnósticodesífilisprecoz 139

Figura1 Imagenclínicadechancrosifilíticoenvulva.

Figura2 Imagenclínicadechancrosifilíticoendorsodepene.

Discusión

La sífilis, lejos de su desaparición, afecta a millones de personasanualmente. El dermatólogodebe actualizarsey conocer las nuevas técnicas utilizadas en el diagnóstico serológicodeestaenfermedadyevitarasíinterpretaciones erróneas.

Tradicionalmente, el algoritmo diagnóstico de la sífilis comenzaba con la realización de PNT como RPR o Vene-realDiseaseResearchLaboratory(VDRL)realizándosesolo

encasodepositividaddealgunadeestas,lasPTespecíficas comoconfirmación.

LasPNTsonútilesparadetectarlaexistenciadeinfección activaporsífilis,yaquesupositividadponedemanifiestola presenciadeda˜notisular.Además,permitendeterminarla posibilidaddereinfecciónenpacientesconsífilispasada,así comoevaluarlaefectividadylarespuestaclínicaal trata-miento.Elresultadocuantitativodeestaspruebasaumenta enlainfeccióntemprana,seestabilizaenlaetapa secunda-riaydisminuye paulatinamente con eltiempo, inclusoen ausencia de tratamiento. Las guías clínicas aconsejan un seguimientoconlamismaPNT,yaseaRPRoVDRLparaevitar variacionescuantitativasenlosresultados.La seroconver-sióndeestaspruebasocurrenormalmenteenlosprimeros 21 días tras la exposición, pero pueden positivizar hasta 6semanas después dela infección retrasando con ello el diagnóstico.LaventajadelasPNTesquesonbaratasy fáci-lesde realizar.Laprincipallimitación eslaposibilidadde numerosascausas de falsos positivos: infecciones virales, embarazo, neoplasias malignas, enfermedades autoinmu-nes,edadavanzada,etc.3_.

Las PTo específicas sonlas másutilizadas para confir-mareldiagnósticodesífilisenpacientesconunRPRoVDRL positivo,asícomoparadescartarfalsospositivosenlasPNT. LasPTclásicasincluyen:FluorescentTreponemalAntibody Absorption(FTA-ABS), Treponemapallidum Particle Agglu-tination (TPPA) y Treponema pallidum Haemagglutination (TPHA).Estastécnicastienenelinconvenientederequerir personalexpertoensurealizaciónyensuinterpretación. Las PT detectan de forma exclusivamente cualitativa la presenciadeanticuerpostantoIgGcomoIgMdirigidos espe-cíficamentecontracomponentesdeT.pallidum,utilizando antígenosrecombinantes4---6_{. Elprincipal inconvenientede}

lasPTesquelosresultadoscuantitativosnose correlacio-nanbien con la actividad dela enfermedad, ni permiten distinguirentresífilis tratadayactiva, yaquesuelen per-manecerreactivasdeporvidaenpacientesinfectadoscon sífilispese auntratamiento adecuado3---5_{. Laventaja}

fun-damental de las PT además de su elevada sensibilidad y especificidad,eslaprecocidadconlaquesepositivizanen elcursodelaenfermedad.Losanticuerpos antitreponémi-cosIgMeIgGpuedenserdetectablesalos2díasdelinicio delcuadroclínico,esdecir,entre2y4semanastrasadquirir lainfección5,6_.

En la actualidad, la aparición de las nuevas PT auto-matizadas, con elevada sensibilidad y mayor rapidez de realización, obliga a considerarlas como herramientas de cribado o screening especialmente útiles. Destacan por su mayor uso las Automated Treponema pallidum

Enzime-linked Inmunoassay (EIA) y/o Chemiluminiscence Inmunoassay (CLIA). Todo ello ha provocado que el algo-ritmodiagnóstico tradicionalesté siendoreemplazadopor otros,como elalgoritmoinverso oel algoritmopropuesto porlaEuropeanCentrefor DiseasePreventionandControl (ECDC),similaresalalgoritmoutilizadoennuestrohospital (figs.5y6)2_.

Estos nuevos algoritmos comienzan con la realización de una PT (TPPA, EIA, CLIA). Posteriormente, se rea-liza unaPNT cuantitativa(RPR fundamentalmente). Enel caso de que la PNT sea negativa, se realiza unasegunda PT distinta a la utilizada previamente como prueba de

140 M.García-LegazMartínezetal.

Figura3 Imágeneshistológicasdeunalesiónquemuestranunamoderadahiperplasiaepidérmicairregularconqueratinocitos pálidosydiscretaespongiosis.Existedensoinfiltradoinflamatoriolinfoplasmocitarioenbandaconafectacióndelaunión dermo-epidérmica.Hematoxilina-eosina:a)×10,b)×20,c)×40yd)×100.

Figura4 Inmunohistoquímica(anticuerposantitreponema):positividadconpresenciadeespiroquetasendermispapilary por-cionesbasalesdelepitelio.Tincióntreponema:a)×10,b)×20,c)×40yd)×100.

El FTA-ABS se consideraba hasta ahora el método más específicoparaconfirmarlapresenciadeanticuerpos,pero lasnuevas técnicasautomatizadas,quetambiénpermiten lamedicióndeanticuerposespecíficosfrenteaTreponema pallidumdetipoIgMoIgG,alcanzanmayoresvaloresde sen-sibilidadyespecificidad. Estastécnicasevitan, además,el errordesubjetividaddelobservador,inherentealatécnica defluorescenciamicroscópicaenlaquesebasaelFTA-ABS3_.

LadeteccióndeanticuerposdetipoIgManti-Treponema pallidum (TP-IgM) esuna herramienta importante para el diagnóstico de la sífilis precoz, al ser el marcador que

Nuevaspruebastreponómicaseneldiagnósticodesífilisprecoz 141

Figura5 Algoritmosdiagnósticosdesífilis(tradicional,reversoyelpropuestoporlaECDC). Fuente:tomadodeMan-Lietal.2_.

142 M.García-LegazMartínezetal.

reinfección, debido a que un resultado negativo no per-miteexcluireldiagnósticodesífilisactiva1,7_{.Recientemente}

Pastuszcaketal.otorganrelevanciaaestosanticuerpos TP-IgMenlas personasinfectadasporVIH, alpresentarestos pacientescon mayor frecuencia concentraciones detecta-blesdeTP-IgMdurantelaetapadesífilistempranaquelas personassincoinfecciónporVIH1_.

Actualmente, aunque el diagnóstico de sífilis continúa basándoseen las pruebas serológicas, las nuevas técnicas dePCR realizadas sobreexudado deúlceras enpacientes consospechadesífilisprimaria,especialmenteenaquellos conserologíasnegativas,sonunaherramientadeapoyopara eldermatólogoyaquepermitenestablecerundiagnóstico precozysonfácilesderealizar.

Comoconclusión,resaltarlautilidaddelasnuevas téc-nicas serológicas automatizadas (CLIA, EIA) y apoyar su implantacióncomopruebasdescreeningeneldiagnóstico delasífilis, dadosusensibilidaddiagnóstica,surapidez y subajo coste. Destacar la importancia de conocer, espe-cialmenteporpartedeldermatólogo,losnotablesavances en las pruebas diagnósticas y el cambio producido en el algoritmodiagnósticodelasífilis. LapresenciadeunPNT negativainicialcomoserealizabaenelalgoritmo tradicio-nalpuedeimplicarnodiagnosticarcasosdesífilisprecoces como los 15 casos presentados, con las potenciales com-plicacionesque ello suponepara el paciente, asícomo la perpetuacióndelacadenaepidemiológica8-12_.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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