UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES – TULCÁN
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ENFERMERÍA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE LICENCIADA EN ENFERMERÍA
TEMA:
PROGRAMA EDUCATIVO PARA PREVENIR PARTOS PREMATUROS EN MADRES ADOLESCENTES DEL CENTRO DE SALUD N°1 DE LA CIUDAD DE
TULCÁN, 2016.
AUTORA: POZO GUERRÓN PAOLA NATHALY
TUTORA: LCDA. GUERRERO AYALA MAYRA ALEJANDRA, MGS.
TULCÁN–ECUADOR
Aprobación de la Tutora del Trabajo de Titulación Certificación:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por la señorita Paola Nathaly Pozo Guerrón, estudiante de la Carrera de Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema: ―Programa educativo para prevenir partos prematuros en madres adolescentes del Centro de Salud N°1 de la Ciudad de Tulcán, 2016‖, ha sido prolijamente revisado y cumple con todos los
requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional de los Andes -UNIANDES-, por lo que apruebe su presentación.
Tulcán, Septiembre de 2016
Lcda. Mayra Alejandra Guerrero Ayala, MGS.
TUTORA
Declaración de Autenticidad
Yo, Paola Nathaly Pozo Guerrón, estudiante de la Carrera de Enfermería, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de LICENCIADA EN ENFERMERÍA, son absolutamente originales, auténticos y personales: a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Tulcán, Septiembre de 2016
Srta. Paola Nathaly Pozo Guerrón C.I. 0401634068
AUTORA
Derechos de Autor
Yo, Paola Nathaly Pozo Guerrón, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.
Tulcán, Septiembre de 2016
Srta. Paola Nathaly Pozo Guerrón C.I. 0401634068
AUTORA
Dedicatoria
A DIOS
Por permitirme llegar a la culminación de mi carrera y brindarme vida, salud y la fortaleza necesaria para lograr mis objetivos propuestos, además por su infinita bondad y amor con la que siempre me ha protegido.
A MIS PADRES
Por ser el pilar fundamental en mi vida, por su ejemplo de lucha y tenacidad, por sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me han permito ser una persona de bien, por ser un soporte incondicional en todo momento de mi vida.
A MIS MAESTROS
Por su apoyo y motivación, porque gracias a ellos obtuve muchas experiencias que marcaron cada etapa de mi vida y camino universitario, que me ayudaron a vencer retos de la vida misma.
A todos y cada uno de ellos les dedico cada una de las páginas de mi tesis.
Paola Nathaly Pozo Guerrón
Agradecimiento
Agradezco a Dios y a mi Santa Madre La Virgen de Guadalupe, por colmarme de sabiduría y su amor eterno, por guiar mi camino con su perenne luz.
A la Universidad Regional Autónoma de los Andes de manera especial a la Facultad de Ciencias Médicas, por permitidme estudiar en tan prestigiosa Institución y alcanzar mi anhelado sueño como lo es la Licenciatura en Enfermería.
Me gustaría agradecer de manera muy especial a la Lcda. Mayra Guerrero, Tutora Académica de la Tesis, así como también al Mgs. Milton Gordón, Metodólogo de la Institución; por haberme guiado y apoyado en el desarrollo del presente estudio, porque con sus conocimientos y experiencia contribuyeron en la ejecución de este trabajo.
Infinitos agradecimientos a mi familia que me acompañaron en el transcurso de mi vida estudiantil, por su apoyo incondicional, por sus consejos, su aliento y compañía en los momentos más difíciles de mi vida.
Por todo esto expreso mis agradecimientos.
“Cuando hay una tormenta, los pajaritos se esconden; pero
las águilas vuelan más alto”
Mahatma Gandhi
Resumen
El presente estudio de investigación se realizó a las madres adolescentes que acuden al Centro de Salud N°1 de la Ciudad de Tulcán. Existe la necesidad de controlar los partos prematuros en las mujeres adolescentes debido a que es una problemática que prevalece en este grupo etario, por consiguiente, surge la importancia de evitar morbimortalidad en el binomio madre-hijo, impartiendo conocimientos hacia las gestantes para prevenir esta situación. Es un tema de actualidad pues la morbimortalidad materna - neonatal es una realidad que a pesar de estar bajo direccionamiento del Ministerio de Salud Pública con múltiples programas de prevención no se ha observado avances significativos en nuestro país.
Se empleó la modalidad cualitativa y cuantitativa para determinar los factores de riesgo y tabular los resultados obtenidos, métodos empíricos: observación científica, medición, análisis documental, validación por la vía de expertos, métodos teóricos: histórico-lógico, analítico-sintético, inductivo-deductivo, enfoque sistémico, utilizando como técnicas la entrevista, encuesta y la técnica de la observación, entre los instrumentos el cuestionario y la ficha de observación. La línea de investigación que se aplicó es gestión de salud y prevención de enfermedades.
Posteriormente de la implementación del programa educativo en el Centro de Salud se evidenció cambios en cuanto a prevención de los partos prematuros por parte de las madres adolescentes, mediante los conocimientos impartidos para identificar factores de riesgo, así como también señales de peligro que muestran un posible parto prematuro y la rápida intervención que deben tener las gestantes para evitar complicaciones en su parto y con el nuevo ser.
PALABRAS CLAVES: Partos prematuros, madres adolescentes, morbimortalidad, prevención.
Abstract
This research was performed to teenage mothers who come to the Health Center No. 1 in Tulcan city. There is a need to control premature births among adolescent women because it is a problem that is prevalent in this age group, therefore it arises the importance of preventing morbidity and mortality in mother and child, imparting knowledge to pregnant women to prevent this situation. It is a current topic for maternal morbidity and mortality - neonatal is a reality that despite being under addressing the Ministry of Public Health with multiple prevention programs, it has not been observed significant progress in our country.
The qualitative and quantitative method were used to determine the risk factors and tabulate the results, empirical methods: scientific observation, measurement, document analysis, validation by way of experts, theoretical methods: historical and logical, analytic-synthetic, inductive deductive, systemic approach, using interview techniques, survey and observation technique, between instruments questionnaire and observation sheet. The line of research that is applied health management and disease prevention.
Subsequently the implementation of the educational program at the Center for Health changes in the prevention of premature by teenage mothers, through the knowledge imparted to identify risk factors, deliveries as well as warning signs that show a possible evidenced premature birth and rapid intervention must be pregnant to avoid complications in childbirth and the new being.
ÍNDICE GENERAL
Contenido Pág.
Aprobación de la Tutora del Trabajo de Titulación ... - 2 -
Declaración de Autenticidad... - 3 -
Derechos de Autor ... - 4 -
Dedicatoria ... - 5 -
Agradecimiento ... - 6 -
Resumen... - 7 -
Abstract ... - 8 -
INTRODUCCIÓN ... 1
Antecedentes de la investigación. ... 1
Estado del Arte ... 2
Actualidad e importancia ... 4
Formulación del problema ... 4
Delimitación del problema ... 4
Objeto de investigación. ... 4
Campo de acción ... 4
Identificación de la línea de investigación... 5
Objetivo General ... 5
Objetivos Específicos ... 5
Idea a defender... 5
Justificación del tema ... 5
1.1. Origen y evolución de la Perinatología ... 7
1.2. Análisis de las distintas posiciones teóricas de la Perinatología ... 8
1.2.1. Perinatología ... 8
1.2.2. Adolescencia ... 9
1.2.2.1. Embarazo en adolescentes... 10
1.2.2.2. Tasas de embarazos en adolescentes ... 12
1.2.2.3. Factores predisponentes del embarazo en las adolescentes ... 13
1.2.3. Amenaza de parto prematuro ... 14
1.2.3.1. Evaluación clínica de la amenaza de parto prematuro ... 14
1.2.4. Parto prematuro... 15
1.2.4.1. Epidemiología del parto prematuro ... 17
1.2.4.2. Clasificación de partos prematuros ... 18
1.2.4.3. Signos y síntomas de parto prematuro ... 19
1.2.4.4. Factores de riesgo desencantes de un parto prematuro ... 20
1.2.5. Diagnóstico de amenaza de parto prematuro y parto prematuro (APP y PP) .... 22
1.2.6. Atención del parto Prematuro ... 23
1.2.7. Protocolo y normas maternas del MSP del trabajo de parto prematuro ... 24
1.2.8. Prevención ... 27
1.2.9. Controles Prenatales ... 28
1.2.10. Complicaciones de parto prematuro en el recién nacido ... 30
1.2.11. Programas de salud ... 31
1.3. Valoración crítica de los conceptos principales de las distintas posiciones
teóricas sobre la perinatología ... 32
1.4. Conclusiones parciales del capítulo ... 33
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTAMIENTO DE LA PROPUESTA ... .34
2.1. Caracterización del Centro de Salud Nº1 ... 34
2.2. Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la investigación. ... 34
2.2.1. Modalidad de la Investigación. ... 34
2.2.2. Tipos de investigación ... 35
2.2.3. Población y Muestra ... 36
2.2.4. Métodos, Técnicas e Instrumentos ... 36
2.2.5. Análisis e interpretación de resultados de la encuesta dirigida a las madres adolescentes que acuden al Centro de Salud N°1 de la Ciudad de Tulcán ... 38
2.2.6. Análisis e interpretación de resultados de la entrevista realizada a la obstetriz Sandra Mera, especialista que trabaja en el Centro de Salud N°1 de la Ciudad de Tulcán ... 48
2.3. Propuesta del investigador ... 49
2.3.1. Título de la propuesta... 49
2.3.2. Objetivos de la propuesta ... 49
2.3.3. Características de la propuesta ... 49
2.3.4. Incidencia de la propuesta en solución del problema ... 50
2.3.5. Desarrollo de la Intervención ... 51
CAPÍTULO III. VALIDACIÓN Y EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE SU
APLICACIÓN ... 53
3.1. Procedimiento de la aplicación de los resultados de investigación ... 53
3.2. Análisis de los resultados finales de la investigación. ... 63
3.3. Conclusiones parciales del capítulo ... 68
CONCLUSIONES GENERALES ... 69
RECOMENDACIONES ... 70
BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... - 71 -
pág. 1 INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la investigación.
En la atención para la salud la prevención del parto prematuro es una preocupación a nivel mundial, por los altos índices de esta problemática en los adolescentes es necesario investigar y colaborar sobre esta realidad que se presenta de manera frecuente en nuestro país.
Sobre esta problemática a nivel mundial se han elaborado varios estudios entre ellos el realizado a las madres adolescentes para determinar los factores de riesgo desencadenantes del trabajo de parto prematuro, según este estudio el parto pretérmino es más frecuente en las mujeres adolescentes, siendo un factor importante la falta de madurez biológica, además las madres encuestadas presentaron infección de vías urinarias, así como también trastornos de preeclamsia y de líquido amniótico, otra importante consecuencia es la falta de controles prenatales durante el proceso del embarazo. (Guzmán, 2013).
Este estudio significativo muestra que los partos prematuros suceden en las mujeres adolescentes en las cuales existe falta de madurez biológica, lo que imposibilita un correcto desarrollo para el feto, además tienen falta de conocimientos sobre un adecuado embarazo, complicaciones, efectos que se podrían presentar en un futuro si no se realizan los controles adecuados, cabe mencionar que los controles prenatales son de suma importancia puesto que permiten determinar alteraciones, enfermedades e infecciones que pueden entorpecer el embarazo y el parto, complicaciones que con un diagnóstico temprano se pueden resolver de una forma poco costosa y llegar a feliz término de la etapa de gestación.
pág. 2 Las IVU es un problema que se presenta en gran escala en las mujeres embarazadas es importante tratar a tiempo esta patología, estas infecciones ingresan por el canal vaginal de la mujer en estado de gestación y avanza hasta las membranas fetales con lo que se afecta directamente al feto. Los embarazos múltiples, así como también los tratamientos a los que se someten las mujeres para poder procrear se ha comprobado que inciden notoriamente en los partos prematuros por lo que es importante educar sobre las posibles complicaciones si no se tratan estos problemas en las madres gestantes.
De acuerdo a la investigación realizada sobre los controles prenatales y su influencia en amenazas de parto prematuro en madres adolescentes, explica que los partos prematuros se producen en las adolescentes las mismas que tienen un nivel de educación hasta la secundaria, viven en sectores rurales lo que influye notoriamente al momento de realizar los controles prenatales completos que según el Ministerio de Salud Pública (MSP) establece como mínimo 5 controles prenatales, además las madres encuestadas presentan una alta tasa de infección de vías urinarias y vaginosis. (López & Rojas , 2013).
El control prenatal es indispensable porque permite analizar y prevenir futuras patologías, incluso evitar mortalidad neonatal ya que los partos prematuros es la segunda causa por la que se producen los óbitos neonatales. El nivel socio-económico influye notablemente en este problema, poseer un nivel de educación ayuda para que las mujeres gestantes entiendan la necesidad de hacerse atender oportunamente para evitar complicaciones.
Estado del Arte
pág. 3 La revista de ginecología y obstetricia de Venezuela, publicada en el 2013; menciona que en la actualidad se observa un incremento acelerado de embarazos en adolescentes, debido a la vulnerabilidad que enfrenta este grupo. De los resultados obtenidos se demuestra que existen varios factores de riesgo asociados a la prematuridad en neonatos de madres adolescentes como el peso gestacional bajo, bajo nivel de escolaridad, estrato socioeconómico, inicio de relaciones sexuales a edad temprana. Para la presente investigación se utilizó como instrumentos la entrevista y la revisión de historias clínicas de las madres-neonatos. Se concluyó que el bajo nivel socioeconómico y factores familiares se relacionan con la prematuridad. (Cluet, 2013)
De acuerdo a Delia Herrera en el 2014 señaló que las complicaciones materno perinatales en primigestas adolescentes se debe a la presencia de líquido amniótico meconial como complicación fetal, IVU, amenaza de parto prematuro, anemia, bajo nivel de escolaridad; complicaciones neonatales como el síndrome de distres respiratorio, presentación cefálica, bajo peso para la edad gestacional. En el mundo mueren al año más de medio millón de mujeres por presentar complicaciones durante el embarazo, el parto o puerperio; de esta cifra la cuarta parte son adolescentes. La presente investigación se elaboró mediante el análisis de historias clínicas perinatales. Este estudio es de fundamental importancia para obtener información de las principales causas de morbilidad- mortalidad materna y neonatal. (Herrera, 2014) En el estudio de investigación realizado por Daniel Cruz y Mery Llivicura en el 2013, manifiestan que el crecimiento fetal intrauterino es importante para mantener el bienestar y calidad de vida del recién nacido. Todos los sucesos que alteren de manera negativa en el desarrollo y crecimiento del feto influyen en el bajo peso al nacer y en futuras patologías y posiblemente la muerte. En este estudio se determina que los factores de riesgo perinatales en su mayoría se pueden prevenir con el diagnóstico y la intervención oportuna del equipo de salud. Se obtuvo información mediante el análisis de las historias clínicas y encuestas a las madres gestantes. El objetivo de la investigación es proporcionar nuevos datos epidemiológicos y desarrollar estrategias que permitan disminuir los factores de riesgo que afectan a los neonatos. (Cruz & Llivicura, 2013)
En la Universidad Regional Autónoma de los Andes no se han realizado estudios del tema, por lo que la presente investigación es de fundamental importancia para la
pág. 4 embarazadas, e impartir nuevas estrategias como personal de salud que permitan mejorar la calidad de vida de la madre y del hijo, evitando las complicaciones y muertes en estos dos grupos etarios.
Actualidad e importancia
En la actualidad en países de altos, medianos y bajos ingresos económicos el parto prematuro es un problema de salud que se observa en gran cantidad en madres añosas y aún más en las gestantes adolescentes en las que por su corta edad se presentan mayor cantidad de problemas, influyen factores como niveles de escolaridad bajos, desconocimiento sobre el embarazo y sus complicaciones, patologías que se presentan en esta etapa y pueden complicar este cuadro, son situaciones que afectan directamente en el bienestar de la futura madre y del recién nacido.
Además, es un tema que por vincular dos seres humanos debe ser tratado de forma minuciosa por parte del personal de salud, con mayor estudio e investigación, aplicando normas y estrategias innovadoras que permitan conservar la vida y mejorar la calidad de salud de la madre e hijo. Estos son dos grupos prioritarios que requieren ser atendidos con la mejor atención e inmediatamente en caso de presentar complicaciones.
A pesar de los múltiples esfuerzos por parte de las instituciones que lideran la salud a nivel nacional e internacional, se observa que existen escasos o nulos resultados en cuanto a prevención de partos prematuros o tratamiento específicos para el recién nacido, es importante mejorar la atención obstétrica, así como también brindar promoción y prevención de manera especial en las adolescentes quienes son más susceptibles ante este problema de salud.
Formulación del problema
¿Cómo contribuir a la prevención de partos prematuros en las madres adolescentes del Centro de Salud N°1 de la Ciudad de Tulcán?
Delimitación del problema
Lugar. El programa se llevó a cabo en el Centro de Salud N°1 de la Ciudad de Tulcán. Tiempo. La investigación se desarrolló en el período de Marzo a Agosto del 2016. Objeto de investigación. Perinatología.
pág. 5 Identificación de la línea de investigación
La investigación se enmarca en la línea de Gestión de salud y Prevención de enfermedades.
Objetivo General
Implementar un programa educativo que contribuya a la prevención de partos prematuros en las madres adolescentes del Centro de Salud N°1 de la Ciudad de Tulcán.
Objetivos Específicos
Sustentar diferentes bases teóricas que producen los partos prematuros en las madres adolescentes.
Determinar las causas, factores de riesgo, efectos, complicaciones de partos prematuros en las madres adolescentes y su afección hacia los neonatos.
Diseñar el programa educativo que contribuya a la prevención de partos prematuros en las madres adolescentes del Centro de Salud N°1 de la Ciudad de Tulcán.
Validar la propuesta mediante por obtención de resultados. Idea a defender
Con la elaboración del programa educativo se contribuirá a disminuir o prevenir los partos prematuros en las madres adolescentes que acuden al Centro de Salud N°1 de la Ciudad de Tulcán, mediante el estímulo de adecuados cuidados por parte de las adolescentes embarazadas.
Justificación del tema
El embarazo en las adolescentes es un tema que se manifiesta desde épocas remotas hasta la actualidad, a pesar de encontrarnos en pleno siglo XXI y de los múltiples esfuerzos por parte del Gobierno actual y el MSP como ente regulador de la salud en el Ecuador aún no se ha podido controlar el embarazo en las adolescentes, así como tampoco las complicaciones que conlleva esta problemática como morbimortalidad tanto materna y/o neonatal.
pág. 6 Este trabajo modela la problemática que se presenta en dicha casa de salud y da la posibilidad de que, en base a los resultados obtenidos luego de la aplicación del instrumento poder realizar un programa educativo nuevo dirigido a la prevención de partos prematuros en las madres adolescentes para disminuir morbimortalidad de los neonatos, se difundió temas referentes al embarazo precoz, partos prematuros, signos y síntomas de partos prematuros, causas, efectos, factores de riesgo y lo más importante la prevención ante este problema que es frecuente en las adolescentes. Se realizó un trabajo de investigación novedoso y sobre todo que aportó de manera significativa en el ámbito de la salud observando debilidades e interviniendo en las mismas.
En el ámbito de la salud los partos prematuros es un tema de gran incidencia, sobre todo en las adolescentes, la intervención del equipo de salud específicamente de las enfermeras es fundamental para realizar la promoción de la salud y la prevención de este problema de entorno nacional e internacional, es tarea de enfermería guiar y educar a las gestantes desde el momento de la fecundación, el embarazo, el parto e innegables complicaciones que se presentarán por la falta de madurez anatómica y fisiológica que se compromete en el momento de tener un bebé a temprana edad. El parto precoz es una de las grandes complicaciones que se presentan en las adolescentes, que conlleva a patologías futuras, produciendo incluso óbito neonato pretérmino, es aquí en donde el presente estudio de investigación toma relevancia al instruir sobre este problema mediante la elaboración de un programa educativo que contribuya a la prevención de partos prematuros en las madres adolescentes del Centro de Salud N°1.
Se dispuso de nuevas definiciones sobre los partos prematuros, además se anexó conceptos y significados, ideas de varios autores que se utilizaron de sustento para comprender, analizar y dar una solución al problema en estudio. Esta información permitió ampliar y fortalecer el conocimiento sobre el parto prematuro, las complicaciones que conlleva un embarazo a temprana edad, causas, efectos y una prevención ante esta temática. Mediante la investigación, estudios, análisis, síntesis, recopilación de datos, técnicas e instrumentos aplicados a las gestantes adolescentes, se obtuvo la información requerida y se realizó una intervención eficaz con estrategias para prevenir, disminuir o tratar esta situación.
pág. 7 mismas. Así como también la autora que adquiere conocimientos sobre la temática y beneficia a esta población aplicando los pilares fundamentales de la salud que es la prevención y promoción. La Universidad porque el presente trabajo aporta investigación científica.
CAPÍTULO I. MARCO TEÓRICO
1.1. Origen y evolución de la Perinatología
En la antigüedad las mujeres se enfrentaban al proceso del parto solas, alejada de los suyos y en lugares distantes, como en ríos, lagunas o en cuevas, las mujeres adoptaban la posición en cuclillas pues era la posición más cómoda para dar a luz, surge la necesidad de atender los nacimientos y de aliviar las dolencias que se presentan en el transcurso del embarazo y el parto.
Con el transcurso del tiempo se realizan nuevos estudios significativos como el Papiro de Kahun, que incluye una serie de investigaciones médicas sobre la atención de partos y a las madres. En países como Egipto aparecen las comadronas y las mujeres que atienden las complicaciones maternas, se realizan estudios de los métodos anticonceptivos para prevenir los embarazos, que se los realizaba de forma ancestral, además se inició tratamientos contra enfermedades que afectaban al útero y la vagina de la mujer, y se empezó a determinar el sexo del feto. (Guthrie, 1944).
En la edad media, Sorano de Éfeso realizó investigaciones sobre el parto y la posición podálica, cefálica, distocias y extracción de fetos muertos, la disección completa de útero entre otros estudios. En 1598, se implementa el fórceps obstétrico con dos hojas como instrumento de ayuda en el parto. Posteriormente se realizó cesáreas en mujeres muertas y luego en mujeres vivas. La primera cesárea que se ejecutó intencionalmente fue la realizada por Gerónimo Tautmann a su esposa en el año de 1610, 25 días post cirugía la mujer falleció.
En 1894, Christian Leopold descubrió sus clásicas maniobras las mismas que permiten determinar la posición, presentación y situación del feto, son cuatro maniobras que se realizan simultáneamente y ayudan a establecer la estática fetal en relación con la madre y se realiza durante el estado de gestación, estas técnicas se las utiliza hasta nuestros días. La cesárea mejoró a finales del siglo XIX y con ello disminuyó la mortalidad materna y neonatal. (Sedano L. & Cols, 2014).
pág. 8 como la ginecología, obstetricia y pediatría. Como resultado de la fusión de estas ciencias surge en el año de 1960- 1970 la perinatología. Little hace 220 años determinó ciertos factores de riesgo relacionados con la morbilidad perinatal. Con los avances tecnológicos se mejoró la búsqueda de los factores de riesgo en el período prenatal, los factores socioeconómicos y ambientales que afecta al parto y el recién nacido.
En 1974 en Europa y Estados Unidos, se investigó sobre la evolución de 3200000 embarazos que superaban las 20 semanas de gestación, en donde se halló óbitos, neonatos con malformaciones congénitas, muerte neonatal, retardo mental severo y síndrome de disfunción cerebral mínima. Sumando los productos que presentaron lesiones se encontró que representaban el 10% del total de embarazos, lo que evidencia que en el periodo perinatal es el de mayor riesgo para el ser humano. (León, 2012).
En 1977 organizaciones como la OPS y la OMS reunieron un grupo de expertos con la finalidad de sentar bases concretas de tema, desde 1978 se iniciaron en varios países estudios de diagnóstico de factores de riesgo. En marzo de 1981, la OPS organizó en Bogotá la Primera Reunión Regional sobre Enfoque de Riesgo en Servicios de Salud, en donde se determinó estrategias para la atención de salud. Actualmente con pasos firme se aplica un modelo de investigación de servicios de salud. (Suárez Ojeda, 2011) Todo esto surge de la necesidad de precautelar y mejorar la calidad de vida de la madre durante el estado de gestación y la vida del neonato. Cada una de las investigaciones y avances tecnológicos permitieron prevenir, diagnosticar y manejar de mejor manera el parto, enfermedades maternas y neonatales. A pesar de que se ha disminuido la morbi-mortalidad materna y neonatal, aún existe mucho camino por recorrer en beneficio de la salud de estos dos grupos etarios.
1.2. Análisis de las distintas posiciones teóricas de la Perinatología 1.2.1. Perinatología
La perinatología es una ciencia de aparición reciente que avanza a pasos agigantados y va adquiriendo importancia, gira en torno de la ginecología, obstetricia y pediatría principalmente.
pág. 9 La perinatología es una especialidad de la gineco-obstetricia que se encarga de estudiar al feto y al recién nacido en el período perinatal, investiga factores de riesgo que comprometen la salud de la madre y la del feto, diagnostica malformaciones o patologías del neonato, trata complicaciones que pueden aparecer a partir de la semana 28 de gestación, se encarga de la realización de los controles prenatales, el control posterior el parto y el puerperio. Es una ciencia compleja en la que intervienen ginecólogos, obstetras, pediatras, cirujanos, realiza un estudio completo del feto, da seguimiento a enfermedades y cumple con los tratamientos adecuados para preservar la salud y vida de la madre, el feto y el recién nacido.
1.2.2. Adolescencia
Según la Organización Mundial de la Salud, la adolescencia se inicia con la pubertad; esta etapa incluye diversos cambios morfológicos, psicológicos, fisiológicos, biológicos, fase comprendida entre los 10-19 años, que se encuentra dentro del periodo de juventud entre los 10-24 años de edad. La adolescencia inicial comienza en las niñas a los 10-11 años y en los niños tres años después es decir a los 14-15 años, la adolescencia media y la tardía se extienden hasta los 19 años. (Organización Mundial de la, 2016)
La palabra adolescencia viene del verbo latino ‗adolescere’ que significa crecer. Existen varios factores para determinar la adolescencia como la madurez física, emocional, cognitiva; además abarca las leyes que rigen en diferentes países que determinan la niñez, la adolescencia y la edad adulta, leyes entre las que están consumir bebidas alcohólicas, el matrimonio, el trabajar y mantener a una familia o estar al cuidado de un enfermo, el abuso sexual, las redes de prostitución y narcotráfico; estas y otras situaciones influyen en el momento de definir la adolescencia. (Driver, Guesne, & Tiberghien, 2011).
Es un proceso de cambio continuo en donde no solo afecta a los chicos sino también al entorno que los rodea. Es importante resaltar dentro de los cambios físicos el aumento de peso y talla, cambios hormonales, aparición de vello púbico y axilar, estos cambios se presentan en ambos sexos, mientras que en las niñas aparece la primera menarquía, aumento de las mamas, ensanchamiento de caderas; en los niños se produce el engrosamiento de la voz, crecimiento de órganos genitales, bigote, entre otras características que diferencian ambos sexos.
pág. 10 deben enfrentarse a nuevas situaciones positivas y negativas, depende de cada uno de ellos la decisión que tomarán para sus vidas. El embarazo a temprana edad, el matrimonio, la explotación, el abuso sexual, estas entre otras son situaciones que afectan directamente en esta edad. (Toro, 2016)
1.2.2.1. Embarazo en adolescentes
La OMS definió al embarazo precoz como el embarazo en adolescentes de 10 a 19 años. Es un tema que abarca diversos matices que afectan a este grupo etario y su entorno. Hablar de embarazo en adolescentes es mencionar la interrupción en un proceso de vida, falta de madurez física y mental que deberían tener las adolescentes para experimentar esta nueva etapa, entonces se puede expresar que la adolescente es una niña cuidadora de otro niño.
Al existir un embarazo a temprana edad, la primera idea las adolescentes es abortar por falta de apoyo de su pareja o de familia, lo que significa un problema de salud prolongado y contribuye a la mortalidad materna; según la OMS cada año se practican alrededor de tres millones de abortos en mujeres de 15 a 19 años. (Paris, 2014)
Por otro lado, el embarazo en adolescentes puede producirse por el propio consentimiento, por una violación o por matrimonio precoz como es el caso de África subsahariana y Asia Meridional, Oriente Medio, África septentrional y algunas regiones de Asia donde es habitual el matrimonio en la adolescencia. (UNICEF, 2016)
pág. 11 La maternidad precoz generalmente conlleva a la deserción escolar por parte de las jóvenes que no encuentran otra salida a esta situación, lo que implica un bajo nivel de conocimientos y la necesidad de recurrir a un trabajo a temprana edad y quizás mal remunerado; una vida familiar sin planificación y con pobreza. (Stern, 2010)
Varias ocasiones se produce una repetición de patrón, es decir la madre de la adolescente también se embarazó a temprana edad; lo que puede ser posiblemente un factor que influye en esta situación. Además, las adolescentes son vulnerables a adquirir enfermedades de transmisión sexual y de partos prematuros, existe mayor riesgo de discapacidad y muerte materna para las mujeres adolescentes que para las que tienen más de 20 años
En respuesta al embarazo prematuro en el 2011 la OMS publicó junto con el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) unas directrices sobre la prevención de los embarazos precoces y la reducción de los resultados negativos para la reproducción. Incluye seis objetivos principales:
Reducir el número de matrimonios antes de los 18 años
Fomentar la comprensión y el apoyo a fin de reducir el número de embarazos antes de los 20 años
Aumentar el uso de anticonceptivos por parte de las adolescentes a fin de evitar el riesgo de embarazo involuntario
Reducir las relaciones sexuales forzadas entre las adolescentes Reducir los abortos peligrosos entre las adolescentes3
Incrementar el uso de servicios especializados de atención prenatal, en el parto y posnatal por parte de las adolescentes.
Objetivo 4 de Desarrollo del Milenio (reducir la mortalidad infantil) y el Objetivo 5 (mejorar la salud materna) para 2015. Trata de abordar las causas profundas de la mortalidad y morbilidad maternas, neonatales e infantiles, entre ellas la desigualdad de género, el matrimonio prematuro y el acceso limitado a la educación para las niñas. (OMS & UNFPA, 2011)
pág. 12 embarazos no deseados a corta edad; también imparten el uso de métodos anticonceptivos, reducir los abortos peligrosos que comprometen la salud y en el peor de las circunstancias la vida de la adolescente y del feto; incrementar la información y servicios de atención prenatal, durante el parto y después del mismo dirigido específicamente hacia las adolescentes. De igual manera la OMS determina dos objetivos dirigidos a prevenir la mortalidad y morbilidad materna, neonatal e infantil, la base de estos objetivos es la educación y la prevención.
1.2.2.2. Tasas de embarazos en adolescentes
Según la OMS (2014), revela los siguientes datos y cifras:
Unos 16 millones de muchachas de 15 a19 años y aproximadamente 1 millón de niñas menores de 15 años dan a luz cada año, la mayoría en países de ingresos bajos y medianos.
Las complicaciones durante el embarazo y el parto son la segunda causa de muerte entre las muchachas de 15 a19 años en todo el mundo.
Cada año, unos 3 millones de muchachas de 15 a 19 años se someten a abortos peligrosos.
Los bebés de madres adolescentes se enfrentan a un riesgo considerablemente superior de morir que los nacidos de mujeres de 20 a 24 años. (OMS, 2014)
Los datos que publica la OMS muestran una alta tasa de partos en adolescentes de 15 a 19 años y aún un dato más alarmante es los partos en niñas menores de 15 años, esta situación se genera en los países de bajos y medianos ingresos, sin embargo, existen estudios que revelan que en países como Estados Unidos y España también se produce este suceso. Esta publicación evidencia y confirma que las complicaciones durante el embarazo y el parto son la segunda causa de muerte en las adolescentes de 15 a 19 años y que la tasa de abortos en las adolescentes es alta, tres millones de chicas se someten a este procedimiento que deja secuelas físicas y psicológicas en la mujer. El embarazo en las adolescentes es una complicación que afecta a las madres y a los neonatos, a menor edad de la mujer gestante mayor es el número de dificultades en el neonato que incluso se expone al óbito.
Según el artículo América Latina, la segunda región del mundo con mayor fecundidad adolescente expresa:
pág. 13 Existe múltiples factores que influyen en el embarazo en las adolescentes como desigualdad de género, abuso sexual, el matrimonio a corta edad, la pobreza, falta de acceso a la educación, violencia sexual, la falta de acceso a los servicios de salud entre otros que afectan de manera especial a países de bajos y medianos ingresos económicos como se observa en la presente investigación, en donde África subsahariana se impone como la primera región en el mundo con la tasa más alta de embarazo en adolescentes, seguido de América Latina y el Caribe, entre los países con altas tasas se encuentra Nicaragua, seguido de Honduras, República Dominicana, Guatemala y El Salvador, Ecuador, Bolivia y Colombia. El Ecuador tiene una alta tasa de embarazo en adolescentes, el cual es un reto para el gobierno que trabaja para prevenir este problema y mantener la salud en beneficio de este grupo vulnerable. 1.2.2.3. Factores predisponentes del embarazo en las adolescentes
Existen diversos factores que influyen en un embarazo precoz entre ellos: Tener relaciones a temprana edad
Práctica de relaciones sexuales sin la utilización de métodos anticonceptivos Consumir sustancias como alcohol y drogas en exceso
Haber sido víctimas de abuso sexual o violaciones
Matrimonio a temprana edad por obligación de sus padres o por consentimiento propio.
La presión de la edad en la que los compañeros y amigos alientan a tener relaciones sexuales.
Problemas intrafamiliares que incitan a refugiarse en sus parejas y a tener relaciones sexuales.
Falta de educación sexual en sus hogares y colegios.
Desinformación sobre los métodos anticonceptivos, su utilización, ventajas y desventajas.
La necesidad de experimentar una relación sexual.
Mal funcionamiento del núcleo familiar o inestabilidad familiar Crecer en condiciones precarias.
Falta de madurez (Hernández, 2013)
pág. 14 relaciones sexuales sin métodos anticonceptivos, el consumo de alcohol y drogas, el matrimonio a temprana edad, el abuso sexual, la falta de educación sobre la sexualidad, problemas familiares entre otras son circunstancias que conllevan a un embarazo precoz que implican un riesgo de salud y un gasto económico para la gestante, su familia y entorno. Es importante analizar cada una de estas causas para prevenir los embarazos en las adolescentes.
1.2.3. Amenaza de parto prematuro
Se denomina amenaza de parto prematuro (APP) como la presencia de contracciones uterinas progresivas que pueden presentarse desde la semana 22 hasta la semana 36,6 de gestación, con una frecuencia de 1 cada 10 minutos de 30 segundos de duración, esto se asocia a la modificación del cérvix, con una dilatación cervical mayor o igual a 2 cm y borramiento mayor o igual a 80%. (test de Bishop). (Conde & Romero, 2012)
Del total de APP, existe una alta tasa de falsos positivos que no terminan en un parto pretérmino, solo un 20 o 30 % de las APP desencadenan un parto.
La amenaza del parto prematuro es de origen multifactorial, incluye causas maternas entre ellas la preeclamsia, placenta previa, alteraciones uterinas como miomas o cuello del útero incompetente, hipertensión, la ruptura prematura de membrana, corioamnionitis, la infección de vías urinarias, enfermedad crónica de la madre, entre otras, todo esto es importante identificar a tiempo para evitar un parto pretérmino. Sin embargo, la amenaza de parto prematuro no sólo se presenta en madres con antecedentes personales de salud, se da también en mujeres sanas sin antecedentes de partos prematuros. (Kramer, 2012)
1.2.3.1. Evaluación clínica de la amenaza de parto prematuro
Cuando existe la sospecha de que un cuadro clínico orienta hacia una APP se deben tener en cuenta diferentes parámetros:
Historia clínica: contracciones, presión pélvica, dolor lumbar, hemorragia genital, aumento de flujo vaginal...
Antecedentes personales y antecedentes obstétricos. Exploración general: pulso, tensión arterial y temperatura.
Estimación de la edad gestacional, a partir de la fecha de la última regla o la fecha probable de parto calculada en la ecografía de primer trimestre.
pág. 15 Ecografía abdominal para visualizar número de fetos, estática fetal, estimar peso fetal y volumen de líquido amniótico y ver localización placentaria.
Analítica básica: hemograma, coagulación, bioquímica y sedimento de orina.
Valorar realizar urocultivo previo a tratamiento con antibióticos si se decide ingreso de la paciente.(Ochoa & Pérez, 2009)
Al ejecutar la evaluación clínica se toma en cuenta algunos factores para determinar si existe una amenaza de parto prematuro o se trata de un falso positivo, se aplica el test de Bishop, se realiza la anamnesis, el análisis de la historia clínica, se evalúa los antecedentes personales para determinar patologías de la paciente que pueden influir en el parto prematuro, así como también antecedentes familiares y obstétricos, se realiza la toma de signos vitales que son las constantes que manifiestan el estado del paciente y la presencia de una posible preclamsia y posterior eclampsia en la mujer embarazada, se determina la última fecha de menstruación para establecer la fecha probable del parto, es importante realizar la ecografía pues con la aplicación de este método se observa las condiciones del feto, la placenta, y el líquido amniótico. La exploración genital determina la condición del cuello uterino, si existe ruptura de membranas o hemorragia genital; uroanálisis, química sanguínea, biometría son parámetros que ayudan a decidir sobre un posible parto prematuro y la atención inmediata por parte del personal de salud.
1.2.4. Parto prematuro
El parto prematuro es un problema que se suscita en varios pueblos, ciudades, países, en el mundo entero, afecta a mujeres de diferentes edades, etnias y culturas:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) sugirió primero y acordó después que el término “parto prematuro” entendido como tal el que se produce antes de la semana 37 de la gestación (menos de 259 días a partir del primer día de la última menstruación). (Miranda Ruiz & Miranda Urrutia, 2014)
Generalmente los embarazos tienen una duración de 37 y 42 semanas de gestación, lo que se conoce como embarazo a término. Se considera parto prematuro o pretérmino al nacimiento que sucede entre la semana 21 a 37 de gestación. Cuando el parto se produce antes de la semana 21 se habla de un aborto. Actualmente existe una alta incidencia de partos prematuros a nivel mundial.
pág. 16 En el embarazo, entre menor son las semanas de gestación mayor es el riesgo que se produzcan complicaciones neonatales e incluso hasta llegar al óbito fetal, los niños prematuros tienen alto riesgo de muerte en los primeros años de vida. Un bebé de 34 semanas de gestación tiene el 99% de supervivencia sin secuelas, frente a un neonato de 26 semanas de gestación que tiene el 50% de supervivencia, pero con secuelas en su salud, debido a la prematurez del mismo. (Castro, 2015)
―El parto prematuro espontáneo y la rotura prematura de membranas son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretérminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales‖. (Laterra, Andina, & Di Marco, 2012) Los partos prematuros se pueden producir de forma espontánea o por rotura de membranas que son las principales causas y abarca el 80 % de los casos, mientras que los partos prematuros por causas fetales o maternas solo corresponden a un 20%, en cualquiera de los dos casos abarcan complicaciones para la madre y su retoño que pueden ser leves, moderadas o graves, dependiendo de cada situación.
Se desencadenan múltiples complicaciones de salud para los bebés pretérminos en especial problemas a nivel del sistema nervioso central, retraso mental, dificultad para respirar por falta de maduración pulmonar para lo cual es necesario intervenir rápidamente empleando totolícos o glucocorticoides; complicaciones gastrointestinales, cardiacas y bajo peso al nacer.
Existen ciertos métodos que permiten determinar un parto pretérmino como la ecografía transvaginal y sustancias químicas como la fibronectina fetal que permiten identificar la severidad de las contracciones y prevenir el parto pretérmino. (Ovalle, Kakarieka, & Rencoret, 2012)
Cada año, unos 15 millones de bebés en el mundo, más de uno en 10 nacimientos, nacen demasiado pronto, según el recientemente lanzado informe Nacido Demasiado Pronto: Informe de Acción Global sobre Nacimientos Prematuros. Más de un millón de estos bebés mueren poco después del nacimiento; muchos otros sufren algún tipo de discapacidad física, neurológica o educativa, a menudo a un gran costo para las familias y la sociedad.
Cerca del 75 por ciento de estos bebés prematuros que mueren podrían sobrevivir sin una atención costosa, si tratamientos simples, comprobados y económicos, así como medidas preventivas estuvieran disponibles en todo el mundo
(Organización Mundial de la Salud, 2012)
pág. 17 situaciones que se pueden prevenir y evitar enfermedades, es un problema que afecta a nivel de salud, económico y social. No solo radica en zonas pobres como en África subsahariana y Asia Meridional en donde se encuentran las tasas más elevadas de nacimientos prematuros, con un 60 por ciento; es un acontecimiento que también se manifiestan en países de altos ingresos económicos como E.E.U.U. y Brasil, que se encuentran entre los diez países con mayor número de nacimientos prematuros. 1.2.4.1. Epidemiología del parto prematuro
Existe una alta tasa de partos prematuros, a continuación, se presentan datos y cifras que evidencian las complicaciones de este tema.
Se estima que cada año nacen unos 15 millones de niños prematuros más de uno en 10 nacimientos, nacen demasiado pronto. Esa cifra está aumentando.
Las complicaciones relacionadas con la prematuridad, principal causa de defunción en los niños menores de 5 años, provocaron en 2013 cerca de un millón de muertes.
Tres cuartas partes (75%) de esas muertes podrían evitarse con intervenciones actuales, eficaces y poco onerosas, incluso sin necesidad de recurrir a servicios de cuidados intensivos.
En los 184 países estudiados, la tasa de nacimientos prematuros oscila entre el 5% y el 18% de los recién nacidos. (Nacimientos prematuros, 2015)
Se observa una alta tasa de partos prematuros en el mundo, niños que nacen antes de las 40 semanas de gestación, aproximadamente 15 millones de nacimientos son prematuros, lo que implica complicaciones en la salud de los recién nacidos y la muerte en los niños menores de cinco años, en el transcurso de los años se presentan patologías que alteran el bienestar y la salud de los pequeños, estudios indican que cerca de un millón de muertes se producen como complicaciones de esta situación y que estas muertes pueden ser evitables incluso que se pueden tratar a tiempo las enfermedades con tratamientos poco costosos, y altamente eficaces con una intervención rápida y oportuna este problema podría disminuir significativamente. Como consecuencia de un parto prematuro se desencadenan diversas enfermedades, a menor grado de prematuridad de los niños mayor es la presencia de afecciones, además se requiere un lucro económico alto para la atención de cada niño y el cuidado que deben aplicar cada una de las familias.
pág. 18 segundo país con menor tasa de nacimientos prematuros en el mundo, según la OMS da cada 100 niños el 5,1 nacen demasiado pronto. (Jimenez, 2013)
Los países con el mayor número de nacimientos prematuros son India 3.519.100; China 1.172.300; Nigeria 773.600; Pakistán 748.100; Indonesia 675.700; Estados Unidos 517.400; Bangladesh 424.100; Filipinas 348.900; República Democrática del Congo 341.400; y Brasil 279.300. (Nacimientos prematuros, 2015)
En todos estos países la tasa de nacimientos prematuros va en aumento. En países desarrollados se producen los partos prematuros por la alta incidencia de cesáreas, mujeres añosas embarazadas y embarazos múltiples. En países en vías de desarrollo las causas podrían estar vinculadas a infecciones, malaria, VIH y altas tasas de embarazo en adolescentes. Sin embargo, aún no se determinan las causas exactas del PP.
1.2.4.2. Clasificación de partos prematuros
Según el informe de Nacidos demasiado pronto de la OMS clasifica a los partos prematuros de acuerdo a la edad gestacional de la siguiente manera:
Prematuro tardío son aquellos nacidos entre las 32 y 37 semanas que representan el 84 por ciento del total de nacimientos prematuros o 12.5 millones. La mayoría sobrevive con atención de apoyo.
Muy prematuros aquellos nacidos entre las 28 y 32 semanas. La mayoría sobrevive. Extremadamente prematuros, aquellos nacidos antes de las 28 semanas. Estos recién nacidos requieren la atención más intensiva y costosa para sobrevivir. En los países desarrollados, estos bebés tienen un 90 por ciento de posibilidades de supervivencia, aunque pueden sufrir discapacidades, física, neurológicas y de aprendizaje. En países de bajos ingresos, sólo el 10 % sobrevive. (Organización Mundial de la Salud, 2012)
De acuerdo a la clasificación de partos prematuros por la edad gestacional existen tres tipos de partos; los extremadamente prematuros que son los recién nacidos (RN) que requieren atención intensiva para sobrevivir y los que requieren una inversión económica alta, sin embargo, son los que tienen menor posibilidades de supervivencia debido a su corta edad gestacional, existe mayor número de complicaciones en el funcionamiento de órganos y sistemas; seguido de los RN muy prematuros que requieren cuidados especiales pero en menor costo y tienen más posibilidades de sobrevivir pero puede presentar complicaciones en el transcurso de su vida, y por último pero sin menor importancia, están los prematuros tardíos que en su mayoría sobreviven con cuidados leves, sin presentar complicaciones graves en el transcurso de los años.
pág. 19 En el parto inducido, se fuerza el nacimiento del bebé antes de tiempo por causas como una enfermedad de la madre o cuando se encuentra meconio en la bolsa de líquido amniótico. Para realizar el parto se usa la oxitocina, o se realizan maniobras artificiales, como la ruptura de la bolsa de aguas o la separación de la membrana de la pared uterina.
El parto prematuro espontáneo, se produce de manera involuntaria y requiere atención médica inmediata. Sus causas más frecuentes son un embarazo en una adolescente, de un embarazo múltiple, por infecciones o trastornos como el estrés. (El Mundo, 2015)
Se cita otra clasificación, los partos prematuros inducidos que son los provocados por los especialistas mediante la inducción de medicamentos o ruptura de las membranas uterinas, se realiza al presentarse alguna patología o alteración materna y/o fetal, esta intervención es necesaria para evitar complicaciones y preservar la vida del binomio; el parto prematuro espontáneo es aquel que como su palabra lo indica se produce de manera natural, se desencadena por diferentes factores de riesgo internos y externos, de la madre o del hijo, es un parto que requiere una atención médica de manera inmediata. Son dos partos que se manifiestan de diferente manera, pero deben ser atendidos de manera inmediata y con la cooperación del personal de salud.
1.2.4.3. Signos y síntomas de parto prematuro
Existen muchos síntomas que se manifiestan en un parto pretérmino entre ellos: Sangrado vaginal rojo brillante
Dolores abdominales tipo cólico.
Pérdida de líquido por la vagina en cantidad escasa o abundante.
Ruptura prematura de membranas que produce infección de las membranas lo que se conoce como corioamnionitis que se considera como una amenaza de parto prematuro
Contracciones dolorosas, prolongadas y cercanas
Más de cinco contracciones por hora antes de la semana 37 de gestación Dolor en la parte baja de la espalda
Presión abdominal o en la pelvis (Miranda Ruiz & Miranda Urrutia, 2014)
pág. 20 mujeres en estado de gestación muestran estos síntomas, por lo que el parto se puede presentar de manera súbita e inesperada y será difícil diagnosticar esta situación. 1.2.4.4. Factores de riesgo desencantes de un parto prematuro
No se conoce exactamente la causa que produce un parto prematuro, sin embargo, existen ciertos factores que incrementan la posibilidad de que se produzca esta problemática.
Factores demográficos y socioeconómicos Mujeres de raza negra
Edad de la mujer gestante menor o igual a 18 y mayor o igual a 40 años. Pobreza
Analfabetismo
Factores previos al embarazo Madre adolescente
Bajo índice de masa corporal pregestacional Ser de estatura baja
Antecedentes de parto prematuro o fetos muertos. Alteraciones genitourinarias o hipertensión crónica Factores del comportamiento y entorno prenatal
Consumo de drogas.
Abuso de alcohol y cigarrillo durante el embarazo. Inadecuada nutrición prenatal.
Estrés.
Trabajos forzosos. Factores maternos
Antecedentes de la madre de enfermedades como diabetes, hipertensión, cardiopatías, anemia, enfermedades renales, obesidad, entre otros.
Mujeres con cantidad anormal de líquido amniótico como polihidramnios u oligodramnios.
Infección de Vías Urinarias en la madre o infección de alrededor de las membranas que protegen al bebé.
pág. 21 Factores neonatales
Sufrimiento fetal agudo.
RN con defectos de nacimiento se encuentran en mayor riesgo de nacer prematuros.
Factores o alteraciones uterinas Anomalías en el cuello uterino. Insuficiencia cervicouterina. Miomas uterinos.
La forma del útero no es normal. Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de la placenta. Preeclamsia.
Factores durante el embarazo
Embarazo gemelar o múltiple.
Baja ganancia de peso durante el embarazo. Sangrado durante el primer trimestre de gestación.
pág. 22 cardiopatías, anemia, enfermedades renales, obesidad, para tratar estas patologías a tiempo y evitar complicaciones, los antecedentes ginecológicos como infección de vías urinarias que es una de las principales causas que producen un parto prematuro de acuerdo a investigaciones realizadas, presencia de alteraciones en el líquido amniótico como polihidramnios u oligodramnios, la ruptura prematura de membranas que se desencadena por la presencia de IVU; al existir sufrimiento fetal es importante inducir un parto con la finalidad de evitar complicaciones; las alteraciones en el cuello uterino, placenta previa, preeclamsia, eclampsia, desprendimiento prematuro de la placenta pueden ser indicadores de parto prematuro, todos y cada uno de estos factores influyen en un parto precoz por lo que es necesario que las madres acudan a sus visitas y controles médicos para determinar su estado de salud y la del neonato.
1.2.5. Diagnóstico de amenaza de parto prematuro y parto prematuro (APP y PP) No existe un diagnóstico específico para determinar un parto pretérmino sin embargo síntomas como contracciones rítmicas, presión en el hipogastrio, sangrado vaginal, entre otros pueden ser indicadores que muestran un parto prematuro, acompañado de los siguientes factores como edad gestacional de 20 a 37 semanas, contracciones uterinas regulares y progresivas de frecuencia de 1 cada 10 minutos de 30 segundos de duración, con modificación del cérvix, con una dilatación cervical mayor o igual a 2 cm y borramiento mayor o igual a 80%.
Un diagnóstico más eficaz se determina mediante el estudio de distintos marcadores bioquímicos, como primer marcador se encuentra la secreción cervicovaginal entre ellos se encuentra la fibronectina fetal (FF) que es un compuesto que forma parte de la matriz extracelular de la barrera maternofetal que es posiblemente uno de los principales predictores que se asocia a un parto prematuro. Las interleucinas 1, 6 y 8, factor de necrosis tumoral alfa y la forma fosforilada de la IGFBP -1 son proteínas producidas por corion y decidua que son indicadores de APP, estas sustancias por estar presente en el líquido amniótico son indicadores de ruptura de membranas. Por último, las infecciones de vías urinarias es un marcador de PP; al existir IVU se produce una dinámica uterina con la liberación de sustancias químicas como las citosinas (interleucinas 1, 6 y 8,) estimula a la producción de prostaglandinas que aumentan las contracciones uterinas, además el incremento de la lactoferrina, nitritos, nitratos y óxido nítrico en la vagina indican un PP.
pág. 23 interleucina 6 es indicativo de ruptura prematura o no de membranas, mientras la interleucina 8 es sólo indicativo de infección intraamniótica.
Otro indicador de parto pretérmino es la medición de la longitud del cérvix, si hay presencia de contracciones y dilatación mayor o igual de 2 cm con cambios evidentes del cérvix, esto se puede observar mediante el tacto del cuello uterino, pero con mayor utilidad se realiza una ecografía transvaginal entre las semanas 14 y 24 de gestación, la realización de un tacto produce la liberación de prostaglandinas y con ello aumento de contracciones. Se podría llevar a cabo 2 manifestaciones, la primera de la semana 14 a la 18 y la segunda de la semana 18 a la 22. Cuanto más tempranos se observen los cambios del cérvix, aumentan las posibilidades de un parto prematuro.
Todos estos criterios actúan de manera conjunta para diagnosticar una posible amenaza de parto prematuro, aunque es una tarea difícil el diagnóstico, pero es necesario para determinar a tiempo una APP para prevenir morbimortalidad neonatal y comenzar un tratamiento si así lo requiere el caso. (Hernández, 2013).
1.2.6. Atención del parto Prematuro
Ante la presencia de un parto prematuro es importante que el personal de salud intervenga inmediatamente:
En gestaciones menores de 26 semanas: por estar en inmadurez extrema, con pésimo pronóstico neonatal, se dará parto vaginal. De 27 a 31 semanas: nacimiento por cesárea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gr. o si existe otra clara indicación obstétrica. De 32 a 34 semanas: parto vaginal si hay presentación cefálica de vértice, inicio de trabajo de parto espontáneo, progresión adecuada del trabajo de parto y FCF normal; se determinará valoración individual de la necesidad de episiotomía, en lo posible evitar el uso de oxitócicos y la instrumentación (Fórceps). Se efectuará una cesárea de no cumplirse los criterios anteriores o en presencia de indicaciones obstétricas adicionales. En gestaciones de más de 34 semanas cuando se tenga una presentación de vértice se dará siempre parto vaginal, las otras presentaciones saldrán por cesárea. (Vergara, 2011)
pág. 24 todos los partos prematuros requieren este tipo de intervención, también se lleva a cabo mediante parto vaginal si no existen contraindicaciones obstétricas.
A continuación, se detalla los pasos a seguir en cada periodo del parto: Período de dilatación
1.-La madre deberá recibir profilaxis antibiótica para estreptococo beta hemolítico del grupo B, cuando comience el trabajo de parto.
2.- Adopción de la posición horizontal, preferentemente en decúbito lateral izquierdo. 3- Evitar la amniotomía, ya que el efecto protector de las membranas es mayor en el prematuro.
4.- Traslado a sala de atención de partos con mayor antelación que en el parto de término (alrededor de 6 a 7 cm de dilatación).
5.- Presencia de neonatólogo para la recepción del recién nacido en sala de partos a partir del traslado a la misma.
6.- Evitar medicaciones depresoras del sistema nervioso central u otras innecesarias. Período expulsivo
1.- Evitar la amniotomía hasta el momento de desprendimiento de la cabeza fetal. 2.- No se deberá efectuar la episiotomía en forma sistemática, evaluando cada caso en particular.
Período placentario
Siempre se aplicará el manejo activo del alumbramiento. (Vergara, 2011).
1.2.7. Protocolo y normas maternas del MSP del trabajo de parto prematuro Tratamiento del trabajo de parto pretérmino.
• Tocolisis (para prolongar al menos 72 horas el embarazo). • Maduración pulmonar fetal (embarazos < de 34 semanas). • Determinar etiología.
pág. 25 Protocolo de manejo del trabajo de parto pretérmino
1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné Perinatal.
2. Evaluación clínica que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
3. Realice evaluación obstétrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por cualquier método y examen vaginal especular.
4. Registre la existencia en control prenatal de exámenes de laboratorio: Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO – Urocultivo. Gram y fresco de secreción vaginal. 5. Solicite exámenes que no consten en la historia clínica perinatal o necesiten ser actualizados. Si resultados indican IVU o infección vaginal brinde tratamiento.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condición.
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares.
8. Brinde apoyo emocional continuo.
9. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de guantes estériles descartables. Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad.
10. La primera valoración debe ser realizada por el personal de más experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto, determinando:
Dilatación cervical. Borramiento cervical. Consistencia del cuello. Posición del cuello.
Altura de la presentación fetal por planos de Hodge o por Estaciones de DeLee.
Estado de las membranas y verificación de eliminación transvaginal de líquido amniótico, color del líquido amniótico.
pág. 26 11. Si dispone de ecografía abdominal verifique la condición de cantidad de líquido amniótico (ILA), peso fetal y edad gestacional; además valore la longitud del cuello como predictor de parto pretérmino (ALARMA si menor de 20 mm).
12. Control de signos vitales cada 8 horas.
13. Si el embarazo es >37 semanas probablemente la paciente se encuentra en fase latente de labor de parto. Finalización del embarazo según criterio obstétrico por parto o cesárea según protocolos de manejo del parto e inductoconducción.
14. Con el diagnóstico probable disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución para atención por personal calificado si embarazo menor a 37 semanas; envíe a la paciente con la primera dosis de tratamiento tocolítico y de maduración pulmonar fetal si no existen contraindicaciones; envíe con la paciente la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carné perinatal.
15. Si el embarazo es <37 semanas realice manejo tocolítico: Nifedipina 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20 mg cada 4-8 horas hasta completar maduración pulmonar fetal o 72 horas. O Indometacina 100 mg vía rectal cada 8 horas hasta completar maduración pulmonar fetal o 72 horas. (solo en embarazos <32 semanas). 16. Contraindicaciones de tocolisis: Dilatación > 4cm, corioamnionitis, preeclamsia, eclampsia, síndrome Hellp, compromiso del bienestar fetal o muerte fetal, malformaciones fetales, desprendimiento normoplacentario.
17. Maduración pulmonar fetal. Si embarazo > 24 y < 34 semanas: Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis), o dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis). No se requiere nuevas dosis semanales de corticoides para conseguir efectos beneficiosos perinatales.
18. Si corioamnionitis:
Antibioticoterapia: Ampicilina 2 g IV cada 6 horas.
Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8 horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada día.
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluir si se indica cesárea).
Finalización del embarazo según criterio obstétrico independientemente de la edad gestacional.
pág. 27 20. Si transcurridas 72 horas de que se ha completado el esquema de maduración pulmonar fetal persisten las contracciones determine finalización del embarazo por parto o cesárea según criterio obstétrico. (León, Yépez, & Nieto, 2008).
Figura 1. Flujograma de Manejo y Toma de Decisiones en un parto prematuro
Fuente: (León, Yépez, & Nieto, 2008)
1.2.8. Prevención
pág. 28 Si padece la madre de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión se debe informar al médico para tratar con las medidas necesarias.
No consumir alcohol, drogas o cigarrillo.
Reposo en cama, y abstinencia sexual antes de las 28 semanas de gestación. No realizar esfuerzo físico.
Comer saludable, hidratación.
Otro factor que incide notoriamente en los partos prematuros es la infección de vías urinarias como la vaginosis bacteriana y la bacteriuria de la madre que producen las contracciones, por lo que es necesario una temprana detección y tratamiento para la misma, para evitar la ruptura prematura de membranas que al seguir un tratamiento con clindamicina o metronidazol reducen el riesgo en un 50%.
Es importante detectar la presencia de fibronectina que es una sustancia que aumenta la posibilidad que se produzca el parto prematuro cinco veces.
Se utiliza la progesterona en pacientes con historial de un anterior parto pretérmino, así como también en mujeres con antecedentes y un cérvix <25 mm en el 2 trimestre, en acortamiento cervical progresivo, se inicia un tratamiento con progesterona vaginal hasta la semana 34-37.
El uso de antibióticos en pacientes con antecedentes de parto prematuro disminuye el riesgo de presentar un segundo parto precoz.
La anemia incrementa la posibilidad de que se suscite este problema por lo que es necesario la ingesta de hierro, ácido fólico y vitaminas disminuye el riesgo de parto prematuro. (Protocolo, 2012).
1.2.9. Controles Prenatales
pág. 29 complejidad para atender este tipo de embarazos. Se aprecia que solo el 25% de la población en estado de gestación requieren cuidados especiales, por condiciones particulares de salud o factores de riesgo. Las mujeres que no requieren ninguna evaluación especial deberán seguir el componente básico; la evaluación especial será determinada por el primer control de acuerdo a criterios prestablecidos.
Figura 2. El nuevo modelo de control prenatal de la OMS.
Fuente: (Villar & Bergajo, 2013)