Cirugía inusual en un caso de coartación aórtica

Comunicación

Breve

Cirugía

inusual

en

un

caso

de

coartación

aórtica

José

M.

Arqué

_,

_Carlos

_Porras

_,

_Miguel

_Such

_,

_Josefina

_Pinedo

_,

_Cristóbal

_Urbano

_y

_Carmen

_Ramos

b_{UnidaddeCardiología,HospitalVithas-ParquedeSanAntonio,Málaga,Espa˜na} c_{UnidaddeMedicinaInterna,HospitalVithas-ParquedeSanAntonio,Málaga,Espa˜na}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel21demayode2015 Aceptadoel29deseptiembrede2015 Palabrasclave: Coartaciónaórtica Cirugíacardiaca Cardiopatíascongénitas

r

e

s

u

m

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n

Eltratamientoquirúrgicodelacoartaciónaórticaenunpacienteadultopresentadificultadestécnicasy noestáexentodecomplicaciones.Afortunadamenteeldesarrolloylaimplantacióndelacardiologíayla cirugíacardiacapediátricasenEspa ˜nadesdehaceunos50a ˜noshapermitidoquecasitodoslospacientes afectosdeestamalformaciónseantratadosenedadinfantil,yportantoesexcepcionalverunenfermo afectodecoartaciónaórticaenlosserviciosdeadultos.

Sepresentaelcasocomplejodeunapacientede56a ˜nostratadoennuestrohospital.Sediscutenlas posibilidadesquirúrgicasylatécnicaempleada,queconsistióenunby-passdesdelaaortaascendente alaaortadescendenteretrocardiaca,concirculaciónextracorpórea.Elsistemadevacuum,empleado habitualmenteenlacirugíacoronariasinbomba,resultómuyútilparamantenerelcorazónluxadohacia arriba,yasíseabordólaaortadescendenteretrocardiacasindificultad.Estatécnicapococomúnserealizó conmenosdificultaddelaprevista,seobtuvounexcelenteresultadoclínicoypuederecomendarsepara casossimilares.

©2015SociedadEspa ˜noladeCirugíaTorácica-Cardiovascular.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U. EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Unusual

surgery

for

aortic

coarctation

Keywords:

Aortacoarctation Cardiacsurgery Congenitalheartdiseases

a

b

s

t

r

a

c

t

Surgicaltreatmentofthecoarctationoftheaortaisoftentechnicallydemandingandnotfreeof compli-cations.Fortunatelythedevelopmentandimplementationofboththepaediatriccardiologyandcardiac surgeryinourcountrysince50yearsagohasmadepossiblethatvirtuallyallthepatientssufferingthis anomalyaretreatedduringtheirinfancy,beingrareforanadultcardiacsurgeryunittoreceiveoneof thesepatients.

Wereportthecomplexcaseofa56yearsoldladytreatedinourinstitution.Thesurgicaloptionsare discussedandthetechniqueusedisfullydescribed.Anascendingtodescendingaortabypassgrafting wasperformedunderextracorporealcirculation.Avacuumsystemdevice,commonlyemployedfor off-pumpcoronarybypasssurgerywasused;thisdevicewasveryusefultokeeptheheartinanupright positioninordertoaccessthedescendingretrocardiacaorta.Thisnottoofrequenttechniquewaseasier thaninitiallythought,ledtoanexcellentclinicalresultanditsusagecanbeadvisedforsimilarcases.

©2015SociedadEspa ˜noladeCirugíaTorácica-Cardiovascular.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U. ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Eltratamientoquirúrgicodelacoartaciónaórticaaisladafue rea-lizadoporvezprimeraen1945porCrafoordyNylin1_.Abordaronla

lesiónportoracotomíaizquierda,lareparaciónsehizoextirpando lazonaestenótica,ligandoelconductoarteriosoyrehaciendola continuidad de la aorta mediante una anastomosis término-terminal.Estatécnicafue aceptadaporla mayoríadecirujanos detodoelmundo.Algunossugirieronmodificacionesparaevitar lasestenosisalargoplazo,yaenlosa ˜nossesentasepracticaron

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](J.M.Arqué).

reparacionesconinjertosdedacrón,desdelasubclaviaizquierda hastalaaortadescendente.

Nopodemosolvidarqueenlosúltimosa ˜nossehancorregido lasestenosismediantedilatacionesconbalóny/ocon implanta-cióndestentsoprótesisendovasculares2-4_{,siendohoyendíael}

tratamientodeeleccióncuandoesfactible.

Sinembargohaypacientes,lamayoríaadultosobienoperados previamente,quepresentanreestenosisseverasenlasquenoes posiblerealizarningunadelastécnicasdescritas,obiensu trata-mientotieneunriesgoalto5_.

Sepresentaelcasodeunapacienteadultaenlaqueporsus característicasmorfológicassereparólacoartaciónconuninjerto desdelaaortaascendentealaaortadescendenteretrocardiacapor esternotomíamedia.

http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2015.09.005

1134-0096/©2015SociedadEspa ˜noladeCirugíaTorácica-Cardiovascular.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Figura1.AngioTACdelaaortatorácica.Seobservacoartaciónaórticamuycerrada yabundantecirculacióncolateral.

Casoclínico

Pacientede56a ˜nos,naturaldeunpaíssudamericano,operada deatresiadeesófagoenelperiodoneonatalconbuenresultado.

Antecedentes personales: obesidad importante, particular-mente en el hemicuerposuperior. Fumadora, hipertensa desde los20a ˜nos,enlaactualidadtratadacon4fármacos.EPOC.Apnea delsue ˜notratadaconCPAP.Antecedentesfamiliares:cardiopatía isquémica;padreconIAMalos50a ˜nos.

Lapacienteacudeaconsultaporclaudicaciónintermitente bila-teralamenosde100m,edemasmaleolaresydisneaamoderados esfuerzos.

Enlaexploracióndestaca:roncusysibilanciasdiseminadosen amboscampospulmonares. Auscultacióncardiaca normal, pero cuandoseconfirmóeldiagnósticoseevidenciósoplocontinuoenel espaciointerescapular.Buenospulsosradialesysimétricos. Ausen-ciadepulsosfemoralesydistales.

Elestudioecocardiográficodemostró:normalidadanatómicay funcionaldelasválvulascardiacas;moderadahipertrofiadel ven-trículoizquierdocondiámetrosdentrodelosparámetrosnormales; alteracióndelarelajación.FE:68%.

SesolicitóunaangioTACdeaorta,enlaqueseapreció coarta-ciónaórticaseveradistal alaemergenciadelaarteriasubclavia izquierdadelcayadoaórtico.Alparecernohabíaningúnpasode contraste desdeel cayadoaórtico ala aortadescendente.Entre amboshabíaunazonaclaradecalcificación.Abundantecirculación colateralconvasosdegrantama ˜noquellegabanalaaorta descen-dente,particularmenteensusprimeros5o6cm(fig.1).Arterias mamariasinternasmuydilatadas.Laaortadescendenteera hipo-plásica;sudiámetroaniveldelaemergenciadelasarteriasrenales erasolode9mm.

Como protocolopreoperatorio se practicó una coronariogra-fía por vía radial derecha que demostró coronarias normales conpredominioderecho,sinlesionesateromatosasevidentesen lasparedes.Enel mismoacto sehicieronvariasinyeccionesde contrasteenelcayadoaórticomásdistalparaversihabíaun seg-mento, porpeque ˜noque fuera,que comunicase cayadoaórtico y aorta descendente, más al contrario la zona donde teórica-mentesepodríaencontrartalcomunicaciónestabacompletamente calcificada.

Condichosresultadosenlamano,nocreímosoportunointentar unatécnicaendovascular,yensesiónclínicasedecidiólaopción detratamientoquirúrgico.

Análisisprequirúrgico:pararesolverlacoartaciónaórticapor toracotomíaizquierdasevaloraronlossiguientesinconvenientes: a)Obesidad.Elgrosordelostejidosdesdelapartesuperficialdela pielhastalaarcadacostalerasuperiora15cm.Unavez practi-cadalatoracotomíahubieraquedadounagransuperficiecruenta dedifícilhemostasia.

b)Laconsiderablecirculacióncolateralatravésdelosmúsculos dorsalanchoypectoralmayorhacíanprever queelabordaje lateralfueramáscruentodelohabitual.

c)Neumopatíacrónica.Lavía lateralque comporta siempreun moderadotraumatismopulmonarpodríadificultarelperiodo postoperatorioporlaafectaciónrespiratoriaprevia.

Despuésdeanalizarlabibliografíacorrespondiente,yen par-ticular la publicación de Connolly de 20016_{, donde expone la}

experiencia inicialde laClínicaMayo en18 pacientes, se deci-diócorregirlacoartaciónmedianteunabordajeporesternotomía mediapararealizarunby-passdesdelaaortaascendentealaaorta descendenteretrocardiaca.Aunquehayotrastécnicasquepueden sertambiénmuyeficaces7_{,lacitadapreviamentenospareciómás}

factibledadalaexperienciadenuestrogrupoquirúrgico.

Intervención:1dediciembre2014.Esternotomíamediaqueno sangrómásdelohabitual.Pericardiolibredeadherencias. Hepa-rinizaciónsistémica.Canulacióndeaortaascendentecercadela emergenciadel troncobraquiocefálico derechoy dela aurícula derecha.

CECconvencional.Pinzamientoaórticoeinfusiónde cardiople-jíacristaloideanterógrada.Luxacióndelcorazónconsistemade succiónMaquetx-poseaplicadoenelápex.Enestasituación que-dababienexpuestoelpericardioposterior,quefueabiertodesde elbordeinferiordelavenapulmonarinferiorizquierdahastael hiatodiafragmático.Sedisecólaaortadescendenteenuna longi-tudde5cm,viendobienlasalidade2grandesarteriasintercostales deambosladosdela aorta(fig. 2).Seevitóigualmente aproxi-marsealesófago,cuyaposiciónseidentificababienalpalparseen suinteriorlasondadelETE.

SeaislóconunclampdeSatinskyunsegmentodelacara ante-rioraórtica,procurandorespetarlasintercostales.Incisiónvertical yanastomosisenposicióntérmino-lateralconpolipropileno4/0 deuninjertodedacrónde16mmdediámetro(fig.3).Hemostasia muycuidadosaaniveldelasutura.Sedisecóelespacioentrela caraposteriordelaaurículaizquierdaylacavainferiorensu tra-yectointrapericárdicoparapodersituarelinjertopordetrásdela mismayendirecciónhacialaaortaascendente,describiendouna curvaampliaparanocomprimirlaaurículaderecha.Aortotomía longitudinalde2cmenelbordederechodelaaortaascendente, porencimadelplanovalvular,yanastomosisdelinjertoconsutura depolipropileno4/0,quequedóapoyado,sincomprimirlacava superior(fig.4).

Vaciadodeairedelascavidadesizquierdasydespinzamiento aórtico.Fibrilaciónventricularqueserevirtióconunchoquea20J. SalidadeCECsinproblemas,despuésde74mindeCECy52de pinzanientoaórtico.

Protamina. Revisiónde lahemostasia.Cierre habitual procu-randonolesionaralgunadelasarteriasmamariasysusramasal pasarlosalambresdesuturaesternal.

LapacientefueextubadaenlaUVIalas3hdesuingreso.Durante elpostoperatoriolapresiónarterialsistólicasemantuvoalrededor de120mmHg.Precisóelempleodemucolíticosyrehabilitación respiratoriaduranteunasemana,siendodadadealtahospitalaria alos9díasdelaintervención.

Figura2.Pinzamientodelaaortaretrocardiaca.Elcorazónestálevantadomediante unsistema de succión. Ao:aorta descendente; Df: diafragma;VI: ventrículo izquierdo.

Figura3. Injertodedacrónanastomosadoalaaortadescendente:seobservalacava inferiordisecada.Ao:aortadescendente;Df:diafragma;VCI:venacavainferior;VI: ventrículoizquierdo.

Figura4. Anastomosisdelinjertoalacaralateralderechadelaaortaascendente. Obsérveseeltrayectodelinjertopordetrásdelacavainferior,ampliamente dise-cada.AD:aurículaderecha;Ao:aortadescendente;Df:diafragma;VCI:venacava inferior.

Enlasrevisionesposterioresseevidenciólapresenciade pul-sosdistalesenambasextremidades inferioresylarecuperación completadelaclaudicaciónintermitentequeaquejabaantesde lacirugía.Lapresiónarterialsehamantenidodentrodelímites normalessinnecesidaddemedicaciónantihipertensiva.

Una angioTAC postoperatoria practicadaa los 3mesesde la intervencióndemuestralapermeabilidaddelinjertode16mmde diámetroquevadesdelaaortaascendentehastalaaorta descen-dentetorácica yretrocardiaca.Elrestodeestructuras cardiacas noestáncomprimidasporelinjertoylacirculacióncolateralha desaparecidocasiporcompleto(figs.5y6).

Discusión

Enlaactualidadresultatotalmenteexcepcionaltenerquetratar uncasodecoartaciónaórticaenunserviciodecirugíacardiacade adultos.

Amediadosdelosa ˜nossesentasecrea,enelHospitalInfantil deLaPazdeMadrid,laprimeraunidadhospitalariade cardiolo-gíapediátricagraciasalalabordelDr.ManuelQuerojuntoconlos doctoresVíctorPérezMartínezyFelipeMoreno8_.Suempujeysu

excelentelabordocenteanimaronalacreacióndeotrasunidadesen todaEspa ˜na,principalmenteenBarcelona,BilbaoySevilla.El cre-cimientodelasespecialidadesdecardiologíaydecirugíacardiaca pediátricashapermitidotrataracasitodoslosenfermosafectosde coartaciónaórticaenlosprimerosa ˜nosdelavidadesdeelúltimo terciodelsigloxx,locualhasidocrucialparaestospacientes,que portantoraramenteprecisantratamientoprimarioenlosservicios decirugíacardiacadeadultos.

Lacirugía delacoartaciónaórticaenunpacientedemásde 40a ˜nosporlavíaclásicapresentadificultadestécnicasynoestá exentade complicaciones5_{. Seprecisa una amplia movilización}

delcayadodistalylaaortadescendente,controldelas colatera-les,muydesarrolladasentalespacientes,conriesgodeafectación

Figura5. Imagendelaanastomosisproximalalos3mesesdelaintervención.AoAs: aortaascendente;AoD:aortadescendente;D:prótesisdedacrón.

delparénquimapulmonar,lesionesdelnerviorecurrenteoincluso del frénico, riesgo de quilotórax y algunas veces de isquemia medularquepuedecausarunaparaplejíapostoperatoria,quees másfrecuente cuanto mayor es la edad delenfermo yla pro-longacióndeltiempodepinzamientoaórticoydelasprincipales colaterales9_.

Laprimeradescripcióndelatécnicaempleadaenelcasoquese presentafuehechaen1980porVijayanagaretal.10_enunpaciente

que,ademásdecorregirlacoartación,precisabalacorrecciónde unaregurgitaciónaórticaseveraporválvulaaórticabicúspide,una asociaciónfrecuenteenlapatologíaquesecomenta.Endichocaso elrecorridodelinjertodedacrónanastomosadoalaaorta descen-dentesehizoporelladoizquierdodecorazónypordelantedela arteriapulmonar.

Laprimeraseriedepacientestratadosmedianteby-passdesde laaortaascendentealaaortadescendenteretrocardiacacon tra-yectodelinjertopordetrásdelavenacavainferiorfuepublicado en2001porelgrupodeCirugíaCardiovasculardelaClínicaMayo. Enlamayoríadeloscasossetratabadeenfermosafectosde re-coartaciónobiendepatologíaasociadaqueprecisabatratamiento en el mismo acto quirúrgico. La revisión publicada en 201411_,

basadaen80casosdelmismogrupo,confirmabalosexcelentes resultadosdeestatécnica,particularmenteenlaremisióndela hipertensiónarterialyenlaausenciadecomplicaciones isquémi-casmedulares.Seaplicóenun35%deloscasosenpacientesafectos decoartaciónaórticaaislada,comoenelcasoquesepresenta.El trayectodelinjertoprotésicoserealizóen42casospordetrásdela venacavainferior,en35pordelanteyen3porelbordeizquierdo delcorazón.

EnelCongresoAndaluzdeCirugíaCardiacade2013,CastroVera presentó3casossimilares12_.

Figura6. Imagendelaanastomosisdistalalos3mesesdelaintervención.Seaprecia igualmenteelsegmentodelacoartación.AoD:aortadescendente;CoA:coartación; D:prótesisdedacrón.

Ennuestrogruponoseteníaexperienciaconestatécnica,pero nosparecióeltratamientomenosagresivoparalapacienteycon menorriesgodelascomplicacionespreviamentedescritas.Lavía esternal mediano sangró másde lohabitual que en una ciru-gíaestándar.Seintentóevitaralmáximolalesióndelasarterias mamarias internas. Lo másinhabitual para los cirujanosfue la diseccióndelaaortadescendenteretrocardiaca.Estamaniobrase viomuyfavorecidaporlaluxacióndelcorazónhaciaarribaysu mantenimientoconunsistemadesucciónMaquetx-pose colo-cadoenelápex,materialempleadoconfrecuenciaenlacirugía coronariasinbomba.Sesiguióescrupulosamentelatécnica des-critaporH.M.Connolly6_{,ylaexposiciónnofuecomplicada.Una}

vezanastomosadoelinjertoenlaaortadescendenteycomprobada cuidadosamentelahemostasiaadichonivel,sepreparóeltrayecto pordetrásdelavenacavainferiorypordelantedelavena pulmo-narinferiorderecha.Elrestodelaintervenciónnoplanteóninguna dificultadadicional.

Elresultadoamedioplazohasidoexcelente,tantoenloquese refierealcontroldelahipertensiónarterialcomoalagran mejo-ríaapreciadaenlaperfusióndesusextremidadesinferiores,detal formaquelapacientesehaincorporadoporcompletoasutrabajo habitual.

Conclusiones

Enpacientesadultosafectosdecoartaciónaórticaaisladao aso-ciadaaotrasmalformacioneselabordajeporesternotomíamedia para realizarunby-passdesde aortaascendentea laaorta des-cendenteretrocardiaca,ademásdepermitirlacorreccióndeotras lesiones,esunatécnicaeficaz,noexcesivamentedificultosa,que evitacomplicaciones seriasyconlaque seobtienenexcelentes resultados.

Responsabilidadeséticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranquepara

estainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosenseres huma-nosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos. Losautoresdeclaranqueeneste

artículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado. Los

auto-resdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosdepacientes.

Conflictodeintereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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