Pseudoquiste mesentérico infectado en yeyuno: reporte de un caso

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

CASO

CLÍNICO

Pseudoquiste

mesentérico

infectado

en

yeyuno:

reporte

de

un

caso

Martín

Adrián

Bolívar-Rodríguez

,

Marcel

Antonio

Cazarez-Aguilar,

Eduardo

Esaú

Luna-Madrid

y

Fred

Morgan-Ortiz

DepartamentodeCirugíaGeneral,CentrodeInvestigaciónyDocenciaenCienciasdelaSalud,UniversidadAutónomadeSinaloa, Culiacán,Sinaloa,México

Recibidoel3dejuliode2014;aceptadoel25deseptiembrede2014 DisponibleenInternetel27dejuniode2015

PALABRASCLAVE Quistemesentérico; Yeyuno; Infección; Reportedecaso Resumen

Antecedentes: Losquistesmesentéricos sontumoresintra-abdominales raros,generalmente asintomáticos,ysedetectanincidentalmenteduranteelexamenfísicooradiológico.Las com-plicacionescomolainfección,hemorragia,torsión,ruptura,obstrucciónintestinal,sonpoco frecuentes,peropuedensercausadeabdomenagudo.Elpropósitodeestereportees des-cribirlascaracterísticasyevoluciónclínica,deunpacientemasculinoconunpseudo-quiste mesentéricoinfectadodeyeyuno.

Casoclínico:Masculino de49a˜nosqueingresóal serviciodeurgenciaspordolor abdominal de6díasdeevolución,condatosdeobstrucciónintestinal,tumorpalpableenhemiabdomen superior,síndromederespuestainflamatoriasistémica,leucocitosisde36,100/mm3_,

procal-citonina de4.21 ng/ml,tomografía computada de abdomen queevidencía unatumoración quísticaaniveldemesenterio,porloqueserealizólaparotomíaexploradoraencontrándose comohallazgolapresenciadeunpseudoquistemesentéricoenyeyunocondatosdeinfección, elcualfueextirpadoyenviadoparaestudiohistopatológico.Laevoluciónclínicadelpaciente fuesatisfactoriadándosedealta7díasdespuésdelaintervenciónquirúrgica.

Conclusión:Losquistesmesentéricospuedenpresentarseconabdomenagudoporhemorragia, infección,obstruccióny/operforaciónintestinal,lascualessoncomplicacionesquepueden poneren peligrola vidadel paciente sino se detectany manejan de formaoportuna con reseccióndelpseudoquisteconosinresecciónintestinal,dependiendodelalocalización,yel tama˜nodelaafección.

© 2015 Academia Mexicana de CirugíaA.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia:CallePresaInfiernillo1067,Col.:LasQuintas.Culiacán,Sinaloa,C.P.80060,MéxicoTel.:+667-758-79-23.}

Correoelectrónico:[email protected](M.A.Bolívar-Rodríguez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.05.022

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Mesentericcyst; Jejunum; Infection; Casereport

Infectedjejunalmesentericpseudocyst:Acasereport

Abstract

Background: Mesentericcystsareveryrareabdominalgrowths,generallyasymptomatic,and whichareusuallydetectedincidentallywhileperformingaphysicalexaminationoranimaging test.Complicationssuchasinfections,haemorrhage,torsion,rupture,orbowelobstruction, areseldomfoundinthispathology,buttheycanbeacauseofacuteabdomen.Thepurposeof thisreportistodescribethecharacteristicsandtheclinicaloutcomeofamalepatientwithan infectedmesentericpseudocystofthejejunum.

Clinicalcase: A 49 year-old male was admitted to the emergency department with 6-day onsetofabdominalpain,bowelobstructionsigns,palpabletumourlocatedintheupper hemi-abdomen, systemic inflammatory response syndrome, 36,100/mm3 _{white cells,4.21 ng/ml}

procalcitonin, abdominal computed tomography scan with evidence of amesenteric cystic tumour. An exploratory laparotomy was performed, finding the presence of a mesenteric pseudocystofthejejunumwithinfectionsigns,extirpatedandsentforhistopathological exa-mination.Theclinicalprogressofthepatientwassatisfactorywiththedischargeofthepatient 7daysafterthesurgicalintervention.

Conclusion: Thesecystscandebutasanacuteabdomenduetohaemorrhage,infection, obs-tructionand/orbowelperforation,complicationscanbelifethreateningifnotdetectedand surgicallytreatedatanearlystagebyperformingaresectionofthepseudocysts,withorwithout bowelresection,dependingonthelocationandthesizeofthecyst.

© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

El quistemesentérico esuntérmino que solose refiere a losquistes queseoriginanenel mesenterio; esuntumor intraabdominaldepresentaciónmuypocofrecuente, gene-ralmente asintomático y que se detecta incidentalmente durantelaexploraciónfísicaoenestudiosradiológicos1_.

Iida et al. mencionan que la primera descripción de un quiste mesentérico fue hecha por Benevieni en 1507, durantelaautopsiadeunni˜node8a˜nosdeedad2_.

Lacausadeunquistemesentéricotodavíanoestáclara, sinembargo, se ha atribuido a laobstrucción o lesión de los ganglios linfáticosy a la proliferación de tejido ectó-picolinfoide.Comofactoresetiológicossehanrelacionado enfermedadescongénitas,divertículos,cirugíaeneláreade lapelvisyenfermedadesinflamatoriaspélvicas3,4_.

La incidencia reportada delos quistes mesentéricoses de1en27,000a1en250,000ingresoshospitalarios.5_Estos quistes son asintomáticos en la mayoría de los casos, y se detectan incidentalmente mediante el uso de pruebas deimagen.Aunquelascomplicacionessonpococomunes,se hannotificadocasosdeinfección,hemorragia,vólvulo, per-foraciónyobstrucción6,7_{.Lossíntomasasociadosconquistes} mesentéricossepresentanprincipalmenteenpacientescon quistescuyosdiámetrossonmayoresa5cm8_.

Laparedinterior deunquistemesentéricosecompone principalmente de epitelio columnar o cúbicos de célu-lasendoteliales,siendoincompletasenalgunoscasos9_.Las célulasendotelialessonclasificadas comoquistesfalsos,y suscausaspuedensertrauma,infecciónodegeneración.

Los quistes mesentéricos pueden ser clasificados de acuerdoasucausayformadepresentaciónclínica (embrio-lógicos,traumáticos,neoplásicose infecciosos)osegúnel

resultadohistopatológico(mesotelial,endotelial,entérico, urogenital,dermoide)10_.

Los seudoquistesmesentéricos (quistesfalsos) sonotra variante de tumores quísticos del mesenterio, más raros todavía,pues solamente han sido reportados 14 casosen laliteratura japonesa;son de etiologíainfecciosa o trau-mática, al acumularse líquido linfático o purulento entre lashojasdelmesenterio,dandolugaralabombamientode estas; tienen como característica histológica la falta derevestimientoepitelialensupared,ypuedencontener materialnecrótico,fibrina,macrófagosylinfocitos11_.

Eltratamientodeeleccióndeunseudoquiste mesenté-ricoeslaresecciónquirúrgicacompletaconosinresección intestinal.

Elpropósitodeestetrabajoesreportarlaexperienciaen elmanejodeunpacienteconunseudoquistemesentérico infectadodeyeyuno,yrealizarunarevisióndela informa-ciónexistenteenlaliteraturamédicacon respectoaeste tópico.

Caso

clínico

Pacientemasculinode49a˜noselcualingresaalserviciode urgenciaspordolorabdominalde6díasdeevolución,tipo cólico,demoderadaintensidad,sinrelaciónconalimentos; 72h después de iniciado el cuadro se intensifica el dolor ysesuma distensiónabdominalasimétrica, quees mayor enhemiabdomensuperior,estre˜nimientoresistentea trata-mientoqueseseautomedicóconanalgésicos(paracetamol), y tratamiento homeopático no especificado sin mejoría; agregándosenáuseasyvómitosdecontenidoalimenticioen variasocasiones,hastallegaranotolerarningúntipode ali-mentoporvíaoral.Seagregóhipertermianocuantificada.

Figura1 Tomografíadondeseobservatumorquístico depen-dientedeintestinodelgado.

Enelinterrogatoriodirigidoelpacienterefiriólapérdidade pesode10kgeneltranscursodeuna˜no,elcualatribuyea maloshábitosenlaalimentación,negandohaberpresentado unasintomatologíasimilarpreviamente. Lossignos vitales a su ingreso fueron: tensión arterial 120/80mmHg, fre-cuencia cardíaca114lpm,frecuencia respiratoria 24rpm, temperaturade38.5◦C.Enlaexploraciónfísica:faciesde dolor, complexióndelgada, mucosas orales secas,campos pulmonares con hipoventilación basal bilateral sin ruidos agregados;áreacardíacacon presenciadetaquicardia sin fenómenosagregados.Enabdomenseencontrólapresencia dedistensiónenformairregular,másnotorioencuadrante superior izquierdo; a la auscultación, ruidos peristálticos disminuidosenfrecuenciae intensidad,con dolor genera-lizadoalapalpaciónmediayprofunda,elcualseacentúa más en cuadrante superior izquierdo, rebote negativo. A niveldeepigastrioymesogastriosepalpólapresenciade unamasadebordes regulares,dolorosaalamovilización, de 7cm de diámetro aproximadamente. Los estudios de laboratoriorevelaron:hemoglobina13.2g/dl, hematocrito 38.8%, leucocitos 36,100/mm3_{, segmentados 84%, bandas} 7%,linfocitos3%,monocitos 6%,plaquetas:575,000/mm3_, unaprocalcitoninaséricade4.21ng/ml.Latomografíaaxial computadadeabdomencondoblecontrasteevidenciódatos deobstrucciónintestinal,escasolíquidolibreencavidady lapresenciadeuntumor deaspectoquísticolocalizadoa niveldelmesenteriodeintestinodelgado(fig.1).

Antelapresenciadedolorabdominal,fiebre,leucocitosis condesviación hacialaizquierda, procalcitoninaelevada, evidenciaradiológicadetumorquísticoyobstrucción intes-tinal,sedeciderealizarlaparotomíaexploradora,iniciando manejopreoperatorio consondanasogástrica, hidratación intravenosa,antibióticodeltipoertapenemendosisde1g porvíaintravenosa.Durantelalaparotomíaexploradorase encontróunquistemesentéricode13×10×7cm aproxima-damenteaniveldeyeyuno,fijo,enlaregióndelligamento deTreitzyraízdelmesenteriohacia30cmdelasafija,de aspecto necrótico, con datos de trombosis, el cual con-teníamaterial purulento, fétido, en volumen aproximado

Figura2 Drenajedelseudoquistemesentéricolocalizadoen yeyuno.

de 200ml, asociado con adherencias laxas interasas. No seobservócompromisodelas asasdeyeyuno; se recolec-taron además20ml de materialseropurulento anivel del huecopélvicoelcualseenvióparaestudiomicrobiológico (figs.2y3).Alaexploracióndelrestodelasvísceras abdo-minales seobservó la presencia de múltiples divertículos a nivel de apéndicececal, ciego, transverso ysigmoides. Durante elprocedimiento seprodujorotura del quisteen áreasnecrosadas,porloqueserealizóaspiracióny resec-ción deparedanteriordequiste mesentérico,verificando viabilidad de yeyuno ysu mesenterio. Una vez finalizada la resección del quiste se efectuó lavado exhaustivo de cavidad abdominal con 5l de solución salina al 0.9%. El cierredeparedabdominalserealizóporplanos.Elestudio

Figura3 Seudoquistemesentéricocompletamente

Figura 4 Estudio histopatológico: tinción hematoxilina-eosina a 100x, tejido conectivo compuesto por células fusiformes con citoplasma amplio, eosinofi´lico, con nu´cleos redondos a ovales sin atipias, característico de seudoquiste mesentérico.

microbiológico fue negativo para el desarrollo de micro-organismosdespuésde 72h delasiembraen elmedio de cultivo.Elestudiohistopatológicodelacápsuladelquiste, te˜nidaconhematoxilina-eosinayobservadoalmicroscopio de100x,reportólapresenciadetejidoconectivocompuesto porcélulasfusiformesconcitoplasmaamplio,eosinofílico, connúcleosredondosaovalessinatipias,compatiblescon el diagnóstico deun seudoquistemesentérico infectado a niveldeyeyuno(fig.4).

La evolución clínica del paciente fue satisfactoria, presentandopicos febriles de38.5◦C durante 2 días con-secutivosdelpostoperatorio,ademásdeíleoparalíticoque cedióaltercer díamotivo por elcual seiniciólavía oral al cuarto día; la biometría hemática y la procalcitonina séricadecontrolrealizadasaltercerdíadelpostoperatorio seencontrarondentrodeloslímitesnormales.Elesquema antibióticoseprolongódurante7días(ertapenem1g intra-venoso).Nosepresentaroncomplicacionespostoperatorias, porloqueelpacienteseegresóalos7díasdespuésdela intervenciónquirúrgica,paracontinuardeforma ambulato-riasurevisiónenconsultaexterna.

Discusión

Aunquepuedenocurriracualquieredad,losquistes mesen-téricos son más comunes en personas entre los 40 y los 70a˜nosdeedad; sinembargo,tambiénafectaa losni˜nos menoresde10a˜nos.Laedaddelpacientequeaquíse des-cribecoincideconloreportadoenestudiosprevios,lacual fuede49a˜nos10_{.Encuantoalsexo,existenreportesenlos} cuales es más frecuenteen hombres; sinembrago, enel mundooccidentallafrecuenciareportadahasidomayoren mujeres,locualdifiereconelsexomasculinodelpacientes deestereporte12_.

Generalmentevaríandetama˜no,desdeunospocos cen-tímetroshasta 10cm,pero pueden serde mayor tama˜no,

comoeldelpresentecasoquefuede13cm13_.Elsitiomás frecuenteeselmesenterio(60%),seguidoporelmesocolon (24%),yelretroperitoneo(14.5%),mientrasquees indefi-nidoen1.5%deloscasos14_{.Enestepacienteelseudoquiste} selocalizóenelmesenteriodeyeyunoaniveldelligamento deTreitz,afectandoaproximadamente30cmdelasa intes-tinal.

Lamayoríadelosquistes mesentéricosson asintomáti-cos,ygeneralmentesedetectanincidentalmentedurante un estudio de imagen como ecografía, tomografía axial computadao resonanciamagnética nuclear, o duranteun procedimientoquirúrgicoporotraindicación15_.

La sensibilidady especificidad de los estudios de ima-gennoseha establecidocomo tal,sinembargo sese˜nala queelestudiodeecografíaesmássensibleenel diagnós-ticodela naturalezainterna de losquistes mesentéricos, pero la tomografía computada ofrece datos más precisos sobrelasdimensionesycontenidodelquiste,yaúnmás,la resonanciamagnéticasobretodoenlaubicacióndelquiste. Algunos autores se˜nalan que la tomografía computada dealtaresolución,deserfactible,deberíaserelestudiode imagen de elección7,11_{; en el caso presentado se decidió} por la tomografía computada por el dolor abdominal, el tumor, los datos de obstrucción intestinal y la complica-ción.

Lossíntomasabdominalesalosquedaorigenunquiste mesentérico son: dolor abdominal en el 55-82%, tumor abdominalpalpable en el 44-61%, y distensión abdominal secundariaaprocesodeoclusiónintestinalenel17-61%de loscasos3,7,16,17_{.Elsíntomacardinalporelcualelpaciente} cuyo caso aquí se describe acudió en busca de atención de urgenciafue por dolor abdominal, distensión abdomi-nalsecundariaaoclusiónintestinalalta,pérdidadepeso,y datosde infección enla biometría hemática (leucocitosis yformasjóvenes de leucocitos).Esto coincide con repor-tesprevios,dondeserefierequepacientesquedesarrollan infección, hemorragia, vólvulo, perforación u obstrucción intestinalsepresentanalaconsultadeurgenciascondatos deunabdomenagudo3,7,18_.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica del quiste con o sin resección del segmento intestinal afectado14_{.El manejodelseudoquistemesentérico} locali-zadoaniveldeyeyunodelpacientesqueaquísepresenta fuerealizadoúnicamentecon drenaje yresección quirúr-gicadelseudoquistesinllevaracabo resecciónintestinal; esto, por la longitud de la afección intestinal y el riesgo querepresentaunintestinocorto,aunconelmayorriesgo de recurrencia y de infección que presenta esta modali-daddetratamiento7_{.Laresecciónintestinalserecomienda} solocuandosedemuestrequeexistecompromisodelaporte sanguíneoalsegmentointestinaldondeseresecóel seudo-quiste.Elperiodopostoperatoriodelpacienteestuvoexento decomplicaciones,comosehadescrito;yhayquecomentar que,conexcepcióndelosmesoteliomasquísticosmalignos, todoslosquistesmesentéricospresentanunaevolución clí-nicafavorable,sinembargoseasocianconunaaltatasade recurrencia16_.

Comolesionesasociadasalseudoquisteseencontrócomo hallazgoincidentallapresenciademúltiplesdivertículosen apéndicececal,ciego,trasversoysigmoides.Enlabúsqueda de la asociación de quiste mesentérico con enfermedad

fueaniveldelmesenteriodelcolonascendente.Esto coin-cideconlosfactoresetiológicosquehansidoatribuidosal desarrollode losquistesmesentéricos,entreellos la pre-senciadedivertículos3,4_.

Conclusión

Los quistes mesentéricos generalmente se detectan inci-dentalmenteenestudiosdiagnósticosdeimagenodurante unprocedimientoquirúrgico,peropuedenpresentarsecon abdomenagudoporhemorragia,infección,obstruccióny/o perforación intestinal, complicaciones que pueden poner enpeligrolavidadelpacientessinosedetectanymanejan deformaoportunaconreseccióndelseudoquisteconosin resecciónintestinal, dependiendode lalocalización ydel tama˜nodelaafección.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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