BIOÉTICA DE LA SALUD
Plan de calidad para
las unidades médicas de PEMEX
Gerencia de Normalización y Calidad de los Servicios de Salud Aguirre Gas H.G.
Evaluación Integral y Mejora Continua de la
Calidad y la Seguridad de la Atención Médica
Introducción
La evaluación y mejora continua de la calidad de la atención médica, ha venido evolucionando en nuestro país a través de los años, desde la evaluación del expediente clínico, a través de la “Auditoría Médica”;1-4 la operación de los comités medico asistenciales, la supervisión y el análisis de la
produc-tividad, hasta la calidad total, la certificación de las unidades médicas5 y los premios de calidad a nivel
local y a nivel nacional.6
En forma paralela, el Sistema I.S.O. (International Organization for Standardization) originalmente diseñado para aplicarse a nivel industrial, permite saber si la prestación de servicios de salud es po-sible, pero no la garantiza.7
La evaluación de la calidad de la atención médica en las Unidades Médicas de Petróleos Mexicanos (Pemex), se ha venido enfocando por la Subdirección de los Servicios de Salud, principalmente a tra-vés de la Certificación de la Unidades Médicas por el Consejo de Salubridad General,5 el Premio
Na-cional de Calidad en Salud por la Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de Salud; la Precertificación por nuestras Auditoras, reconocidas por el Consejo de Salubridad General y con los propios criterios del Consejo y por último a través del Premio Pemex de Calidad. Un esfuerzo adicional han sido las encuestas de opinión que se aplican semestralmente en las Unidades Médicas.
Los avances alcanzados y los logros obtenidos, han sido patentes a través de la Certificación de Unidades Médicas, tanto por el número de unidades, como por sus calificaciones superiores al 95% y por las veces que se ha obtenido el Premio Nacional de Calidad en Salud, tanto por hospitales de segundo nivel, como por los de tercero. La Subdirección de Servicios de Salud, continuará fomentando y apoyando estos esfuerzos y reconociendo estos logros.
No obstante, es necesario dar un paso más adelante y enfocar la calidad de la atención médica, con énfasis en el beneficio de nuestros pacientes. Para ello se propone este Plan de Calidad.
La dinámica actual de las unidades médicas asistenciales, requiere de un sistema para la evalua-ción y mejora continua de la calidad de la atenevalua-ción, ágil, fácil de operar y que no requiera de recursos adicionales, ni de la utilización excesiva del tiempo disponible.
Teniendo en cuenta que la calidad de la atención médica, es responsabilidad en primera instancia de las propias unidades médicas, se hace necesario que cuenten con un instrumento para autoeva-luarse en forma sistematizada y por procesos, que les permita identificar los problemas que afectan la calidad, la seguridad y la eficiencia en la atención médica y así estar en condiciones de atenderlos y resolverlos.8-10
Justificación
La disponibilidad de recursos en nuestro país en épocas previas, permitió un crecimiento acelerado de la infraestructura, a través de la construcción y puesta en operación de hospitales centrales y regio-nales, hospitales generales y clínicas de atención primaria, en ámbitos urbanos y rurales, con ello se logró un incremento rápido y satisfactorio en la co-bertura de servicios. La suficiencia de los recursos para prestar atención a la salud y a la enfermedad, la cobertura y la productividad, representaron du-rante mucho tiempo los elementos de información prioritarios para el nivel directivo de las institucio-nes. Los aspectos relevantes, se centraban en el análisis de la asignación y ejercicio de presupues-tos, tanto como en el logro de los objetivos y metas programadas.
Ante las restricciones presupuestales que ocurren con frecuencia y las manifestaciones crecientes de insatisfacción de usuarios, cada día más informados, se hace necesario un análisis minucioso del impac-to alcanzado con las políticas vigentes, referentes a la calidad de la atención y a partir de ahí, desarrollar sistemas y procedimientos de trabajo que permitan al-canzar dos objetivos fundamentales:
• Otorgar servicios con oportunidad,
calidad, seguridad y satisfacción
de los usuarios
• Lograr la eficiencia en la administración
de los recursos disponibles
Se pretende mostrar las condiciones necesarias para la prestación de los servicios de atención médi-ca, que sirva como una guía metodológica que per-mita ser utilizada como instrumento de trabajo, para conducir los esfuerzos de las instituciones de salud hacía la consecución de los objetivos propuestos.
Objetivo
Integrar y mantener actualizado el diagnóstico situacional de la calidad y seguridad, con que se presta la atención médica, a través de su autoeva-luación, como instrumento para la mejora continua, identificar los problemas que la afectan y dar segui
-Los resultados de esta autoevaluación deberán ser verificados y avalados por las Autoridades Regionales y sometidos a la consideración de la Subdirección de Servicios de Salud, para su verificación y visto bueno.
El Programa de Calidad de las Unidades
Médicas de Pemex se desarrollará en
tres grandes vertientes:
1ª Certificación de los Hospitales
5El proceso de Certificación de las Unidades Mé -dicas de Pemex está siendo realizado por la Comi-sión Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, dependiente del Consejo de Salu-bridad General de la Secretaría de Salud.
La Certificación lleva implícita, una auto evaluación previa del Hospital, la identificación de deficiencias conforme al instructivo de la Comisión, con apoyo de nuestras Auditoras (Precertificación), la corrección de las deficiencias y a partir de ese momento la solicitud de inscripción, para la realización del proceso de cer-tificación.
La Gerencia de Normalización y Calidad de los Servicios de Salud ha participado eficientemente en la consecución de los objetivos del proceso de certifi -cación, a través del apoyo de las auditoras de Pemex, reconocidas por el Consejo de Salubridad General, mediante evaluación y asesoría. Hasta el momento ac-tual, todas las unidades que lo han requerido han con-tado con ese apoyo y han sido certificadas por el Con -sejo de Salubridad General, con altas calificaciones.
2ª Premio Nacional de Calidad en Salud
y Premio Pemex a la Calidad
Las Unidades Médicas de Petróleos Mexicanos continuarán participando en el Premio Nacional de Calidad en Salud, teniendo en cuenta el alto nivel de calidad, con que se prestan los servicios y los éxitos obtenidos en los años previos.
El Premio Pemex a la Calidad es convocado anual-mente por la Subdirección de Servicios de Salud de Pemex a través de la Gerencia de Normalización y
Calidad de los Servicios de Salud, mediante el cum-plimiento de los criterios de calidad marcados en el Instructivo del Premio y se continuará llevando a cabo, habiéndose requerido algunos ajustes en los criterios de evaluación.
3ª Auto evaluación de la calidad de la
atención médica, centrada en el paciente
En los procesos de Evaluación de la Calidad, Segu-ridad y Eficiencia de la Atención Médica,8 se sigue el
esquema de análisis de “estructura, proceso y resulta-dos”, propuesto por Avedis Donabedian.11
El proceso inicia a través del conocimiento de los recursos disponibles para la prestación de los servi-cios de salud, en cuanto a instalaciones, equipo, ins-trumental, mobiliario y material de consumo; el per-sonal médico, paramédico, técnico y administrativo existente, referente a número y competencia profesio-nal y técnica.
El conocimiento de la estructura disponible y del personal existente, permite realizar un juicio de valor sobre la calidad y la eficiencia con que se están otor -gando los servicios, mediante el análisis de morbili-dad, mortalimorbili-dad, eventos adversos y quejas; producti-vidad, metas, índices de eficiencia, cumplimiento de programas y costos de operación.8-10 Aun cuando en
las organizaciones productoras de bienes, la calidad se evalúa a través de los resultados del proceso de producción, en lo que se refiere a la atención médica, debemos considerar como elemento principal, la cali-dad con que se desarrolló este proceso.
Requerimientos para una atención
médica con calidad
• Instalaciones suficientes y en buen estado de
conservación
• Equipo e instrumental suficiente y en buen estado
de conservación
• Suministro de insumos para la salud oportuno, suficiente y con calidad
• Capital humano suficiente y con capacitación congruente con el trabajo por desempeñar
Es responsabilidad de los cuerpos de gobierno de las unidades médicas, evaluar los requerimientos de instalaciones, equipo, instrumental, insumos y recur-sos humanos, necesarios para que se pueda otorgar una atención médica con calidad. A través su evalua-ción deberán identificar los problemas que afecten la calidad y la seguridad en la atención, así como la eficiencia en la administración de los recursos insti -tucionales. Los problemas identificados deberán ser atendidos y resueltos, cuando sean de competencia de la propia Unidad Médica y gestionar la atención y solución de los correspondientes a las autoridades de Nivel Regional y en su caso del Nivel Corporativo, cuando su solución corresponda a esos niveles.
Atención médica con calidad conforme
a las necesidades de salud y expectativas
del paciente
Se centra en el proceso y resultados de la atención médica8,12,13 en la satisfacción de las expectativas del
paciente14,15 y puede enfocarse conforme al siguiente
concepto:
“Otorgar atención médica a los pacientes, con oportunidad, competencia profesional, seguridad y respeto a los principios éticos de la práctica médica, que permitan satisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas”.13
El análisis de los elementos que integran este con-cepto, permite precisar su significado:
•Oportunidad
La oportunidad en la atención médica, implica su prestación en el momento que el paciente la requiere; para asegurar una evolución adecuada, sin tiempos de espera, ni diferimientos para recibir la atención so-licitada.
Se evalúa a través de la accesibilidad a los servi-cios, el diferimiento para obtener una cita o el tiempo que debe aguardar el usuario en las salas de espera hasta recibir la atención que requiere, el tiempo que tiene que transcurrir para poderse hospitalizar o para que se le practique una cirugía.
La accesibilidad es un elemento determinante de la oportunidad y la calidad de los servicios. En Pemex ésta, está garantizada como consecuencia de la ubi-cación de las Unidades Médicas, en la cercanía de las áreas habitacionales de los trabajadores, en la regio-nalización de los Servicios de Salud y en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.
Indicadores
1. Tiempo de espera para recibir atención en
consulta externa
2. Diferimiento para obtener una cita en consulta
externa de medicina general
3. Diferimiento para obtener una cita en consulta
externa de especialidades
4. Diferimiento para obtener fecha para
hospitalización programada
5. Diferimiento para obtener fecha para cirugía
programada
Indicadores
6. Porcentaje de médicos certificados
7. Porcentaje de médicos con certificación vigente 8. Porcentaje de personal evaluado que acreditó
competencias
•La seguridad de la atención al paciente
Para detectar la presentación de incidentes adver-sos e incidentes centinela.17-19 Ya se cuenta con una Plataforma Colaborativa con el Área de Tecnologías de la Información que permite su registro y su transmisión en línea y en tiempo real a la Subdirección de Servi-cios de Salud.
Indicadores
9. Número de incidentes adversos registrados 10. Incidentes adversos por100 egresos 11. Número de incidentes centinela registrados 12. Incidentes centinela por 100 egresos
•El respeto a los derechos humanos
fundamentales
Mediante una atención apegada a los principios éticos de la práctica médica vigentes, que privilegien el beneficio del paciente, incluyendo los principios de beneficencia, equidad, autonomía, confidencialidad, respeto de la dignidad, solidaridad, honestidad y justi-cia, y los preceptos que cada uno de ellos incluye.20-23
Conforme a la Ley General de Salud, cada Unidad Mé -dica debe contar con un Comité de Bioética y un Co-mité de Ética en Investigación.24
•La competencia profesional
Determina la calidad con que se lleva a cabo el pro-ceso de atención, con apego a la normatividad y a los conocimientos médicos vigentes, con las habilidades requeridas y con la experiencia necesaria, para lograr los mejores resultados y resolver las situaciones no pre-vistas de la práctica médica, durante el desarrollo de las intervenciones y procedimientos requeridos y la uti-lización adecuada de la tecnología apropiada.
En este concepto debe considerarse la certificación de la competencia profesional de los médicos, por el Consejo de Especialidad16 correspondiente y su
actua-lización permanente, que permitan su recertificación. Como parte del proceso de Certificación o en forma independiente del mismo, se implantará el Programa Institucional para la “Evaluación de Competencias del Personal”.
Indicadores
13. Casos sometidos al Comité de Bioética de la Unidad Médica
14. Casos sometidos al Comité de Ética en Investigación de la Unidad Médica
15. Sesiones celebradas para el análisis de
dilemas éticos
En cuanto a los resultados de la atención médica, es necesario que estos sean evaluados en dos vertien-tes, por una parte los resultados en materia de salud y por la otra la satisfacción del paciente con los servi-cios recibidos.
Indicadores
16. Casos evaluados por el Comité del Expediente Clínico 17. Casos evaluados por el Comité de Morbi-mortalidad 18. Congruencia clínico diagnóstica
19. Congruencia diagnóstico terapéutica 20. Porcentaje de nacimientos por cesárea 21. Porcentaje de nacimientos por primera cesárea 22. Prescripción racional de medicamentos 23. Porcentaje de mortalidad general 24. Porcentaje de mortalidad materna
25. Porcentaje de infecciones hospitalarias 26. Porcentaje de infecciones quirúrgicas 27. Porcentaje de infecciones asociadas a líneas
vasculares
Se informan mensualmente y se analizan cuatrimes-tralmente, en forma comparativa con el periodo previo, con los estándares e indicadores vigentes y con uni-dades médicas de características similares.
•Que permita satisfacer sus expectativas
La Subdirección de Servicios de Salud cuenta con un Sistema permanente de Evaluación de la Satisfac-ción de los Usuarios la cual se analiza semestralmen-te.
Los resultados en materia de satisfacción con los servicios recibidos, incluyen: el trato personalizado y amable, en un ambiente confortable; con informa-ción al usuario sobre su estado de salud, el plan a seguir y el pronóstico.
Se puede considerar que una atención es de ca-lidad excelente, cuando permitió satisfacer las ne-cesidades y expectativas del paciente; de calidad suficiente, cuando quedaron satisfechas las necesi -dades de salud, no así sus expectativas; calidad in-suficiente cuando las necesidades de salud, queda -ron satisfechas parcialmente, calidad nula cuando no quedaron satisfechas en absoluto las necesida-des de salud o no se otorgó la atención requerida. Cuando como consecuencia de la atención recibida o la omisión de su otorgamiento, se hubiera ocasio-nado daño al paciente, la calidad fue negativa, con tres grados de gravedad: daño temporal, daño per-manente o muerte del paciente, con la consecuente gravedad de la responsabilidad adquirida.
28. Porcentaje de infecciones asociadas a sonda
vesical a permanencia
29. Porcentaje de infecciones asociadas a inhaloterapia
30. Reingresos hospitalario por el mismo problema que motivo su ingreso
31. Porcentaje de egresos de pacientes sujetos a cuidados paliativos
•Evaluación de la administración eficien
-te y transparen-te de los recursos.
La administración eficiente de los recursos institu -cionales es responsabilidad tanto del área médica, como del área administrativa.27-29 Los indicadores
para evaluar la eficiencia se registraran mensualmente y sus promedios se evaluarán cada cuatro meses.
Se realiza en forma sistemática un análisis compa-rativo con relación al periodo previo, con el indicador o el estándar correspondiente y con unidades médi-cas de característimédi-cas similares.
Cuatrimestralmente se rinde un informe de cada Unidad Médica de Pemex a la Subdirección de Ser-vicios de Salud.
Para la evaluación de la eficiencia en la utilización del recurso físico instalado se analiza los siguientes:
Indicadores
37. Consultas por consultorio
38. Porcentaje de ocupación hospitalaria
39. Cirugías por sala de operaciones
40. Porcentaje de pacientes con estancia hospitalaria prolongada
•Indicadores de eficiencia del área médica
La eficiencia en el proceso de atención médica se analiza a través de los siguientes:
Indicadores
41.- Índice de subsecuencia 42.- Promedio de días de estancia 43.- Costo por día paciente
44.- Costo por consulta
45.- Costo por egreso hospitalario
46.- Costo por cirugía
Los indicadores para evaluar la eficiencia en la uti -lización de los recursos auxiliares de diagnóstico y tratamiento son:
Indicadores
47. Estudios de laboratorio por 100 consultas 48. Estudios de laboratorio por 100 egresos
49. Estudios de radiodiagnóstico por 100 consultas 50. Estudios de radiodiagnóstico por 100 egresos
Con frecuencia sucede que las expectativas del usuario no se ven satisfechas o existe inconformidad manifiesta, con relación a la atención recibida, dando lugar a la presentación de una queja.14,15
Amén de la necesidad de investigar, analizar y dar respuesta a las quejas, la información en ellas conteni-da, es de gran utilidad como manifestación de un pro-blema que seguramente está afectando la calidad, la seguridad, la eficiencia o la satisfacción de los usua -rios y estará sujeta a la metodología que conduzca a su solución.
Indicadores
32. Porcentaje de satisfacción por la atención recibida 33. Problemas por insatisfacción identificados 34. Número de quejas recibidas
35. Quejas por 100 egresos
Consideraciones finales
Es necesario hacer énfasis en el término eficiencia y el perfecto equilibrio que ésta debe tener, con la calidad con que se otorga la atención, en virtud de que los recursos disponibles no son ilimitados, aún en países con gran bonanza económica, debiendo alcanzar la mejor calidad al más bajo costo posible y lograr que la correcta administración de los recursos existentes, permita dar atención al mayor número po-sible de usuarios, con la mejor calidad.
La responsabilidad de conocer la calidad, segu-ridad y la eficiencia con que se otorga la atención médica, recae en primera instancia en el Director de la Unidad Médica y su Cuerpo de Gobierno, a través del Comité de Evaluación de la Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP),13 presidido por el propio
Director, con el apoyo del Cuerpo de Gobierno y per -sonal implicado en cada caso.
Como apoyo directo a la gestión del COCASEP, se contará con Subcomités, tanto del área médica como administrativa. Se propone como Subcomités Médicos los de: Evaluación del Expediente Clínico, Morbi-Mortalidad; Detección, Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias, de Seguridad del pacien-te (Incidenpacien-tes Adversos y Centinela) y de Apacien-tención de Quejas médicas; Investigación Médica, Bioética y Ética en Investigación. Cada uno de estos Subcomi-tés estará estructurado conforme a la normatividad vigente.
Los Subcomités deberán interactuar en forma ar-mónica, bajo la coordinación del COCASEP. La he-rramienta fundamental del Comité para determinar la calidad, seguridad y eficiencia, con que fue atendido un paciente en particular, sigue siendo la evaluación del expediente clínico.
A través de la revisión y análisis del expediente clí-nico, los Subcomités de Morbilidad y Mortalidad y el
Evaluación de la Normatividad
• Evaluación de la aplicabilidad del marco normativo • Retroalimentar al sistema acerca de la aplicabilidad de
las normas para su actualización
ciones de establecer los criterios para determinar si la indicación y realización de una cirugía fue correcta, si las causas de una defunción fueron justificables o no, así como la procedencia o improcedencia de una queja.
La evaluación de la calidad de la atención a través del expediente clínico, permite al Subcomité de Detec-ción, Prevención y Control de las Infecciones Hospita-larias, contar con información sobre el diagnóstico de las infecciones al ingreso, las adquiridas en el hospital y sus causas raíz, así como las medidas de preven-ción y control.
Como elementos inherentes a la prestación de ser-vicios con calidad, en las unidades médicas están las actividades de educación e investigación médica. La educación médica como instrumento a través del cual se debe garantizar la inducción, capacitación y actua-lización continua del personal en el puesto que des-empeña, así como la formación de personal para la salud en las áreas médica, paramédica y técnica y la difusión de los conocimientos vigentes de la medicina. En cuanto a la investigación, como elemento que con-duce hacia el desarrollo permanente de nuevos cono-cimientos, que permitan mejorar los procedimientos y técnicas médicas, en beneficio de la calidad de aten -ción a los pacientes y la eficiencia en la administra-ción de los recursos institucionales.
No sería aceptable que un procedimiento de eva-luación, concluyera su función con el establecimiento de un diagnóstico situacional, oneroso e inútil. Es ne-cesario transformar la información obtenida en ac-ciones que permitan mejorar, garantizar o acreditar una atención médica con calidad y eficiencia. Estos propósitos se logran a través de la identificación de problemas en la prestación de los servicios, con re-querimiento al responsable del proceso evaluado en que se identificó el problema, o asignación de un res
-Bibliografía
1. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General Médica. Departamento de Planeación Técnica de los Servicios Médicos. Auditoría Médica. Boletín Mé-dico del Instituto Mexicano del Seguro Social. Volumen II. Suplemento 6. México 1960.
2. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General Médica. Departamento de Planeación Técnica de los Servicios Médicos. Auditoría Médica. Noveno nú-mero de la serie de Instrucciones Médicas y Médico Administrativas. México 1962.
3. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General Médica. Evaluación Médica. Instrucciones Mé -xico 1972.
4. Instituto Mexicano del Seguro Social. Subdirección General Médica. El Expediente Clínico en la Atención Médica. Instrucciones. México 1973.
5. Consejo de Salubridad General. Comisión Nacional para la Certificación de Establecimientos de Atención a la Salud. Certificación de Establecimientos de Atención a la Salud. México: Consejo de Salubridad General; 1999.
6. Instituto Mexicano del Seguro Social. Premio IMSS de Calidad. México 1998.
7. Saturno P. J.: Acreditación de Instituciones sanita -rias. Modelos, enfoques y utilidad. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 7. Programas externos. Unidad Temática 38. Universidad de Murcia, 2001. ISBN: 84-930932-6-2. Depósito legal: Mu-132-2002.
8. Ruiz de Chávez M., Martínez Narváez G., Cal -vo Ríos J.M., Aguirre Gas H., y Cols. “Bases para la Evaluación de la Calidad de la Atención en las Uni-dades Médicas del Sector Salud”. Salud Pública Méx. 32:158-169. 1990.
9. Aguirre Gas H. “Problemas que Afectan la Calidad de la Atención en Hospitales”. Rev. Cirugía y Cirujanos. 63:110-114. 1995.
10. Aguirre Gas H. “Programa de Mejora Continua. Resultados en 42 Unidades Médicas de Tercer Nivel”. Rev. Med. IMSS 1999; 37 (6:473-480).
11. Donabedian, A.: La Calidad de la Atención Mé-dica. Definición y Métodos de Evaluación. La Prensa Médica Mexicana, S.A., México, 1984.
12. González Posada J., Merelo Anaya A., Aguirre Gas H., Cabrera Hidalgo J.A. “Sistemas de Evaluación Médica. Progresos y Perspectivas”. Rev. Med. IMSS. 22:407. 1984.
evaluado, deberán establecer en forma participativa, formal y por consenso, el procedimiento para la resol-ver el problema, definir el tiempo requerido para su solución; con seguimiento de los avances hasta que quede solventado, lo cual indudablemente repercuti-rá en mejoría de calidad, seguridad y eficiencia en la atención médica.
Debe considerarse que entre los resultados de una evaluación, pueden haberse identificado tanto pro -blemas, como logros relevantes, que conducen a una
mejora de la calidad, seguridad y la eficiencia en la prestación de los servicios. El personal responsable de la consecución de logros, debe ser sujeto de un reconocimiento formal por parte de las autoridades. La identificación de un programa, procedimiento o estrategia que hubiera sido factor determinante de logros significativos, debe difundirse a otras unidades que compartan características similares de operación o problemas comunes, a fin de contribuir al mejora -miento del sistema.
13. Aguirre Gas H. Calidad de la Atención Médica, Tercera Edición. Conferencia Interamericana de Segu-ridad Social (CISS), Noriega Editores. ISBN 968-18-6371-2 Num. de Páginas 387. México. 2002.
14. Aguirre Gas H. “Evaluación de la Calidad de la Atención Médica Expectativas de los Pacientes y de los Trabajadores de las Unidades Médicas”. Salud Pú-blica Méx. 32:170-180. 1990.
15. Aguirre Gas, H., Campos-Castolo, E. M., Carrillo Jaimes A., Zavala Suárez, E., Fajardo Dolci, G. Análisis crítico de quejas CONAMED 1996-2007. Rev. CONA -MED ISSN 1405-6704. 2008, 13-2: 5-16.
16. Ley General de Salud. De la Certificación de Espe -cialistas. Artículo 81. Diario Oficial de la Federación del 1° de junio de 2016.
17. Kohn L. T.,Corrigan J., Donaldson M. S. To err is human: Building a safer health system. Washington D. C. National Academy Press, 2000.
18. Aguirre Gas H. El error médico. Eventos Adversos. Cir. Ciruj.2006; 74:495-503.
19. Fajardo Dolci, G., Rodríguez Suárez F. J., Campos Castolo E. M., Carrillo Jaimes, A., Zavala Suárez, E. Aguirre Gas, H. Lineamientos generales para el cui -dado de la seguridad del paciente. Rev. CONAMED. ISSN 1405-6704. 2008, 13-3: 38-56.
20. Aguirre Gas H. “Principios Éticos de la Práctica Médica”, Cir. Ciruj. 2004; 72:503-510.
21. Aguirre Gas H. “La Ética y la Calidad de la Aten -ción Médica”. Cir. Ciruj. 2002; 70:50-54.
22. Fajardo Dolci, G., Aguirre Gas, H. Preceptos Éticos y Legales de la Práctica Médica. Corporativo Intermé-dica S. A. de C. V. ISBN: 978-607-7618-43-0. México 2012.
23. Organización de las Naciones Unidas para la Edu-cación, la Ciencia y la Cultura. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. Unesco, París, Francia. 2006.
24. Ley General de Salud. De los Comités de Bioética y Ética en Investigación: Artículo 41 bis y Artículo 98. Diario Oficial de la Federación del 1° de junio de 2016. 25. ACUERDO por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los esquemas de manejo integral de cuidados paliativos, así como los procesos señalados en la “Guía de Manejo Integral de Cuidados Paliativos”. Diario Oficial de la Federación del 1° de junio de 2016.
26. Ley General de Salud. De los Cuidados Paliativos a los Enfermos en Situación Terminal: Artículo 33, Frac -ción IV y Artículo 166 Bis al Artículo 166 Bis 21. Diario Oficial de la Federación del 1° de junio de 2016. 27. Aguirre Gas H. La Informática al Servicio de la “Calidad y la Eficiencia en al Atención Médica”. Rev. Med. IMSS 2002; 40 (4): 349-358. Enero 2002.
28. Aguirre Gas, H. Proyecto UMAE. Desarrollo y avan -ces 2004-2006. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Social 2008; 46 (5): 571-580.
29. Fajardo-Dolci, G., Aguirre-Gas, H., Robledo-Gal -ván, H. Sistema de evaluación por monitoría para hospitales de alta especialidad. Simposio: Modelo de atención integral para hospitales de alta especialidad. Gaceta Médica de México, 2011: 147-5, 411-419. Mé -xico.
