1. MÉTODOS DE EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
La finalidad de la revisión ginecológica es la prevención y detección precoz de alteraciones, en relación con enfermedades de transmisión sexual, cáncer ginecológico y cáncer de mama.
Toda mujer debe hacerse un examen ginecológico completo anual desde el momento en que comienza a tener relaciones sexuales o a partir de los 25 años, aunque no tenga relaciones.
La revisión completa consta normalmente de interrogatorio clínico, exploración física y pruebas auxiliares.
1.1. Interrogatorio clínico
El interrogatorio clínico es una conversación dirigida con la paciente encaminada a extraer el máximo de información en relación con sus antecedentes y su estado actual de salud, poniendo el acento en la salud sexual y reproductiva, e incluye:
− Antecedentes personales: enfermedades padecidas, intervenciones, alergia a algún medicamento, hábitos tóxicos.
− Antecedentes familiares: antecedentes familiares directos de ambos miembros de la pareja.
− Historia menstrual: edad de la primera regla o menarquia, características de la misma, frecuencia, duración, cantidad, fecha de la última regla.
− Antecedentes obstétricos: número de gestaciones y su curso, tipo de lactancia y duración; abortos espontáneos o provocados.
− Aspectos sexuales: edad de las primeras relaciones sexuales, carácter de la libido, método anticonceptivo, estabilidad de la pareja actual.
1.2. Exploración física
Se realiza una exploración general seguida de una específica del aparato genital y de las mamas. Se exploran el abdomen, los genitales externos y la vagina y el cuello uterino.
Para la visualización de la vagina y la porción externa del cérvix uterino (exocérvix) es necesario un espéculo, instrumento que se introduce en el canal vaginal y permite mantener separadas sus paredes. El espéculo consta de dos valvas articuladas que pueden separarse accionando sobre el mango. Como parte de la exploración se realiza, asimismo, un tacto vaginal y abdominal combinado.
1.3. Pruebas auxiliares
− Citología: Una vez introducido el espéculo, y tras explorar las paredes laterales de la vagina, fondo de saco vaginal y exocérvix, se recoge material para el estudio citológico cérvico-vaginal.
Al tiempo que se realiza la toma citológica se puede realizar un examen microscópico directo, en fresco, del flujo vaginal, con el fin de identificar microorganismos. Dicho examen se puede complementar con el envío de muestras al laboratorio de microbiología para la realización de cultivos.
− Colposcopia. Consiste en la observación directa y amplificada del tracto genital inferior (cuello y vagina) mediante el colposcopio, sistema óptico de visión aumentada con un foco luminoso incorporado.
La colposcopia es un procedimiento indoloro –el colposcopio no se introduce en la vagina- se realiza en consulta y permite tomar muestras de biopsia de forma dirigida sobre áreas patológicas del cérvix o la vagina. Complementa el estudio citológico y debe realizarse en pacientes en las que la citología haya detectado anomalías epiteliales. No requiere ninguna preparación especial y, al igual que para la toma de muestras citológicas, no se deben practicar lavados vaginales ni tener relaciones sexuales durante las 24 horas previas al estudio.
− Ecografía. Es una técnica de exploración no invasiva que, mediante ultrasonidos, permite visualizar los órganos internos.
La ecografía ginecológica juega un papel fundamental en la detección precoz de cualquier tipo de alteración ginecológica y, muy en especial, de algunos tipos de cáncer como el de ovario, en el que la detección precoz mejora de forma espectacular la supervivencia a largo plazo de las pacientes.
La ecografía ginecológica se puede realizar por diferentes vías, siendo las más frecuentes la vaginal y la abdominal. En la actualidad, la mayoría de las ecografías se realizan por vía vaginal, introduciendo un pequeño transductor en la vagina, ya que con esta forma de ecografía las imágenes de los ovarios y del útero son más grandes y claras que con la ecografía abdominal, al situarse la sonda más cerca de los tejidos. La vía abdominal queda indicada solo para mujeres que no hayan mantenido relaciones sexuales, o en casos especiales que no se puedan valorar correctamente por vía vaginal. La técnica es indolora, es realizada por los ginecólogos en la consulta, y no requiere de ninguna preparación en el caso de la ecografía transvaginal. Para el estudio por vía abdominal se requiere beber un litro de agua 1 hora antes de la prueba, ya que al tener la vejiga llena de orina se facilita la obtención de las imágenes.
La ecografía se basa en que los sonidos son reflejados de forma diferente por los distintos tejidos en función, básicamente, de su contenido en líquido. Además de obtener imágenes de los órganos internos, la ecografía permite, gracias al denominado “efecto Doppler”, obtener información sobre la velocidad y los desplazamientos de la sangre.
− Técnicas endoscópicas: histeroscopia y laparoscopia.
+ La histeroscopia es la técnica que permite observar directamente el interior de la cavidad uterina. Para ello, debe introducirse un endoscopio (tubo con iluminación) de pequeño calibre (3-5 mm) a través del orificio del cuello uterino y distender la cavidad. Esto se consigue inyectando gas (CO2) o líquido (suero fisiológico) a bajas presiones, a medida que se va penetrando en el interior del útero. Si la técnica se ha realizado correctamente y sin complicaciones, la imagen que ofrece la cavidad es muy buena y de gran ayuda para el diagnóstico, con la ventaja de que permite la toma de biopsias dirigidas para el estudio microscópico de la mucosa endometrial. Se trata de una técnica ambulatoria que se realiza en consulta y que ocasiona mínimas molestias a la paciente.
+ La laparoscopia consiste en la observación directa del contenido del abdomen mediante la introducción de un endoscopio a través de la pared abdominal. Con esta técnica se pueden observar con detalle los órganos genitales internos situados en la pelvis, así como los restantes órganos intrabdominales. La prueba se realiza con anestesia general, en la actualidad generalmente en régimen de cirugía ambulatoria (hospitalización diurna), dado que la recuperación postoperatoria es rápida y sin complicaciones.
Consiste en la introducción de anhídrido carbónico (CO2) en la cavidad abdominal mediante una aguja insertada a través de la pared del abdomen, generalmente en el ombligo. Se introducen guías (trócares) de entre 5 y 12 mm, por cuyo interior se pueden colocar diversos instrumentos, incluida la óptica. Gracias a estos instrumentos pueden explorarse correctamente los órganos del abdomen.
La elección de una u otra vía depende de múltiples factores (interés de la paciente, pericia del cirujano, tipo de patología, etc.), siendo conveniente tener en cuenta que la vía laparoscópica no excluye la posibilidad de realizar una cirugía abierta en el mismo acto quirúrgico.
− Biopsias y punciones. La biopsia es el proceso mediante el cual se toma una muestra de tejido de una lesión o zona morfológicamente normal, identificada por cualquiera de los métodos anteriores, para estudio microscópico. El objetivo es conseguir muestras de tejido que sean suficientes para diagnóstico, con las mínimas molestias para las pacientes.
En el cérvix, estas muestras son tomadas durante la colposcopia, en la que se toman biopsias pequeñas, dirigidas, de lesiones cervicales; y en el endometrio, mediante la realización de aspirados endometriales, microlegrados, biopsias histeroscópicas o legrado total.
No hay que olvidar que el estudio de las biopsias –en general– nos permite analizar, no solo la patología orgánica (inflamatoria y tumoral), sino también la patología funcional y que esta, en el caso del endometrio, es particularmente extensa (alteraciones menstruales, hemorragias uterinas anormales, patología derivada del tratamiento hormonal, esterilidad e infertilidad, etc.).
Las biopsias endometriales realizadas solo con fines diagnósticos pueden ser obtenidas en consulta de forma ambulatoria, sin anestesia, mediante distintos dispositivos, básicamente, cánulas conectadas a sistemas de aspiración. La más utilizada en la actualidad es la cánula de Cornier. Si se dispone de histeroscopio, la aspiración se realiza con visión directa, siendo por tanto más precisa. En aquellos casos en los que, además del diagnóstico, el médico pretenda extraer el endometrio con fines terapéuticos, o en aquellos en los que la biopsia endometrial ambulatoria no ha aportado material suficiente para diagnóstico, se realizará legrado completo previa dilatación cervical bajo anestesia.
En cualquiera de los casos, el material de biopsia obtenido será remitido al laboratorio en un medio de fijación (habitualmente, formol tamponado), para ser procesado como el resto de las muestras de biopsia. Las punciones se analizan con posterioridad.
2. TIPOS DE MUESTRAS GINECOLÓGICAS
Podemos clasificar las muestras obtenidas del tracto genital femenino básicamente en muestras citológicas, en las que solo se obtienen células por procedimientos de raspado o aspiración, y muestras tisulares (biopsia), en las que se obtienen fragmentos de tejido. Dentro de las primeras, la citología cérvico-vaginal (conocida clásicamente como test de Papanicolau) ocupa el lugar estelar, siendo considerada como la medida de prevención del cáncer más coste-efectiva jamás desarrollado.
2.1. Extensión cérvico-vaginal. Triple toma
Para hacer un estudio citológico debemos realizar el test de Papanicolau (citología exfoliativa), que consiste en la descamación por raspado, mediante un instrumento o espátula, de la superficie del tejido. Se debe recoger muestras de tres zonas representativas:
− Fondo de saco vaginal: parte superior de la vagina en contacto con el cuello uterino. − Exocérvix: porción del cuello uterino que está en contacto con la vagina.
− Endocérvix: porción del cuello uterino que se encuentra inmediatamente después del orificio cervical externo.
La citología cérvico-vaginal se utiliza principalmente para la detección precoz de cáncer de cuello uterino y lesiones precancerosas. Es importante coger una muestra adecuada y representativa del cérvix porque es donde se desarrollan la mayor parte de las lesiones preneoplásicas.
Actualmente, existen dos técnicas para el estudio citológico: triple toma y citología en medio líquido.
En cuanto a la triple toma, la muestra recogida se deposita en un portaobjetos en forma de capa unicelular y se dispone desde el extremo del portaobjetos, etiquetado con los datos de la paciente, hasta el extremo más alejado, con el siguiente orden: fondo de saco vaginal, exocérvix y endocérvix.
Una vez extendida la muestra, debe fijarse rápidamente con un citoespray para evitar que las células se deterioren.
2.2. Citología líquida
La citología líquida consiste en que, tras la recogida de la muestra de forma similar al modo convencional, en lugar de extenderla sobre el portaobjetos, se introduce en un bote con un líquido conservante. Con unos equipos específicos, se filtran las células y se transfieren al portaobjetos en una capa muy fina, cuyo espesor contiene solo un nivel celular (monocapa), representativa de la totalidad de la muestra. También se conoce por ello como Thin-Prep Pap Test. Esto hace que el examen de la muestra sea más fácil y rápido que en Papanicolau convencional.
2.3. Citología vaginal simple. Citología endometrial. Citología vulvar
También pueden obtenerse muestras citológicas de otras áreas del tracto genital: muestras de vulva, de endometrio, del ovario y de las trompas. Estas muestras se estudiarán detalladamente en la última Unidad.
3. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO, TINCIÓN Y DIAGNÓSTICO
La triple toma no tiene un procesamiento, posterior a su recogida, en el laboratorio de anatomía patológica. Pero la citología en medio líquido si dispone de procesamiento antes
de su tinción. Los aparatos comercializados y automáticos que se utilizan para su procesamiento constan de tres fases claves:
− Dispersión: homogeneiza aleatoriamente la población celular dentro del vial.
− Recolección celular: el programa detecta cuando los poros están bloqueados por el material (hematíes, células escamosas, moco, etc.).
− Transferencia celular: se transfiere las células al portaobjetos, a través de una presión aérea, en una capa fina y uniforme (Figura 4).
Posteriormente, debemos pasar los cristales por una solución de etanol de 96° durante 10-15 minutos, para fijar las células al portaobjeto y prepararlas para su tinción y montaje.
El método de tinción más empleado para la citología ginecológica es el Papanicolaou, que utiliza hematoxilina de Harris, que tiñe de azul oscuro los núcleos; y Orange G y EA50, que son colorantes citoplasmáticos que los tiñe de verde a naranja.
Una vez preparados los portaobjetos, se realiza una lectura del frotis citológico a través del microscopio.
4. RECURSOS TECNOLÓGICOS EN CITODIAGNÓSTICOS 4.1. PCR
Es una técnica de biología molecular que se basa en la detección específica de secuencias de ADN del VPH en el material que se va a estudiar.
Su fundamento consiste en multiplicar el número de copias de un segmento de ADN viral, proceso que se conoce como amplificación; y, posteriormente, la detección mediante hibridación con sondas específicas para cada uno de los tipos de VPH que se desee identificar.
4.2. Inmunohistoquímica
Es un procedimiento que se basa en la utilización de un anticuerpo específico, previamente marcado con una enzima, para formar un complejo con el anticuerpo.
En el caso del virus del papiloma humano, se utiliza la inmunodetección de p16 (proteína involucrada en la regulación de la apoptosis), que está presente de forma exclusiva en las infecciones por virus del papiloma humano de alto riesgo. En definitiva, la determinación de p16 nos informa de la interacción del VPH con las proteínas reguladoras del ciclo celular.
4.3. Microscopio con lectura automatizada
La lectura automatizada en citología ginecológica requiere de citología en monocapa o citología líquida y un microscopio específico. El microscopio realiza un precribaje que consiste en realizar un screening del portaobjeto, señalando 22 campos.
El método se basa en los cambios tintoriales que experimentan las células anormales al aumentar el núcleo y al contener mayor ADN que las células normales.
Posteriormente, el citotécnico observa y valora no solamente la célula señalada, sino todo el campo. El sistema sirve como soporte para los citotécnicos que, de esta forma, se liberan de una parte del trabajo y aumentan la eficacia de su diagnóstico final.
4.4. Microscopio electrónico
La microscopia electrónica permite detectar las partículas virales en el interior de las células. Es un método de gran especificidad, pero su sensibilidad no supera el 50 %, por lo que su uso no se ha extendido.
Además, es un método costoso, con un elevado tiempo de procesamiento y no permite la determinación de genotipo específico.
5. SÍNTOMAS Y SIGNOS EN PATOLOGÍA GENITAL FEMENINA Los signos y síntomas en patología genital femenina son múltiples. Los cuadros
sintomatológicos más frecuentes en ginecología son los que se detallan a continuación: 5.1. Dolor
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes. Se detecta como una sensación desagradable que se percibe ante una agresión sobre el organismo. La percepción del dolor depende de múltiples factores. Un ejemplo de dolor en ginecología es la dismenorrea.
La dismenorrea (dolor relacionado con la menstruación) es un síntoma muy frecuente (se da en más de la mitad de las mujeres). Generalmente se trata de un dolor leve, pero en ocasiones puede ser lo suficientemente intenso como para interferir en las actividades de la vida diaria. La dismenorrea se clasifica en primaria y secundaria. Se habla de dismenorrea primaria cuando no se encuentra ninguna causa subyacente que justifique el dolor y dismenorrea secundaria cuando la causa es un trastorno ginecológico (endometriosis, miomas, etc.). La dismenorrea primaria se inicia, por lo general, en la adolescencia, y tiende a disminuir de intensidad a medida que pasa el tiempo y después de un embarazo. Se cree que el dolor de la dismenorrea primaria es el resultado de las contracciones del útero producidas por las prostaglandinas que se producen en el endometrio.
5.2. Leucorrea
Se aplica a cualquier flujo no sanguinolento y en ginecología se atribuye a la producción excesiva de flujo vaginal. Se tiene que valorar el aspecto, color y olor.
5.3. Prurito
Es un picazón o quemazón de la piel de la vagina y en la vulva. En la menopausia tiene lugar una disminución de la lubricación, lo cual puede dar lugar a este síntoma.
También se relaciona con infecciones por hongos, así como al consumo de antibióticos, relaciones sexuales, diabetes y un sistema inmunitario debilitado.
5.4. Alteraciones del ritmo menstrual
Aquellas cuando la duración menstrual es de menos de 21 días o mayor de 35. - Amenorrea: falta de sangrado menstrual durante más de 90 días.
- Oligomenorrea: caracterizada por un ciclo menstrual muy largo, con un intervalo entre un ciclo y otro superior a 35 días.
- Polimenorrea: comprende ciclos menores de 21 días. Está caracterizado por un periodo menstrual muy breve y con un sangrado irregular.
5.5 Sangrado uterino anormal
Los sangrados uterinos anómalos pueden diferenciarse: -Hipomenorrea: disminución de la cantidad de sangrado.
-Hipermenorrea o menorragia: hemorragias anormalmente intensas y prolongadas. Está relacionada con miomas uterinos, pólipos y el uso de DIU. Una de sus complicaciones es la aparición de anemia ferropénica.
-Metrorragia: corresponde a cualquier sangrado vaginal (escaso o abundante) fuera del ciclo menstrual. Suele estar relacionado con pólipos endometriales, el uso de DIU, el desequilibrio hormonal o el cáncer uterino, entre otros.
5.6 Síntomas asociados con las relaciones sexuales:
- Dispareunia: comprende la presencia de dolor durante o después de mantener una relación sexual.
- Vaginismo: constituye una contractura involuntaria de los músculos que están rodeando la zona externa de la vagina durante la penetración o introducción de un cuerpo extraño, como un espéculo.
6. PATOLOGÍA INFLAMATORIA E INFECCIOSA
En condiciones normales la vagina está colonizada por unas bacterias (alargadas grampositivas) del género Lactobacillus (los bacilos de Döderlein) cuyo efecto es beneficioso, ya que producen ácido láctico, lo que reduce el pH vaginal y protege frente a infecciones por otros microorganismos. Aunque, existen múltiples microorganismos que pueden infectar el tracto genital femenino. Muchas de estas infecciones se detectan inicialmente en el estudio citológico y pueden producir una incomodidad importante a las pacientes, sin ocasionar secuelas significativas (cándidas, vaginosis bacteriana, etc.). Otras infecciones (como las producidas por gonococo o Chlamydia) pueden dar lugar a enfermedad inflamatoria pélvica y, como consecuencia, infertilidad. La infección por VPH (virus del papiloma humano), que será tratada más extensamente con posterioridad, está implicada en el origen de los carcinomas de cérvix, vulva y vagina.
6.1. Vulvovaginitis
Se define como la inflamación de la mucosa vaginal y de la piel y la mucosa vulvar. Las vulvovaginitis no siempre se asocia a la inflamación de la vagina y a la inflamación de la vulva y puede predominar una sobre la otra. Suelen cursar con edema y enrojecimiento, leucorrea (incremento de la cantidad de flujo vaginal), con cambios de color y olor del flujo y con molestias en forma de picor o irritación que pueden exacerbarse en determinadas situaciones, como con las relaciones sexuales.
∙ Candidiasis: Es la vulvovaginitis más frecuente. El tipo más frecuente es la Candida albicans (levadura que forma parte de la flora microbiana de la piel y mucosas). El crecimiento de esta levadura está controlado por el sistema inmunitario y las bacterias comensales de la flora microbiana presente en nuestro cuerpo, manteniendo un equilibrio. La mayoría de las veces, no ocasiona infección ni síntomas. Sin embargo, algunas veces, la población de Cándida albicans aumenta y esto ocasiona candidiasis vaginal.
Entre los factores de riesgo se encuentran la diabetes, el tratamiento previo con antibióticos (destruyen la flora vaginal normal), los niveles estrogénicos altos (uso de anticonceptivos hormonales, embarazo, terapia hormonal sustitutiva), la inmunosupresión (VIH, tratamientos con corticoides), la gestación y el incremento de la humedad.
Clínicamente, produce prurito e irritación vaginal, siendo característico que el prurito se alivie con la menstruación. Produce leucorrea blanquecina densa, sin olor. El diagnóstico se realiza fácilmente en el estudio citológico de rutina, aunque también puede realizarse mediante examen en fresco (observando las hifas) o mediante cultivo.
En la actualidad pueden utilizarse también técnicas de amplificación de ADN. Puede ser tratada de forma tópica (con crema u óvulos vaginales de antifúngicos) o mediante tratamiento oral.
∙ Tricomoniasis. Producida por Trichomona vaginalis, protozoo anaerobio flagelado, generalmente es de transmisión sexual.
Frecuentemente se asocia a gonococo y su poder patógeno es superior a la cándida, pudiendo afectar también al tracto urinario inferior. Clínicamente, se caracteriza por leucorrea maloliente, blanquecina o amarillo-verdosa y marcado enrojecimiento de la vagina y el vestíbulo. En el 50 % de los casos es asintomática, lo que favorece su propagación. Mejora en el periodo premenstrual, empeora con la menstruación y produce dispareunia (coito doloroso). En el embarazo se asocia a rotura prematura de la bolsa y parto prematuro.
El diagnóstico puede realizarse clínicamente, mediante examen en fresco, en citología y mediante cultivo. El tratamiento se realiza con metronidazol por vía sistémica (no es eficaz el tratamiento tópico por vía vaginal) y debe tratarse siempre a la pareja.
∙ Vaginosis bacteriana. Es una causa muy frecuente de vulvovaginitis aunque muchas veces está infradiagnosticada. Tradicionalmente, se consideraba solo producida por Gardenerella vaginalis, pero ahora sabemos que puede ser producida por otros gérmenes (anaerobios, flora colónica). Parece que la reducción de los lactobacilos se asocia a un incremento concomitante de cocobacilos (cambio en la flora vaginal). Cursa con leucorrea abundante y maloliente, que aumenta con la regla y el coito, y que se asocia a mínima inflamación.
No es una enfermedad de transmisión sexual. Generalmente se diagnostica por la imagen característica en los frotis vaginales y se trata también con metronidazol.
∙ Infecciones por gonococo Chlamydia trachomatis. La infección por Chlamydia Trachomatis es la principal causa de enfermedad de transmisión sexual, seguida de la infección por Neisseria gonorrhoeae.
En el hombre, la infección por Neisseria gonorrhoeae (gonococo) causa uretritis, mientras que en la mujer suele ser asintomática, evolucionando, si no es tratada, a enfermedad inflamatoria pélvica. Los frotis citológicos muestran un denso infiltrado inflamatorio agudo en el que pueden observarse los cocos intracelulares, si bien el diagnóstico definitivo requiere del cultivo o la identificación del ARN o ADN del germen.
La infección genital por Chlamydia trachomatis (bacteria gramnegativa que es parásito intracelular obligado) es muy similar a la infección por gonococo. Los pacientes varones suelen desarrollar también uretritis, con la diferencia de que esta suele ser asintomática, por lo que no son tratados. En la mujer produce, asimismo, infecciones asintomáticas que pueden terminar originando enfermedad inflamatoria pélvica. Los criterios diagnósticos citológicos utilizados durante mucho tiempo (vacuolización citoplasmática o linfocitos “transformados”) han sido abandonados por su imprecisión, y en la actualidad el diagnóstico se realiza únicamente por procedimientos microbiológicos.
∙ Actynomices: Se trata de bacterias anaeróbicas grampositivas que forman parte de la flora normal de la boca y el intestino.
En el cérvix y la vagina son muy infrecuentes y se asocian casi siempre a la presencia de un cuerpo extraño, especialmente el DIU (se encuentran en el 7 % de las mujeres portadoras de DIU).
En muchas ocasiones, se encuentran incidentalmente y carecen de importancia clínica, aunque existe un pequeño número de casos en los que las mujeres con DIU pueden desarrollar una actinomicosis pélvica. Se trata de una complicación muy rara de modo que, cuando se encuentran Actynomices en el Papanicolau no está indicado retirarlo y tampoco realizar tratamiento en mujeres asintomáticas.
∙ Virus del herpes simple. La infección genital por el virus del herpes es frecuente. Es producida por el serotipo 2 (la infección por el VHS tipo 1 es orofaríngea)
y solo se ven síntomas clínicos en una tercera parte de los pacientes, en los que se producen úlceras vulvares dolorosas, a veces asociadas a síntomas generales como fiebre, malestar y adenopatías (inflamación ganglios linfáticos) inguinales y, en la vagina, secreción purulenta y dolor pélvico. Estas lesiones pueden curar en un par de semanas, pero los virus se acantonan en los ganglios nerviosos locales, produciéndose una infección latente durante la cual se puede producir también la transmisión.
El diagnóstico citológico se realiza por la identificación de las alteraciones nucleares características, si bien actualmente se puede realizar también identificación tipaje del virus mediante PCR. No existe tratamiento efectivo, pero la administración de antivirales acorta la duración de la infección y de las recurrencias sintomáticas.
6.2. Enfermedad inflamatoria pélvica
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) se define como una infección ascendente originada en la vulva o vagina que termina afectando a la mayoría de los órganos que conforman el tracto genital femenino, produciendo dolor pélvico, fiebre y secreción vaginal. La mayoría de los casos se originan como complicación de infecciones por gonococo o Chlamydia. Además de estos dos microorganismos, las infecciones producidas tras abortos (espontáneos o inducidos) y partos (ya sean normales o no), llamadas infecciones puerperales, son típicamente polimicrobianas, estando implicados multitud de gérmenes (estafilococo, estreptococo, etc.).
Como ya comentamos con anterioridad, la EIP en pacientes portadoras de DIU puede estar producida por Actynomices.
El diagnóstico es básicamente clínico y microbiológico (cultivo), aunque en ocasiones se tomen muestras citológicas (que confirmarán la presencia de un proceso inflamatorio agudo y, en ocasiones, permitirán la identificación del germen) o biopsias de endometrio (para confirmar la presencia de endometritis, infección del útero). El tratamiento es antibiótico y, en el caso de que la paciente sea portadora de DIU, no exige la retirada del mismo.
El riesgo atribuible al DIU está relacionado básicamente con el proceso de inserción y se limita a los tres primeros meses.
6.3. Tuberculosis genito-urinaria
La tuberculosis génito-urinaria afecta con máxima frecuencia a la trompa, siendo antiguamente una de las causas más frecuentes de infertilidad por obstrucción tubárica. A diferencia del resto de infecciones que origina EIP, la afectación se produce por vía hematógena.
7. PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL ÚTERO
Los tumores se clasifican como benignos o malignos, en dependencia de si pueden invadir localmente o producirse por metástasis en órganos distantes. Los
tumores benignos son aquellos que no pueden diseminarse por invasión o metástasis; por lo tanto, crecen sólo localmente. Los tumores malignos son los capaces de propagarse por invasión y metástasis. Por definición, el término "cáncer" se aplica solamente a los tumores malignos.
Los miomas son los tumores benignos más frecuentes del útero y están regulados por los estrógenos. Consisten en la proliferación de células musculares del útero y se clasifican en:
submucosos (en el endometrio),
intramurales (en el miometrio) y
subserosos (fuera del miometrio, hacia el exterior uterino).
La mayoría de los miomas no presentan ningún tipo de síntoma y su presencia puede ser una causa de infertilidad. Los miomas pueden causar dolor pélvico, hinchazón abdominal y sangrados uterinos abundantes, por lo que es frecuente la anemia en estas mujeres.
El tratamiento de los miomas va a depender de la edad, del deseo de tener hijos o no, del número, tamaño y localización de los miomas y de la sintomatología.
Los pólipos cervicales son crecimientos benignos del epitelio cervical, y los pólipos endometriales, del endometrio, en los que es importante descartar lesiones premalignas o malignas, valorando la arquitectura glandular y las alteraciones citológicas de las células. Generalmente son asintomáticos, pero pueden sangrar.
La adenomiosis es la presencia de tejido endometrial en el miometrio de manera aleatoria. Puede ser:
• DIFUSA: si afecta a gran parte o a todo el útero
• FOCAL si hay una masa localizada en un punto concreto
La causa es desconocida, aunque se relaciona con traumatismos que rompen la barrera entre el endometrio y el miometrio (cesárea, ligadura de trompas, aborto o incluso un embarazo cualquiera).
Tiene una incidencia del 9 – 30 % y es frecuente en mujeres multíparas de 35 a 50 años.
8. PATOLOGÍA TUMORAL MALIGNA DEL ÚTERO
La infección por virus del papiloma humano es una enfermedad de transmisión sexual y es la causa de la producción del cáncer de cuello de útero, además de otros cánceres de vulva, vagina, ano y pene.
Existen más de 120 tipos distintos de estos virus que pueden infectar al ser humano, aunque solo 15 de ellos se consideran de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello de útero, siendo los llamados tipo 16 y 18 los causantes de más del 70 % de los cánceres.
En el mundo, entre el 10 y 15 % de las mujeres de 30 a 35 años están infectadas y se asocia a las distintas pautas de relaciones sexuales (más riesgo cuando es más alta la promiscuidad sexual y temprana la edad de inicio de las relaciones sexuales).
La infección por los papilomavirus pasa desapercibida al no producir síntomas. En la mayoría de las personas infectadas, los virus desaparecen espontáneamente sin secuelas a lo largo de los dos años siguientes a una infección. Teniendo en cuenta la alta frecuencia de circulación de los virus y la gran cantidad de tipos distintos, las reinfecciones y las infecciones múltiples (por distintos tipos de este virus a la vez) son muy frecuentes, de manera que más del 50 % de las personas sexualmente activas han sido infectadas en algún momento de su vida sexual.
En los casos en los que los virus de los tipos asociados al cáncer no son eliminados, y quedan en las capas profundas de la piel y mucosas genitales, aparecen al cabo de los años lesiones precancerosas (hasta en 30 de cada 100.000 mujeres) que, si no se eliminan quirúrgicamente, evolucionan hacia el cáncer.
Aunque actualmente no hay un tratamiento médico para las infecciones por los virus del papiloma humano, las lesiones cervicales y las verrugas que pueden resultar de dichas infecciones se pueden tratar (criocirugía, el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa y la conización).
● DESARROLLO DEL CÁNCER CERVICAL
El desarrollo del cáncer cervical es gradual y se inicia como una situación pre-cancerosa que se denomina displasia (cambios anormales en las células de la superficie del cuello uterino). Aparecen lesiones asintomáticas tipo CIN del epitelio exocervical (por sus siglas en inglés, neoplasia cervical intraepitelial). Estas lesiones aparecen mucho antes del cáncer y producen un crecimiento anormal de células escamosas. La mayoría permanecen estables o son eliminadas por el cuerpo de manera natural, pero un pequeño porcentaje evoluciona a cáncer cervical. Estas alteraciones precursoras, como decíamos, son totalmente asintomáticas y sólo se detectan mediante citología, colposcopia o biopsia y son visibles al microscopio.
Los tipos de displasias tipo CIN son:
a) CIN I: Es la displasia leve de menor riesgo. Las células se presentan con diferenciación alterada en el tercio inferior del epitelio. Se considera una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. La mayoría desaparecen espontáneamente a los 2 años, pero el 20 % progresa a CIN de mayor grado.
b) CIN II: Displasia de moderada a marcada. Hay displasia en los 2/3 inferiores del epitelio, las células pierden la polaridad y aparecen figuras mitóticas. Se observa maduración anormal en el 1/3 superior del epitelio
c) CIN III (CARCINOMA IN SITU): Displasia grave o carcinoma in situ. Todo el epitelio es displásico. Las células muestran pérdida de la polaridad, pleomorfismo (distinto tamaño y forma), hipercromasia (núcleo muy teñido por tener mucho ADN) y figuras mitóticas. La mayoría no desaparece espontáneamente y a los 2 años el 10 % se ha transformado en un carcinoma invasor.
9. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER GENITAL FEMENINO
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el carcinoma cervical es el segundo tipo de cáncer más común en mujeres y uno de los que tiene mayor incidencia de mortalidad (con unas 300.000 muertes al año). El 85 % de estas muertes se producen en las naciones subdesarrolladas por no tener o tener deficientes programas de detección temprana con el Papanicolaou.
La edad media de aparición son los 45 años y el VPH es casi siempre el agente causal. Sin lugar a dudas, la actividad sexual es el factor de mayor importancia, pero existen otros factores de riesgo: la edad temprana de inicio del coito, múltiples parejas sexuales, multiparidad, tabaco, anticoncepción oral, alteraciones inmunológicas, medio ambiente, situación económica, etc.
