SAP S.A. AGOSTO 2006 OSECAC-

Guía para el Diagnóstico y Manejo de la Diarrea Aguda

Introducción:

La diarrea aguda es una de las patologías más comunes de la infancia en todo el mundo. En algunos países subdesarrollados, y en parte de nuestro país, es una causa importante de mortalidad infantil.

Aproximadamente el 9% de las hospitalizaciones de niños menores de 5 años se debe a diarrea aguda.5

Diferentes estudios han establecido que su frecuencia en niños menores de 3 años oscila entre 1 y 3 episodios por año, y 5 u 8 en áreas endémicas.4.5.

El diagnóstico de diarrea aguda debe incluir un correcto y completo interrogatorio, haciendo hincapié en factores

epidemiológicos, que nos permitirá un manejo racional del laboratorio y del tratamiento.

En la mayoría de los casos los cuadros de diarrea aguda independientemente del agente etiológico (virus, bacterias, parásitos) se autolimitan.5.7

Objetivos:

Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible acerca del diagnóstico y manejo de la diarrea aguda.

Fuente principal:

Consenso Nacional de la Sociedad Argentina de Pediatría ( SAP ) sobre Diarrea Aguda en al

Infancia Actualización sobre Criterios de Diagnóstico y Tratamiento, Centers for Disease Control MMWR( Morbility and Mortality Weekly Report) Manejo de la Gastroenteritis Aguda entre niños, Curso de Educación a Distancia de Infectología Pediátrica (CEDIP 2005) Evidence-Based Clinical Care Guideline Acute Gastroenteritis Cincinnati Children Hospital Medicla Center.Revision Publication Dates October 31, 2005 y otras fuentes.

Síntesis de la Evidencia

Definición:

Definimos la diarrea aguda como el aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones,

con pérdida variable de agua y electrolitos y cuya duración es menor de 14 días.1

Epidemiología:

Los enteropatógenos se adquieren en su mayoría por vía fecal-oral. El inóculo necesario para causar diarrea depende del patógeno causante, siendo bajo si se trata de Shigella spp, y alto en los casos de E.Coli. Es importante tener en cuenta si el paciente con diarrea aguda cuenta con agua corriente, cloacas y qué medidas higiénicas se toman en su medio para la preparación de alimentos y desechos de desperdicios.5

Existen diferentes categorías de diarrea. Dentro de las más importantes, se consideran las ocasionadas por

alimentos o aguas contaminadas, la relacionada con el uso de antimicrobianos o con inmunosupresión, y la que se produce en guarderías o pacientes hospitalizados.

Agentes etiológicos:

La diarrea aguda puede ser causada por una gran diversidad de patógenos. Dentro de los más relevantes se incluyen: virus, bacterias y parásitos. Tabla 1 Predominan los virus, generalmente en épocas invernales, fundamentalmente rotavirus, en segundo lugar, se ubican las bacterias comúnmente durante la primavera y el verano, dentro de las cuales la E. Coli y Shigella spp son las más frecuentes.5 De la causas parasitarias la Entamoeba Hystolítica puede causar diarrea muconsanguinolienta y la Giardia Lamblia, puede dar episodios de diarrea aguda, si bien se asocia más a diarrea prolongada.

Estos microorganismos producen la enfermedad por diferentes mecanismos fisiopatogénicos:

• Las diarreas acuosas involucran al intestino delgado, son líquidas, abundantes y llevan a la deshidratación

con pérdidas variables de electrolitos y se subdividen:

-Secretoras: mediadas por enterotoxina que actúan a través del AMPcíclico, estimulando la secreción

activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal (Ej. Vibrio cholerae. E Coli enterotoxigénica, Shigella, Salmonella, Staphilococcus y Clostriduim perfringens).

- Malabsortivas: por disminución de la superficie de la mucosa originan pérdidas intermedias de electrolitos

y ocasionalmente pueden producir deposiciones con moco y estrías de sangre. ( Ej. Giardia Lamblia, Rotavirus, E. Coli enteropatogénica y E. Coli enterohemorrágica)

• Las diarreas disentéricas, con invasión y penetración de la mucosa del colon y a veces del ileon Terminal,

dando heces frecuentes escasas, pequeñas con moco y sangre. (Ej. Shigella, E. Coli enteroinvasiva y raramente Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolítica y Entamoeba Hístolytica)

Tabla 1. Patógenos causantes de diarrea aguda5 CLASE TIPO DE MICOORGANISMOS

Virus • Rotavirus 70-80% • Adenovirus entérico • Calicivirus • Astrovirus Bacterias 10-20%

• E.Coli (enteroadherente,enteropatógena, enteroinvasiva, enterohemorragica). • Shigella spp • Salmonella • V. Cholerae • Campylobacter spp. • C. difficile • Plesiomonas shigeloides • Yersinia enterocolítica Parásitos 10% • Giardia lamblia • Strongyloides stercolaris • Entamoeba Histolytica • Crptosporidium

Factores de riesgo

para prolongar o complicar la diarrea aguda:

• Ambientales y familiares: Agua y alimentos contaminados, inadecuado manejo de excretas, familiares con

enfermedad diarreica, condiciones higiénicas deficientes, mal medio social, bajo nivel de comprensión materna o madre adolescente.

• Inherentes al niño: -Falta de lactancia materna.

-Edad del niño a menor edad más riesgo de deshidratación y mayor riesgo de

compromiso general por bacteriemia y/o sepsis asociada.

-Estado nutricional: la desnutrición puede agravar y/o prolongar el estado de diarrea. -Enfermedades de base: como inmunodeficiencias, cardiopatías, prematurez.

Clasificación de diarrea según grados de deshidratación

1.5.7

Las manifestaciones clínicas que acompañan al cuadro de diarrea aguda son en general signos y síntomas localizados en el tracto gastrointestinal como diarrea acuosa, náuseas, vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal, pujos y tenesmos en las diarreas con moco y sangre, signos sistémicos como malestar general, fiebre, decaimiento, anorexia, alteración del estado de consciencia, llevando en muchos casos a la deshidratación, que se clasifica en tres grados según los síntomas clínicos que aparecerán en la siguiente Tabla 2

Tabla 2 Síntomas asociados con los grados de Deshidratación (% de Pérdida del Peso Corporal).1.2.7

SINTOMAS NORMAL (<6%) LEVE A MODERADA (6 a 9%) SEVERA (>9%)

Estado de consciencia Normal, Alerta Normal, Fatigado, Irritable Apático, letárgico, inconsciente

Sed

Toma normalmente Levemente incrementada

Sediento

Moderadamente incrementada Puede ser que no responda

Frecuencia Cardíaca Normal Normal a Aumentada Taquicardia, bradicardia en casos severos

Calidad de los pulsos Normal Normal o Disminuidos Débiles, Ausentes

Respiración Normal Normal o Rápida Rápida y Profunda

Ojos Normal Levemente Hundidos Profundamente Hundidos

Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes

Boca y Lengua Húmedas Pastosas Secas

Signo del Pliegue

Pliegue se deshace con rapidez

Pliegue se deshace con Lentitud Pliegue se deshace muy lentamente: más de 2segundos

Relleno capilar Normal Prolongado Prolongado y mínimo

relleno( > de 5segundos)

Extremidades Temperatura Normal Frías Muy frías y cianóticas

Diagnóstico

:

Es fundamental el interrogatorio, teniendo en cuenta

• Edad del niño y tiempo de evolución de la enfermedad • Características de las deposiciones y severidad del cuadro • Concurrencia a Guardería

• Tipo de Alimentación

• Signos y síntomas asociados ( fiebre, decaimiento, anorexia, vómitos) • Provisión de agua potable

Y el exámen físico para poder clasificar y valorar el estado de hidratación.5

Exámenes Complementarios:

En la mayoría de los pacientes no son necesarios los estudios de laboratorio. Sólo se solicitará coprocultivo en las siguientes circunstancias:

• Diarrea con moco, sangre y/o pus • Huéspedes inmunocomprometidos • Menores de 3 meses

• Cuadro sistémico (sepsis) con diarrea • Diarrea Intrahospitalaria

• Brotes de diarrea en guarderías.1.2.3.4.5.6.7

Tratamiento y Manejo de la Diarrea Aguda: Basada en los grados de Deshidratación.

Son siete los principios básicos de esta guía para el tratamiento óptimo de la diarrea aguda recomendados por la Organización Mundial de la Salud, el CDC y la Academia Americana de Pediatría:2

• Las soluciones de rehidratación oral (SRO) deben se usadas para la rehidratación • La rehidratación oral debe realizarse rápidamente (entre 3-4 horas)

• Realimentar rápidamente, con una dieta irrestricta y adecuada para la edad del niño, lo más pronto posible luego de corregida la deshidratación

• En lo niños alimentados con lactancia materna, deben continuarla

• Si se alimenta con leche de fórmula, no se recomienda la dilución y en fórmulas especiales tampoco es necesaria.

• Se debe adicionar soluciones de rehidratación luego de cada deposición abundante para reponer las pérdidas

• No es necesario test de laboratorio ni ser administrada medicación.

Prevención de la Deshidratación

Se recomienda que el niño continúe con su dieta habitual, apropiada para la edad, para prevenir o limitar la deshidratación (Nivel de evidencia 1)7_{.Las dietas habituales y regulares son más efectivas que las dietas restringidas o}

progresivas, y numerosos trabajos han demostrado consistentemente que produce una reducción en la duración de la diarrea (Nivel de Evidencia1).

Los líquidos claros no están recomendados como sustitutos de las soluciones de rehidratación oral o de las dietas habituales como tratamiento preventivo de la deshidratación.

La extensa mayoría de pacientes que cursan una gastroenteritis aguda no desarrollan clínicamente intolerancia a la lactosa. Sólo en aquellos niños que tengan documentada la intolerancia a la lactosa, se recomienda las fórmulas libres de lactosa (Nivel de Evidencia 1)

Un metaanálisis no encontró ventajas clínicas significativas, con la dilución de las leches de fórmula para el manejo de la diarrea aguda.

Se recomienda en los niños con vómitos ofrecer líquidos de a cucharaditas. (cada 10 a 60 minutos)

Rehidratación

Se recomienda que la deshidratación leve y moderada se trate con soluciones de rehidratación oral, si lo que toma y tolera no excede las pérdidas, por un período de 3 a 4 horas a un volumen de 50-100ml/kg de peso hasta que se haya logrado su estado de rehidratación. (Nivel de Evidencia 1). Las soluciones no apropiadas para la rehidratación por no tener el contenido apropiado de electrolitos, comparados con las SRO, son: Gaseosas, jugos de manzanas, y el Gatorade.

Se recomienda:

• Cuando el paciente no puede ser rehidratado ni se puede reponer las pérdidas por la presencia de vómitos y

• En la deshidratación severa con alteración en estado de consciencia

Rehidratación con SRO por Sonda Nasogástrica o Rehidratación Endovenosa con Dexrosa 5% más electrolitos por un período de 4 a 6 horas hasta lograr el estado de rehidratación.7

Luego de ser corregida la deshidratación, el manejo futuro puede ser implementado en la casa, siempre que aquellos que están a cuidado del niño comprendan las técnicas de rehidratación (incluido continuar con la alimentación), y entiendan que deben volver para una futura reevaluación.1.2

La deshidratación severa constituye una emergencia médica que requiere rehidratación endovenosa inmediata, utilizando solución de ringer lactato o solución salina (20ml/kg de peso), hasta lograr pulsos, perfusión y que el estado

Dieta

Luego de la rehidratación se recomienda realimentar al niño lo más rápido posible con la dieta que recibe usualmente acorde a la edad.7 Las dietas restrictivas no han mejorado la duración del episodio de diarrea aguda. Aquellos con dietas semisólidas, pueden continuar tomando leches de fórmula. Hidratos de Carbono complejos, frutas frescas, yogurt y vegetales, todos son recomendados. Las bebidas azucaradas o jugos con alto contenido de hidratos de carbono simples deben ser evitados.

Se puede recomendar para aquellos niños que tuvieron deshidratación leve a moderada, luego de cada deposición, reponer las pérdidas con sales de rehidratación a 10ml/kg de peso.

Tabla 3.

Tabla 3. Resumen de Tratamiento basado en Grados de Deshidratación2

Grados de Deshidratación Terapia Rehidratación Reposición de las Pérdidas

Nutrición

Sin deshidratación No indicar < de 10kg de peso: 60-120ml de SRO por cada deposición o episodio de vómitos

>10kg de peso: 120-140ml SRO por cada deposición o episodio de vómitos

Continuar con la alimentación normal adecuada según la edad, después de iniciada la hidratación, manteniendo las calorías adecuadas

Leve o Moderada SRO 50-100ml/kg de peso en 3-4 horas

Igual a la anterior Igual a la anterior

Severa Solucion de Ringer Lactato o Solución Fisiológica 20ml/kg de peso endovenoso hasta mejorar la perfusión y estado de consciencia; luego administrar SRO 100ml/kg de peso en 4 horas o Mitad de Dx 5% y mitad de solución fisiológica EV.

Según el estado del niño : reposición por vía parenteral o comenzar a probar la reposición por vía oral.

Igual a la anterior

Otros tratamientos:

Antidiarreicos:

No deben ser utilizados en el manejo de la diarrea aguda en niños.

Tratamiento Antimicrobiano

: Solo deben ser usados en niños con gastroenteritis aguda que presenten riesgo o

evidencia de infección bacteriana severa (Ver indicación de Coprocultivo)

Se ha demostrado el beneficio obtenido con diferentes antibióticos recomendados para el tratamiento de los cuadros de diarrea. En la Tabla 4 puede observarse la lista de antibióticos que se pueden utilizar en el tratamiento de la diarrea, sus dosis y la vía de administración, y en la tabla 5 los antibióticos de acuerdo con el patógeno aislado. El tratamiento de la diarrea aguda se debe extender por 5 días

Tabla 4. Antibióticos y dosis en el tratamiento de la diarrea5

Antibióticos Dosis

Ampicilina 100 mg/kg/día, VO cada 6 horas

Trimetoprima-sulfametaxazol 6 mg/kg/día, VO cada 12 horas de TMP

Eritromicina 30-50 mg/kg/día, VO cada 6 horas

Ceftibuteno 4,5 mg/kg/día, VO cada 24 horas Cefixima 8 mg/kg/día, VO cada 24 horas

Furazolidona 6 mg/kg/día, VO cada 6 horas

Ceftriaxona 50 mg/kg/día, EV o IM cada 12 o 24 horas

Tabla 5: Indicaciones para el tratamiento específico según el patógeno aislado. Organismo Indicaciones para

Antibioticoterapia

Tratamiento de Elección

Tratamiento alternativo Comentarios

Shigella Control de la enfermedad. Diarrea prolongada. Sepsis • Cefotaxime • Ceftriaxona • Ampicilina • Furazolidona • Cefixima • TMP-SMX • Ciprofloxacina1 • Azitromicina Se autolimita Salmonella Bacteriemia. Enfermedad Invasiva. Aquello con enfermdad invasiva + algunos de los sig. Factores de riesgo: Menores de 3 meses. Asplenia. Enf. Malignas. Sida. Enf. Crónica GI Hemoglobinopatias Terapia Inmunosupresora. • Cefotaxime • Ceftriaxone • Ampicilina • TMP-SMX • Ciprofloxacina1 Plan de tratamiento basado en la susceptibilidad, según antibiograma Clostridium difficile Persistencia de la diarrea luego de discontinuar el antibiótico • Metronidazol3 _{• Tetraciclinas} • Doxiciclina2 Evitar el uso de vancomicina para no generar resistencia E Coli Entero- hemorrágica Contraindicado el tratamiento antibiótico

Ninguno Ninguno Los antibióticos

pueden amentar la probabilidad de SUH

Aeromonas Diarrea prolongada • TMP-SMX • Ciprofloxacina1 • Aminoglucósidos Se autolimita Campylobacter Diarrea prolongada • Eritomicina • Azitromicina • Ciprofloxacina1 • Tetraciclinas • Doxiciclina2 Tratarlas tempranamente puede acortar la duración y prevenir recaídas. Se autolimita Vibrio cholerae Control de

enfermedad Disminuir el requerimiento de fluidos Diarrea prolongada • Tetraciclinas • Doxiciclinas2 • TMP-SMX _{• Eritromicina} • Ciprofloxacina1 Yersinia Bacteriemia. Enfermedad Invasiva. Huésped Inmuno- Comprometido. • TMP-SMX • Tetraciclina • Doxiciclina2 • Ciprofloxacina • Aminoglucósidos • Cefotaxime EColi Enteropatógena En brotes • Furazolidona • cefixime • Ciprofloxacina E.Coli Enteroinvasia Control de la enfermedad • Ampicilina • Furazolidona • TMP-SMX • Cefixima • Ciproloxacina

(AAP 2003) Nivel de Evidencia 4)

1-Ciprofloxacina no es recomendada en niños menores de 18 años excepto en circunstancias en que el riesgo potencial es menor que el potencial beneficio.

2-Tetraciclinas/Doxiciclinas generalmente no son usadas en niños menores de 8 años. 3-Metronidazol: dosis de 30mg/kg/día cada 8 horas.

Probióticos:

Se recomienda el uso de probióticos como terapia acompañante, se ha visto que reducen la duración

de la diarrea (Nivel de Evidencia 1).7

Los siguiente s organismos muestran beneficios en uno o mas estudios: • Lactobacilllus acidophilus and Lactobaculus bifidus

• Lactobacillus acidophilus LB strain • Lactobacillus casei strain GG

Prevención

Es fundamental prevenir la aparición de esta infección. Diferentes medidas deben tenerse en cuenta para evitar las

infecciones gastrointestinales, y dentro de las más importantes deben considerarse:

• Provisión de cloacas y agua potable a la población.

• Refrigeración de productos lácteos y carnes, fundamentalmente en los meses de verano. • Buen cocimiento de los alimentos antes de su consumo.

• Buen lavado de manos antes y después de preparar los alimentos, principalmente los biberones. • Estricto cuidado de la higiene ambiental.

• Consulta inmediata al médico ante la aparición de los primeros síntomas, mientras se provee de agua o líquidos al niño.

Vacunas

Desde hace poco tiempo contamos con una vacuna contra la infección por rotavirus. Se administra por vía oral, y es eficaz y segura. Ha quedado demostrado que esta vacuna puede disminuir la hospitalización, la deshidratación y las intervenciones médicas en los casos de niños con este tipo de infección. Está indicada en lactantes menores de 6 meses a partir de las 6 semanas de vida: De manera tal que se encuentren protegidos antes de la edad de mayor susceptibilidad a la infección.8 Existen dos vacunas recientemente aprobadas, la vacuna monovalente humana y la vacuna pentavalente humano-bovino, ambas aprobadas en nuestro país por el ANMAT. La vacuna monovalente se administra por vía oral, a partir de las 6 semanas de vida 2 dosis con intervalos de 4 semanas, la pentavalente se administra por vía oral en 3 dosis a partir del mes de vida con 1 a 2 meses de intervalo8. Está contraindicada su administración a niños inmunosuprimidos5.

Bibliografía

1. Consenso Nacional: Diarrea Aguda en la Infancia Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento. 2003.

2. CDC MMWR (Morbility and Mortality Weekly Report) Manejo de la Gastroenteritis Aguda en niños. Noviembre 2003.

3. CDC. Guidelines for the Management of Acute Diarrea, September 2005.

4. Acute Diarrheal Disease in Children: Epidemiology, Prevention, and Treatment. Infectious Disease Clinics N Am 19 (2005) 585-602.

5. CEDIP2005 Curso de Educación a Distancia de Infectología Pediátrica. Diarrea Aguda.

6. Epidemiology, patogénesis, clinical presentation and diagnosis of gastroenteritis viral in children. Uptodate April 2006

7. Evidence-Based Clinical Care Guideline Acute Gastroenteritis Cincinnati Children Hospital Medicla Center.Revision Publication Dates October 31, 2005

8. Sociedad Argentina de Pediatría. Gastroenteritis por rotavirus y su prevención. Documento del Comité Nacional de Infectología. Julio 2006