TRABAJO FINAL DE GRADO
(Plan de actuación clínica)
2013-2014
Influencias de la dismenorrea primaria en el dolor lumbar
Diagnóstico y tratamiento
Autores: Samira Rembert
Carlos Santiago Illescas
E-mail principal de contacto: [email protected]
ÍNDICE
ÍNDICE ... 3
Agradecimientos ... 5
ABREVIATURAS ... 6
RESUMEN ... 9
Palabras clave ... 9
ABSTRACT ... 10
Keywords ... 10
MARCO TEÓRICO: revisión bibliográfica ... 11
Introducción ... 11
Revisión bibliográfica ... 12
Material y Métodos ... 12
Descripción ... 12
Conclusiones de la revisión bibliográfica ... 30
MARC PRÁCTICO: plan de actuación clínica ... 31
Objetivos ... 31
Objetivo principal: ... 31
Objetivos secundarios: ... 31
Personas a quien afecta ... 31
Personas que han de realizar las actuaciones ... 31
Personas sobre las que se han de realizar las actuaciones ... 31
Actuaciones diagnósticas del protocolo... 32
Procedimientos de cada actuación diagnóstica ... 33
Propuestas de abordaje terapéutico ... 36
Discusión y conclusiones ... 40
Previsión de reelaboración del protocolo de actuación ... 40
ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS ... 41
BIBLIOGRAFÍA... 42
Agradecimientos
En primer lugar, nos gustaría dar las gracias a todos los profesores que nos han formado y guiado durante estos cuatro años de nuestra carrera como futuros fisioterapeutas.
En segundo lugar, nos gustaría agradecer a la Escola Universitària Gimbernat que dé a sus alumnos una formación que no solo incluye conocimientos de fisioterapia sino también de osteopatía y otros ámbitos de la salud.
Además, nos gustaría dar en especial las gracias a todos aquellos profesores que nos han enseñado como las disfunciones viscerales pueden influir en la aparición de otros problemas a nivel musculoesquelético, dado que sin ellos un trabajo fin de grado de este tipo no hubiera sido posible.
En último lugar, queremos agradecer a nuestras familias y amigos todo el apoyo y ánimo que nos han dado durante estos últimos meses de nuestra carrera universitaria.
ABREVIATURAS
AINES: antiinflamatorios no esteroideo
AG: ácido graso
ATP: adenosin trifosfato
BK: bradiquinina
CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina
COX: ciclooxigenasa
CRF: factor liberador de corticotropina
DP: dismenorrea primaria
EEII: extremidades inferiores
EIPS: espina ilíaca postero-superior
EPA: eicosapentaenoico
ERS: extension rotation side-bending
FRS: flexion rotation side-bending
GABA: ácido gamma aminobutírico
GSCF: factores estimulantes de las colonias de granulocitos
HC: hidratos de carbono
IAP: interapofisaria posterior
IGF: factor de crecimiento insulínico
IL: interleucocinas
LBP: low back pain
ME: manipulación espinal
NMDA: ácido N-metil-D-aspártico
NSR: neutral rotation side-bending
SNA: sistema nervioso autónomo
PD: primary dysmenorrhea
PG: prostaglandinas
SNC: sistema nervioso central
SP: sustancia P
RESUMEN
La DP es una razón de ausencia escolar en adolescentes y un verdadero problema en mujeres en edad reproductiva. Los riesgos de padecer DP incluyen nuliparidad, fumar, depresión, menstruación abundante y prolongada entre otros. Y uno de los síntomas más común entre las mujeres con DP es el dolor lumbar irradiado. Este estudio pone en manifiesto los mecanismos que conectan la DP con el dolor lumbar, ayudando, tanto a profesionales como a mujeres con DP, a comprender el porqué de sus dolores. El estudio pretende servir también como guía para aquellos profesionales que se encuentren frente a mujeres con estas dolencias, estableciendo un protocolo de diagnóstico y de tratamiento, valorando y tratando todas aquellas estructuras que puedan verse implicadas. El tratamiento propuesto intenta abordar el problema desde un punto de vista global, tratando el origen del problema y no solo sus síntomas.
Palabras clave
ABSTRACT
The PD is a reason for school absence in adolescent and a real problem in women of reproductive age. The risk of developing PD includes nulliparity, smoking, depression, abundant and prolonged menstruation among others. And one of the most common symptoms among women with PD is the irradiated LBP. This study makes clear the mechanisms linking PD with LBP, helping both professionals and women with PD, to understand why their pain. The study also aims to serve as a guide for those professionals who have to deal with women with these conditions, establishing a protocol for diagnosis and treatment, assessing and treating all structures that may be involved. The proposed treatment tries to address the problem from a global point of view, treating the source of the problem and not just its symptoms.
Keywords
MARCO TEÓRICO: revisión bibliográfica
Introducción
El dolor crónico, según Chapman y Nakamura, es aquel que presenta un carácter intenso, mantenido en el tiempo, que no tiene ningún tipo de función protectora, más bien al contrario, alterando la vida de la persona y deteriorando su salud y sus capacidades funcionales, siendo así una fuente de sufrimiento y discapacidad. Según Merskey y Bogduk el dolor es: “una experiencia desagradable sensitiva y emocional asociada a un daño real o potencial de los tejidos, o descrita en términos de dicho daño”.
El dolor crónico musculoesquelético se ha convertido en un grave problema social, económico y sanitario, siendo el más común de los dolores crónicos. Entre los más frecuentes, el dolor lumbar se encuentra a la cabeza de una larga lista.
La DP es una disfunción que afecta a casi el 50% de las mujeres adolescentes, alterando su calidad de vida y sus capacidades funcionales. Al tratarse de una disfunción viscerosomática, la DP no solo presenta problemas genitales, sino que también muestra problemas musculo-esqueléticos, y uno de los síntomas más comunes en la DP es el dolor lumbar asociado.
Revisión bibliográfica
Material y Métodos
Para la búsqueda bibliográfica se han usado un total de 49 artículos y 15 libros relacionados con el tema de investigación.
Para los artículos, se han utilizado los buscadores Pubmed, Medline y Cochrane con las siguiente palabras clave: “dysmenorrhea”, “primary dysmenorrhea”, “prostaglandins”, “pelvic pain”, “low back pain”, “central sensibilization”, “peripherical sensibilization”, “segmento facilitado”, “ciclo menstrual”, “dolor”, “dolor crónico”, “inflamation”, “acupuntura”, “valoración lumbar”, “valoración visceral”, “sensibilización visceral”, “dermalgias reflejas”, “manipulación espinal”, “sistema nervioso autónomo”, “gimnasia abdominal hipopresiva”, “fisiología del deporte”, “omega 3”, “inflamación + alimentación”.
Los libros se han obtenido en formato papel de la biblioteca de la Escola Universitària Gimbernat, de la Universitat Autònoma de Barcelona, y de la Université de Liège. Se han utilizado para realizar las explicaciones anatómicas, fisiológicas y endocrinas de las estructuras implicadas en la DP y para ciertas técnicas de valoración de la zona lumbar y el tratamiento de las estructuras implicadas en la DP.
Como criterios de búsqueda se ha establecido buscar solo artículos de los diez últimos años, pero a lo largo de la investigación se ha considerado que los artículos encontrados referenciaban artículos interesantes, anteriores a la fecha límite establecida, que también han sido usados.
El criterio de inclusión lingüístico para la búsqueda ha sido para artículos en castellano, inglés y francés.
Descripción
DISMENORREA
La dismenorrea se define como una alteración del ciclo menstrual de la mujer caracterizada por menstruaciones difíciles y/o dolorosas acompañadas de calambres o cólicos.
La dismenorrea es un problema muy frecuente en mujeres jóvenes que puede afectar hasta a un 50% de las adolescentes. Entre el 10-15% de las mujeres afectadas la padecen de forma severa y en el 5% el dolor puede ser tan incapacitante que afecta de forma negativa a la vida cotidiana de la mujer1.
La dismenorrea puede clasificarse en:
Dismenorrea primaria:
Se caracteriza por dolor crónico de tipo cólico que frecuentemente viene acompañado de una sensación de calambres o pesadez a nivel del hipogastrio y/o de la región púbica. En ocasiones el dolor se irradia a la zona dorso-lumbar, los muslos y el sacro. No es infrecuente encontrar una relación entre este dolor menstrual y la presencia de vómitos, náuseas, cefaleas, diarreas, sudoraciones, calambres abdominales y en las piernas e incluso, en casos extremos, síncope o colapsos2,3.
Dismenorrea secundaria:
La dismenorrea secundaria es de origen orgánico, es decir, existen alteraciones anatomo-patológicas.
Frecuentemente se asocia a endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, hiperlordosis lumbar, adenomiosis, quistes de ovario, embarazo patológico, alteraciones obstructivas de las vías genitales, miomas uterinos, tumores en la cavidad pélvica, prolapsos, el uso del DIU, etc2.
Este trabajo se centra en la relación entre la DP y el dolor lumbar crónico, así pues, se obviarán aquellos estudios centrados en alteraciones orgánicas del sistema reproductor femenino.
La DP se asocia a ciclos ovulatorios, dado que las causas son fundamentalmente hormonales. La presencia de dolor se asocia a un incremento de los niveles de prostaglandinas en el flujo menstrual. Al final del ciclo menstrual los niveles de progesterona disminuyen de forma brusca lo cual, a nivel local, produce un aumento en la síntesis de prostaglandinas1-3.
Esto implica que la DP no se presenta en ciclos anovulatorios debido a que en estos la síntesis de prostaglandinas es mínima y, por lo tanto es poco frecuente encontrarse ante casos de DP en los primeros seis ciclos postmenarquia por la alta frecuencia de ciclos anovulatorios1-3.
Entre los factores de riesgo que aumentan las probabilidades de presentar dismenorrea destacan la presencia de antecedentes familiares, síntomas premenstruales, edad joven (<30 años), menarquía a edades tempranas (<12 años), un índice de masa corporal bajo o alto (<20 o >30), nuliparidad, fumar, ingesta de grandes cantidades de alcohol, ciclos menstruales largos, un flujo menstrual irregular y/o abundante, enfermedad pélvica inflamatoria, antecedentes de abuso sexual, y síntomas psicológicos tales como depresión, estrés y ansiedad4,3.
Según la bibliografía encontrada, existen diferentes orígenes del dolor menstrual en mujeres con DP. Estas causas se pueden dividir en:
Contracciones miometriales e isquemia. Sensibilización local y segmentaria. Tensión ligamentaria.
Contracciones miometriales e isquemia
Las PG son las responsables de estos vasospasmos, sobretodo la PGF-2 alfa debido a que estimula las contracciones uterinas. Tanto en mujeres sanas como en mujeres con dismenorrea el músculo uterino es sensible a las PG, la diferencia recae en la cantidad que se produce y la proporción entre los niveles de progesterona y PG, que es mayor en las mujeres dismenorreicas. La PGF-2 alfa influye directamente en la contractibilidad uterina provocando una vasoconstricción. La síntesis y liberación a nivel endometrial de esta hormona lleva a severas modificaciones en la contractibilidad de la fibra uterina, generando una isquemia a nivel del miometrio uterino además de una necrosis endometrial, responsable del dolor en el momento del sangrado2.
La contracción miometrial llega a ser de tal intensidad que provoca un incremento de la presión intrauterina de hasta 200-300mm de Hg, junto con un aumento del tono basal y una disminución en el nivel de relajación entre contracciones1.
La dismenorrea también se asocia a una sobreproducción de vasopresina, hormona que disminuye el aporte sanguíneo a nivel del miometrio uterino e, igualmente, induce las contracciones musculares1.
ENLACES MECÁNICOS ENTRE LOS ÓRGANOS DE LA PELVIS MENOR Y LAS LUMBARES
Relación nerviosa5
Los órganos de la pelvis menor reciben inervación del sistema nervioso autónomo tanto de fibras simpáticas como parasimpáticas.
La inervación simpática proviene de dos plexos:
Plexo uteroovárico: se origina en los ganglios aórtico-renal y mesentérico superior, sigue el recorrido de la arteria ovárica e inerva el ovario, la trompa y el fondo uterino.
Plexo hipogástrico superior: aquí se originan los nervios hipogástricos que acompañan la arteria hipogástrica y terminan en el plexo hipogástrico inferior, el cuál inerva al útero y la parte superior de la vagina.
La inervación parasimpática proviene del plexo sacro, el cual da origen al nervio pélvico que acaba, igual que el plexo hipogástrico inferior, en el útero y la parte superior de la vagina.
Teniendo en cuenta que el plexo hipogástrico proviene de los segmentos T12-L2 podemos establecer una relación directa entre la inervación de los órganos de la pelvis menor y la zona lumbar.
Relación muscular y fascial
La línea central frontal profunda descrita por Myers muestra la relación vía cadenas musculares entre músculos y fascias de la pelvis menor como el elevador del ano, el músculo coccígeo, la fascia del diafragma pélvico y la fascia del obturador interno y, músculos a nivel lumbar como son el psoas, el cuadrado lumbar, el ilíaco y el diafragma6,7.
La fascia del peritoneo parietal anterior tapiza la cara profunda de la pared anterolateral del abdomen, se prolonga por el peritoneo parietal pelviano, el cuál recubre la vejiga, el útero y recto, siguiendo por posterior con el peritoneo parietal posterior que está en contacto con la zona lumbar7,8.
El peritoneo visceral reviste la cara profunda del peritoneo parietal y la cara superficial de las vísceras abdominales adhiriéndose a ellas. Este peritoneo presenta numerosos repliegues (ligamentos, mesos, fascias, epiplones) que contienen las estructuras vasculonerviosas, rodeando los órganos intraabdominales7,8.
Una tensión de estas estructuras podría además bloquear la irrigación e inervación de las vísceras de pelvis menor impidiendo la limpieza de la sangre acumulada y aumentando la concentración de sustancias proinflamatorias.
Relación ligamentosa7,9
Se puede observar una relación entre los órganos de la pelvis menor y la zona lumbar a través de estructuras ligamentosas:
Ligamentos uterosacros: ligamento a lado y lado de la línea media de la cara posterior del cuello del
útero. Estos ligamentos rodean las caras laterales del recto y se insertan internos a los agujeros sacros, a ambos lados de las caras anteriores de S2-S3-S4. Una tensión a nivel de estos ligamentos puede provocar una torsión del sacro y esta, a su vez, puede repercutir sobre la zona lumbar, y viceversa, alterando sus posiciones.
Ligamentos anchos: considerados como una extensión del peritoneo parietal pelviano que se
prolonga a ambos lados de las caras laterales del útero. Estos ligamentos presentan dos hojas, una anterior y una posterior que recubren la cara anterior y posterior del útero respectivamente. Estas hojas se unen a cada lado y se prolongan lateralmente poniéndose en contacto con la aponeurosis de los músculos obturadores y elevadores.
o La cara anteroinferior se sitúa frente a la vejiga y es sujetada por el ligamento redondo. o La cara posterosuperior está en contacto con las asas intestinales y el colon ileosigmoideo y,
es sujetada por los ligamentos uteroováricos y el mesoovario.
Ligamento lumboovárico: se inserta en el polo superior del ovario y se pierde en la región lumbar,
SENSIBILIZACIÓN10-13
Hace falta diferenciar la nocicepción del dolor. La nocicepción es la cascada de fenómenos biológicos que ocurren a la llegada de un estímulo nocivo sobre los receptores nociceptivos, de forma que transmiten esta información desde la periferia hasta el SNC para que esta llegue, o no, a ser consciente.
El dolor, habitualmente, es la consecuencia de la activación de estos nociceptores. El dolor pero, es una percepción del individuo, influenciada por factores sensoriales, cognitivos y afectivos.
El SNC por lo tanto no es un receptor de dolor, es el que se encarga de manifestar de forma consciente la experiencia dolorosa, de crear la sensación de dolor.
Puede, por lo tanto, haber nocicepción sin dolor, y dolor sin nocicepción.
Entre el tejido lesionado y la percepción del estímulo nociceptivo a nivel cortical se produce una cascada de diversos procesos fisiológicos. Se puede dividir la secuencia en 4 fases:
1. Transducción 2. Transmisión 3. Modulación 4. Percepción
Transducción11,12,14,15
Es el proceso por el cual se convierte el estímulo nocivo en potencial de acción a nivel de los receptores nociceptivos, también llamados nociceptores. El nociceptor es la terminación libre periférica de una neurona bipolar con el soma situado en el ganglio raquídeo de la raíz dorsal y el otro extremo axonal en el asta posterior del segmento medular correspondiente (primera neurona).
Características de los nociceptores11-13,15
Estos receptores tienen unas características comunes:
Tienen un alto umbral de activación, tan solo responden frente a estímulos intensos.
Modifican sustancialmente su umbral de respuesta frente a la repetición continuada de un estímulo. Este fenómeno se conoce como sensibilización.
Capacidad de cuantificar de forma precisa la intensidad de los estímulos nocivos.
Están formados por terminaciones libres de fibras nerviosas de baja velocidad de conducción. Falta de actividad espontánea en ausencia de estímulo nocivo previo.
Basándose en el tipo de fibra que lo constituye, se pueden dividir los nociceptores en:
A delta: mecanoreceptora, poca mielina, de mayor diámetro y mayor velocidad de transmisión (4-30 m/s, dolor rápido). Responden a dolor de tipo agudo, y pueden generar una información más discriminada del dolor.
A beta: mecanoreceptora, mucha mielina, gran diámetro y gran velocidad (30-100 m/s) de transmisión. Inicialmente no son fibras de transmisión nociceptiva, pero en condiciones de sensibilización pueden transmitir señales de dolor.
Existe un tipo de nociceptor que solo se activan en presencia de inflamación (estímulo químico), volviéndose sensibles entonces a otros estímulos y teniendo un papel importante en la perpetuación del dolor crónico. Se conocen como nociceptores silentes o silenciosos.
A nivel visceral, la mayoría de las fibras aferentes que se dirigen a la médula espinal son de tipo C. Pasan por los ganglios simpáticos prevertebrales y se dirigen al segmento medular correspondiente. Cabe destacar la menor cantidad de fibras simpáticas que llegan a los segmentos medulares en relación a las fibras somáticas. Este hecho, y el hecho que se distribuyan por varios segmentos medulares puede ser una explicación del porqué el dolor visceral resulta tan difuso y difícil de localizar.
Estos receptores viscerales son especialmente sensibles a estímulos de tipo:
Irritación de mucosas y serosas. Torsión/tracción de mesos.
Distensión/contracción de vísceras huecas. Impactación.
Isquemia.
Dentro del sistema uro-genital, los estímulos de tipo distensión e irritación tienen un papel importante en la nocicepción.
Fisiología de la transducción durante el proceso de sensibilización11,13-15
En el nociceptor ocurren dos procesos tras el estímulo nociceptivo. La activación del receptor, que conlleva el disparo del potencial de acción, y la modificación de la sensibilidad del receptor, aumentándola o disminuyéndola. Ambos se producen como consecuencia de cambios en la membrana neuronal en la conductancia al Na, K y Ca, ya sea por apertura directa del canal iónico, o por acción de los receptores de membrana asociados a canales iónicos.
Estas sustancias proinflamatorias se dividen en activadoras del nociceptor (potasio, BK, serotonina, histamina) y sensibilizadoras (BK, PG, leucotrienos, catecolaminas, SP, CGRP, citocinas, factor de crecimiento tumoral, noradrenalina).24
Más adelante se explica el importante papel que desarrolla la PG en la relación entre la dismenorrea y el dolor lumbar.
Transmisión11-15
La transmisión del potencial de acción se lleva a cabo desde el nociceptor hasta el asta dorsal de la médula espinal. Es en el asta dorsal donde tiene lugar la sinapsis entre la primera neurona y la segunda. Desde allí, sigue las vías ascendentes que llevarán la información a centros supraespinales, bulbares y talámicos. Es este tracto ascendente constituido por la segunda neurona.
Antes de ingresar en la sustancia gris del asta dorsal, emiten ramas colaterales ascendentes y descendentes que se propagan y crean sinapsis con segmentos medulares que se encuentran hasta a 2 niveles por encima o por debajo. Esto implica que el estímulo nociceptivo puede llegar a otros segmentos, contribuyendo a la desfocalización del dolor.
Siguiendo los criterios cito-arquitectónicos, se puede dividir la sustancia gris de la médula espinal en 10 láminas (llamadas láminas de Rexed). Las láminas de la I a la VI corresponden al área del asta dorsal.
Existen tres tipos de neuronas en el asta dorsal implicadas en la nocicepción:
Neuronas específicas: situadas básicamente en la lámina I, recibiendo impulsos nociceptivos y térmicos de las fibras C y A delta.
Neuronas de amplio espectro dinámico: se encuentran básicamente en la lámina V, y responden a una gran variedad de estímulos, recibiendo señales de fibras A beta, A delta y C de origen tanto cutáneo, visceral, muscular como articular. Esta particularidad anatómica sirve de sustrato para la explicación fisiológica del dolor referido.
Interneuronas: tienen un papel importante en la modulación del dolor.
Las terminaciones centrales de la primera neurona se distribuyen por el asta dorsal en función del tipo de fibra y de la localización del nociceptor. Las fibras A delta de la piel terminan en las láminas I y V, y las fibras C en la II. Las fibras procedentes de nociceptores musculares y articulares sinapsan en las láminas I, V y VI, y las fibras tipo C procedentes de las vísceras, sinapsan en las láminas I, V y X. Las fibras A beta sinpasan en las láminas III, IV y V.
La sinapsis entre la primera y la segunda neurona es la resultante de un intercambio de neurotransmisores (glutamato, SP, CGRP), que actúan sobre receptores de membrana conocidos como AMPA y NMDA.
Proceso fisiológico de sensibilización central a nivel medular11,13-17
En una situación de sensibilización periférica, la fibra nociceptiva envía señales nociceptivas constantemente, es decir, incrementa la expulsión de glutamato al espacio ínter-sináptico. Este glutamato se une a los receptores NMDA y posteriormente a los receptores metabotrópicos del glutamato. Además de despolarizar la neurona, producen cambios intracelulares que aumentan la señal nocioceptiva, una hiperexpresión génica, en la que incrementa el número de canales y receptores en las neuronas nociceptivas.
La SP y el CGRP tienen un papel más secundario, potenciando los efectos del glutamato y participando en el proceso de sensibilización central.
Se modifican los neurotransmisores de las fibras A beta, siendo capaces de liberar SP y CGRP. Esto produce que estímulos de bajo umbral sean capaces de transmitir estímulos nociceptivos. En el caso de las fibras simpáticas, existe una hiperexcitabilidad debido al incremento de alfa-adrenoreceptores, por lo que la liberación de las catecolaminas puede estimular estas fibras manteniendo la sensación dolorosa.
Otros procesos bioquímicos que se producen en la neurona de segundo orden son el incremento de la producción de COX y ON. Por un lado, la COX favorece la producción de PG-E2 y PG-F2, que como ya hemos visto son algógenas y sensibilizadoras. Por otro, el ON estimula a la neurona de primer orden para que libere SP al espacio inter-sináptico.
Además existe una disminución de la inhibición por vías descendentes de la neurona pre-sináptica (adenosina, serotonina, opiodies, GABA), por lo que se incrementa la señal dolorosa.
Por último, se generan nuevas sinapsis entre la neurona de primer orden y la de segundo debido a un crecimiento anormal de la neurona pre-sináptica, fenómeno conocido como sprouting. De esta forma, las fibras A beta, que por lo general antes llegaban a las láminas III, IV y V, ahora son capaces de crear sinapsis con neuronas situadas en la lámina II, y de transmitir nocicepción.
Modulación13-15
Es el proceso mediante el cual se regula la transmisión de la señal nociceptiva. Existen tres vías mediadoras de inhibición:
Vía descendente: procedente de centros supraespinales. Liberan fundamentalmente opioides y GABA. Actúan disminuyendo la liberación de glutamato e hiperpolarizando la neurona post-sináptica.
Interneuronas inhibitorias: situadas en la médula espinal. Liberan también opioides endógenos, potenciando el efecto inhibitorio de las vías descendentes.
Sistema opioide endógeno: distribuido por el organismo, tiene papel tanto en la modulación del dolor a nivel periférico (localizado en fibras sensoriales, simpáticas y células inmunes) como central.
En resumen, la transmisión nociceptiva tiene o no lugar dependiendo del balance entre el sistema excitador y el inhibitorio. Este balance se desarrolla especialmente a nivel segmentario.
Percepción13,14
La percepción del dolor está influenciada por factores emocionales y psicológicos, por vivencias pasadas, creencias y expectativas. Es un campo del dolor de gran interés en cuanto a su abordaje, tanto por los efectos placebos, como por la neuropedagogia, como por muchos otros. En este estudio pero, no nos adentraremos en este campo.
VALORACIÓN
Para llevar a cabo un tratamiento efectivo para la dismenorrea y su dolor lumbar referido es esencial realizar una exhaustiva valoración para poder ver cuál es el origen del problema. Será necesario valorar todos los puntos descritos a continuación:
Diagnóstico: clínica
Para el diagnóstico se debe realizar una buena anamnesis para confirmar que la clínica concuerda con los síntomas típicos de una mujer con DP.
En primer lugar es importante saber la edad de inicio del dolor menstrual, pues la DP se asocia a ciclos ovulatorios los cuáles no aparecen hasta los 6 meses tras la menarquia1-3.
Además se debe preguntar sobre las características del dolor, es decir, el tipo y la intensidad del dolor, la localización, si se presentan irradiaciones, su duración, los síntomas que lo acompañan y que factores influyen en el aumento o la disminución de este dolor menstrual1-3.
Por lo general, las mujeres describen un dolor de tipo cólico o espasmódico en la región del hipogastrio y la zona púbica pero en ocasiones también lo describen como un dolor sordo, es decir, constante y menos intenso. Este dolor normalmente aparece al inicio de la menstruación y suele prolongarse durante 2-3 días1
-3
.
Hay una serie de factores que pueden influenciar negativamente en la aparición de este dolor menstrual. Entre ellos están los antecedentes familiares, la presencia de síntomas premenstruales, el hecho de ser joven (<30 años), tener la menarquía a edades tempranas (< 12 años), un índice de masa corporal bajo o alto (<20 o >30), nuliparidad, el consumo de tabaco y/o altas cantidades de alcohol, ciclos menstruales largos, un flujo menstrual irregular y/o abundante, enfermedad pélvica inflamatoria, antecedentes de abuso sexual; además la presencia de síntomas psicológicos como la depresión, el estrés y la ansiedad contribuyen a la aparición de la DP4.
Para entender porque la DP se asocia al dolor lumbar es importante conocer las diferentes vías de conexión tanto a nivel muscular, ligamentoso, fascial, nervioso entre los órganos de la pelvis menor femenina y las estructuras a nivel de la zona lumbar. Estas conexiones se han expuesto ya anteriormente por lo que no es necesario volverlas a mencionar.
Es imprescindible descartar cualquier tipo de alteración orgánica que podría causar el dolor menstrual para así hacer un diagnóstico diferencial entre la DP y otra alteración orgánica.
Valoración del dolor18
Para la valoración de los diferentes aspectos del dolor se usan las siguientes escalas: Visual Analogue Scale (VAS) y el Mcgill Pain Questionnaire (MPQ).
La VAS es una escala de valoración unidimensional que se caracteriza por una línea horizontal o vertical de unos 100-mm que viene delimitada por dos descriptores verbales en sus extremos. Por un lado, se encuentra la “ausencia de dolor” y por el otro el “dolor más intenso imaginable”. Se le pide al paciente que marque en que punto de la línea situaría su dolor y se mide con una regla que expresará el valor en centímetros o milímetros. Ver ESCALA 118
El MPQ es una escala de valoración multidimensional que se compone de 4 subescalas que evalúan aspectos sensoriales, afectivos, evaluativo junto a otros diversos aspectos del dolor, sobre todo crónico. Las respuestas de estas escalas se comprenden en el Pain Rating Index (PRI) y en una escala de 5 puntos de intensidad del dolor (Present Pain Intensity). Ver ESCALA 218
A través de estas dos escalas se puede realizar una valoración más objetiva del dolor y obtener una representación gráfica del dolor con escalas validadas.
Test de movilidad de la columna lumbar19
Sabiendo que en mujeres con DP la sensibilización central se manifiesta a nivel de la columna lumbar a través del sistema nervioso ortosimpático en el área T12-L2 y la zona sacra, se podrá encontrar un bloqueo a este nivel a través de los siguientes test descritos:
Valoración global de la columna lumbar
Flexión y extensión de la columna vertebral: se observa desde posterior y desde sagital mientras el paciente realiza, en bipedestación, primero una flexión anterior de tronco y después una extensión de tronco para así detectar una posible pérdida de armonía en la curva o la presencia de dolor. Inclinaciones laterales del tronco: se observan desde posterior mientras el paciente realiza, en
bipedestación, las inclinaciones laterales de tronco para así detectar una posible pérdida de armonía en la curva o la presencia de dolor.
Valoración analítica de la columna lumbar
o Lesión NSR: en esta posición neutra se pueden encontrar tres o más vértebras seguidas en la misma posición. En este tipo de lesión el lado de inclinación no coincide con el de rotación.
o Lesión FRS: son lesiones únicas y para la valoración se ha de colocar la columna lumbar en una posición de extensión, es decir, en posición de “esfinge”. En condiciones normales, las transversas deberían de quedar totalmente simétricas, ya que las IAP harían una convergencia articular. En caso de lesión, la IAP lesionada no descenderá y se quedará en divergencia articular. En este tipo de lesión el lado de inclinación siempre coincide con el lado de rotación y la lesión siempre se encuentra al lado contrario de la rotación e inclinación.
o Lesión ERS: son lesiones únicas y para la valoración se ha de colocar la columna lumbar en posición de flexión, es decir, en posición de “Mahoma”. En caso de lesión la IAP lesionada no ascenderá y se quedará en convergencia articular. En este tipo de lesión el lado de inclinación siempre coincide con el lado de rotación y la lesión siempre se encuentra al mismo lado de la rotación e inclinación.
Valoración del SNA
La valoración del SNA es importante dado que se altera con frecuencia si hay una implicación de órganos internos como en el caso DP asociada al dolor lumbar. Las zonas donde se presentarán las alteraciones son en T12-L2 y la zona sacra.
Para su valoración se utilizaran las siguientes técnicas:
Rush Test: es una forma local para valorar el SNA tanto de forma global como analítica. Según Kuchera y Kuchera este test consiste en hacer 4-5 veces trazos con los dedos a cada lado de la columna vertebral procurando hacerlo con la misma intensidad, velocidad e inclinación de los dedos. Una reacción normal sería un enrojecimiento, algo más en la zona torácica, de forma uniforme, rápida y que no tarde mucho en desaparecer. En el caso de una ausencia de enrojecimiento de forma segmentaria o global se puede sospechar de una alteración ortosimpática de tipo crónico. Y si por lo contrario si se enrojece de forma excesiva o tarda en desaparecer de forma segmentaria o global se puede sospechar de una alteración ortosimpática de tipo agudo20,21.
Algómetro: valora la sensibilidad de forma objetiva dado que mide la presión a la que aparece el
dolor del dermatoma/miotoma explorado. Es otra herramienta que podemos utilizar como test viscerosomático puesto que podemos alterar los estímulos viscerales aferentes y retestar a que valor reaparece el dolor22.
Pinza rodada: es una forma analítica de valorar el estado de la piel inervada por el metámera correspondiente, alterada en caso de sensibilización central del segmento. Esta técnica consiste en desplazar un pliegue de piel entre los dedos pulgar e índice, esto se realiza con ambas manos sobre la misma área a valorar. Una piel normal debe ser flexible, regular y elástica. Si existen modificaciones puede aparecer indurada, infiltrada, edematizada y con pérdida de elasticidad23.
Cambios de temperatura: es otra forma de valoración del SNA, para ello se puede usar un
diferentes zonas. Las zonas más calientes indicarán de una alteración aguda y las más frías una alteración crónica24.
Palpación
Valoración del fondo uterino según Barral25:
Paciente en decúbito supino, con las EEII flexionadas. El fisioterapeuta abraza el útero, justo por encima de la sínfisis púbica, con ambas manos y testa la movilidad del órgano, valorando las restricciones y la aparición de dolor.
Valoración de los ligamentos anchos y ovarios según Barral25:
Paciente en decúbito supino, con las EEII flexionadas. El fisioterapeuta coloca los pulgares sobre la proyección de los ovarios en el abdomen de ambos lados, entre la EIAS y la sínfisis púbica. Presiona con los dedos, comparando ambos lados y valorando tensión y aparición de dolor.
Valoración de la motilidad uterina y tuboovarica26-27:
En fase de espiración, estas estructuras se mueven hacia posterior y superior, y a la inversa durante la inspiración. Para percibir la motilidad, el fisioterapeuta coloca el talón de la mano sobre la sínfisis púbica hacia craneal y con las EEII flexionadas, en el caso del útero, y hacia la EIAS del lado correspondiente y con las EEII extendidas, en el caso del ovario.
Valoración de la membrana obturatriz26-27:
Para la buena hidrodinámica de presiones entre el tórax y el abdomen son importantes sus diafragmas. La membrana obturatriz actúa como tal, cediendo a la presión durante la inspiración. La tensión en este no solo aumenta la presión intraabdominal, sino que bloquea la circulación sobre los órganos pélvicos.
Paciente en decúbito supino con las EEII en flexión. El fisioterapeuta coloca su pulgar dorsal a los aductores sobre el hueso pubis. Palpa en dirección craneolateral hasta notar una resistencia elástica.
Valoración del diafragma pélvico25:
Paciente en decúbito prono y el fisioterapeuta introduce los pulgares en la escotadura mayor ciática comprobando así una posible pérdida de elasticidad, tensión y/o dolor a la presión. Es importante valorar el estado del diafragma pélvico dado que una alteración de este puede repercutir sobre la posición de los órganos de la pelvis menor.
Valoración del diafragma abdominal28:
Para testar la movilidad del diafragma el paciente se coloca en decúbito supino y el fisioterapeuta se sitúa cranealmente al paciente, colocando las manos en la parte inferior del tórax con los pulgares por debajo de la parrilla costal con dirección hacia el ombligo y a partir de aquí se solicita al paciente que inspire y espire profundamente. Con este test se verifica si el diafragma sigue los movimientos fisiológicos, es decir, si a la inspiración desciende y a la espiración asciende.
La valoración puede dar tres resultados28:
Diafragma normotónico: cuando los dedos suben y bajan de forma simétrica durante la inspiración y la espiración respectivamente.
vuelven a descender.
Diafragma en espiración: durante la inspiración los dedos no ascienden, en cambio si descienden con la espiración.
Valoración de dermalgias reflejas
Puntos Chapman21,26,29
Se trata de puntos cutáneos reflejos viscerales que se vuelven especialmente sensibles al tacto en presencia de un trastorno de la víscera correspondiente. La valoración consiste en palpar el punto anterior y comprobar si resulta o no doloroso. En caso afirmativo, palpar el punto posterior. La presencia de dolor en ambos puntos no es determinante, pero es cierto que acompañada de una anamnesis y exploración que ponga en evidencia la disfunción visceral, orienta hacia un tratamiento de tal víscera.
Los puntos Chapman para las principales estructuras implicadas en la dismenorrea son:
Útero:
o Anterior: superior a la unión pubis y isquion. o Posterior: entre EIPS y apófisis espinosa de L5. Ligamento ancho uterino:
o Anterior: desde el trocánter mayor lateral en dirección caudal hasta 5 cm por encima de la rodilla.
o Posterior: entre la EIPS y la apófisis espinosa de L5. Ovario:
o Anterior: ventral y lateral a la sínfisis desde el borde superior al inferior.
o Posterior: espacio intercostal entre la 9º/10º y la 10º/11º costilla, en el extremo medial. Trompa:
o Anterior: a media distancia entre el acetábulo y la escotadura ciática. o Posterior: entre la EIPS y la apófisis espinosa de L5.
Puntos Jarricot21,29
Estos puntos relacionan la piel con las vísceras a través de unos reflejos. Estos reflejos ponen en evidencia el sistema neurovegetativo, es decir, el funcionamiento del órgano.
Los puntos Jarricot para las principales estructuras implicadas en la dismenorrea son:
Útero: se sitúa en el dermatoma D11 y el punto se localiza a nivel de L5-S1 justo por debajo del ombligo.
Trompas y ligamento ancho uterino: ambas estructuras se sitúan en el dermatoma D11 y los puntos se localizan a ambos lados del punto reflejo del útero.
TRATAMIENTO
Movilización visceral
Los tratamientos viscerales de la pelvis menor están orientados a resolver problemas de estasis circulatoria en la pelvis menor, espasmos visceromusculares, adherencias, malposiciones, ptosis, y a solucionar los problemas asociados a estas disfunciones, así como el objeto del trabajo: el dolor lumbar. Las diferentes técnicas mostradas a continuación se realizarán con las mismas presas que la valoración y actúan sobre las diferentes estructuras del sistema reproductor femenino que se pueden ver aplicadas, según los autores Barral, Kuchera y Chapman:
Antes de aplicarlas, deben conocerse las contraindicaciones de las técnicas aplicadas. El embarazo, la presencia de DIU, las infecciones y un dolor agudo a la palpación que se mantiene tras el tratamiento son contraindicaciones para este.
Tratamiento del fondo uterino según Barral26-27:
El tratamiento consiste en movilizar el útero en aquel sentido en el que se vea restringido.
Tratamiento del ligamento ancho y ovario según Barral26-27:
El tratamiento consiste en inhibición por presión, vibraciones o pequeños rebotes para relajar la tensión.
Tratamiento de la motilidad uterina y tuboovarica26-27:
El tratamiento puede realizarse de varias formas. O bien por inducción, aumentando la amplitud del lado libre para mejorar la motilidad hacia el lado contrario. O bien por acción indirecta, siguiendo el movimiento del lado libre y manteniendo la posición durante algunos ciclos.
Manipulación espinal
La manipulación espinal tiene varios efectos en aquellas personas en las que se aplica, entre los cuales se encuentra la reducción del dolor y la duración de los dolores menstruales30-34.
Para empezar, varios artículos relacionan la actividad del sistema nervioso autónomo con la ME, reduciendo la actividad del sistema simpático en un 25-40%. También se ha demostrado la reducción de la motilidad gastrointestinal al efectuar un estimulo sobre conejos y ratones conscientes, resultando más evidente sobre vertebras torácicas que sobre lumbares35-38.
Por otro lado, la ME altera la respuesta del cuerpo en la producción de inmunomoduladores, disminuyendo por lo tanto la concentración de leucocitos, monocitos, citoquinas proinflamatorias y TNF, ayudando pues a reducir la inflamación y la sensibilización central. Además, produce cambios en la movilidad de la articulación interfacetaria, afectando directamente al estado del segmento medular, y por lo tanto, produciendo cambios fisiológicos en la concentración de substancias mediadoras del dolor, pudiendo así romper el ciclo de sensibilización viscerosomático30-32.
Apertura de canales
Técnica para la membrana obturatriz26-27:
Utilizando las mismas presas que para su palpación el fisioterapeuta realizará una inhibición por presión o una leve vibración.
Tratamiento del diafragma39-41:
El diafragma es un elemento clave en el equilibrio de presiones entre la caja torácica y el abdomen, la cual es un potente motor vascular que puede facilitar o dificultar el retorno venoso de las EEII y la pelvis. Para abordar la acumulación de sangre venosa en la pelvis menor se tratará el diafragma de forma que trabaje en las mejores condiciones posibles.
Elastificación del diafragma26-27: El paciente se coloca en decúbito supino. El fisioterapeuta a la cabeza del paciente, sujeta con los dedos la parte inferior de la caja torácica. Durante la inspiración, ejerce una tracción hacia craneal, lateral y ventral. Durante la espiración mantiene la posición. Se repite el proceso 3 veces. Al final, se le pide al paciente que meta el abdomen al final de la espiración mientras el fisioterapeuta realiza una última elastificación.
Relajación del diafragma26-27: El paciente en sedestación. El fisioterapeuta se coloca detrás, dejando
reposar el peso del paciente sobre su tórax. Las yemas de los dedos palpan el arco costal caudalmente, ejerciendo una pequeña presión en las inserciones del diafragma, que se mantiene tras varios ciclos respiratorios del paciente. Puede combinarse con desplazamientos laterales del tórax para aumentar el efecto relajante.
Tratamiento de la ptosis intestinal26-27:
Un intestino delgado ptósico puede influenciar en el retorno venoso de la pelvis menor. Para ayudar a liberar la circulación sanguínea es conveniente elevar un intestino bajo.
Paciente en sedestación. El fisioterapeuta se coloca detrás, apoyando el peso del paciente en su cuerpo. Con ambas manos recoge todo el paquete intestinal y lo desplaza en dirección ascendente, sorteando las resistencias tisulares que puede encontrar. Al finalizar, realiza una pequeña vibración para estimular la propiocepción ligamentosa y suelta el paquete lentamente en cada inspiración.
Otra forma de autorealizar esta técnica es con la pelvis elevada en decúbito supino, siendo el propio paciente el que moviliza su paquete intestinal.
Técnicas de compensación del sistema nervioso autónomo
Tratamiento del plexo preaórticos mesentérico superior26-27:
Oscilaciones sobre el sacro26-27:
Paciente en decúbito prono. El fisioterapeuta coloca sus manos, una encima de la otra con el talón sobre el tercio inferior del sacro, ejerciendo una presión en sentido ventral y craneal, de forma rítmica (150-180 rebotes/min).
Bomba esternal26-27:
Paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta coloca una mano sobre la otra sobre el esternón con el talón de la mano sobre el ángulo esternal. Durante la espiración, el fisioterapeuta ejerce una presión posterior y caudal con ambas manos. Durante la inspiración relaja la presión y vuelve a la posición de inicio. Se repite durante 5-6 veces. Se puede terminar la técnica con un recoil.
Técnicas reflejas
Puntos Chapman21,29
El tratamiento consistirá en presionar el punto correspondiente, describiendo pequeños círculos hasta notar un cambio de tono o dolor.
Dermalgias reflejas de Jarricot21,29
El tratamiento consistirá en presionar el punto correspondiente, describiendo pequeños círculos hasta notar un cambio de tono o dolor.
Gimnasia abdominal hipopresiva39,40
La gimnasia abdominal hipopresiva trabaja la activación sinérgica de varios músculos implicados en la estabilidad lumbo-pelvica, así como el transverso, los oblicuos externos e internos, el multífidus de la columna y los músculos del suelo pélvico. Esto no solo ayuda a la estabilidad, sino que también ayuda a equilibrar las presiones entre la caja torácica y el abdomen, y por lo tanto, a la vascularización de la pelvis menor. La realización de estos ejercicios resulta un buen protocolo autónomo para el paciente que presenta dismenorrea y dolor lumbar, ya que corrige tanto la presión hidroneumática como la estabilidad lumbar. La forma de realizar los ejercicios es muy variada. Aquí se presenta las posiciones articulares requeridas en las diferentes posturas a trabajar:
1. Autoelongación: estiramiento axial de la columna para provocar una puesta en tensión de los espinales profundos y extensores de la espalda.
2. Doble mentón.
3. Adelantamiento del centro de gravedad.
4. Decoaptación de hombros (rotación interna de glenohumeral): provoca abducción de escápula y activación del serrato anterior.
5. Flexión de codos a 90º. 6. Flexión dorsal de muñeca. 7. Dedos en extensión.
Mecanismo respiratorio:
1. Inspiración lenta en 2 tiempos. 2. Espiración lenta en 4 tiempos.
3. Apnea respiratoria manteniendo posición (10-25 segundos).
4. Falsa inspiración + apertura de costillas (contracción serrato anterior).
Estudios demuestran la efectividad de la técnica en sesiones de 30 minutos 5 veces por semana.
Esta técnica también crea un efecto de succión de las vísceras hacia craneal, liberando la pelvis menor.
Deporte
Existen numerosos estudios que relacionan el ejercicio regular con la buena salud, y al contrario, la inactividad física y el sedentarismo con la aparición de enfermedades inflamatorias crónicas.
El nivel de marcadores inflamatorios plasmáticos se ve condicionado por el ejercicio físico, reduciendo así los niveles de proinflamatorios (TNFα, CRF, IL-6, MCP1, GSCF, F2-isoprostanes), y aumentando los niveles de antiinflamatorios, siendo así el ejercicio una buena práctica para regular la inflamación42-46.
La concentración de marcadores inflamatorios no solo se observa a nivel plasmático. Diferentes tejidos reaccionan al ejercicio. El hígado es un claro ejemplo, quien aumenta la producción y secreción de IGF-1, hormona que promueve la regeneración y el crecimiento neuronal, combatiendo la destrucción de neuronas por la inflamación47. Otro estudio observo que la relación entre IL-10 y TNF mejoraba en el tejido adiposo mesentérico y retroperitoneal, mejorando los procesos inflamatorios de ambos48.
Por otro lado, el deporte regula las funciones del sistema nervioso autónomo, regulando así sistema simpático y parasimpático, mediante la secreción de péptidos opioides. Estos péptidos crean un potente efecto antiálgico, ayudando a controlar el dolor49.
Según un estudio realizado en 50 adolescentes con DP, la práctica de 3 sesiones de ejercicios programados 3 veces por semana durante 8 semanas reduce considerablemente los síntomas de la DP. Estas sesiones, de 90 minutos, están divididas en: 5-10' calentamiento; 30-45' estiramientos de cintura pélvica en solitario; 10-15' estiramientos en pareja; 10-15' ejercicios de la cintura pélvica; 5-10' enfriamiento50.
Alimentación
La alimentación es un factor muy importante en la regulación de la respuesta inflamatoria del organismo. La explicación recae en la epigenética, ya que existen alimentos capaces de modificar la expresión genética; en los metabólitos generados en las rutas metabólicas, que pueden ser proinflamatorios o antiinflamatorios; o en la acción directa de algunos alimentos sobre los propios tejidos y células.
compiten dentro de una misma ruta metabólica, pero que el producto de esta resulta diferente dependiendo del sustrato del que provengan. El omega 6 es el precursor directo del ácido araquidónico (AA), que a su vez es el precursor de moléculas inflamatorias tales como PG, leucotrienos y tromboxanos (eicosanoides proinflamatorios). Por otro lado, el omega 3 da lugar a EPA, el cual no solo es un producto diferente que genera unas sustancias antiinflamatorias, lo cual lleva a una reducción de la contracción y vasoconstricción miometrial y, por lo tanto, la isquemia; sino que en su presencia, la enzima COX que participa en la formación de AA resulta menos eficiente51-54.
De hecho, existen numerosos estudios realizados en mujeres con dismenorrea a las cuales se les ha dado durante un tiempo prolongado un suplemento de omega 3 y se ha observado una notable mejoría en los síntomas. Otros estudios han estudiado los cambios en los síntomas dismenorreicos según la dieta, y han establecido como alimentos protectores el huevo, el pescado, la fruta, por su omega 3, magnesio y calcio55,56.
Los HC tienen un papel menos claro en la regulación de la inflamación, existe más controversia. Sin embargo, hay uniformidad en cuanto al hecho de que los HC generan un aumento de la concentración de insulina en sangre, y esta insulina se ha relacionado con dos moléculas propias de la inflamación: el CRP, marcador inflamatorio, y la IL-6, la secreción de la cual aumenta en presencia de insulina en adipocitos humanos y en células mononucleares. Así pues, aquellos alimentos que provoquen un aumento de insulina en forma de pico, así como cereales o azucares refinados, contribuyen a la secreción de sustancias proinflamatorias. Por otro lado, aquellas dietas bajas en HC o con HC de carga glicémica baja (que su incorporación al torrente sanguíneo sea lenta) implican una menor concentración de insulina y por lo tanto una menor presencia de proinflamatorios57,58.
Las proteínas y la inflamación mantienen una relación más indirecta. El consumo de proteínas está asociado a la acidez tisular debido a los subproductos de su metabolismo. Y la acidez tisular está asociada a hipoxia, inflamación y degeneración.
Acupresión
Diversos estudios recientes realizados en mujeres con dismenorrea, aplicando técnicas tradicionales chinas, han dado resultados muy satisfactorios en cuanto a la evolución de estas pacientes, por lo que es conveniente tenerlas en cuenta. La aplicación de acupresión o electroacupuntura sobre el punto SP6 (4 dedos por encima del maléolo interno) durante tiempos variables (según el estudio), entre 8 y 15 segundos, produce una mejoría tanto en la percepción del dolor como en la toma de AINES tras varios ciclos que tratamiento, comparando con la aplicación de presión sobre otros puntos de acupuntura59-62.
También se ha demostrado que la acupuntura sobre SP6 aumenta el flujo sanguíneo a nivel del sistema reproductor femenino, renovando la sangre con exceso de substancias inflamatorias59,60.
Electroterapia: TENS
Diversos estudios demuestran la efectividad analgésica de las corrientes de baja frecuencia TENS frente a la DP. Este estudio fue realizado sobre 50 estudiantes con DP. Los parámetros usados fueron los siguientes: tiempo de 30 minutos, intensidad de 200nm, 4 HZ, aplicadas durante las primeras 24h de menstruación. Cuatro electrodos fueron colocados bilateralmente a 3 cm de la línea media de la columna vertebral a nivel T12-L1 y S2-3. Los resultados relatan una efectividad contra los síntomas dolorosos de la menstruación superior a la conseguida mediante AINES64.
Conclusiones de la revisión bibliográfica
La DP es una disfunción ampliamente estudiada desde hace muchos años desde el punto de vista médico. Se describen los factores de riesgo, los cambios patológicos y los síntomas con exactitud estadística. La concepción de esta ha evolucionado mucho en todo este tiempo, y nuevos descubrimientos científicos sobre el funcionamiento del cuerpo humano plantean nuevas incógnitas sobre la DP, lo que abre nuevas vías de investigación que ayuden a la máxima comprensión de la disfunción, muchas de ellas orientadas desde el punto de vista bioquímico.
Aún y este extenso conocimiento, existen aún diferentes hipótesis sobre la causa primaria de la DP, ya explicadas durante el trabajo. Estas hipótesis pero, desde el punto de vista de los realizadores del trabajo, no son incompatibles. Por eso es necesaria una investigación más exhaustiva y así esclarecer y conciliar el verdadero origen u orígenes de la DP, y así entenderla mejor, llegando a un tratamiento de calidad.
Desde el punto de vista de la fisioterapia se han realizado muchos estudios, pero después de la búsqueda bibliográfica realizada, podemos decir que muchos de ellos son poco concluyentes, de poca calidad científica. Por eso, para la realización de este trabajo, y para entender la conexión entre la DP y el dolor lumbar, ha sido necesaria una búsqueda bibliográfica no solo centrada en el campo de la fisioterapia, sino multidisciplinaria, adquiriendo información sobre el funcionamiento fisiológico, bioquímico y físico del cuerpo humano y los cambios que diferentes estímulos producen en éste.
MARC PRÁCTICO: plan de actuación clínica
Objetivos
Objetivo principal:
− Realizar un protocolo de actuación basado en la evidencia científica para mujeres con DP asociada a dolor lumbar.
Objetivos secundarios:
− Conocer el papel del fisioterapeuta en el tratamiento de la DP.
− Eliminar los factores agravantes provenientes de la DP.
− Promover la investigación relacionada con el diagnóstico y tratamiento de la DP.
Personas a quien afecta
Personas que han de realizar las actuaciones
Este trabajo está orientado sobre todo al personal sanitario especializado en la valoración y tratamiento de los problemas mecánicos del cuerpo humano, así como médicos traumatólogos, fisioterapeutas, osteópatas, etc., puesto que ofrece una visión global de una disfunción tratada en demasiadas ocasiones como un problema local.
También es de interés para todo profesional dentro del marco sanitario que trabaje en un ambiente multidisciplinario en contacto con el prototipo de paciente, en este caso, mujeres con dismenorrea y dolor lumbar.
Personas sobre las que se han de realizar las actuaciones
Actuaciones diagnósticas del protocolo
ANAMNESIS
Durante la anamnesis el fisioterapeuta debe ser capaz de recoger los siguientes datos: Tipología/intensidad/localización
Irradiaciones
Síntomas que lo acompañan Factores de agravio y alivio Antecedentes familiares Síntomas premenstruales Edad de menarquía Embarazos
Abusos sexuales Hábitos tóxicos
Características del ciclo menstrual Factores estresantes
Síntomas adicionales Actividad deportiva Alimentación
EXPLORACIÓN
Durante la exploración física del paciente el fisioterapeuta observará los siguientes parámetros: Movilidad de la columna vertebral
Exploración metamérica o Sensibilidad o Temperatura o Cambios tisulares o Rush test
o Algómetro Palpación
o Movilidad visceral o Tensión ligamentaria o Diafragmas
Dermalgias reflejas o Chapman o Jarricot
VALORACIÓN
Para la valoración se han usado las siguientes escalas del dolor:
Procedimientos de cada actuación diagnóstica
ANAMNESIS
A la hora de hacer la anamnesis el fisioterapeuta ha de ser preciso y ordenado en la formulación de sus preguntas, es decir, hacer preguntas sistema por sistema para obtener toda aquella información relevante para orientar su diagnóstico y posterior tratamiento.
Es importante crear un ambiente tranquilo y de confianza entre la paciente y el fisioterapeuta puesto que esta no solo deberá responder a preguntas relacionadas con su dolor lumbar sino también a aquellas que se refieren a su dismenorrea, por lo tanto, debe facilitar información sobre asuntos más personales como su ciclo menstrual, sus relaciones sexuales, embarazos, abusos sexuales, etc.
Dado que la paciente acudirá al fisioterapeuta por dolor lumbar es preciso que este encuentre la causa de su dolor, en este caso la dismenorrea asociada, y para obtener toda la información requerida se ha de seguir el guión de preguntas expuesto anteriormente en el trabajo.
EXPLORACIÓN
Para llevar a cabo una buena exploración en este tipo de pacientes se ha de tener en cuenta tanto la columna lumbar como aquellas estructuras de la pelvis menor que pueden estar implicadas.
Se realizará a través de diferentes métodos diagnósticos:
Movilidad de la columna lumbar
El fisioterapeuta llevará a cabo una serie de test globales y analíticos para valorar tanto la amplitud como calidad de movimiento de la columna lumbar, las posibles restricciones a este nivel y la presencia de dolor. Todos los test están descritos con exactitud en la 2ª edición del libro “Valoració staticodinàmica global” de Montané R y en el marco teórico.
Entre los test globales se encuentran la flexión anterior de columna, la extensión de columna y las inclinaciones laterales de tronco. Mediante estos movimientos se valorará, tanto en el plano sagital como frontal, la curva global de la columna, sus posibles restricciones y la presencia de dolor.
Los test analíticos consistirán en valorar cada segmento lumbar, tanto en posición neutra como en flexión y extensión. Mediante estos test el fisioterapeuta sabrá de forma más precisa a qué nivel se encuentra la restricción de movimiento.
Exploración metamérica
de temperatura de la piel y el aumento de la sensibilidad al dolor son medibles con un termómetro de superficie y un algómetro respectivamente, siempre en comparación con el lado contralateral si el dolor esta focalizado en un lado, o con segmentos medulares superiores no influenciados por la sensibilización. La pinza rodada da información sobre el estado de la piel: Una piel normal debe ser flexible, regular y elástica. Si existen modificaciones, pueden aparecer indurada, infiltrada, edematizada y con pérdidas de elasticidad. El Rush test permite obtener información del estado reactivo de la piel para cada metámera, aplicando un estímulo irritativo y observando la reacción que este produce.
Palpación
El fisioterapeuta palpará las estructuras descritas a continuación para comprobar su movilidad, su tono y tensión dado que una restricción a nivel de estas estructuras puede influir en la aparición del dolor lumbar por su relación anatomo-fisiológica. Estas técnicas están descritas con exactitud en el libro “Tratado de osteopatía visceral y medicina interna. Tomo III: Sistema genitourinario” de Ricard F y en el marco teórico.
Fondo uterino: se comprobará si el útero presenta alguna restricción de movimiento y/o si aparece dolor a
la movilización.
Los ligamentos anchos y ovarios: se valorará la presencia de tensión y/o aparición de dolor.
Membrana obturatriz: se palpará para comprobar su elasticidad dado que una tensión de esta puede
provocar un aumento de presión intraabdominal y un bloqueo de la circulación de los órganos pélvicos.
Diafragma pélvico: se palpará para comprobar una posible pérdida de elasticidad o la presencia de tensión
y/o dolor a la presión.
Diafragma abdominal: se palpará para comprobar que sigue los movimientos fisiológicos de la respiración
dado que una restricción de movimiento a este nivel puede influir negativamente en la presión intraabdominal y el flujo sanguíneo.
Dermalgias reflejas
El fisioterapeuta valorará de forma refleja las estructuras viscerales a través de los llamados puntos Chapman y Jarricot. Los puntos de interés son los propios del útero, ovarios, trompas de Falopio y del ligamento ancho del útero, descritos con exactitud en el libro “Techniques reflexes en ostéopathie” de Perronneaud-ferré R y en el marco teórico.
VALORACIÓN
Para la valoración se han utilizado dos escalas para objetivar el dolor que presentan las mujeres que acuden a la consulta de fisioterapia por dolor lumbar con dismenorrea asociada. Las escalas están descritas con exactitud en el artículo “Measures of Adult Pain” de Hawker AG, Mian S, Kendzerska y French M y en el marco teórico.
Visual analogue scale
Mediante esta escala, que se caracteriza por dos descriptores verbales (“ausencia de dolor” y “dolor más intenso imaginable”), la paciente indicará en qué punto se encuentra su dolor. Posteriormente, el fisioterapeuta medirá en cm o mm en qué punto se encuentra el dolor de la paciente para así darle un valor objetivo.
McGill Pain Questionnaire
Mediante un cuestionario la paciente podrá indicar, a través de una serie de descriptores, su dolor. Se tendrán en cuenta diferentes aspectos: sensoriales, afectivos, evaluativos como otros diversos. Con que más alto sea el valor extraído de la escala peor será el dolor.
Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final
Mediante la anamnesis, la exploración y la valoración realizadas, se pueden clasificar los pacientes en dos grupos distintos. Dado que el paciente prototipo es mujer con dolor lumbar, la variable a contemplar es la presencia o no de dismenorrea asociada. Para clasificar al paciente en estos grupos es de vital importancia realizar una buena anamnesis que nos permita conocer la situación del paciente.
GRUPO 1: Paciente con DP y dolor lumbar asociado
Paciente que a lo largo de la anamnesis describe los síntomas más claros de la dismenorrea: o Dolor hipogástrico/púbico cíclico tipo cólico asociado a la menstruación.
o Aparición o incremento del dolor lumbosacro durante los primeros días del ciclo menstrual. o Síntomas asociados como vómitos, cefaleas, náuseas y/o diarreas.
o Factores de riesgo: antecedentes familiares de DP; fumadora; ingesta de alcohol; síntomas premenstruales; menarquía a edades tempranas; IMC <20 o >30; nuliparidad; ciclos menstruales largos, irregulares y abundantes; estrés, depresión o ansiedad; alimentación proinflamatoria; baja o nula actividad deportiva.
La exploración pone en evidencia:
o Movilidad de la columna vertebral bloqueada en segmentos vertebrales T12-L2 (por la inexactitud de la anatomía del sistema nervioso autónomo, se considera T11 y L3 dentro del margen correspondiente a la inervación del sistema reproductor femenino).
o Aumento de la sensibilidad al dolor en T12-L2 y sacro.
o Palpación ovario y/o útero dolorosa, con aumento de tensión. o Movilidad de la víscera reducida.
o Tensión en diafragma, diafragma pélvico y/o membrana obturatriz.
o Presencia de dermalgias reflejas correspondientes a útero/ovario/trompas de Falopio.
GRUPO 2: Paciente con dolor lumbar sin DP
Paciente que presenta dolor lumbar ajeno a la DP que a lo largo de la anamnesis y la exploración demuestra no tener afectación del sistema reproductor femenino, si más no relacionada con el dolor lumbar. Durante la anamnesis se deberá comprobar que:
o El dolor lumbosacro no guarda relación temporal con el ciclo menstrual. La exploración pone en evidencia:
o Palpación ovario y/o útero no resulta dolorosa ni existe un aumento de tensión. o Movilidad de la víscera normal.
o No presencia de dermalgias reflejas correspondientes a útero/ovario/trompas de Falopio.
Propuestas de abordaje terapéutico
En el caso del grupo 2, las causas del dolor lumbar son ajenas a la DP, por lo que quedan fuera del marco de los objetivos de este trabajo. Así pues, solo se explicará el tratamiento para el grupo 1.
GRUPO 1: Pacientes con DP y dolor lumbar asociado
En estos pacientes, la razón del dolor lumbar radica en la DP, así pues, se tratará la causa (DP) para eliminar la consecuencia (dolor lumbar). El tratamiento que se aplicará sobre estos pacientes con el objetivo de romper el vínculo entre la dismenorrea y el dolor lumbar consistirá en:
Movilización de las estructuras viscerales donde se han encontrado restricciones y/o tensiones. Apertura de canales bloqueados.
Manipulación espinal.
Técnicas de compensación del SNA. Técnicas reflejas para vísceras. Gimnasia Abdominal Hipopresiva. Acupuntura.
Deporte. Alimentación.
Movilización visceral
Tras la exploración de la movilidad, el tono y las tensiones de las estructuras viscerales descritas anteriormente, se procederá al tratamiento específico de estas. Se movilizará la víscera en el sentido de la restricción, y se usará presión mantenida, vibraciones o pequeños rebotes para relajar la tensión. Las técnicas están descritas con exactitud en el libro “Osteopatía visceral: fundamentos y técnicas” de Hegben E. y en el marco teórico.
Apertura de canales
Se tratarán los elementos diafragmáticos y viscerales que se hayan encontrado con un tono elevado (diafragma pélvico, diafragma, membrana obturatriz) o con una posición ptósica (descenso de intestino delgado) con el objetivo de aumentar el flujo sanguíneo al sistema reproductor femenino y así permitir la renovación sanguínea. Las maniobras concretas para realizar las técnicas se describen en el libro “Tratado de osteopatía visceral y medicina interna. Tomo III” de Ricard F y en el marco teórico. La relajación de los diafragmas y la membrana obturatriz se realizará mediante presión inhibitoria durante mínimo un minuto o hasta que se perciba una disminución del tono. La elevación de los intestinos se realizará finalizando con una vibración para estimular los ligamentos suspensorios.
Manipulación espinal
La manipulación espinal tiene grandes efectos en la regulación del SNA y la disminución de sustancias proinflamatorias, rompiendo el vínculo viscerosomático entre la DP y el dolor lumbar. Así pues se realizará una manipulación vertebral en las vertebras T12-L2, encargadas de la inervación simpática del sistema reproductor femenino.
Todas las técnicas descritas hasta el momento son muy reflexógenas, por lo que es conveniente que, después de realizar las técnicas, se vuelvan a valorar las estructuras ya exploradas tanto para comprobar si la hipótesis diagnóstica es correcta como si el tratamiento es el indicado. En el caso de manifestar un cambio en el tono/dolor de las vísceras o bien en la calidad de la movilidad de la columna vertebral, este hallazgo indicaría que tanto el diagnóstico como el tratamiento son correctos.
Técnicas de compensación del SNA
Las técnicas de compensación del SNA permitirán equilibrar las eferencias nerviosas del SNA hacia las vísceras diana. Se realizarán 3 maniobras:
Tratamiento del plexo preaórticos mesentérico superior
