PET CT en tumores de cabeza y cuello

(1)

PET CT en tumores de cabeza y cuello

Preguntas habituales del cl

Preguntas habituales del clíínico nico al m

al méédico nucleardico nuclear

Aurora Crespo Aurora Crespo

VI CONGRESO MULTIDISCIPLINARIO

SOCIEDAD MURCIANA DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO 24 y 25 de Junio 2010

(2)

I. Estadificaci

ó

n de la metastasis ganglionar

II. Afectaci

ó

n extra nodal

III. Respuesta ganglionar

(3)

QUE HACER SI ES NEGATIVA?

IDENTIFICACI

Ó

N DE LA MET

Á

STASIS

CL

Í

NICAMENTE EVIDENTE

:

PET FRENTE ECOGRAFIA, TC, RM

EN EL PACIENTE

CLINICAMENTE N0

:

CUAL ES LA LIMITACI

Ó

N EN LA DETERMINACI

Ó

N

DE LA MET

Á

STASIS OCULTA?

Estadificaci

(4)

Ca. del seno piriforme.

(5)

(6)

En relación con la identificación de la metástasis ganglionar hay

evidencias en la literatura demostrando que el PET es

levemente superior a las técnicas de imagen

convencionales (TC, RM) en la estadificación del N.

Esto puede suponer un cambio de manejo terapeútico

en un pequeño porcentaje de pacientes.

IDENTIFICACI

IDENTIFICACIÓÓN DE LA METN DE LA METÁÁSTASIS STASIS CLCLÍÍNICAMENTE EVIDENTENICAMENTE EVIDENTE: : PET FRENTE ECOGRAFIA, TC, RM

PET FRENTE ECOGRAFIA, TC, RM

I.1 Metastasis ganglionar

(7)

En un reciente estudio (JCO abril 2010) sobre un total

de 233 pacientes, la realización de un PET-CT para

estadificación, habia modificado el manejo terapeútico

en un casi 5% (12 ptes) como resultado de una

mayor precisión diagnóstica del PET-CT en la

estadificación N respecto al CT /RMN.

(8)

En un reciente estudio (JCO abril

2010) sobre un total de 233

pacientes, la realización de un PET-CT para estadificación, habia

modificado el manejo terapeútico en un casi 5% (12 ptes) como

resultado de una mayor precisión

diagnostica del PET-CT en la estadificación N respecto al CT

/RMN.

(9)

Planificación de la radioterapia en un

paciente con carcinoma de amigdala derecha.

(10)

EN EL PACIENTE

CLINICAMENTE N0

?

CUAL ES LA LIMITACI

Ó

N EN LA DETERMINACI

Ó

N

DE LA MET

Á

STASIS OCULTA?

I.2 Metastasis ganglionar

(11)

Para poder responder a ello hay que hacer algunas consideraciones sobre la técnica: el poder de resolución intrínseco de la máquina es de unos 5 mm. Esto depende en la práctica real de forma

marcada de los siguientes factores:

1) Del grado de avidez del tumor por la FDG (p.e: un ureter con

radiactividad puede verse claramente siendo muy inferior a 5 mm)

2) Del cociente tumor/actividad de fondo: además del grado de

captación y del tamaño, es mucho más dificil ver una lesión en la tonsila faringea (dónde hay una actividad metabolica moderada elevada de forma fisiológica), mientras es facilmente visible un pequeño foco pulmonar.

(12)

Cancer Imaging and Tracer Development

Importancia clínica de la resolución espacial

Biograph 8.6 mCi; 60 min uptake

8 x 8 elements/block 6.4 mm x 6.4 mm

Biograph HI-REZ 11.2 mCi; 90 min uptake

13 x 13 elements/block 4.0 mm x 4.0 mm 2.0 3.9 1.3 3.3 3.7 8.7 4.1 8.6

SUVs

(13)

Melanomas

Linfomas/Sarcomas de alto grado Glioblastomas

Adenocarcinomas

T. Epiteliales

Papilares/Foliculares de Tiroides Mucinosos APUD

Lesiones benignas celulares Lesiones benignas acelulares

Origen histológico

(14)

En el caso de metástasis clínicamente N0 desconocemos la

dimensión de la lesión intralinfonodal. Aquellas

comprendidas entre 5-10 mm podrían ser evidentes con el

estudio metabólico; aunque hay que recordar que

dependerá de la relación señal vs actividad del tejido

circundante.

EN EL PACIENTE

CLINICAMENTE N0

?

CUAL ES LA LIMITACI

Ó

N EN LA DETERMINACI

Ó

N

DE LA MET

Á

STASIS OCULTA?

I.2 Metastasis ganglionar

(15)

La sensibilidad del PET > RMN / CT (casi en un 15%):

• Sensibilidad: 41% para el LN vs 22% (n=6233 ln*)

51% según ptes (n=134) • Especificidad: 97% (elevada pero 0.7% inferior)

Unir la información del PET y del CT/RM aumenta la sensibilidad en casi un 6% Probabilidad Mtx oculta tras PET/CT/RM 3.3% T1, 9.2% T2, 13% T3 y 25% T4

(16)

SI UNA MET

Á

STASIS NO ES EVIDENTE EN EL

PET, CUANTO TIEMPO HAY QUE ESPERAR

PARA PODERSE DETECTAR?

EXISTE UNA METASTASIS QUE POR SU

DIMENSI

Ó

N PUEDE NO SER DETECTABLE?

I.2 Metastasis ganglionar

QUE HACER SI ES NEGATIVO?

(17)

•Dependerá de la velocidad de proliferación del tumor

y de su grado de metabolismo glicídico. Un tiempo

estimado razonable podría ser un mes, pero no hay

evidencias en la literatura sobre ello.

.

•Puede exitir el FN debido al tamaño. Estará condicionado

por las limitaciones del equipo, el metabolismo glicídico del

clon celular, la existencia de necrosis parcial, la actividad

del tejido circundante … entre otras causas…

(18)

Prospectivo 140 pacientes T1 o T2 N0 clínicamente todos ellos CND. 95 ca. Lengua

26 ca. Suelo de Boca 19 Otros

(19)

Prospectivo 50 pacientes T1 46% T2 54%. N SN =148 (2.96/pte)

pSN S 100% VPN 100% 15 pts (30% up-staged) pN S 50% VPN 78%

(20)

ES RECONOCIDA LA UTILIDAD DEL PET EN LA

DETECCI

Ó

N DE MET

Á

STASIS A DISTANCIA

Y/O DE UN SEGUNDO TUMOR PRIMARIO?

II Afectaci

ó

n extra nodal

(Mx , T sincr

ó

nico , COD)

EN PRESENCIA DE MTX GANGLIONAR DE

COD DEBE

(21)

En estas dos indicaciones la ventaja del PET respecto del resto de técnicas diagnósticas de imagen es clara:

1. Estudio corporal completo (salvedad cerebro)

2. Posibilidad de tener información de diversos tejidos y órganos con una excelente sensibilidad (ganglios, hueso, hígado, pulmón).

Las referencias en la literatura que lo avalan son numerosas ES RECONOCIDA LA UTILIDAD DEL PET EN LA DETECCI

ES RECONOCIDA LA UTILIDAD DEL PET EN LA DETECCIÓÓN DE N DE MET

METÁÁSTASIS A DISTANCIA Y/O DE UN SEGUNDO TUMOR PRIMARIO?STASIS A DISTANCIA Y/O DE UN SEGUNDO TUMOR PRIMARIO?

II.1. Mx / T sincr

(22)

La estadificación M es superior con PET 20/233 (8.6%)

respecto a la RM y TC. En todos ellos esto supuso un

cambio de estrategia terapeútica.

La utilidad del PET es más evidente en lesiones que

pasaron desapercibidas que en la caracterización de T

sincrónico y/o oculto

(23)

Discordancias de estadificación 100/233 Comprobación gold standard 60 ptes • 30/60 PET upstaged

• 17/60 PET downstaged (7 N, 10 M1) •Precisión dca: PET 78%

Convencional 22% •No cambio manejo 5.6 %

(24)

En este grupo de pacientes el PET ha tenido un mayor impacto en la sobreestadificación a estadios III o IV

(25)

EN PRESENCIA DE MTX GANGLIONAR DE

COD DEBE

“

RECOMENDARSE

”

EL PET?

DEBE REALIZARSE ANTES O DESPUES DE

LOS ESTUDIOS DE IMAGEN

CONVENCIONALES (TC Y RM)?

II. 2. COD

(26)

En la literatura esta es una aplicaión principal del PET en el estudio de tumores de cabeza y cuello.

Para analizar correctamente la literatura debe establecerse CUANDO un tumor hallado en las cadenas ganglionares LC se consideran un “COD”: Presencia de adenopatias laterocervicales tumorales sin un primario identificado por cualquier método?:

1) solo ORL ? 2) ORL + CT ? 3) ORL+ CT + RM ?

En función de estos criterios de selección la sensibilidad del varia significativamente (entre un 5 y un 50% !!!)

(27)

(28)

(29)

NO existe un algoritmo consensuado de actuación para la identificación de

un primario ante adenopatias tumorales LC.

En nuestra práctica el PET/CT es el primero o segundo estudio de imagen

(realización de un CT diagnóstico optimizando tiempos y dosis).

El PET/TC puede indicar y dirigir la biopsia o poner de manifiesto un

primario fuera de la cabeza y cuello (pulmón, mama, etc).

Problema de disponibilidad.

DEBE REALIZARSE ANTES O DESPUES DE LOS ESTUDIOS DE DEBE REALIZARSE ANTES O DESPUES DE LOS ESTUDIOS DE

IMAGEN CONVENCIONALES (TC Y RM)? IMAGEN CONVENCIONALES (TC Y RM)?

(30)

En presencia de una adenopat

í

a residual

despues

de RT detectada por ECO:

LA

NEGATIVIDAD

DEL PET PREDICE LA AUSENCIA

DE ENFERMEDAD?

CUAL ES SU PAPEL PARA EVITAR LA CIRUG

Í

A?

III. RESPUESTA GANGLIONAR

(31)

En el caso de una respuesta metabólica completa hay

consenso en la literatura para afirmar que el PET-CT

presenta:

Un elevado VPN (bajo % de FN) tanto en el T

como en el N

III. RESPUESTA GANGLIONAR

En presencia de una adenopat

En presencia de una adenopatíía residual a residual despues despues de RT detectada por de RT detectada por ECO:

ECO:

LA

LA NEGATIVIDADNEGATIVIDAD DEL PET PREDICE LA AUSENCIA DE ENFERMEDAD?DEL PET PREDICE LA AUSENCIA DE ENFERMEDAD? CUAL ES SU PAPEL PARA EVITAR LA CIRUG

(32)

Elevado

VPN !!

(33)

Elevado

VPN !!

Bajo

VPP

(34)

En 65 ptes , 82 SLC PET

Mejor VPP al aumentar el tiempo de realización del PET tras la Q-RT aunque el VPP permanece simpre MUY BAJO

VPP: 14% < 12 semanas 67% < > 12 semanas>

(35)

(36)

CUAL ES SU PAPEL PARA EVITAR LA CIRUG

(37)

T post Q-RT

PET negativo

(38)

- Palpación compatible con esclerosis post-tto vs enf. residual, ecografia positiva, PET negativo

tras tratamiento

N post Q-RT

PET negativo

(39)

(40)

PET tras 2 meses PET tras 2 meses

(41)

Recomendaciones:

Estadificación:

valorar la realización de un PET-CT en pacientes

seleccionados T1-T2 N0 (con el fin de evitar LND) o en pacientes con elevado riesgo de diseminación (estadio III-IV)

Re-estadificación:

en el caso de respuesta incompleta o de dudas sobre RC se puede aconsejar la realización de un PET-CT a las 10-12 semanas de finalizar la Q-RT (estadios III-IV) como información

pronóstica y establecimiento de la necesidad o no de cirugía (T y/o N)

COD

: valorar la realización de un PET-CT tras visita ORL y TC-RM (?). Valorable en función de la disponibilidad (PET – TC – RM)

(42)

TRACERS FOR TUMOR CHARACTERIZATION

• Glucose metabolism

[

18

_F]FDG

• Membrane function

[

11

_C/

18

_F]Choline

• Proliferation

[

18

_F]FLT

[

18

_F]FMISO

• Hypoxia

[

18

_F]FAZA

[

64

_Cu]ATSM

• Apoptosis

[

18

_{F]Annexin V}

• Angiogenesis

[

18

_{F]NGR-peptide}

• Neuroendocrine tumors

[

68

_{Ga]Octreotate}

(43)

• 70 cm patient port

• RT flat pallet

• RT laser positioning

• Vac bag patient

restraint

PET/CT for RTP

KSC Chao et al., Int. J. Rad Biol. Phys. 2001; 49(4): 1171-1182 GT

V

hypoxic region

hypoxic tumor volume (hGTV)

C

T

PET

Hypoxic region of tumor imaged with

60_{Cu-ATSM. Dose}

plan based on CT and PET with a boost (red

contour) delineating hypoxic cells.

Imaging hypoxia with

6060

_Cu

_-

-ATSM

(44)

RADIOTRACERS

PREPARED

AT HSR

[18F]FDG Glucose metabolism [18F]FESP D2 and 5-HT2receptor antagonist

[15O]H2O Cerebral flow, Studi attivazione funzionale [13N]AMMONIA Myocardial flow

m-[11C]hydroxyefedrine Adrenergic antagonist

[11C]FLUMAZENIL Benzodiazepine receptor antagonist [11C]RACLOPRIDE Dopamine D2 receptor antagonist [11C]FE-b-CIT Dopamine reuptake inhibitor [11C]SCH23390 Dopamine D1 receptor antagonist [11C]CARAZOLOL Adrenergic b1/b2 receptor antagonist [11C]MCN5652 Serotonin reuptake inhibitor

[11C]MDL100907 Serotonin 5-HT2A receptor antagonist [11C]methylcoline Prostate Cancer

[11C]FLUVOXAMINE Serotonin reuptake inhibitor [11C]CGP62349 GABAB antagonist [11C]isovaleroil-L-carnitine Cerebral metabolism [11_C]PNU167760 _{Serotonin 5-HT}

1A receptor antagonist

[11_{C] BISOPROLOL} _{Adrenergic b1 antagonist}

[11_{C] ICI118551} _{Adrenergic b}

2receptor antagonista

[11_{C] OLANZAPINE} _{Atypical Antipsychotic}

[11_{C] SB235753} _{Dopamine D4 receptor antagonist}

[11_{C] E2020} _{Muscarinic M}

2receptor antagonist

[11_{C] SCH442416} _{Adenosine A}

2Areceptor antagonist

[11_{C] PALMITATE} _{Fatty acids metabolism}

[11_{C] A 84543} _{Nicotine a}

2b4 antagonist

[11_{C] VC195} _{Peripheral Benzodiazepine}

[11_{C] VC193M} _{Peripheral Benzodiazepine}

[11_{C] VC198M} _{Peripheral Benzodiazepine}

[11_{C] WAY100635} _{Serotonin 5-HT1A receptor antagonist}

[11_C]RN5 _{Adrenergic a1 receptor antagonist}

[11_{C] VA100} _{Opioid K1 receptor antagonist}

[11_{C] CARFENTANIL} _{Opioid m receptor agonist}

[11_{C] ZOFENOPRIL} _{ACE inhibitor}

[18_{F]FLUORO CAPTOPRIL} _{ACE inhibitor}

[11_{C] CNR1} _{a1 adrenergic antagonist} [11_{C] PK1113195} _{Peripheral Benzodiazepine} [11_{C] F167} _s 2receptor antagonist [11_{C] PD60} _{dopamine D}₃_antagonist [11_{C] PD78} _{dopamine D} 3antagonist

(45)

Image of the year 2008

Society of Nuclear

Medicine

PET Center, Nuclear Medicine, Bologna Cortesia Dr. Paolo Castellucci NET con 68_Ga‐DOTANOC

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