Evaluación del potencial receptor de trasplante renal

Evaluación del potencial receptor de trasplante

renal

¿Qué estudios son imprescindibles y con qué frecuencia deben repetirse

en el tiempo de lista en espera?

I

La indicación de trasplante renal (TR) se basa en una minuciosa y extensa evaluación clínica, llevada a cabo por un equipo multidisciplinario, con la finalidad de identificar los factores que pudieran impactar en el éxito posterior de ese trasplante.

El análisis de los resultados a largo plazo en TR muestra que buena parte de los injertos se pierden por mecanismos inmunes -entiéndase alguna forma de expresión de rechazo- y, en un porcentaje menor, la razón está en la muerte del receptor con injerto renal funcionante. Las afecciones cardiovasculares son la razón predominante en la mayoría de las series, seguida por las causas infecciosas y las neoplasias. De lo dicho, se desprende que los protocolos de evaluación pretrasplante consistirán en una exploración cuidadosa, en el tratamiento apropiado de comorbilidades existentes, en la identificación de factores de riesgos inmunológicos y no inmunológicos con el fin de mejorar la supervivencia global de injertos y pacientes.

Al mismo tiempo, la evaluación pretrasplante deberá ser tan eficiente como costo-efectiva sea posible; se entiende que el paciente deberá consentir esta opción terapéutica sobre la base de toda la información alcanzada.

V

No es necesario decir que una minuciosa anamnesis y examen físico son elementales para conducir a la valoración de aspectos particulares de nuestro potencial receptor. El énfasis estará puesto en la causa de Enfermedad Renal Crónica (ERC) y en el perfil de riesgo cardiovascular, ya que ambos puntos tienen implicancia en la evolución posterior. La búsqueda de patologías infecciosas como tumorales son igualmente importantes dado el riesgo mayor que existe para ambas ante el uso de inmunosupresión.

La evaluación de los receptores es parte de un trabajo multidisciplinario, de ahí que estos pacientes sean evaluados -entre otros- por cardiólogos, infectólogos, urólogos, ginecólogos, psicólogos y trabajadores sociales. Por cierto, ante situaciones especiales se recurrirá a otros especialistas siempre con la misma finalidad: determinar la existencia de una contraindicación formal o temporal frente al trasplante, detectar comorbilidades o factores de riesgo, y corregir situaciones que pudieran agravarse por el uso de tratamiento inmunosupresor.

Hemograma Completo con recuento plaquetario. Hemostasia. Hepatograma.

Perfil Lipídico. Glucemia en ayunas. Test de tolerancia a la Glucosa. Ionograma. PTH. Calcemia, Fosfatemia.

Análisis de orina completo. Urocultivo (si hay diuresis residual).

Serologías

HBV, HAV, HCV, HIV, EBV, CMV, Herpes simplex y Zoster. Sífilis, Toxoplasmosis.

En seronegativos

Radiografía de tórax y simple de abdomen. Electrocardiograma. Ecocardiograma.

Ecocardiograma. Pruebas de apremio de isquemia cardíaca no invasivas.

Tabla 1. Exámenes rutinarios anuales de evaluación en receptores en LE.

L

Cada cuánto y cómo monitorizar a un paciente en lista de espera (LE) puede estar determinado por organismos regulatorios, por consensos (guías de buenas prácticas emitidas por sociedades científicas), por protocolos institucionales o por más de uno a la vez. El conocimiento de las características de la población que constituye la LE es fundamental. Las diversas realidades según países, núcleos poblacionales y/o condición socioeconómica exige una adaptación de aquellas recomendaciones de carácter universal. En términos generales, y salvando situaciones más específicas, la monitorización del receptor de trasplante renal en lista de espera se debiera focalizar en los condicionantes de su evolución posterior: riesgo inmunológico, estado cardiovascular, prevención de eventos infecciosos y propensión a desarrollo de tumores.

R

Al tipaje inicial de todo potencial receptor (tabla 2), se deberá consignar -en cada visita- si hubo eventos que pudiesen generar mayor sensibilización y con ello un mayor riesgo de rechazo.

Tabla 2. Valoración del riesgo inmunológico pretrasplante.

Transfusiones y embarazo en mujeres son las razones principales de sensibilización. Un hecho menos mencionado, pero a considerar, es el de los implantes óseos. Estos han demostrado ser capaces de inducir anticuerpos anti HLA, especialmente de clase I. Cualquiera de las situaciones

Grupo sanguíneo

Tipificación HLA A-B-DR-DQ-DP.

Prueba Cruzada (Cross-Match) contra panel en fase sólida. Determinación de Anticuerpos anti-HLA por Luminex.

La ERC, la edad, la anemia, los trastornos del metabolismo óseo-mineral, la presencia de HTA, entre otros, son factores bien conocidos de riesgo para eventos y progresión de daño cardiovascular en esta población. Mucho se ha publicado sobre la identificación de enfermedad coronaria en pacientes en LE. Estos algoritmos incluyen pruebas de apremio para detectar isquemia miocárdica y, en caso de positividad, estudios invasivos con eventual corrección de las anomalías arteriales encontradas. Sin embargo, no hay evidencia que sugiera que este proceder deba ser universal para todo paciente a ser incluido en LE. De ahí que revisiones más recientes han llevado a sugerir la distinción de población con ERC de bajo y alto riesgo. En el primer grupo, el examen clínico, un ECG de reposo y una radiografía de tórax, tienen alto valor predictivo negativo para enfermedad cardiovascular. Las chances de cursar con un evento cardiovascular son del orden del 6 % a 5 años postrasplante. En tanto que el grupo de alto riesgo (diabetes, presencia de enfermedad vascular periférica, pacientes añosos, antecedentes familiares) deberían pasar por un ecocardiograma y un test de tolerancia al ejercicio. Un test de apremio negativo tiene alto valor predictivo negativo para enfermedad coronaria, en tanto que, aquellos con test positivos para isquemia miocárdica, deberán ser estudiados con pruebas de imagen no invasiva (eco-stress con Dobutamina o perfusión miocárdica) antes de proponer una coronariografía.

Otro punto de controversia trata sobre el beneficio que pudiese aportar la revascularización en estos pacientes. Sin embargo, el hallazgo de patología severa contribuye a la negativa al trasplante para ese sujeto.

Finalmente, destacar que en pacientes de alto riesgo debería considerarse la indicación de -bloqueantes y de estar prescriptos no deberían ser suspendidos al momento del implante. También está recomendado el uso de antiagregación con aspirina.

D

Las complicaciones infecciosas observadas en los receptores de TR pueden ser secundarias a la exposición a gérmenes en la comunidad, como en el ámbito hospitalario, producto de una reactivación de formas latentes presentes en el receptor o transmitidas por el donante. Ejemplos de este último grupo son: Citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV), Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, virus BK y el tripanosoma cruzi. Esta pesquisa suele formar parte de la evaluación inicial y, por lo general, no requiere ser repetida en el seguimiento de un paciente en LE, a excepción de aquellos con marcadores negativos. Esto es especialmente válido para quienes sean seronegativos para EBV o CMV, circunstancias que claramente pueden definir la elección de un esquema inmunosupresor o la aplicación de medidas de profilaxis y detección de primo-infección en postrasplante.

En cada visita será importante registrar hábitos, datos epidemiológicos (residencia, labor) y el cumplimiento de los esquemas de vacunación. Por cierto, para todo paciente en diálisis el monitoreo de sus serologías para virus hepatotropos (HBV, HCB) como para el HIV, es prescriptivo.

Bajo Riesgo

Alto Riesgo

Fig. 1. Algoritmo de evaluación cardiovascular en CEMIC.

Las líneas verdes expresan normalidad o éxito del procedimiento para inclusión en lista de espera.

HPV. Si bien excede los fines de este artículo, ya se ha incluido en programas y guías el uso de vacunas para estos virus.

N

El TR está asociado a un mayor riesgo de cáncer. La búsqueda de neoplasias en potenciales receptores es para evitar el trasplante y sus posibles consecuencias ante el uso de inmunosupresión en pacientes con un cáncer aún no detectado. La recaída de una neoplasia en postrasplante es variable según los reportes de registros, pero hay coincidencias en cuanto a que estas ocurren durante los primeros años del trasplante.

La mayoría de las guías sugieren que los candidatos deben ser estudiados para la búsqueda de neoplasias según las recomendaciones que aplican para la población general, más allá de la falta absoluta de datos que prueben la eficacia y costo-beneficio de tal proceder. Por lo tanto, en el seguimiento de pacientes en LE cabe aplicar esta misma estrategia en la búsqueda de neoplasias.

Por otra parte, en aquellos en quienes se descubriera un tumor se deberán estimar los riesgos de mortalidad luego del trasplante o su permanencia en diálisis. La discusión con oncólogos es determinante para la toma de decisión de inclusión en LE. Para estos casos existen recomendaciones acerca del tiempo de espera para su incorporación o exclusión de estas listas.

S

.

E

La edad media de pacientes con ERC avanzada ha aumentado en los últimos tiempos y un número creciente de ellos, mayores de 65 años, son referidos al programa de TR. Si bien los resultados del TR en estos pacientes son satisfactorios en el corto plazo, la edad se asocia con mayor morbimortalidad en el largo plazo.

A una valoración más puntual de los factores de riesgo cardiovascular, búsqueda de neoplasias (colon, pulmón, próstata o ginecológicas, entre otras) se le suma el poder establecer criterios más determinantes de la evolución posterior. Uno de los más destacados recientemente ha sido el de la fragilidad, la cual correlaciona con la expectativa de los injertos. Por lo que se recomienda incorporar este concepto y métodos de valoración de la fragilidad en la consulta de esta población.

N

La evaluación de pacientes en LE para TR requiere de una dedicada entrevista que sirva para rescatar datos que orienten a la búsqueda y a la corrección de situaciones clínicas que puedan afectar el estado actual y comprometer la evolución posterior al trasplante. El buen diálogo con el nefrólogo a cargo del seguimiento en diálisis contribuye a tomar acciones preventivas de progresión de enfermedad cardiovascular u otras comorbilidades, así como permite al paciente nuevas instancias de información para su mejor manejo en el postrasplante.

B

1. Noronha, IL, Ceratti, R, Manfro, A, Pacheco-Silva, D. Manual de Trasplante Renal. 1.a edición, 2007.

2. ERBP. Guideline on the management and evaluation of kidney donor and recipient. NDT (2013) 28 (suppl 2).

3. Kasiske, BL, Malik, MA, Herzog, CA. Risk-stratified screening for ischemic heart disease in kidney transplant candidates. 2005; 80: 815–820.

4. Wong, G, Chapman, JR, Craig, JC, Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Mar; 3(Suppl 2): S87– S100.

5. Solid Organ Transplantation in Older Adults: Current Status and Future Research. M. Abecassis et al. Am J. Transplant. 2012; 12(10):2608-2622

Caros Díaz. Jefe de la Sección Nefrología CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas), de Buenos Aires, Argentina.