VIGILANCIA
VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA
EDITOR
Ferran Martínez Navarro
Jefe de Área de Vigilancia en Salud Pública.
Director del Programa de Epidemiología Aplicada de Campo.
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.
Madrid, España.
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VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
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Carmen Amela Heras
Consejero Técnico de la Secretaría del Plan Nacional contra el SIDA Ministerio de Sanidad y Consumo
Madrid, España
Carmen Arredondo Miguel
Presidenta de la Fundación de Salud y Comunicación Madrid, España
Gustavo Bergonzoli Escuela de Salud Pública Universidad de Valle
Organización Panamericana de la Salud Cali, Colombia
Luis Gerardo Castellanos
Asesor de Enfermedades Transmisibles Organización Panamericana de la Salud Brasil
Pedro Luis Castellanos
Representante de la Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud
Guatemala
Juan de Mata Donado Campos Centro Nacional de Epidemiología Instituto de Salud Carlos III Madrid, España
José Manuel Echevarría Mayo
Jefe de Servicio de Microbiología Diagnóstica Centro Nacional de Microbiología
Instituto de Salud Carlos III Madrid, España
Colaboradores
Juan Carlos Fernández Merino Epidemiología
Dirección General de Salud Pública y Participación Consejería de Salud
Junta de Andalucía Sevilla, España Javier García León
Jefe de Servicio de Información y Evaluación Viceconsejería de Salud
Junta de Andalucía Sevilla, España Enrique Gil López
Director General del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid Madrid, España
Javier Guillén Enríquez Jefe de Sector de Epidemiología
Dirección General de Salud Pública y Participación Consejería de Salud
Junta de Andalucía Sevilla, España
Isabel Pachón del Amo
Jefe de Servicio de Enfermedades Transmisibles Dirección General de Salud Pública
Ministerio de Sanidad y Consumo Madrid, España
Odorina Tello Anchuela Director
Centro Nacional de Epidemiología Instituto de Salud Carlos III Madrid, España
En reconocimiento a todos aquellos expertos en salud pública y en vigilancia epidemiológi-ca que, a través de su experiencia, ejercieron su magisterio a los jóvenes colegas que, en su momento, acudimos a ellos; a los que legislaron, desarrollaron y gestionaron los sistemas de vigilancia en nuestros países; a los que publicaron sus experiencias, y a aquellos con los que intercambiamos nuestros conocimientos y experiencias cotidianamente.
ix
El presente libro viene a llenar el vacío de manuales de vigilancia epidemiológica que exis-te en la liexis-teratura profesional tanto en casexis-tellano como, en general, en otros idiomas. Sí exisexis-te una larga tradición –desde finales del siglo XIX– en la práctica de la vigilancia, que se refleja en
legislación, reuniones, seminarios, publicaciones en revistas científicas, publicaciones institucio-nales, guías y protocolos sobre vigilancia, pero no en manuales o libros especializados en la materia.
En España, y como antecedente, podemos citar el libro de Antonio María Vallejo de Simón: Técnica epidemiológica y elementos de desinfección aplicados al medio rural (1928), con prólogo de José Palanca. Éste es un libro, el primero sobre la práctica epidemiológica, orientado al control del enfermo infeccioso pero situando el énfasis en el diagnóstico y la pro-filaxis individual y de fómites, con escasa referencia al tratamiento y al análisis epidemiológi-co, lo que provoca un divertido enfrentamiento con el prologuista, que insiste en la diferencia existente entre España y Estados Unidos acerca de la práctica de la vigilancia, allí centrada en el análisis epidemiológico de los datos, aquí en el diagnóstico microbiológico y el dominio de la higiene clásica. Otro sanitario de la época, Ortiz de Landázuri, publicó en la Revista de
Sani-dad e Higiene Pública (1929) un interesante estudio, «Epidemiología Moderna», que significó la
incorporación de la epidemiología moderna en España. El autor sentó las bases de la práctica epidemiológica del uso del método estadístico para el tratamiento de los datos epidemiológi-cos y en la importancia de la encuesta epidemiológica en la investigación de los brotes. Tam-bién, en los mismos años, Albadalejo publicó el primer estudio moderno de un brote epidémi-co en España, el brote epidémiepidémi-co de poliomielitis en Madrid (1929), en la primera memoria de la Brigada Epidemiológica Central. Por último, en el período comprendido entre 1925 y 1936 se modernizó el sistema de notificación obligatoria de las enfermedades infecciosas, y se orga-nizaron las secciones de epidemiología y estadística en España.
En los años sesenta y setenta, tras la incorporación del concepto de vigilancia epidemioló-gica, la difusión de su práctica se hizo a partir de la experiencia acumulada desde los años treinta, sintetizada, en 1963, por Langmuir en su definición de vigilancia epidemiológica. La actividad de la OMS, y especialmente de la OPS, en la organización de la vigilancia epidemio-lógica significó el fortalecimiento de los servicios de salud pública y aportó, igualmente, docu-mentación en castellano sobre la materia. Materiales como los aportados por el Seminario de Praga, organizado por la OMS (1974), las publicaciones contenidas en el Boletín de la OPS más los boletines epidemiológicos de ambas organizaciones nos ayudaron en la comprensión de los objetivos, las actividades, los elementos, la organización y la evaluación de la vigilancia, que han sido extraordinariamente útiles para proponer la reforma de esta actividad en España en los años setenta, publicada en la Revista de Sanidad e Higiene Pública (1977).
A finales de los ochenta y durante la década de los noventa, una serie de publicaciones colectivas editadas por Eylenbosch y Noah (1988), Halparin y Baker (1992), Teusch y Elliot
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Churchill (1994) y Gregg (1996) reflejaban el renovado interés sobre esta materia, especial-mente a partir de iniciativas de organismos internacionales como la OMS, la OPS y la Unión Europea. El esfuerzo es muy evidente en la actividad de la OPS, que está reforzando la vigi-lancia epidemiológica nacional en los países de América Latina; del Banco Mundial, y de la Unión Europea, a partir de la creación de la Red europea de Vigilancia Epidemiológica, del boletín epidemiológico Eurosurveillance y del Programa de Entrenamiento en Epidemiología de Intervención (EPIET). Las experiencias de ámbito nacional, como la de los CDC de los EE.UU. de América, con su proyección internacional a través del Field Epidemiology Training
Program; la de los países de la Unión Europea, como España, Francia, Alemania, etc., han
consistido en la reforma de la vigilancia, acompañada de la mejora de su práctica mediante la formación de sus cuadros (en España, a partir del Programa de Epidemiología Aplicada de Campo). Tal iniciativa ha hecho más evidente la falta de publicaciones especializadas en vigi-lancia, cuestión que este libro quiere contribuir a subsanar.
La falta de manuales y libros especializados en vigilancia es una realidad que en España, y estamos convencidos de que también en América Latina, ha repercutido de forma negativa en la práctica de la vigilancia epidemiológica y en la investigación de brotes.
Este texto pretende aportar, a los epidemiólogos que trabajan en los departamentos de salud pública y, concretamente, en las unidades de vigilancia epidemiológica, los nuevos ele-mentos que definen su concepto y su práctica. Desde esa perspectiva, se ha conformado el presente libro, donde existe una primera parte, de tipo conceptual, y una segunda, básicamen-te metodológica y de aplicación. Se acompaña de un documento en formato electrónico para el aprendizaje autodidacta del método epidemiológico y de su aplicación a la vigilancia epide-miológica y al estudio de brotes.
El primer capítulo vincula la evolución del concepto de vigilancia con la transformación de la salud pública en el ámbito de la administración sanitaria. La vigilancia es concebida como un elemento del sistema de toma de decisiones y control de la salud pública, ajustándo-se su organización y métodos a los cambios y nuevas necesidades de la salud pública. El segundo capítulo corresponde a la práctica de la vigilancia en los servicios de salud pública. En él se incide en sus aspectos conceptuales, funciones, subsistemas y organización por nive-les administrativos. Especial importancia cobra la necesidad de vincular la información con la acción, ajustar ambas a los niveles de intervención y a los cambios observados en los hechos a vigilar, concretamente el tránsito de las enfermedades a los hechos sociales como objeto de vigilancia. El capítulo correspondiente a los sistemas de información incide en la importancia que éstos tienen en los modernos sistemas de vigilancia y de trabajo en salud pública, sus ele-mentos básicos y la importancia del Benchmarketing y de los sistemas de información geográ-fica. Por último, en el capítulo sobre la evaluación de los sistemas de vigilancia que cierra la primera parte del libro, el autor plantea qué enfermedades debemos vigilar y cómo se debe abordar la evaluación de los sistemas de vigilancia, más allá de sus actividades y atributos.
En estos capítulos, los autores responden a una misma cultura acerca de lo que se conside-ra la práctica de la vigilancia en el marco de los servicios de salud pública, y su importancia en el proceso de toma de decisiones para la reducción de la incertidumbre; y del valor estratégico de la vigilancia en la aplicación de las políticas de salud, su seguimiento y modificaciones. Pen-samos que esta coincidencia, lógica por otra parte, da coherencia al contenido del libro.
Lo que podríamos considerar segunda parte trata básicamente de los aspectos metodológi-cos. El análisis epidemiológico aplicado a la vigilancia y a sus fundamentos estadísticos, la descomposición de las series temporales y el estudio espacial constituyen el contenido de un capítulo de carácter metodológico general. Se añaden, asimismo, dos capítulos específicos: el primero, sobre el estudio de brotes epidémicos, con especial énfasis en la parte descriptiva y xii Presentación
en los estudios de observación; el segundo hace referencia al abordaje de las crisis sanitarias. La exposición se completa con el contenido de índole práctica incluido en el CD.
Se ha considerado necesario también incluir un conjunto de capítulos más heterogéneos con aspectos complementarios de la vigilancia, no por ello menos importantes. El análisis de situación de salud es un elemento complementario de la vigilancia que orienta al salubrista sobre cuáles son los problemas prioritarios y, consecuentemente, qué y a quiénes debemos vigilar. El uso del laboratorio y, en concreto, las técnicas moleculares, se contempla en vigilan-cia epidemiológica no sólo desde la perspectiva del análisis de los datos, sino también para la identificación de brotes epidémicos y su significado y vinculación internacional. Por último, la comunicación adecuada de los hallazgos de la vigilancia por el epidemiólogo se considera cada vez más necesaria, tanto para la transformación de la información científica en informa-ción válida de cara a la toma de decisiones, como para su transformainforma-ción en informainforma-ción útil de cara a la comprensión y colaboración de la población en los problemas de salud pública.
Una mirada al futuro cierra el libro: el uso cada vez mayor de los sistemas de alerta, sobre la base de una experiencia regional concreta, su organización y los sistemas de información que son necesarios para su eficiente funcionamiento, con valoraciones acerca de los proble-mas planteados en su aplicación, con un carácter eminentemente práctico. También asume este carácter práctico el último capítulo, que mira al futuro desde una visión pragmática, con-siderando no sólo los sistemas de información para la gestión y la toma de decisiones, sino también el impacto que las nuevas tecnologías de la información están teniendo sobre los sis-temas tradicionales de vigilancia epidemiológica.
Esperamos que el libro responda a las expectativas que el lector haya depositado en su lectura. Por nuestra parte, hemos procurado que sea una síntesis de los conceptos y prácticas de la vigilancia tanto en Europa como en América Latina; por ello, se ha buscado un equilibrio entre autores de ambas comunidades. Igualmente, ha dominado un sentido pragmático de la vigilancia, como lo refleja el hecho de que sus autores sean, todos ellos, personas que trabajan y que tienen una larga experiencia en el campo de la vigilancia epidemiológica y de la salud pública.
Ferran Martínez Navarro Madrid 14 de abril de 2004 Presentación xiii
Capítulo 1 Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica. Ferran Martínez
Navarro, Odorina Tello Anchuela ... 1 Capítulo 2 La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública
contem-poránea. Pedro Luis Castellanos ... 15 Capítulo 3 Sistemas de Información Sanitaria (SIS). Gustavo Bergonzoli ... 37 Capítulo 4 Evaluación de los sistemas de vigilancia. Luis Gerardo Castellanos ... 57 Capítulo 5 Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia. Carmen
Amela Heras, Juan de Mata Donado Campos, Isabel Pachón del Amo... 67
Capítulo 6 Estudio de brotes. Ferran Martínez Navarro, Juan de Mata Donado Campos 121 Capítulo 7 Vigilancia en salud pública y comunicación. Carmen Arredondo Miguel,
Enrique Gil López... 169
Capítulo 8 Vigilancia epidemiológica en situaciones de crisis. Javier García León y
Javier Guillén Enríquez ... 181
Capítulo 9 Análisis de situación de salud de poblaciones. Pedro Luis Castellanos ... 193 Capítulo 10 Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades
infecciosas. José Manuel Echevarría Mayo ... 215 Capítulo 11 Alerta de salud pública. Javier Guillén Enríquez, Juan Carlos Fernández
Merino ... 231
Capítulo 12 Hacia las tecnologías de la información y la comunicación. Javier García
León ... 251
Índice analítico ... 263
Contenido
CAPÍTULO
1
Vigilancia en salud pública:
una perspectiva histórica
Ferrán Martínez Navarro Odorina Tello Anchuela
La larga tradición en el uso de la información estadística en el ámbito demográfico y sanita-rio (que se inició en los siglos XVII-XVIII como un instrumento necesario del Estado absolutista
para la toma de decisiones políticas de tipo poblacionista, económico, militar o sanitario) se completó a finales del siglo XIX con los sistemas de declaración de enfermedades infecciosas,
fundamentados en la teoría del contagio. Su formulación significó una nueva estrategia, en este caso no miasmática sino biológica, para el control de la enfermedad infecciosa en la población.
Esto implicó un cambio en la forma de valorar la enfermedad infecciosa como fenómeno colectivo. Hasta finales del siglo XIX, la principal preocupación de las autoridades civiles fue
conocer la magnitud de las epidemias medida en términos de afectados. Esta actividad dio lugar a la notificación obligatoria del caso. Reino Unido, Estados Unidos y, de forma progresi-va, el resto de los países europeos y americanos fueron incorporando esta práctica, cuya regu-lación y desarrollo constituyen los actuales sistemas de vigilancia epidemiológica, una de las actividades básicas de la salud pública. Dos han sido los ejes centrales:
a) Las enfermedades infecciosas y su difusión; los microorganismos circulantes; el
segui-miento de los programas de prevención y control de las enfermedades, infecciosas o no; los parámetros ambientales (aire, agua); las situaciones epidémicas, etc., constitu-yen su principal atención en un largo proceso histórico de más de 125 años, cuya bon-dad ha servido para vertebrar los sistemas de vigilancia.
b) El diagnóstico rápido del caso, su aislamiento temprano y la desinfección constituyeron
el conjunto de medidas para el control de las enfermedades infecciosas que implicaron, entre otras actividades, la declaración del caso a las autoridades sanitarias lo más rápida-mente posible.
En la formulación clásica de la higiene pública, el control de la enfermedad infecciosa se basó en la rotura de la cadena de transmisión mediante la aplicación de las medidas de aisla-miento del caso, la protección de sus contactos (aislaaisla-miento y vigilancia), la identificación de la fuente de infección y el control de su ambiente inmediato. Por ello, la vigilancia (Tabla 1.1) estuvo orientada a la notificación obligatoria e inmediata del caso para su posterior control. Fue un sistema de vigilancia pasiva, sólo para unas enfermedades infecciosas seleccionadas median-te crimedian-terios de contagio, magnitud, gravedad y vulnerabilidad1. El análisis epidemiológico estaba limitado a sus aspectos descriptivos, bastando con conocer las características de la presentación de la enfermedad, su dinámica y grupos afectados, con el apoyo instrumental de la microbiolo-gía2 y, poco a poco, de la estadística. Su finalidad era sencilla: participar en el control del caso infeccioso y de las epidemias aplicando las medidas de aislamiento del caso, la vigilancia de los contactos, la profilaxis individual, la desinfección y, en su caso, la desinsectación y desratiza-ción. En España, la Instrucción General de Sanidad de 1904 y el Decreto sobre Prevención de las Enfermedades Infecciosas de 1919 responden a esta estrategia. En este modelo predomina una valoración del diagnóstico sobre personas y lugares frente a la valoración epidemiológica que resulta de la encuesta del caso.
Tabla 1.1. Modelos de vigilancia según los sistemas de salud pública.
Sistema
Sistemas Hechos Tratamiento
de salud
de vigilancia Elementos de observación de la Finalidad
pública información
Higiene notificación vigilancia Casos de análisis participación
pública obligatoria pasiva enfermedad epidemiológico en el control
de casos infecciosa de los casos del caso y de
(listado) las epidemias
Salud vigilancia vigilancia la enfermedad análisis ídem;
pública epidemiológica pasiva infecciosa epidemiológico valoración
clásica y activa; (listado); de la predictiva;
sistemas y otros información formar parte
centinela; problemas (sistema de del proceso
registro relevantes procesamiento de toma
de casos de salud de transacciones) de decisiones
Nueva vigilancia ídem; ídem; ídem; ídem;
salud en salud bases de datos datos sobre reducción de la evaluación
pública pública relacionados la gestión incertidumbre de la y sus redes de los programas de situaciones intervención de transmisión de control de complejas en salud
e integración la enfermedad y mal pública;
(prevención, estructuradas integración atención, (sistemas en el sistema costes, etc.) de información de
decisión-para soporte control de la de la decisión) salud pública
El segundo modelo correspondió a la salud pública clásica. A partir de los años treinta, el desarrollo de la epidemiología, apoyada por la incorporación de la estadística3 a la salud 2 Vigilancia epidemiológica
pública, junto a los avances en el control de las enfermedades, modificó su papel, pasando de ser preventiva a promover la salud, mediante el desarrollo de los programas de salud y la planificación, asimismo potenció la perspectiva de la población frente a la del individuo. De esta manera, la vigilancia se orientó progresivamente hacia la población y al análisis epide-miológico de los datos, incorporando a la descripción, la predicción y evaluación de las medidas de control adoptadas en el proceso de toma de decisiones. La clásica definición de Langmuir4concretó la práctica de la vigilancia epidemiológica de este período. Así, «la
obser-vación continuada de la distribución y tendencia de la incidencia a través de la recogida sis-temática, consolidación y evaluación de la morbilidad y mortalidad y otros hechos relevantes, junto a la difusión regular y rápida a todos los que necesitan conocerlos», representó no sólo
la incorporación de esa práctica sino también la formulación de las funciones básicas de la vigilancia: observación, análisis, difusión y control, al vincular la información con la acción, incluyendo como parte de éstas las recomendaciones y otras medidas de control. En España, la Real Orden sobre normas para la confección del servicio de Estadísticas Sanitarias (1930) representa el cambio cualitativo respecto a la situación precedente, al formularse desde la organización sanitaria integrando los niveles de decisión y control5.
El tercer modelo, la nueva salud pública, representa la consolidación de la promoción de la salud como área prioritaria de la salud pública, junto a las modernas orientaciones de la protección ambiental y alimenticia, que refuerzan la capacidad de intervención de la salud pública exigiendo nuevas aplicaciones de la vigilancia que, si bien en muchos casos son facti-bles por las disponibilidades técnicas –telecomunicación, ampliación de la información, ges-tión de las bases de datos relacionadas, sistemas inteligentes, etc.–, deben ir acompañadas de reformas políticas orientadas a la adecuación de los servicios de salud pública a las necesida-des de estas nuevas realidanecesida-des sociales. Por ello, la incorporación de la vigilancia en el circui-to de circui-toma de decisiones, el reconocimiencircui-to de su condición de aucircui-toridad sanitaria y la aucircui-to- auto-nomía de su funcionamiento, son condiciones necesarias que deben ser resueltas en los sistemas de vigilancia. Por último, la ampliación del uso de la vigilancia a la evaluación de los programas de intervención, tal como indica Thacker6para quien la vigilancia en salud pública es un sistema que «incluye la capacidad funcional para la recogida, análisis y difusión de los
datos ligada a los programas de salud pública» amplía el uso de la vigilancia en el marco de
los servicios de salud pública. En España, el Real Decreto por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en 1995, responde a este concepto.
LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN EL MARCO EUROPEO Y ESPAÑOL
El desarrollo de la Red Europea está determinado por el proceso político que conlleva la construcción de la salud pública de la Unión y que ha supuesto diferentes tiempos en su apli-cación, así como un proceso de confluencia para integrar progresivamente las redes de vigi-lancia existentes aprobadas en el programa de acciones concertadas: legionelosis, salmonelo-sis, meningitis, etcétera.
La Decisión 2119/98 de la Unión Europea, por la que se crea la Red Europea de Vigilancia de las Enfermedades Transmisibles, garantiza la rapidez de circulación de la información; su homogeneidad (definición de caso, circuito y criterios para la notificación, métodos de análisis epidemiológico y microbiológico, medidas de control); la notificación de las epidemias y las nuevas enfermedades y, por último, las directrices sobre las medidas de protección y las bue-nas prácticas. Para ello define la vigilancia epidemiológica como «la recogida, el análisis, la
interpretación y la difusión sistemática y continua de datos sanitarios, incluidos los estudios Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica 3
epidemiológicos, relativos a las categorías de enfermedades transmisiblesa, en particular los
relativos a la forma de propagación temporal y espacial de estas enfermedades y el análisis de los factores de riesgo de contraerlas, con objeto de poder tomar las medidas de prevención y lucha pertinentes».
Está integrada en la Red europea de información en materia de salud públicab (EUPHIN-HSSCD), y tiene dos sistemas de vigilancia complementarios: (a) la vigilancia de las enferme-dades transmisiblesc, propiamente dicha, y (b) un sistema de alerta precoz y respuestad, para su prevención y control (Fig. 1.1).
Figura 1.1. Sistema de información de salud pública. Unión Europea.
El valor añadido de este proceso ha sido el renovado interés por la vigilancia y su práctica en los diferentes países europeos, reflejado en el esfuerzo para reformar y fortalecer los siste-mas nacionales de vigilancia. Los elementos comunes en los diferentes países de la Unión, incluida España, son:
1. El fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles y la mejora de su práctica (definiciones de casos, protocolos, estudio de los brotes, incor-poración de las nuevas tecnologías de difusión de la información), así como la amplia-ción de la informaamplia-ción de uso epidemiológico, incorporando a la declaraamplia-ción de casos la información microbiológica.
Red europea de información en materia de salud pública
Sistema de vigilancia
de enfermedades transmisibles
Alerta y respuesta rápida Redes específicas de vigilancia Red de intercambio de información 4 Vigilancia epidemiológica
aSe han formulado dos listas de enfermedades de declaración obligatoria. La primera propuesta se hizo en la
Decisión 2119/98; la segunda en la Decisión 2000/96/CE.
bConsta de tres elementos: sistema de alerta precoz y respuesta; intercambio de información; redes específicas
relativas a enfermedades objeto de vigilancia (considerando punto 7, apart. (a), (b) y (c), Decisión 2000/96/CE).
cDecisión 2000/96/CE relativa a las enfermedades transmisibles que deben quedar progresivamente
comprendi-das en la red comunitaria.
dDecisión 2000/57/CE relativa al sistema de alerta precoz y respuesta para la vigilancia y control de las
2. La necesidad de disponer de una red de laboratorios de referencia de ámbito nacional y europeo como soporte del sistema.
3. La aplicación de este modelo a la vigilancia ambiental y ocupacional.
4. La incorporación de otros sistemas, como los centinelas (médicos, enfermedades traza-doras y lugares centinelas), vigilancia de hábitos y comportamientos de la población, etcétera.
5. La garantía de obtención de la información epidemiológica en tiempo oportuno. 6. La evaluación de los programas de control y prevención de las enfermedades
transmisi-bles.
En España, existe una larga tradición en la práctica de la vigilancia epidemiológica (Tabla 1.2), destacando de las medidas legislativas de los años 1904, 1930 y 1995 el carácter estructural de sus cambios. La reforma de 1995 significó la incorporación de esta visión, en un marco descentralizado y con un énfasis en la información para la acción. Sus principales características son:
Tabla 1.2. Legislación de la vigilancia epidemiológica en España.
1900 Circular sobre la obligación de declarar los casos de enfermedades infectocontagiosas
1901 Circular dando normas de lucha contra la meningitis cerebroespinal epidémica 1901 Obligación de la declaración de las enfermedades infectocontagiosas
1904 Instrucción general de Sanidad
1916 Real Orden incorporación de la poliomielitis en la lista de declaración 1917 Real Orden incorporación de la rabia en la lista de declaración
1919 Decreto sobre Prevención de las Enfermedades Infecciosas
1920 Real Orden incorporación de la encefalitis letárgica en la lista de declaración 1928 Real Orden incorporación del dengue en la lista de declaración
1930 Real Orden para la creación del Sistema de Estadísticas Sanitarias
1936 Orden sobre el servicio de estadística
1944 Ley de Bases de Sanidad Nacional
1945 Reglamento para la lucha contra las enfermedades infecciosas, desinfección y desinsectación 1981 Resolución por la que se modifica la lista de enfermedades de declaración obligatoria 1982 Real Decreto por el que se complementa el reglamento de Lucha contra las enfermedades
infecciosas, desinfección y desinsectación (en lo relativo a las enfermedades de declaración obligatoria)
1986 Ley General de Sanidad
1995 Real Decreto por el que se crea la Red nacional de Vigilancia Epidemiológica
1. Tiene una estructura descentralizada con alta autonomía regional y está organizado como una red de redese, tanto en sentido territorial como en sentido funcional. 2. Forma parte del sistema de decisión y controlf. Se corresponden los niveles de
vigilan-cia (observación, tratamiento y análisis epidemiológico) con los de decisión de inter-vención en la población.
3. La Red está constituida por sistemas de vigilancia generales y especializados:
Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica 5
eRD 2210/95, art. 4 punto 3. fRD 2210/95, art. 5.
a. Sistema básico de vigilancia. Es el sistema general propiamente dicho, que cons-tituye la estructura orgánica y funcional de la red. Está orientado a la vigilancia de las enfermedades transmisiblesg, siendo sus niveles de observación, agrega-ción, análisis e intervención los del sistema nacional de saludh: zona básica de salud, área de saludiy nivel central: autonómico y estatal. Tiene tres subsistemas: declaración de casos; notificación de epidemias y brotes, e información micro-biológica.
b. Sistemas especializados de vigilancia. Podemos agruparlos en: i. Integrados en programas o planes nacionales:
• Registro nacional del SIDA, dependiente del Plan nacional del SIDA. • Infección por VIH.
• Parálisis aguda flácida, Plan para la certificación de la erradicación de la poliomielitis.
• Registro nacional de la lepra.
• Registro nacional de encefalopatías transmisibles espongiformes humanas. ii. Red Europea de Vigilancia de las Enfermedades Transmisibles:
• Infecciones intestinales (Enternet). • Legionelosis (EWGLI).
• Gripe (EISS).
• Inmunoprevenibles (EUVAC-net). • Enfermedad meningocócica. • Tuberculosis.
• Encefalopatías transmisibles espongiformes.
En los Anexos 1 y 2 se presentan las características de los sistemas de vigilancia existentes en España en sus aspectos territoriales y funcionales. Junto al sistema básico se han ido imple-mentando en los últimos años, desde los gobiernos autonómicos, otros sistemas de vigilancia tales como encuestas sistemáticas en población (serovigilancia), sistemas centinelas, por ejemplo las redes de médicos centinelas, y mejoras en las actividades de captación y análisis epidemioló-gico de los datos en general, pero está poco desarrollado el uso de indicadores específicos.
FUTURO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA
Actualmente existe consenso7 al considerar como actividades específicas de la vigilancia, las siguientes:
1. Sistema de información propiamente dicho:
a. detección (identificación de casos y brotes); registro; confirmación (epidemiológica y de laboratorio);
b. notificación;
c. análisis e interpretación (preparación periódica de los resultados en gráficos, tablas y mapas para describir los datos en tiempo, espacio y persona. Identificación de las 6 Vigilancia epidemiológica
gen el caso de las epidemias se incluye cualquier etiología (infecciosa o no).
hSin embargo, los datos son agregados por municipios, provincias, comunidades autónomas y total del país. iAlgunas comunidades autónomas mantienen todavía la organización provincial, al no haber desarrollado las
tendencias o patrones que excedan los valores normales, interpretando los resulta-dos y justificando las posibles acciones de salud pública).
2. Intervención:
a. control/respuesta; investigación de brotes; b. ajustes en los programas;
c. cambios en la política y en la planificación; d. retroalimentación y evaluación y monitorización. 3. Soportes para la vigilancia:
a. fijación de estándares (definición de casos, protocolos, procedimientos estándar para la investigación de casos y brotes);
b. adiestramiento (vigilancia, epidemiología, laboratorio), supervisión, sistemas de comunicación (radio, fax, teléfono, correo electrónico);
c. recursos humanos adecuados en número; habilidades y competencias; materiales: vehículos, equipamiento laboratorio, existencias, etc.; financieros.
Respecto al sistema de información debe garantizar su máxima representatividad y capacidad para captar los parámetros más significativos de la enfermedad: historia natural (transmisibilidad, patogenia); historia asistencial, y las etapas de aplicación de los progra-mas de control. Su diseño debe hacerse en función de la historia asistencial de la enferme-dad, lo que implica diferenciar el carácter hospitalario o primario de la atención impartida, así como los cambios que, de acuerdo con las variaciones de la incidencia y con el des-arrollo de los programas de prevención y control, presentan algunas enfermedades a lo largo del tiempo. Así, la tuberculosis puede ser una enfermedad diagnosticada en atención primaria cuando la incidencia es elevada, o en atención especializada cuando es ésta baja. Esto significa que debe mejorar no sólo su capacidad para la captación de los casos sino también la validez y representatividad del sistema. No podemos confundir los sistemas de información con la vigilancia. Ésta necesita disponer de sistemas de información, pero se diferencia en que la vigilancia identifica problemas, los analiza y elabora propuestas de intervención y control.
Respecto a la capacidad de intervención, requiere la incorporación de la vigilancia en el sistema de decisión y control, lo que implica una estrategia centrada en el proceso de toma de decisiones. Cuando hablamos, además, de vigilancia en salud pública, esta necesidad de vincular la información para la acción se hace más concreta. Por ello, la organización de los sistemas de vigilancia debe de hacerse en función a su intencionalidad, que no es otra cosa que definir su objetivo. Hemos de tener presente8(Fig. 1.2) que el proceso de transformación del dato en información dependerá no sólo de su relevancia desde el punto de vista de la salud pública, sino de la aceptación o rechazo público del problema definido en términos epidemiológicos. Es, pues, un proceso político, al ser la información un elemento estratégico de la administración sanitaria que la integra de forma escalonada en los diferentes niveles de decisión. Esto quiere decir que el análisis epidemiológico y la decisión deben corresponderse en sus diferentes niveles, ya sean territoriales o funcionales, como forma de asegurar la mayor eficiencia del sistema.
En países con sistemas nacionales de salud, que tienen cobertura universal, y cuyos minis-terios de salud tienen gran capacidad de penetración social a través de los sistemas asistencia-les y de los servicios de salud pública, esta coordinación es necesaria, ya sea en el interior del propio sistema sanitario, esto es, cuando las decisiones son tomadas en este marco, o por los servicios político-administrativos del Estado, como son los municipios y el resto de las admi-nistraciones públicas.
Figura 1.2. Flujo de conversión del hecho en información. (Tomado de Botasso, F; Desideri, M; Santocrace, P).
Son los sistemas generales de vigilancia los que plantean mayores problemas para la coor-dinación entre los niveles de vigilancia y decisión. Su organización y su sistema de informa-ción en la mayoría de los países son los propios del sistema sanitario, por lo que, en general, la coordinación es alcanzada cuando la vigilancia y la decisión están integradas en el sistema sanitario; una vez más el ejemplo de las enfermedades inmunoprevenibles es el más demos-trativo, pero cuando la decisión para la resolución del problema se encuentra fuera del siste-ma sanitario su eficacia es muy limitada, debiéndose buscar los enlaces con la administración político-administrativa y su integración en el proceso comunitario de toma de decisiones. Sin embargo, la organización territorial de los sistemas de vigilancia se enmarca en el sistema asis-tencial.
Desde un punto de vista funcional, el incremento de los sistemas específicos de vigilancia está evidenciando necesidades, especialmente en la monitorización y evaluación de los pro-gramas de intervención, que los sistemas generales no están ofreciendo. Por ello, estos siste-mas deben ser parte integrante de los prograsiste-mas de intervención. Los prograsiste-mas de vacuna-ción de la poblavacuna-ción y el desarrollo de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles son el ejemplo más paradigmático de lo que queremos decir. Asimismo, las demandas de salud de la población, tales como las generadas por los brotes u otros incidentes graves, exi-gen de los servicios de salud pública respuestas rápidas, cuya garantía reside en la necesaria correspondencia entre los niveles de análisis y de decisión de los sistemas de vigilancia, del sistema sanitario y del Estado. No se trata sólo de que exista un consenso acerca de las activi-dades de información y control, sino de que la organización territorial y funcional de la vigi-lancia se corresponda con el sistema de decisión.
La necesidad de garantizar la toma de decisiones está, de alguna manera, reorganizando las estrategias de la vigilancia al buscar mejorar su eficiencia mediante el desarrollo de la vigi-lancia por programas. Esto es, agrupar varias enfermedades en las que la vigivigi-lancia o la inter-vención son similares; por ejemplo, las enfermedades inmunoprevenibles, las de transmisión sexual, etc., de manera que no sólo se mejora la eficiencia sino que además se favorece la vigilancia de los programas de prevención y control.
signo imagen referente selección y verificación primaria conjunto seleccionado control de pertenencia y relevancia decisión información validación consensuada sistema operativo informativo rumor y redundancias conjunto de observaciones de gestión y de decisión control político y económico
supervisión técnica validación consensuada
control 8 Vigilancia epidemiológica
Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica 9 BIBLIOGRAFÍA
1Teutsch SM: Considerations in Planning and Surveillance Systems. En Teutsch MD, Elliot Churchill R: Principles and Practice of Public Health Surveillance. 2ª ed. New York. Oxford University Press, 2000.
2Ortiz de Landázuri: La epidemiología moderna. Rev San Hig Pública, 1929.
3Stallybras CO: The principles of epidemiology and process of infections. Georgia Routledge Son Limi-ted, London, 1931.
4 Langmuir DA: Surveillance of Communicable Diseases of national importance. NEJM, 1963; 182-192.
5 Martínez Navarro JP: Vigilancia epidemiológica en España. Primer encuentro Marcelino Pascua. Instituto Carlos III, Madrid, 1989.
6Thacker SB, Stroup DF: Future Directions for Comprehensive Public Health Surveillance and Health Information Systems in the United States. A J Epidemiology 1994; 140(5):383-396.
7 OMS: Protocol for the Assessment of National Communicable Disease Surveillance and Response Systems. WHO/CDC/CSR/ISR/2001.2. HTTP://www.who.intT/ecm.
8Botasso F, Desideri M, Santacroce P: Modello Informativo del Sistema. En Varios autores: La política dell’informazione nel sistema socio-sanitario. Ijotesi Teoriche e sperimentazioni. Seminario de Villalago (Terni). Firenza, 1979. Le Monnier.
10
V
igilancia epidemiológica
Vigilancia Epidemiológica en España.
tipo de vigilancia análisis de datos
Red nacional responsa- proto- retro- programa
de Vigilancia bilidad recogida tipo de frecuen- método trata- indicado- otros colos alimen- de
inter-Epidemiológica de gestión de datos datos cia miento res espe- análisis tación vención
estándar cíficos
Sistema declaración unidades reglada agregada semanal pasivo tiempo no no sí boletín no básico obligatoria de vigi- individua- y espacio
epidemio-lancia lizada lógico
epidemio-lógica de las CCAA
alertas y CNE reglada agregada urgente pasivo no no estudio no no alerta
información reglada indivi- semanal pasivo tiempo, no no sí no micro- dualizada,
biológica anónima
Sistemas SIDA plan reglada individua- semestral pasivo tiempo, sí sí registro sí sí
espe- nacional lizada espacio,
cíficos contra el factores
de Vigi- SIDA y de riesgo
lancia planes de
de las CCAA
riesgo
VIH plan reglada individua- semestral pasivo tiempo, sí sí registro sí sí nacional lizada, espacio,
contra el anónima factores
SIDA y de riesgo
planes de las CCAA
lepra CNE reglada individua- inme- pasivo tiempo, registro sí no lizada diata espacio,
factores de riesgo
V
igilancia en salud pública: una perspectiva histórica
11
Vigilancia Epidemiológica en España (cont.)
tipo de vigilancia análisis de datos
Red nacional responsa- proto- retro- programa
de Vigilancia bilidad recogida tipo de frecuen- método trata- indicado- otros colos alimen- de
inter-Epidemiológica de gestión de datos datos cia miento res espe- análisis tación vención
estándar cíficos
Sistemas Creutzfeldt- CNE reglada individua- inmediato registro tiempo sí sí no espe- Jackob lizada espacio,
cíficos factores
de Vigi- de riesgo
lancia
de serovigi- unidades espo- agregada encuesta sí sí sí calendario
riesgo lancia vigilancia rádica de
vacuna-(cont.) (inmuno- epidemio- ción
prevenibles) lógica CCAA/CNE
serovigi- plan agrega- encuesta sí sí plan
lancia nacional das nacional
(SIDA) contra el contra
SIDA y el SIDA
planes de las CCAA
sistemas unidades reglada agregada activo sí sí sí sí no centinelas vigilancia
epidemio-lógica CCAA
12
V
igilancia epidemiológica
ANEXO 2
Red de Vigilancia Epidemiológica en España. Niveles
Niveles tareas por nivel responsable tiempo técnicas documentación soportes requeridos
Zona detección equipo de aten- cuando se diagnóstico clínico registro de caso, protocolos, supervisión de salud ción primaria identifica y de laboratorio parte declaración,
notificación/iden- (médicos el caso/ ficha estándar tificación de brotes y enfermería)
semanal-mente identicación análisis primario agrupaciones
control control de casos y sus contactos
Área detección Unidad de cuando se registro caso protocolos, sistema de salud/ vigilancia identifica de procesamiento provincia confirmación epidemiológica el caso diagnóstico clínico ficha estándar de transacciones,
del área y laboratorio supervisión, notificación o de la semanal parte declaración adiestramiento,
provincia retroalimentación,
investigación inmediata entrevista, encuesta evaluación de las fuentes epidemiológica valoración epidemiológica para de información y su
del caso situación cada enfermedad circuito y seguimiento
del enfermo
análisis semanal análisis informe
epidemiológico y notificación en vigilancia semanal identificación urgente análisis notificación de brotes,
de brotes índices incluye sospecha epidémicos y/o confirmación estudio de brotes parte diario estudio sobre el terreno informe final de brote
medidas de continuada aplicación y informe sobre control seguimiento de las evaluación de las individuales medidas preventivas medidas de control
y de grupo individuales y de grupo evaluación
de la vigilancia anual evaluación de las informe anual de fuentes y del circuito evaluación: cobertura,
V
igilancia en salud pública: una perspectiva histórica
13
Red de Vigilancia Epidemiológica en España. Niveles (cont.)
Niveles tareas por nivel responsable tiempo técnicas documentación soportes requeridos
Central análisis Unidad semanal, análisis epidemiológico informe y notificación protocolos, sistema Comuni- de Vigilancia anual en vigilancia semanal de procesamiento dad Autó- Epidemiológica de transacciones, sistema noma identificación de la urgente análisis de índices notificación de información para
de brotes Comunidad epidémicos de brotes soporte de la decisión,
Autónoma supervisión,
estudio de brotes urgente estudio sobre el te- informe final de brotes; adiestramiento rreno; evaluación informe sobre la
cali-dad de su estudio medidas de control anual medidas preventivas elaboración de
reco-y su evaluación individuales mendaciones, informes en la población y de grupo, de evaluación de la
estudio de eficacia intervención y y efectividad programas de control evaluación de trimestral, monitorización de la recomendaciones,
programas anual gestión, estudios de informes de control eficacia y efectividad; de evaluación
vigilancia por programas
evaluación del anual monitorización de recomendaciones, sistema básico la gestión informe
de vigilancia de evaluación
14
V
igilancia epidemiológica
Red de Vigilancia Epidemiológica en España. Niveles (cont.)
Niveles tareas por nivel responsable tiempo técnicas documentación soportes requeridos
Central análisis unidad de semanal, análisis informe epidemio- protocolos, sistema Estatal vigilancia anual epidemiológico lógico semanal de procesamiento de
epidemiológica en vigilancia transacciones, sistemas de información
identificación análisis de índices notificación de soporte de decisión, de brotes continuada epidémicos de brotes supervisión,
adiestramiento, estudio de brotes programa de epi- urgente diseño, estudio informe de brote legislación
demiología apli- descriptivo y y propuesta de cada de campo de observación medidas de control propuestas y unidad de anual medidas preventivas elaboración de evaluación de las vigilancia individuales y de recomendaciones,
medidas epidemiológica grupo ad hoc, informes de de control estudio de eficacia evaluación de la
y efectividad intervención y programas de control evaluación anual monitorización de la recomendaciones, programas gestión, vigilancia por informes de control programas de eficacia de evaluación
y efectividad
homologación bianual panel de discusión protocolos evaluación del programa de anual monitorización recomendaciones, sistema básico epidemiología de la gestión informes de
de vigilancia aplicada evaluación de campo
retroalimentación unidad de semanal boletín epidemio- vigilancia lógico semanal epidemiológica
CAPÍTULO
2
La práctica de la vigilancia epidemiológica
en la salud pública contemporánea
Pedro Luis Castellanos*
EL CAMPO DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN LA SALUD PÚBLICA La Epidemiología y la vigilancia epidemiológica en la Salud Pública
La Salud Pública se define como los esfuerzos organizados de una sociedad para la pre-vención, control y atención de los problemas de salud y para promover una vida saludable1. La Salud Pública es una función de Estado que involucra a los gobiernos y la sociedad civil, vinculada a la responsabilidad social de atender a la salud desde la perspectiva del interés colectivo, de poblaciones, y como bien público. La Epidemiología estudia la salud de pobla-ciones y, como tal, es una de las disciplinas básicas de la Salud Pública2. Le corresponden varios campos de acción, generalmente considerados esenciales para el cumplimiento de los fines de aquélla. Estos campos de acción de la Epidemiología en la Salud Pública han sido his-tóricamente clasificados desde diferentes puntos de vista3. Muchos expertos consideran que los diferentes campos se distinguen por el propósito del abordaje epidemiológico sobre el objeto de estudio de la salud de poblaciones y por la utilidad de cada campo en la práctica de la Salud Pública, y no necesariamente por los conceptos, métodos y técnicas utilizados, los cuales son esencialmente los mismos y forman parte del arsenal común de la Epidemiología como disciplina científica4. Desde esta perspectiva se distinguen cuatro grandes campos: a) el
15 * [email protected]
Este artículo es responsabilidad exclusiva del autor, no es un documento oficial de la OPS/OMS y no necesaria-mente la OPS/OMS comparte todos los conceptos contenidos en el mismo.
estudio de la situación de Salud de poblaciones; b) la vigilancia epidemiológica; c) la evalua-ción epidemiológica, y d) los estudios etiológicos de focos y de cadenas epidemiológicas.
El estudio de la situación de salud de poblaciones tiene como propósito la identificación, descripción y explicación de los perfiles de problemas prioritarios de salud en diferentes poblaciones y subpoblaciones, y está estrechamente vinculado a los procesos de decisión sobre políticas y planes de salud. La evaluación epidemiológica de políticas, planes, progra-mas y técnicas enfatiza en el impacto y contribuye a las decisiones operativas basadas en coste-beneficio y coste-efectividad. Los estudios etiológicos de focos y de cadenas epidemioló-gicas son aportes al desarrollo del cuerpo de conocimiento básico de la Salud Pública y de las ciencias en general. La vigilancia epidemiológica, desde sus inicios, está esencialmente vincu-lada a las decisiones operativas de los programas e intervenciones de prevención y control de problemas prioritarios de Salud Pública en poblaciones5, 6.
Desde esta perspectiva, la vigilancia epidemiológica no agota todo el campo de la práctica epidemiológica en la Salud Pública, aun cuando sin duda es uno de sus más importantes com-ponentes. En ocasiones se demanda a los sistemas de vigilancia el cumplimiento de las otras funciones (análisis de situación de salud, evaluación, estudios etiológicos, etc.) recargándolos de tareas que pueden limitar el cumplimiento de sus funciones específicas, mientras que, por otra parte, se limita el desarrollo de los otros campos al quedar subordinados.
La vigilancia es una de las funciones más antiguas de la Salud Pública y, probablemente, de todos los campos de la práctica epidemiológica, el más típicamente considerado una fun-ción de Estado. A escala internacional, en 1902 nace la Organizafun-ción Panamericana de la Salud, que desde sus inicios incorpora funciones de vigilancia epidemiológica internacional. En 1965 se creó la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la Organización Mundial de la Salud y poco después la Asamblea Mundial de la Salud recomendó que todos los países de-sarrollaran sistemas de vigilancia epidemiológica. En la actualidad, prácticamente todos los países cuentan con algún tipo de sistema que cumple estas importantes funciones.
Definiciones básicas de la vigilancia epidemiológica en Salud Pública
Diferentes definiciones de vigilancia epidemiológica han sido formuladas, enfatizando en cada caso algunas de sus características y funciones, de acuerdo al propósito del autor y la finalidad del documento7, 8, 9. En algunas escuelas se diferencia entre vigilancia epidemiológica y vigilancia de Salud Pública10, 11, limitando la primera al estudio de enfermedades y la segun-da a todo el complejo campo de los determinantes de la saluda. Todas las definiciones, sin embargo, identifican la vigilancia epidemiológica en Salud Pública como «la recolección
siste-mática de información sobre problemas específicos de salud en poblaciones, su procesamiento y análisis, y su oportuna utilización por quienes deben tomar decisiones de intervención para la prevención y control de los riesgos o daños correspondientes».
En algunos países, los sistemas de vigilancia no incluyen los programas de prevención y control de problemas prioritarios de salud; en otros, ambas funciones (la de vigilar y la de intervenir) forman parte de dichos sistemas. En todos los países suele haber una estrecha vin-16 Vigilancia epidemiológica
a Consideramos que esta diferenciación no hace más que enfatizar que la vigilancia epidemiológica actualmente
no se limita al recuento de casos y enfermedades. Para los fines de este artículo la llamada vigilancia de Salud Pública es considerada como la vigilancia epidemiológica en el contexto de la Salud Pública contemporánea y no como un conjunto diferenciado de la misma.
culación entre los procesos de vigilancia y las decisiones cotidianas, operativas, de los pro-gramas e intervenciones de prevención y control. Estos vínculos entre información, procesa-miento e interpretación, decisión y acción son considerados esenciales en todo sistema de vigilancia.
Los sistemas de vigilancia no son sólo sistemas de información. Todo sistema de salud desarrolla múltiples sistemas de información para apoyar los procesos de decisión que le corresponden, pero los sistemas de vigilancia tienen componentes y atributos que les son característicos.
Componentes y atributos de un sistema de vigilancia epidemiológica en Salud Pública
Los sistemas de vigilancia epidemiológica tienen, al menos, tres componentes: mecanis-mos de recolección de información, mecanismecanis-mos de procesamiento y análisis e interpretación de las informaciones y mecanismos para divulgar estas informaciones interpretadas hasta ase-gurar que las mismas son utilizadas en los procesos de decisión sobre las intervenciones de prevención y control. Estos componentes del sistema de vigilancia están presentes a todos los niveles de decisión del sistema de salud12.
Una de las más frecuentes limitaciones de algunos sistemas de vigilancia es la de separar estos componentes de tal forma que, por ejemplo, los niveles locales de salud recolectan información, los niveles intermedios la transmiten, los niveles regionales o nacionales la pro-cesan e interpretan y otros niveles nacionales, regionales o locales intervienen en consecuen-cia. La experiencia demuestra que cuando esto ocurre la vigilancia epidemiológica tiende a ser deficiente y las decisiones retrasadas. Todo nivel de decisión sobre salud necesita recolectar, procesar e interpretar información y decidir para actuar, con relación a los objetos de vigilan-cia. Mientras más fuerte sea la capacidad local para decidir e intervenir, mayor tiende a ser la efectividad y utilidad del sistema de vigilancia.
Los sistemas de vigilancia epidemiológica comparten en general algunos atributos conside-rados necesarios para ser efectivos13. Entre ellos destacamos:
a) Se recolecta información en forma sistemática. Interesa vigilar los problemas priori-zados en forma permanente y a lo largo del tiempo. Esta información, como se mos-trará posteriormente, no se limita a registros, y utiliza diversas fuentes y mecanismos que pueden tener diferente ritmo y periodicidad, pero se necesita mantener con base en el conjunto de ellos una visión permanentemente actualizada de los problemas vigilados.
b) La información es específica y selectiva. No se espera recolectar toda la información disponible sino aquella que es útil para mantener una permanente vigilancia de los problemas seleccionados. Un exceso de información puede ser tan perjudicial como la carencia de la misma, en cuanto retrasa su interpretación y uso oportuno o dificulta apreciar los aspectos fundamentales del comportamiento epidemiológico del proble-ma para adoptar decisiones. La inforproble-mación debe ser oportuna. Las decisiones, para ser útiles, deben ser adoptadas a tiempo. Por lo tanto, en la información para vigilan-cia hay un necesario balance entre la cantidad de información, los procedimientos para obtenerla y el período de tiempo en el cual es útil para la toma de decisiones.
c) La información debe conducir y estar vinculada a acciones de prevención y control. No se trata sólo de recopilar y almacenar información. En este sentido, es importante La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 17
diferenciar claramente un sistema de vigilancia de un sistema de registro de morbili-dad o de mortalimorbili-dad. Por esto, generalmente, sólo se vigila problemas de salud de poblaciones, ante los cuales se tiene o se espera desarrollar programas de interven-ción.
d) El interés del sistema de vigilancia es apreciar lo que está ocurriendo en la población bajo vigilancia. Aun cuando mucha de la información disponible no es de base pobla-cional sino proveniente de servicios de salud, para la vigilancia es esencial referir estas informaciones a una población determinada.
e) La vigilancia es una función de Estado, generalmente respaldada por leyes u otros basamentos jurídicos que favorecen la recolección de información y las intervenciones en resguardo de la salud colectiva. Esto confiere a los sistemas de vigilancia epide-miológica una importante autoridad que debe ser aplicada con adecuado criterio, res-ponsabilidad y, a veces, confidencialidad.
LAS FUNCIONES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA Clásicamente, a la vigilancia epidemiológica en salud pública se le identifican dos funcio-nes básicas: la detección oportuna de situaciofuncio-nes de riesgo público en salud y la monitoriza-ción del impacto de las intervenciones de prevenmonitoriza-ción y control de problemas prioritarios de salud en las poblaciones14.
La detección oportuna de situaciones de riesgo público en salud
La oportuna detección de situaciones de riesgo público relacionadas con problemas espe-cíficos de salud sustenta intervenciones de prevención y control para limitar su impacto nega-tivo en la población, en la economía y en la vida cotidiana. Estas situaciones suelen expresar-se en la aparición, o en la posibilidad de aparición, de brotes y epidemias en la población bajo vigilancia, o en la conformación de clusters (conglomerados) de casos o de riesgos, o bien en
cambios en la tendencia de los problemas vigilados, en determinadas subpoblaciones15.
Una epidemia es un aumento, en una unidad de tiempo, de la frecuencia o severidad de un problema específico de salud en una población16. Una epidemia limitada a una población relativamente pequeña o circunscrita territorialmente es, generalmente, denominada un brote17. Como puede entenderse, los límites cuantitativos para «diagnosticar» la existencia de una epidemia o brote dependen de la situación habitual. Lo que confiere este carácter no es el nivel de la frecuencia, distribución o severidad habitual de un problema, sino la ruptura de esa realidad habitual esperada, contra la cual se compara la situación observada. Si en una comunidad latinoamericana habitualmente ocurren 1 000 casos de diarreas agudas en niños menores de cinco años, con 10 muertes, la ocurrencia de 800 casos o de 5 muertes en un mes no sólo no es una epidemia, sino una frecuencia menor que la esperada. En cambio, la ocu-rrencia de un solo caso de poliomielitis en esa comunidad seguramente será considerado un brote o epidemia si, como ocurre en América Latina, la frecuencia esperada es de ningún caso. La frecuencia, distribución y severidad endémica (habitual o esperada) de un problema de salud en una determinada población expresa la interacción de múltiples procesos determinan-tes de carácter individual y colectivo. Las epidemias y brodeterminan-tes ocurren cuando alguno de los factores o procesos que determinan el comportamiento esperado se ha modificado en un tiempo relativamente corto.
Un cluster es un conglomerado de casos de un problema de salud en una determinada localidad y unidad de tiempo, aun cuando su frecuencia no necesariamente haya rebasado la esperada en esa población18, 19, 20. Esto puede ocurrir por la exposición selectiva de una parte de la población a un determinado factor. Por ejemplo, la contaminación de un limitado sector de la red de acueducto, o la contaminación selectiva con plomo de algunas manzanas cerca-nas a una determinada fábrica.
La frecuencia, distribución y severidad de los problemas de salud, vistos a lo largo del tiempo, en varios años, quinquenios o más, se expresan en una determinada tendencia. Ésta puede ser estacionaria, descendente o ascendente. La vigilancia trata de identificar cambios no esperados en esta tendencia que puedan expresar modificaciones en los agentes de enferme-dades; por ejemplo, la introducción de un nuevo agente o un cambio en su virulencia o en su sensibilidad ante los medicamentos habitualmente utilizados, o cambios en la susceptibilidad o en los riesgos de las poblaciones humanas involucradas, o cambios en las prácticas de salud. Un ejemplo de esto último es la vigilancia de las cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a la rifampicina y a la isoniazida (multirresistentes) para tratar de evitar su propaga-ción a otras personas o poblaciones no afectadas. Otros ejemplos son la vigilancia de cepas de
Plasmodium falciparum resistentes a la cloroquina, de cepas de Staphilococus aureus
resisten-tes a la meticilina y de cepas de Salmonella tiphy resistenresisten-tes al cloramfenicol.
Este estudio de epidemias y brotes será mejor tratado en otro capítulo. Ahora interesa ilus-trar que un propósito básico de la vigilancia epidemiológica, como función de Salud Pública, es detectar lo más precozmente posible la aparición, o mejor aún los riesgos de aparición, de brotes y epidemias, de clusters y cambios de tendencias, e identificar los factores y procesos involucrados, para que puedan adoptarse medidas de prevención y control que limiten el daño a la población. En algunos casos, el riesgo de daño potencial y su trascendencia pueden ser tan altos que la vigilancia epidemiológica tiene como propósito evitar hasta donde sea posible la aparición de un solo caso o, si ocurriera, asegurar su detección inmediata. Éste es el caso de los cuadros por virus hemorrágicos (p. ej., Ébola, Hanta). En otros casos, como el de la infección por VIH/SIDA o el de la violencia doméstica, el propósito de la vigilancia es iden-tificar las poblaciones más vulnerables y las circunstancias en las cuales más probablemente serán afectadas, para orientar las medidas de promoción y prevención más efectivas en ellas.
Monitorización de la efectividad de las intervenciones
Las intervenciones de prevención y control de problemas de Salud Pública han de ser efi-cientes, eficaces y efectivas21. La eficiencia se refiere al coste por actividad realizada. Es más eficiente (menor coste) detectar displasias epiteliales precancerosas en el cuello uterino mediante Papanicolau y colposcopia que hacer cirugía y radioterapia a los carcinomas invaso-res. La eficiencia se refiere a la capacidad de intervención para controlar el riesgo o el proble-ma. La vacuna contra la poliomielitis es más eficaz (reduce el riesgo en vacunados alrededor del 80 al 90 %) que la vacuna celular contra la coqueluche o tos ferina (sólo reduce el riesgo en vacunados alrededor del 60 %). La efectividad se refiere al impacto de la intervención en la población. Esto depende de la eficacia, pero también del coste y de las condiciones operati-vas, es decir, de la posibilidad real de que la población sea alcanzada por intervención. Una intervención puede ser de alta eficacia y, sin embargo, baja efectividad22.
En América Latina y en muchos países de otros continentes tenemos numerosos ejemplos de programas establecidos por la alta eficacia de las intervenciones, pero que en algunos casos tienen baja efectividad. Un ejemplo es el control prenatal para reducir la mortalidad La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 19
materna y perinatal. La eficacia de esta intervención está suficientemente documentada, pero la efectividad en muchas poblaciones ha sido baja debido a la calidad del control prenatal y a la cobertura del mismo en la población prioritaria. Las intervenciones en Salud Pública, como ocurre con las intervenciones en salud individual, tienen un comportamiento similar al de cur-vas dosis-respuesta. Para que el problema se modifique es necesaria cierta potencia, que depende de la cobertura y la calidad de la acción.
Las intervenciones pueden ser evaluadas desde diferentes perspectivas. La monitorización de los problemas prioritarios sobre los que se están aplicando intervenciones de Salud Pública es un valioso aporte para las decisiones en los programas de prevención y control. Por ejem-plo, la aparición de un brote o un cluster de diarreas agudas transmitidas por agua puede ser la primera evidencia de una falla en el tratamiento del agua en el acueducto. Un aumento en la proporción de fracasos de tratamientos de tuberculosis puede indicar fallas importantes en la aplicación de la estrategia de «Tratamiento Acortado Directamente Supervisado». La identifica-ción de un cluster de accidentes de tráfico en un lugar de una carretera o de una ciudad puede ser evidencia de una falla en la aplicación de las regulaciones de tráfico o del diseño.
SUBSISTEMAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD PÚBLICA
Tradicionalmente se ha distinguido entre la vigilancia pasiva y la activa23para destacar la diferencia entre los procedimientos que operan basados en la recolección pasiva de informa-ciones notificadas (las esperan) y los que se movilizan activamente para buscar los casos y problemas. Los dos tipos de procedimiento son utilizados por todos los subsistemas de la vigi-lancia epidemiológica, algunos de los cuales veremos a continuación.
Los sistemas de vigilancia epidemiológica, para el mejor cumplimiento de sus funciones, generalmente cuentan con varios subsistemas: subsistema de alerta temprana; subsistema de vigilancia especializada, subsistema de vigilancia de laboratorios y otros, dependiendo de la complejidad de las intervenciones de la Salud Pública y de los recursos disponibles.
Subsistemas de alerta temprana
Su función básica es asegurar la capacidad del sistema de vigilancia para detectar en forma oportuna situaciones que puedan representar riesgo público en salud. Para estos fines se han desarrollado diferentes estrategias: la vigilancia internacional, la vigilancia en puertos y aero-puertos, la notificación obligatoria de casos sospechosos, la vigilancia de absentismo laboral y escolar, la vigilancia de rumores, entre otras.
Estos subsistemas utilizan numerosas fuentes y procedimientos de información pasivos y activos que recopilan y analizan en forma sistemática y conjunta. Su interés es aumentar al máximo la sensibilidad del sistema de vigilancia epidemiológica y, por lo tanto, tratan de obte-ner información no necesariamente confirmada cuyo principal valor es la rapidez. Una vez detectada una sospecha, el conjunto del sistema de vigilancia reacciona para confirmar o des-cartar la situación y, si es el caso, para contenerla. Frecuentemente utilizan mecanismos infor-males como la comunicación telefónica, correo electrónico, entrevistas inforinfor-males, monitoriza-ción de noticias y otros. En muchos países la notificamonitoriza-ción inmediata y semanal de casos sospechosos es un componente importante de estos subsistemas.
Como su nombre indica, el subsistema de alerta temprana tiene la responsabilidad de alertar al conjunto del sistema de vigilancia y del sistema de salud sobre sospechas de situa-20 Vigilancia epidemiológica
