12
Manual Para
Miembros
Si#No#Entiende#Inglés#
# If#you#do#not#understand#English,#please#call#1.855.323.5588#and#we#will#provide#information#about#your# benefits#in#your#language.#We#can#also#help#you#talk#to#your#doctor.# # Si#no#entiende#el#inglés,#llame#al#1.855.323.5588#y#le#brindaremos#información#en#español#acerca#de#sus# beneficios.#También#podemos#ayudarlo#si#necesita#hablar#con#su#médico.# # Neáu#quyù#vò#khoâng#hieåu#tieáng#Anh,#xin#goïi#soá#1.855.323.5588,#chuùng#toâi#seõ#cung#caáp#thoâng#tin#veà# caùc#quyeàn#lôïi#cuûa#quyù#vò#baèng#tieáng#Vieät.#Chuùng#toâi#cuõng#coù#theå#giuùp#quyù#vò#noùi#chuyeän#vôùi# baùc#só.# # !"# #$% &' (#') *+*,"(# -'./ *$( 01*(2 345, #' &!#$% ٤٤7-٦99-:99-7 +#$- 1*!*"' ; #$ -#<#,5# 5;'!$ &' *#*#)$ #$% #! &' *+!#4 !1 (#-!#*-=# !#!> $*&#;= 1#1. #$ !;5(*$& *$ $*(#;- &' #$% 2$2 $*(2 &2 #' (#-!-21 -'./ 1*(2. # # ـﺑ #ﺎﺻﺗﻻ( ﻰﺟ+, -ﺔ,/,ﻠﺟﻧﻹ( ﺔﻐﻠﻟ( 56ﻔﺗ ﻻ 8ﻧﻛ (:; 1.855.323.5588 ًﺎﺿ$% ﺎﻧﻧﻛﻣ$ )ﻟ+ﻛ .ﺔ$ﺑ.ﻌﻟ0 ﺔﻐﻠﻟﺎﺑ )ﺗﺎﻘﺣﺗﺳﻣ 7ﻋ 9ﺎﻣ:ﻠﻌﻣﺑ );:<ﻧ =:ﺳ: > .!ﺑ#ﺑ$ ﻊﻣ '(ﺣﺗﻟ, ﻲﻓ !ﺗ(ﻋﺎﺳﻣ #1.855.323.5588
1.855.323.5588
1.855.323.5588www.intotalhealth.org#
Health
Estimado#Miembro:# # Bienvenido#a#INTotal#Health.#Nos#complace#haber#sido#elegidos#para#coordinar#los#servicios#de#atención#médica# para#usted#y#su#familia.# # Este#Manual#para#Miembros#le#informa#cómo#funciona#INTotal#Health#y#cómo#ayudar#a#mantener#saludable#a#su# familia.#También#le#indica#cómo#obtener#atención#médica#cuando#la#necesite.## # Si#tiene#un#hijo,#él#o#ella#puede#unirse#al#Boys#&#Girls#Club.#Este#es#un#beneficio#especial#de#INTotal#Health#para# los#miembros#de#5#a#18#años#de#edad.#Los#clubes#proporcionan#muchas#actividades#divertidas#y#educativas#para# los#niños.#Son#un#excelente#lugar#para#ir#después#de#la#escuela.#¡Hay#algo#para#cada#uno!## # En#algunos#días#recibirá#su#tarjeta#de#identificación#de#INTotal#Health#y#más#información#acerca#de#nosotros.#Su# tarjeta#de#identificación#le#indicará#la#fecha#de#inicio#de#su#membresía#en#INTotal#Health.#La#tarjeta#también# incluye#el#nombre#de#su#proveedor#de#atención#primaria.#Verifique#el#nombre#del#proveedor#que#se#indica#en#su# tarjeta#de#identificación.#Si#no#es#correcto,#llámenos.## # Esperamos#saber#de#usted.#Puede#llamar#al#1.855.323.5588#y#hablar#con#un#representante#de#Servicios#para# Miembros#acerca#de#sus#beneficios.#También#puede#hablar#con#una#enfermera#de#nuestra#Línea#de#Ayuda#de# Enfermeras#las#24#Horas.## # ¡Gracias#por#elegirnos#como#su#plan#de#salud#familiar!##
Atentamente,# # # Renee#Maccannon# Directora#Ejecutiva# INTotal#Health#Consejos#de#INTotal#Health#
Consejos#que#Permiten#Tener#Salud#
¡Debe#visitar#a#su#PCP#ahora!#
#
¿Cuándo#es#el#momento#para#realizar#la#Visita#de#Bienestar?#
Todos#los#miembros#de#INTotal#Health#deben#realizar#visitas#de#bienestar#de#manera#regular.#De#esta#manera,#su# Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)#puede#detectar#los#problemas#antes#de#que#se#conviertan#en#problemas# graves.#Al#convertirse#en#miembro#de#INTotal#Health,#llame#a#su#PCP#y#haga#la#primera#cita#para#usted#y#para#sus# hijos#antes#de#que#transcurran#90#días.# #Visitas#de#Bienestar#para#Niños#
Los#niños#necesitan#más#visitas#de#bienestar#que#los#adultos.#Su#hijo#debe#realizar#las#visitas#de#bienestar#a#las# edades#que#se#enumeran#a#continuación:#!#Recién#nacido# !#2#meses## !#6#meses# !#12#meses# !#18#meses##
!#Antes#de#las#6#semanas# !#4#meses## !#9#meses# !#15#meses# !#24#meses# # Después#de#los#2#años#de#edad,#su#hijo#debe#seguir#concurriendo#al#PCP#cada#año.#INTotal#Health#promueve#y# reembolsa#los#chequeos#cada#año#para#niños#de#3#a#18#años.# #
¿Qué#sucede#si#Quedo#Embarazada?#
Si#cree#que#está#embarazada,#llame#a#su#obstetra/ginecólogo#del#PCP#de#inmediato.#Esto#puede#ayudarle#a#tener# un#bebé#sano.# # Si#usted#tiene#alguna#pregunta#o#necesita#ayuda#para#hacer#una#cita#con#su#obstetra/ginecólogo#del#PCP,#llame#a# Servicios#para#Miembros#de#INTotal#Health#1.855.323.5588.# #¡Alerta!#
#
Mantenga#la#atención#adecuada.#No#pierda#sus#beneficios#de#atención#médica.#
Renueve#su#elegibilidad#para#beneficios#de#FAMIS#a#tiempo.#
#
Vea#la#sección#Renueve#sus#Beneficios#FAMIS#a#tiempo#para#obtener#más#información.#
#INTOTAL#HEALTH#
MANUAL#PARA#MIEMBROS#DE#FAMIS#
2600#Park#Tower#Drive,#Suite#600#•#Vienna,#Virginia#22180#
1.855.323.5588•#TTY:#1.800.855.2880#
www.intotalhealth.org#
#
¡Bienvenido#a#INTotal#Health!#Usted#recibirá#la#mayoría#de#sus#servicios#de#atención#médica#a#través#de#INTotal# Health.#Este#Manual#para#miembros#le#dirá#cómo#usar#sus#beneficios#de#INTotal#Health#para#recibir#la#atención# médica#que#necesita.# ##
#
BIENVENIDO#A#INTOTAL#HEALTH#...#1#
Información#Acerca#de#su#Nuevo#Plan#de#Salud#...#1#
Cómo#Obtener#Ayuda#...#1#
Departamento#de#Servicios#para#Miembros#de#INTotal#Health#...#1#
Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#las#24#horas#de#INTotal#Health#...#1#
Otros#Números#Telefónicos#Importantes#...#2#
Su#Manual#para#Miembros#de#INTotal#Health#...#2#
Su#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health#...#2#
SU#PROVEEDOR#DE#ATENCIÓN#PRIMARIA#...#3#
Cómo#Elegir#un#Proveedor#de#Atención#Primaria#...#3#
Segunda#Opinión#...#3#
Si# usted# Tenía# un# Proveedor# de# Atención# Primaria# Diferente# antes# de# Inscribirse# en# INTotal#
Health#...#4#
Si#el#Consultorio#de#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#se#Muda,#Cierra#o#Abandona#la#Red#de#
INTotal#Health.#...#4#
Cómo#cambiar#el#Proveedor#de#Atención#Primaria#...#4#
Si#su#Proveedor#le#pide#que#se#cambie#a#otro#Proveedor#de#Atención#Primaria.#...#4#
Si#Desea#Ir#a#un#Proveedor#que#No#Es#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#...#4#
Elección#de#un#obstetra/ginecólogo#...#5#
Especialistas#...#5#
LA#VISITA#A#SU#PROVEEDOR#DE#ATENCIÓN#PRIMARIA#...#5#
Su#Primera#Cita#con#el#Proveedor#de#Atención#Primaria#...#5#
Cómo#Programar#una#Cita#...#6#
Tiempos#de#Espera#para#las#Citas#...#6#
Qué#Debe#Traer#a#su#Cita#...#6#
Cómo#Cancelar#una#Cita#...#6#
Cómo#Llegar#a#la#Cita#del#Médico#o#al#Hospital#...#6#
Ley#para#la#Educación#de#Individuos#con#Discapacidades#...#7#
El#Programa#Head#Start#...#7#
Índice#
Acceso#de#personas#con#Discapacidades#a#los#Proveedores#y#Hospitales#de#la#red#INTotal#Health#.#7#
¿QUÉ#SIGNIFICA#“MÉDICAMENTE#NECESARIO”?#...#8#
SERVICIOS#CUBIERTOS#DE#INTOTAL#HEALTH#...#8#
BENEFICIOS#DE#VALOR#AGREGADO#DE#INTOTAL#HEALTH#...#14#
SERVICIOS#CUBIERTOS#POR#FAMIS#...#14#
SERVICIOS#EXCLUIDOS#DEL#PROGRAMA#DE#ATENCIÓN#ADMINISTRADA#...#15#
SERVICIOS#QUE#NO#NECESITAN#UNA#DERIVACIÓN#...#15#
BENEFICIOS#Y#SERVICIOS#NO#OFRECIDOS#POR#INTOTAL#HEALTH#O#FAMIS#...#16#
DIFERENTES#TIPOS#DE#ATENCIÓN#MÉDICA#...#16#
Atención#de#Rutina,#Urgencia#y#Emergencia:#¿Cuál#Es#la#Diferencia?#...#16#
Atención#de#Rutina#...#16#
Atención#de#Urgencia#...#16#
Atención#de#Emergencia#...#17#
Cómo# Obtener# Atención# Médica# Cuando# el# Consultorio# de# su# Proveedor# de# Atención# Médica#
está#Cerrado#...#18#
Cómo#Obtener#Atención#Médica#Cuando#se#Encuentra#Fuera#de#la#Ciudad#...#18#
ATENCIÓN#DE#BIENESTAR#PARA#NIÑOS#Y#ADULTOS#...#18#
Atención#de#Bienestar#para#Niños#...#18#
Por#qué#la#Atención#de#Bienestar#es#Importante#para#los#Niños#...#18#
Cuándo#Debe#su#Niño#Recibir#Visitas#de#Bienestar#...#19#
Examen#de#Plomo#en#Sangre#...#19#
Exámenes#de#Ojos#...#19#
Exámenes#de#Oídos#...#20#
Atención#Dental#...#20#
Vacunas#...#20#
Cuando#Falta#a#una#de#las#Visitas#de#Bienestar#...#24#
TIPOS#ESPECIALES#DE#ATENCIÓN#MÉDICA#...#24#
Atención#de#Ojos#...#24#
Servicios#de#Salud#Conductual#(Salud#Mental)#...#24#
Servicios#de#Planificación#Familiar#...#24#
Atención#Especial#para#Embarazadas#...#25#
Cuando#Queda#Embarazada#...#25#
Cuando#Tiene#un#Nuevo#Bebé#...#26#
Cómo#Obtener#Atención#Cuando#No#Puede#Salir#de#su#Casa#...#26#
Medicamentos#...#26#
SERVICIOS#ESPECIALES#DE#INTOTAL#HEALTH#PARA#UNA#VIDA#SANA#...#27#
Información#de#Salud#...#27#
Clases#de#Educación#para#la#Salud#...#27#
Eventos#Comunitarios#...#28#
Boys#and#Girls#Club#...#28#
Manejo#de#Enfermedades#...#28#
Violencia#Doméstica#...#29#
Menores#...#30#
ELABORACIÓN#DE#UN#TESTAMENTO#EN#VIDA#(DIRECTIVA#ANTICIPADA)#...#30#
RECLAMOS#(QUEJAS)#Y#APELACIONES#...#31#
Información#Importante#Sobre#su#Seguro#...#31#
Reclamos#(Quejas)#...#32#
Reclamo#de#Primer#Nivel#...#32#
Reclamo#de#Segundo#Nivel#...#33#
Apelaciones#...#33#
Apelación#de#Primer#Nivel#...#33#
Apelación#de#Segundo#Nivel#...#34#
Apelaciones#Expeditas#...#34#
Revisión#Externa#...#35#
La#decisión#de#la#Organización#de#Revisión#Externa#de#la#Calidad#es#final#y#no#puede#ser#apelada.#...#35#
APELACIONES:#FAMIS#...#36#
Audiencia#Justa#del#Estado#...#36#
Continuación#de#Beneficios#...#36#
OTRA#INFORMACIÓN#...#36#
Si#se#Muda#o#Cambia#el#Tamaño#de#su#Familia#...#36#
Renueve#sus#Beneficios#de#FAMIS#a#Tiempo#...#37#
Si#Ya#No#Es#Elegible#para#FAMIS#...#37#
Cancelación#de#la#Inscripción#en#INTotal#Health#...#37#
Motivos#por#los#que#Puede#Cancelar#su#Inscripción#de#INTotal#Health#(Terminación#de#Cobertura)#.#37#
Si#Recibe#una#Factura#...#38#
Cambios#en#su#Cobertura#de#INTotal#Health#...#38#
Cómo#Informar#a#INTotal#Health#acerca#de#los#Cambios#que#Cree#que#Debemos#Hacer#...#38#
Pago#de#INTotal#Health#a#los#Proveedores#...#39#
Incentivos#Financieros#...#39#
Nueva#Tecnología#...#39#
SUS#DERECHOS#Y#RESPONSABILIDADES#COMO#MIEMBRO#DE#INTOTAL#HEALTH#...#40#
Sus#Derechos#...#40#
Sus#Responsabilidades#...#40#
CÓMO#DENUNCIAR#EL#USO#INDEBIDO#DEL#PROGRAMA#FAMIS#...#41#
AVISO#DE#PRÁCTICAS#DE#PRIVACIDAD#...#42#
BIENVENIDO(A(INTOTAL!HEALTH#
Información#Acerca#de#su#Nuevo#Plan#de#Salud#
Bienvenido#a#INTotal#Health.#INTotal#Health#es#una#organización#de#atención#administrada#que#se#compromete#a# brindar#atención#médica#de#calidad#para#usted#y#su#familia#cuando#más#lo#necesitan.#Proporcionamos#servicios# FAMIS#a#miembros#de#INTotal#Health.# # Como#miembro,#usted#y#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)#trabajarán#juntos#para#ayudar#a#mantenerse# sano#y#cuidarlo#de#sus#problemas#de#salud.#INTotal#Health#lo#ayuda#a#obtener#atención#médica#de#calidad.#Este# Manual#para#miembros#le#ayudará#a#entender#su#plan#de#INTotal#Health.# # Su#membresía#con#INTotal#Health#comienza#el#primer#día#de#su#período#de#cobertura.#Su#período#de#cobertura# es#consistente#con#su#elegibilidad#para#Medicaid.#Cómo#Obtener#Ayuda#
Departamento#de#Servicios#para#Miembros#de#INTotal#Health#
Si#tiene#alguna#pregunta#sobre#su#plan#de#INTotal#Health,#puede#llamar#a#nuestro#Departamento#de#Servicios# para#Miembros#al#1.855.323.5588.#Puede#llamar#de#Lunes#a#Viernes#de#8:00#a.m.#a#6:00#p.m.,#excepto#los#días# feriados.#Si#llama#después#de#las#6:00,#puede#dejar#un#mensaje#de#voz.#Un#representante#de#Servicios#para# Miembros#le#devolverá#la#llamada#el#siguiente#día#hábil.## # Servicios#para#Miembros#puede#ayudarle#con:# • Cómo#funciona#INTotal#Health# • La#elección#de#su#Proveedor#de#Atención#Primaria# • Qué#hacer#en#una#emergencia#o#una#situación#médica#urgente# • Programación#de#citas# • Beneficios#de#atención#médica# • Transporte# • Quejas#y#reclamos# # Llame#a#los#Servicios#para#Miembros#si:# • Quiere#pedir#una#copia#del#Aviso#de#Prácticas#de#Privacidad#de#INTotal#Health.#Este#aviso#describe#cómo#se# puede#usar#y#divulgar#su#información#médica#y#cómo#puede#tener#acceso#a#esta#información.# • Se#va#a#mudar.#Necesitaremos#saber#su#nueva#dirección#y#número#de#teléfono.## # Para#los#miembros#que#no#hablan#Inglés,#proporcionamos#ayuda#en#muchos#idiomas#y#dialectos#diferentes.#Este# servicio#también#está#disponible#para#las#visitas#a#su#PCP,#sin#costo#para#usted.#Háganos#saber#si#necesita#un# intérprete#al#menos#24#horas#antes#de#su#cita.#Llame#a#Servicios#para#Miembros#para#obtener#más#información.## # Los#miembros#que#son#sordos#o#con#problemas#de#audición,#pueden#llamar#a#la#línea#gratuita#de#Servicio#de# Retransmisión#AT&T#al#1.800.855.2880.#INTotal#Health#preparará#y#pagará#para#que#usted#tenga#una#persona# que#conozca#el#lenguaje#de#señas#y#le#ayude#durante#sus#visitas#al#PCP.#Háganos#saber#si#necesita#un#intérprete#al# menos#24#horas#antes#de#su#cita.##Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#las#24#horas#de#INTotal#Health#
Puede#llamar#a#nuestra#Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#las#24#horas#al#1.855.323.5588#si#necesita#ayuda#con:# • Qué#tan#pronto#necesita#atención#médica#cuando#está#enfermo.#• Qué#tipo#de#atención#médica#necesita.# • Qué#hacer#para#cuidar#de#sí#mismo#hasta#que#vea#a#su#PCP.# • Cómo#puede#obtener#la#atención#que#necesita.# # Queremos#que#esté#contento#con#todos#los#servicios#que#recibe#de#la#red#de#INTotal#Health#de#proveedores#y# hospitales.#Llame#a#los#Servicios#para#Miembros#si#tiene#problemas.#Queremos#ayudarle#a#resolver#cualquier# problema#que#pueda#tener#con#su#atención#médica.##
Otros#Números#Telefónicos#Importantes#
• La#Unidad#de#Procesamiento#Central#de#FAMIS#es#1.866.873.2647#(gratuito).# • Si#necesita#atención#de#ojos#de#rutina,#llame#a#Block#Vision#sin#cargo#al#1.800.428.8789.# • Si#necesita#atención#dental#para#sus#hijos,#llame#al#Programa#Dental#Smiles#for#Children.#Smiles#for#Children# también#tiene#algunos#servicios#dentales#para#adultos.#Puede#comunicarse#con#Smiles#for#Children# al#1.888.912.3456.# • Si#necesita#transporte#para#citas#médicas#y#tratamientos#médicos#necesarios,#llame#al#número#gratuito#de# LogistiCare#al#1.800.894.8139.# • Si#necesita#transporte#relacionado#con#los#servicios#de#exención#hogar#y#comunidad,#llame#al#1.866.386.8331.# • Si#necesita#atención#de#salud#mental,#llame#a#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588.#Su#Manual#para#Miembros#de#INTotal#Health#
Este#libro#le#ayudará#a#entender#su#plan#de#INTotal#Health.#Si#tiene#preguntas#o#necesita#ayuda#para#entender#o# leer#el#manual#para#miembros,#llame#a#Servicios#para#Miembros.#INTotal#Health#también#tiene#el#Manual#para# miembros#en#una#versión#en#letra#grande,#en#audiocasete#y#en#Braille.#La#otra#cara#de#este#libro#está#en#Español.# INTotal#Health#da#a#los#miembros#un#manual#para#miembros#cada#año#para#mantenerlos#informados#de#los# cambios#en#los#beneficios,#los#cambios#en#las#políticas,#cómo#obtener#atención,#o#cualquier#otro#cambio#en#los# derechos#y#responsabilidades#de#los#afiliados.#Su#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health#
Si#aún#no#tiene#su#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health,#la#obtendrá#pronto.#Llévela#con#usted#en#todo# momento.#Muéstrela#a#cualquier#proveedor#u#hospital#que#visite.#La#tarjeta#indica#a#los#proveedores#y#hospitales# que#usted#es#miembro#de#INTotal#Health#y#quién#es#su#PCP.#También#les#indica#que#INTotal#Health#pagará#los# servicios#médicamente#necesarios#incluidos#en#la#sección#Servicios#Cubiertos#por#INTotal#Health.# # # # Su#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health#tiene#el#nombre#y#número#de#teléfono#de#su#PCP.#Se#muestra# también#su#número#de#identificación#de#FAMIS#y#la#fecha#en#que#se#hizo#miembro#de#INTotal#Health.## # La#tarjeta#tiene#los#números#de#teléfono#de#nuestra#línea#de#ayuda#del#Departamento#de#Servicios#para# Miembros/Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras,#Servicios#de#Salud#Mental#y#Farmacia#(proporcionado#por#Caremark).#También#cuenta#con#el#número#de#teléfono#para#que#usted#pueda#llamar#para#obtener#atención#de#ojos.#Si# pierde#o#le#roban#su#tarjeta#de#identificación#de#INTotal#Health,#llámenos#inmediatamente.#Le#enviaremos#una# nueva#de#inmediato.# # Junto#con#su#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health,#también#debe#llevar#consigo#y#presentar#su#tarjeta# plástica#azul#provisoria#de#identificación#de#Medicaid#cada#vez#que#reciba#servicios#médicos.#Nunca#tire#esta# tarjeta,#ya#que#es#su#tarjeta#permanente#de#identificación#de#Medicaid.#Incluso#si#pierde#la#elegibilidad#de# Medicaid,#guarde#la#tarjeta#en#caso#de#que#usted#sea#elegible#en#el#futuro.#
#
SU#PROVEEDOR#DE#ATENCIÓN%PRIMARIA#
Cómo#Elegir#un#Proveedor#de#Atención#Primaria#
Todos#los#miembros#de#INTotal#Health#deben#tener#un#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP).#Su#PCP#debe#estar# en#la#red#de#INTotal#Health.#Su#PCP#le#dará#un#hogar#médico.#Eso#significa#que#lo#conocerá#a#usted#y#su#historia# médica#y#podrá#ayudarle#a#obtener#una#atención#de#calidad.#Su#PCP#le#dará#todos#los#servicios#básicos#de#salud# que#necesita.#También#lo#enviará#a#otros#proveedores#u#hospitales#cuando#necesite#atención#especial.## # Cuando#se#inscribió#en#INTotal#Health,#debería#haber#elegido#un#PCP.#Si#no#lo#hizo,#nosotros#lo#hicimos#por#usted.# Elegimos#uno#que#debería#estar#cerca#de#usted.#El#nombre#y#número#de#teléfono#de#este#PCP#está#en#su#Tarjeta# de#Identificación#de#INTotal#Health.# # Si#le#asignamos#un#PCP,#aún#puede#elegir#uno#diferente.#Vea#el#Directorio#de#Proveedores#que#recibió#con#su# paquete#de#inscripción#y#elija#el#PCP#que#usted#prefiera.## # También#podemos#ayudarle#a#elegir#un#PCP#diferente.#Llame#a#los#Servicios#para#Miembros#para#obtener#ayuda# al#1.855.323.5588.#Si#usted#ya#tiene#un#PCP#que#le#gusta,#busque#en#el#Directorio#de#Proveedores#si#su#PCP#está# en#nuestra#red.#Si#es#así,#puede#decirnos#que#desea#mantener#ese#PCP.#Los#miembros#de#la#familia#no#tienen#que# tener#el#mismo#PCP.## # Los#PCP#pueden#ser#cualquiera#de#los#siguientes,#siempre#y#cuando#estén#en#la#Red#de#INTotal#Health:# • Médicos#generales# • Médicos#familiares# • Especialistas#en#medicina#interna# • Pediatras# • Especialistas#que#brindan#atención#primaria#(cirujanos,#obstetras/ginecólogos)# • Centros#de#Salud#Federalmente#Calificados,#Clínicas#Rurales#de#Salud,#etc.#Segunda#Opinión#
Los#miembros#INTotal#Health#tienen#derecho#a#pedir#una#segunda#opinión#sobre#el#uso#de#los#servicios#de# atención#médica.#Puede#obtener#una#segunda#opinión#de#un#proveedor#de#la#red#o#de#un#proveedor#fuera#de#la# red#si#no#está#disponible#un#proveedor#de#la#red.#Pídale#a#su#PCP#que#presente#una#solicitud#para#que#usted# pueda#tener#una#segunda#opinión.#Esto#no#tiene#costo#para#usted.# # Una#vez#aprobada,#su#PCP#le#hará#saber#la#fecha#y#hora#de#la#cita.#Su#PCP#también#mandará#copias#de#todos#los# registros#relacionados#al#proveedor#que#proporcionará#la#segunda#opinión.#Su#PCP#informará#a#usted#y#a#INTotal# Health#el#resultado#de#la#segunda#opinión.# #Si#usted#Tenía#un#Proveedor#de#Atención#Primaria#Diferente#antes#de#Inscribirse#en#INTotal#Health#
es#posible#que#haya#estado#viendo#a#un#proveedor#que#no#pertenece#a#nuestra#red#para#una#enfermedad#o# lesión#antes#de#inscribirse#en#INTotal#Health.#En#algunos#casos,#es#posible#que#pueda#seguir#viendo#a#ese# proveedor#para#la#atención#mientras#escoge#un#nuevo#PCP.#Llame#a#Servicios#para#Miembros#para#saber#más# sobre#esto.#INTotal#Health#preparará#un#plan#con#usted#y#sus#proveedores#para#que#todos#sepamos#cuando# usted#necesita#empezar#a#ver#a#su#PCP#de#la#red#de#INTotal#Health.# #Si#el#Consultorio#de#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#se#Muda,#Cierra#o#Abandona#la#Red#de#INTotal#Health.#
Si#el#consultorio#de#su#PCP#se#muda,#cierra#o#abandona#la#red#de#INTotal#Health,#lo#llamaremos#o#le#enviaremos# una#carta#para#informarle.#En#algunos#casos,#es#posible#que#pueda#seguir#viendo#a#este#PCP#mientras#escoge#un# nuevo#PCP.#INTotal#Health#coordinará#con#el#proveedor#fuera#de#la#red,#con#respecto#al#pago#y#garantizará#que#el# costo#para#usted#no#sea#mayor#de#lo#que#sería#si#los#servicios#fueran#proporcionados#por#un#proveedor#de#la#red.# # Por#ejemplo,#es#posible#que#pueda#seguir#viendo#a#su#PCP#si#está#en#su#tercer#trimestre#de#embarazo#o#si#tiene# una#enfermedad#terminal.#Llame#a#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588#para#obtener#más#información.# # INTotal#Health#preparará#un#plan#con#usted#y#sus#PCP#para#que#todos#sepamos#cuando#usted#necesita#empezar#a# ver#a#su#nuevo#PCP#de#la#red#de#INTotal#Health.#También#podemos#ayudarle#a#elegir#un#PCP#nuevo.#Llame#a#los# Servicios#para#Miembros#para#obtener#ayuda#al#1.855.323.5588.## # Una#vez#que#elija#un#PCP,#le#enviaremos#una#nueva#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health#por#correo#dentro# de#los#10#días#hábiles.#Su#nueva#Tarjeta#de#Identificación#tendrá#el#nombre#de#su#nuevo#PCP.#Cómo#cambiar#el#Proveedor#de#Atención#Primaria#
Si#usted#necesita#cambiar#su#PCP,#puede#elegir#otro#PCP#de#nuestra#red.#Vea#el#Directorio#de#Proveedores#de# INTotal#Health#que#recibió#con#su#paquete#de#inscripción.#También#puede#encontrar#el#Directorio#de# Proveedores#en#línea#en#www.intotalhealth.org.# # También#podemos#ayudarle#a#elegir#un#PCP.#Llame#a#los#Servicios#para#Miembros.#Lo#ayudaremos#a#elegir#un#PCP# nuevo.#Puede#cambiar#su#PCP#en#cualquier#momento.#Una#vez#que#haya#cambiado#su#PCP,#le#enviaremos#una# nueva#tarjeta#de#identificación#de#INTotal#Health#en#los#próximos#10#días#hábiles.#Su#nueva#Tarjeta#de# Identificación#tendrá#el#nombre#de#su#nuevo#PCP.# #Si#su#Proveedor#le#pide#que#se#cambie#a#otro#Proveedor#de#Atención#Primaria.#
Su#PCP#puede#pedir#que#lo#cambien#a#otro#PCP.#Su#PCP#puede#hacerlo#si:# • Usted#no#mantiene#sus#citas# • Usted#no#sigue#sus#indicaciones#repetidamente# • Su#PCP#está#de#acuerdo#en#que#el#cambio#es#mejor#para#usted# • Su#PCP#no#tiene#la#experiencia#adecuada#para#tratarlo# • La#asignación#a#su#PCP#se#realizó#por#error#(por#ejemplo,#un#adulto#asignado#al#proveedor#de#un#niño)# #Si#Desea#Ir#a#un#Proveedor#que#No#Es#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#
Si#desea#ir#a#un#proveedor#que#no#es#su#PCP,#por#favor,#hable#primero#con#su#PCP.#Lea#la#sección#sobre# Especialistas.# # No#tiene#que#ir#al#PCP#que#aparece#en#su#Tarjeta#de#Identificación#si#quiere#ir#a#otro#proveedor#de#la#red#de#INTotal# Health.#Si#desea#averiguar#si#su#PCP#preferido#está#en#nuestra#red,#llame#a#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588.##
Elección#de#un#obstetra/ginecólogo#
Los#miembros#femeninos#de#13#años#o#más#pueden#ver#un#obstetra/ginecólogo#(OB/GIN)#de#la#red#de#INTotal# Health#para#que#atienda#sus#necesidades#de#salud#de#OB/GIN.#Estos#servicios#incluyen#visitas#de#bienestar#de#la# mujer,#atención#prenatal,#atención#de#cualquier#condición#médica#femenina#y#planificación#familiar.#Usted#no# necesita#una#recomendación#de#su#PCP#para#ver#a#su#OB/GIN.## # Si#no#desea#asistir#a#un#OB/GIN,#su#PCP#puede#ser#capaz#de#tratar#sus#necesidades#de#salud#de#OB/GIN.# Pregúntele#a#su#PCP#si#puede#proporcionar#atención#de#OB/GIN.#Si#no,#tendrá#que#consultar#a#un#OB/GYN.# Encontrará#una#lista#de#OB/GIN#en#el#Directorio#de#Proveedores#de#INTotal#Health#que#recibió#con#su#paquete#de# inscripción#FAMIS.#También#puede#encontrar#el#Directorio#de#Proveedores#en#línea#en#www.intotalhealth.org.# # Mientras#está#embarazada,#su#OB/GIN#puede#ser#su#PCP.#Las#enfermeras#de#nuestra#Línea#de#Ayuda#de# Enfermeras#las#24#horas#pueden#ayudarle#a#decidir#si#usted#debe#ver#a#su#PCP#o#a#un#OB/GIN.#Si#necesita#ayuda# para#elegir#un#OB/GIN,#llame#a#Servicios#para#Miembros.#Para#obtener#más#información,#consulte#Servicios#de# Salud#de#la#Mujer#en#la#sección#de#Servicios#Cubiertos#por#INTotal#Health.#Especialistas#
Su#PCP#puede#atender#la#mayoría#de#sus#necesidades#de#atención#médica,#pero#también#es#posible#que#necesite# atención#de#otro#tipo#de#proveedores.#INTotal#Health#ofrece#servicios#de#muchos#tipos#diferentes#de# proveedores#que#proporcionan#otra#atención#médicamente#necesaria.#Estos#proveedores#se#llaman#especialistas# porque#están#capacitados#en#un#área#especial#de#la#medicina.#Algunos#ejemplos#de#especialistas#son:# • Alergistas#(especialistas#en#alergia)# • Dermatólogos#(especialistas#en#piel)# • Cardiólogos#(especialistas#en#corazón)# • Podólogos#(especialistas#en#pies)# # Su#PCP#lo#recomendará#a#un#especialista#de#nuestra#red#si#su#PCP#no#puede#darle#la#atención#que#necesita.#A# pesar#de#que#no#se#necesita#derivación#para#consultar#a#un#especialista,#es#una#buena#idea#obtener#una# derivación#de#su#PCP.#El#formulario#de#derivación#le#informa#a#usted#y#al#especialista#qué#tipo#de#atención# médica#necesita.#Asegúrese#de#llevar#el#formulario#de#derivación#con#usted#cuando#vaya#al#especialista.## # En#la#mayoría#de#los#casos#no#se#necesita#una#derivación.#Para#obtener#más#información,#consulte#Servicios#que# No#Necesitan#una#Derivación.LA#VISITA#A#SU#PROVEEDOR%DE%ATENCIÓN%PRIMARIA
#Su#Primera#Cita#con#el#Proveedor#de#Atención#Primaria#
Puede#llamar#a#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)#para#programar#su#primera#cita.#Debe#ver#a#su#PCP#para# una#visita#de#bienestar#(un#chequeo#general)#a#los#90#días#de#inscripción#en#INTotal#Health.#Al#saber#más#acerca#de# su#salud#actual,#su#PCP#puede#proporcionarle#una#mejor#atención#si#se#enferma.#Podemos#ayudarle#a#programar#su# primera#cita.#Llame#a#la#línea#gratuita#de#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588#si#desea#nuestra#ayuda.# # Si#ya#ha#estado#viendo#el#proveedor#que#ahora#es#su#PCP#de#la#red#de#INTotal#Health,#llame#al#PCP#para#ver#si#es# el#momento#para#que#usted#se#realice#un#chequeo.#Si#es#así,#programe#una#cita#para#ver#al#PCP#tan#pronto#como# sea#posible.#Cómo#Programar#una#Cita#
Es#fácil#programar#una#cita#con#su#PCP.#Simplemente#llame#al#consultorio#del#PCP.#El#número#de#teléfono#aparece# en#su#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health.#Si#necesita#ayuda,#llame#a#Servicios#para#Miembros.#Le# ayudaremos#a#programar#la#cita.#Cuando#llame,#hágale#saber#a#la#persona#con#la#que#habla#lo#que#necesita#(por# ejemplo,#un#chequeo#o#una#visita#de#seguimiento).#También#informe#al#consultorio#del#PCP#si#usted#no#se#siente# bien.#Esto#permitirá#que#en#el#consultorio#del#PCP#sepan#qué#tan#pronto#usted#necesita#ser#atendido.#También# puede#reducir#el#tiempo#de#espera#antes#de#ver#a#su#PCP.#Tiempos#de#Espera#para#las#Citas#
Queremos#que#usted#pueda#recibir#atención#en#cualquier#momento.#Podrá#ver#al#PCP#del#siguiente#modo:## #Visitas#de#atención#primaria#de#rutina# En#un#plazo#de#30#días# Atención#por#maternidad:#
Visitas#de#atención#especializada#de#rutina# En#un#plazo#de#30#días# Primer#trimestre# En#un#plazo#de#14#días# Exámenes#físicos#de#rutina#para#adultos# En#un#plazo#de#30#días# Segundo#trimestre# En#un#plazo#de#7#días# Exámenes#físicos#de#rutina#para#niños# En#un#plazo#de#30#días# Tercer#trimestre# En#un#plazo#de#3#días#
hábiles#
Atención#de#emergencia# Inmediatamente# Alto#riesgo## En#un#plazo#de#3#días# hábiles#
Atención#de#urgencia# En#un#plazo#de#24#horas# embarazos# #
#
Qué#Debe#Traer#a#su#Cita#
Cuando#vaya#al#consultorio#del#PCP#para#su#cita,#lleve#su#Tarjeta#de#Identificación#de#INTotal#Health#y#su#tarjeta# plástica#de#identificación#de#Medicaid.#También#traiga#cualquier#medicamento#que#esté#tomando,#junto#con#las# preguntas#que#usted#pueda#querer#tratar#con#su#PCP.#Si#la#cita#es#para#su#hijo,#lleve#sus#documentos#de# identidad,#registros#de#vacunas#y#cualquier#medicamento#que#esté#tomando.##
Cómo#Cancelar#una#Cita#
Si#usted#hace#una#cita#con#su#PCP#y#luego#no#puede#ir,#llame#al#consultorio#del#PCP.#Avise#al#consultorio#que# cancele#la#cita.#Puede#hacer#una#nueva#cita#cuando#llame.## # Trate#de#llamar#por#lo#menos#24#horas#antes#de#la#cita.#Esto#permitirá#que#otra#persona#vea#al#proveedor#durante# ese#tiempo.#Si#quiere#que#nosotros#cancelemos#la#cita#por#usted,#llame#a#Servicios#para#Miembros.#Si#no#llama# para#cancelar#sus#citas#con#su#PCP,#este#puede#pedir#que#lo#cambien#a#otro#PCP.#Si#ha#programado#el#transporte,# no#olvide#llamar#y#cancelarlo.Cómo#Llegar#a#la#Cita#del#Médico#o#al#Hospital#
Como#un#beneficio#de#valor#agregado,#INTotal#Health#proporciona#a#su#hijo#el#transporte#hacia#y#desde#las#citas# médicas#y#dentales.#INTotal#Health#cubre#hasta#10#viajes#de#ida#y#vuelta#(20#viajes#en#una#sola#dirección)#por# miembro#por#año.#Todo#lo#que#debe#hacer#es#llamar#a#LogistiCare#para#programar#el#transporte#hacia#sus#citas# médicas#y#dentales.# • Llame#al#1.800.894.8139#sin#cargo#para#obtener#información#sobre#los#servicios#cubiertos#por#FAMIS.## • Llame#al#número#gratuito#1.866.386.8331#para#obtener#información#sobre#los#servicios#de#exención#basados# en#la#comunidad#y#en#el#hogar.# #Si#usted#tiene#necesidades#especiales#de#transporte#como#una#ambulancia#con#camilla#o#un#servicio#de#puerta#a# puerta,#llame#a#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588#y#pregunte#por#Administración#de#Casos.#Un# administrador#de#casos#puede#ayudarle#a#organizar#este#tipo#de#transporte.#Los#servicios#de#transporte#solo#se# proporcionan#para#las#citas#médicas#y#dentales.## # LogistiCare#puede#dejar#y#recoger#desde#las#siguientes#ubicaciones:# • Su#casa# # • Un#consultorio#médico#o#dental# • Una#clínica#o#un#hospital# • Otro#lugar#de#servicio#médico# # # Si#tiene#una#emergencia#y#necesita#transporte,#llame#al#911#para#pedir#una#ambulancia.# #
Ley#para#la#Educación#de#Individuos#con#Discapacidades#
La#Ley#de#Educación#para#Personas#con#Discapacidades#(Individuals#with#Disabilities#Education#Act,#IDEA)#es#una# ley#federal#que#da#a#los#niños#con#discapacidades#el#derecho#a#una#educación#pública#gratuita#y#apropiada.#Los# niños#de#3#a#21#años#son#elegibles.#La#IDEA#también#le#da#a#estos#niños#y#sus#padres,#otros#derechos.#Puede# obtener#más#información#al#respecto#en#el#sistema#escolar.## # Nuestros#administradores#de#casos#también#pueden#darle#más#información#sobre#esto#y#los#servicios#especiales# para#su#hijo.#Los#niños#desde#el#nacimiento#hasta#los#3#años#son#elegibles#para#los#servicios#de#IDEA#relacionados# con#la#salud#a#través#de#los#Servicios#de#Intervención#Temprana#de#IDEA.#Este#programa#promueve#los#exámenes# de#los#lactantes#y#los#niños#pequeños#por#retrasos#en#el#desarrollo#hasta#los#3#años.#El#Proveedor#de#Atención# Primaria#de#su#hijo#puede#derivar#a#su#hijo#para#una#evaluación#de#IDEA,#si#corresponde.# #El#Programa#Head#Start#
Head#Start#es#un#programa#nacional#que#ofrece#servicios#a#los#niños#desde#el#nacimiento#hasta#los#5#años,# mujeres#embarazadas#y#sus#familias.#Llame#a#Servicios#para#Miembros#para#saber#más#acerca#de#Head#Start#o# para#encontrar#un#programa#en#su#área.## # Si#su#hijo#está#inscrito#en#Head#Start,#INTotal#Health#trabajará#con#los#programas#de#Head#Start#en#su#comunidad# para#poder#proveer#estos#servicios#que#ayudarán#a#preparar#a#su#niño#para#la#escuela:# • Educación# • Desarrollo#temprano# • Salud#médica,#dental#y#conductual# • Nutrición# • Participación#de#los#padres# # ##
Acceso#de#personas#con#Discapacidades#a#los#Proveedores#y#Hospitales#de#la#red#INTotal#Health#
Los#proveedores#y#hospitales#de#la#red#de#INTotal#Health#deben#ayudar#a#los#miembros#con#discapacidades#a#obtener# la#atención#que#necesitan.#Los#miembros#que#usan#sillas#de#ruedas,#andadores#u#otros#medios#auxiliares#pueden# necesitar#ayuda#para#llegar#al#consultorio.#Si#necesita#una#rampa#u#otra#ayuda,#asegúrese#de#que#en#el#consultorio# sepan#esto#antes#de#ir.#De#esta#manera,#ellos#estarán#listos#para#su#visita.#Si#desea#ayuda#para#hablar#con#su#médico#de# cabecera#acerca#de#sus#necesidades#especiales,#llame#a#Servicios#para#Miembros#al#1.855.323.5588.#¿QUÉ%SIGNIFICA%“MÉDICAMENTE'NECESARIO”?#
Su#Proveedor#de#Atención#Primaria#le#ayudará#a#obtener#los#servicios#que#sean#médicamente#necesarios#según# se#define#a#continuación.## • Los#servicios#de#salud#conductual#médicamente#necesarios#hacen#referencia#a#los#servicios#de#salud# conductual#que:# a. Son#razonables#y#necesarios#para#el#diagnóstico#o#tratamiento#de#un#trastorno#de#salud#mental#o#para# mejorar,#mantener#o#prevenir#el#deterioro#del#funcionamiento#que#podría#provocar#un#trastorno#de#este#tipo.# b. Están#de#acuerdo#con#las#pautas#clínicas#aceptadas#profesionalmente#y#los#estándares#de#práctica#en#la# atención#de#salud#conductual.# c. Se#prestan#en#el#lugar#más#adecuado#y#menos#restrictivo#en#el#que#los#servicios#se#pueden#proporcionar#de# forma#segura.# d. Se#prestan#al#nivel#más#adecuado#de#servicios#que#puedan#prestarse#sin#riesgos.# e. No#pueden#omitirse#sin#afectar#negativamente#la#salud#mental#o#la#salud#física#de#la#persona#o#la#calidad# de#la#atención#prestada.# • Los#servicios#de#salud#médicamente#necesarios#hacen#referencia#a#los#servicios#de#salud#distintos#de#los#servicios# de#salud#mental#que:# a. Son#razonables#y#necesarios#para#prevenir#enfermedades#o#condiciones#médicas,#o#proporcionar#la# detección#temprana,#intervenciones#o#tratamientos#para#afecciones#que#causan#sufrimiento#o#dolor,#que# causan#deformidad#física#o#limitaciones#en#la#función,#amenazan#con#causar#o#empeorar#una# discapacidad,#causan#enfermedad#o#padecimiento#de#un#miembro,#o#poner#en#peligro#la#vida.# b. Se#prestan#en#instalaciones#adecuadas#y#al#nivel#de#atención#adecuado#para#el#tratamiento#de#afecciones# de#salud#del#miembro# c. Cumplen#con#las#pautas#de#salud#y#las#normas#de#calidad#aprobadas#por#organizaciones#de#atención# médica#reconocidas#profesionalmente#o#agencias#gubernamentales.# d. Están#en#consonancia#con#el#diagnóstico#de#las#afecciones.# e. No#son#menos#invasivos#o#restrictivos#que#lo#necesario#para#permitir#un#equilibrio#de#seguridad,# efectividad#y#eficiencia.#SERVICIOS(CUBIERTOS(DE#INTOTAL#HEALTH#
La#siguiente#lista#muestra#los#servicios#de#salud#y#los#beneficios#que#los#miembros#pueden#obtener#a#través#de# INTotal#Health.#Su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)#le#proporcionará#la#atención#que#necesita#o#lo#enviará#a# un#especialista#que#le#pueda#proporcionar#la#atención#que#necesita.#En#algunos#casos,#su#PCP#necesitará#obtener# la#autorización#previa#de#INTotal#Health#antes#de#poder#recibir#estos#servicios.#Su#PCP#puede#llamar#al# 1.855.323.5588#para#hacer#esto.# # Los#copagos#son#necesarios#para#cualquier#servicio#cubierto#por#FAMIS.# # La#siguiente#tabla#muestra#el#calendario#de#copagos#de#FAMIS#según#el#ingreso#familiar.#Los#copagos#por#servicios# médicos#o#medicamentos#recetados#se#pagan#al#proveedor#de#atención#médica#al#momento#del#servicio.#No#se# realizan#copagos#para#la#atención#preventiva,#como#las#visitas#de#bienestar#del#bebé#o#el#niño,#vacunas#o#chequeos# dentales.#Las#MAMIS#de#FAMIS#reciben#beneficios#de#Medicaid#y#no#están#sujetos#a#copagos.# # La#tarjeta#de#identificación#del#plan#de#salud#del#miembro#enumera#los#copagos#que#se#aplican#a#la#familia.#El# miembro#debe#presentar#la#tarjeta#de#identificación#en#el#momento#de#la#visita#al#consultorio#o#en#la#farmacia# para#obtener#un#medicamento#recetado.##
Servicios# Indígenas# estadounidenses# y#nativos#de# Alaska# VA#FAMIS# A#o#por#debajo#de# 150#por#ciento#de# los#Niveles# Federales#de# Pobreza## VA#FAMIS#150#a# 200#por#ciento# de#los#Niveles# Federales#de# Pobreza## Ambulancia## $0# $2# $5# Quiropraxia## $0# $2# $5## Clínica## $0# $2# $5# Intervención#temprana# Los#servicios#de#intervención#temprana# proporcionados#a#los#niños#que#han#sido# determinados#como#elegibles#para#la#Parte#C# de#la#Ley#de#Educación#para#Individuos#con# Discapacidades#están#cubiertos#por#la#FFS#(Fee# For#Service,#Cuota#por#Servicio)#del#DMAS# (Department#of#Medical#Assistance#Services,# Departamento#de#Servicios#de#Asistencia# Médica).#La#MCO(Managed#Care#Organization,# Organización#de#Atención#Administrada)#debe# cubrir#los#tratamientos#médicos#necesarios#de# rehabilitación/desarrollo,#cuando# corresponda. $0# # #
Uso#de#la#sala#de#emergencias#(emergencia)# $0# $2#por#visita# $5#por#visita#
Planificación#Familiar## $0# $2#por#visita## $5#por#visita#
Audífonos# $0# $2# $5#
Atención#médica#a#domicilio## $0# $2#por#visita# $5#por#visita#
Hospitalización## $0# $15#por#admisión# $25#por#admisión#
Laboratorios#y#rayos#X## $0# $2#por#visita## $5#por#visita#
Equipo#médico##
(incluye#prótesis#y#órtesis)# $0# $2#por#artículo# $5#por#artículo#
Uso#de#la#sala#de#emergencias#(no#emergencia)## $0# $10#por#visita# $25#por#visita#
Hospital#o#médico#ambulatorio# $0# $2#por#visita# $5#por#visita#
Fisioterapia#y#terapia#ocupacional,#
patología#del#habla#y#audiología.# $0# $2#por#visita## $5#por#visita#
Servicios# Indígenas# estadounidenses# y#nativos#de# Alaska# VA#FAMIS# A#o#por#debajo#de# 150#por#ciento#de# los#Niveles# Federales#de# Pobreza## VA#FAMIS#150#a# 200#por#ciento# de#los#Niveles# Federales#de# Pobreza## Medicamentos#recetados#(excepto#para#la# planificación#familiar,#los#medicamentos# relacionados#con#el#embarazo#y#los# medicamentos#proporcionados#a#los#niños).# • Hasta#un#suministro#para#34#días# • Suministro#para#35#a#90#días# • Servicio#de#envío#para#suministro#de# 90#días# $0# # # # $2#por#receta# $4#por#receta# $4#por#receta# # # # $5#por#receta# $10#por#receta# $10#por#receta#
Servicios#de#enfermería#privada## $0# $2#por#visita# $5#por#visita#
Segunda#Opinión# $0# $2#por#visita# $5#por#visita#
Atención#en#un#centro#de#enfermería#
especializada# $0# $15#por#admisión# $25#por#admisión#
Terapia# • Pacientes#hospitalizados# • Pacientes#ambulatorios# # $0# $0# # $15#por#admisión# $2#por#visita# # $25#por#admisión# $5#por#visita# *Oftalmología## • Examen#de#rutina# # $0# # $2# # $5# Límite#de#copago#anual#por#familia# $0# $180## $350## *Vea#los#Servicios#de#Oftalmología#para#obtener#más#información#sobre#los#servicios#cubiertos.## # Una#vez#que#un#miembro#de#la#familia#alcanza#el#límite#de#copago#anual#por#familia,#ningún#miembro#de#esa# familia#pagará#un#copago#cuando#reciba#servicios#adicionales.#Una#vez#que#se#alcance#el#límite#de#costos# compartidos,#se#emitirá#una#nueva#tarjeta#de#identificación#que#no#refleje#copagos.# # Para#algunos#beneficios#especiales#de#INTotal#Health,#los#miembros#deben#tener#cierta#edad#o#un#cierto#tipo#de# problema#de#salud.#Si#usted#tiene#alguna#pregunta#o#no#está#seguro#de#si#cubrimos#un#beneficio#determinado,# puede#llamar#a#Servicios#para#Miembros#para#obtener#ayuda.#Si#sus#beneficios#cambian#por#alguna#razón,#le# informaremos#sobre#el#cambio#antes#de#que#suceda.#A#continuación#se#muestra#una#lista#de#los#servicios#que# están#cubiertos#por#INTotal#Health.# # Servicios#de#Enfermera#Partera#Certificada# # Servicios#Clínicos:#INTotal#Health#cubre#servicios#clínicos#que#son#preventivos,#de#diagnóstico,#terapéuticos,#de# rehabilitación#o#paliativos.#También#están#cubiertas#las#visitas#clínicas#por#diálisis#renal.# # #
Exámenes#de#detección#de#cáncer#colorrectal# # Servicios#Ordenados#por#un#Tribunal:#INTotal#Health#cubre#todos#los#servicios#que#FAMIS#cubre#por#orden#de#un# tribunal.# # Servicios#Odontológicos:#INTotal#Health#cubre#los#servicios#dentales#que#son#médicamente#necesarios,#como# resultado#de#una#lesión#accidental,#y#cuyo#tratamiento#está#cubierto#como#un#servicio#de#salud.#Los# procedimientos#médicamente#necesarios#para#adultos#y#niños#incluyen,#pero#no#se#limitan#a,#la#reparación#del# paladar#hendido,#la#preparación#de#la#boca#para#terapia#de#radiación,#los#servicios#quirúrgicos#en#el#tejido#duro#o# blando#cuando#no#es#para#el#tratamiento#de#los#dientes#o#de#las#estructuras#de#soporte,#la#frenectomía#maxilar#o# mandibular#cuando#no#está#relacionada#con#un#procedimiento#dental,#la#cirugía#ortognática#para#alcanzar#la# capacidad#funcional#(TMJ#[Temporomandibular#joint#dysfunction,#Disfunción#de#la#articulación# temporomandibular]),#y#anestesia#y#hospitalización#para#los#servicios#dentales#médicamente#necesarios#para# niños#menores#de#5#años,#las#personas#con#graves#discapacidades#y#las#personas#que#tienen#una#afección#médica# que#requiere#ingreso#en#un#hospital#o#centro#de#cirugía#ambulatoria.## # Los#servicios#dentales#deben#solicitarse#dentro#de#los#60#días#de#la#lesión.#INTotal#Health#también#cubre#el# transporte#y#los#medicamentos#relacionados#con#el#cuidado#dental.#Sus#hijos#pueden#recibir#atención#dental#a# través#del#programa#Smiles#For#Children.#Smiles#for#Children#no#paga#por#los#servicios#dentales#para#miembros# de#21#años#de#edad#y#mayores,#excepto#para#ciertos#servicios#de#cirugía#oral#médicamente#necesarios.#Llame#al# 1.888.912.3456.#Consulte#la#sección#Servicios#cubiertos#por#FAMIS#para#obtener#más#información.# # Exámenes#digitorrectales:#para#detectar#el#cáncer#de#próstata.# # Servicios#de#Emergencia#y#Posestabilización:#los#servicios#de#Emergencia#y#posteriores#a#la#estabilización# médicamente#necesarios#no#necesitan#derivación#ni#autorización#previa.#No#tiene#que#recibir#servicios#de# emergencia#y#posteriores#a#la#estabilización#de#un#proveedor#de#la#red#de#INTotal#Health.#Consulte#la#sección# Atención#de#Emergencia#para#obtener#más#información.# # Servicios#y#Suministros#de#Planificación#Familiar:#INTotal#Health#cubre#los#servicios#y#suministros#de# planificación#familiar#(como#todos#los#anticonceptivos#aprobados#por#la#FDA)#para#todos#los#miembros#en#edad# de#procrear.#Esto#incluye#los#servicios#y#suministros#que#retrasan#o#previenen#el#embarazo,#pero#no#los#servicios# para#el#tratamiento#de#la#infertilidad#o#que#promueven#la#fertilidad.#Usted#es#libre#de#elegir#el#método#de# planificación#familiar#que#utilizará,#sin#ser#presionado#por#nadie.#No#tiene#que#recibir#servicios#y#suministros#de# planificación#familiar#de#un#proveedor#de#la#red#de#INTotal#Health.#No#necesita#una#derivación#para#obtener# estos#servicios.#Consulte#la#sección#Servicios#de#Planificación#Familiar#para#obtener#más#información.## # Audífonos#y#Suministros:#cubiertos#sólo#para#miembros#menores#de#21#años#de#edad.# # Pruebas#del#VIH#y#Asesoría#sobre#tratamientos:#para#mujeres#embarazadas.# # Servicios#de#Salud#a#Domicilio:#INTotal#Health#cubre#los#servicios#de#salud#a#domicilio#médicamente#necesarios,# como#los#servicios#de#enfermería,#terapias#de#rehabilitación#y#hasta#32#visitas#de#ayudante#a#domicilio#cada#año.## # Servicios#para#Pacientes#Hospitalizados:#INTotal#Health#cubre#estos#servicios#en#hospitales#generales#de#cuidados# intensivos#y#hospitales#de#rehabilitación.#Se#requiere#autorización#previa#excepto#en#las#urgencias#hospitalarias.# # Servicios#de#Salud#Mental#para#Pacientes#Hospitalizados:#INTotal#Health#cubre#los#siguientes#servicios#de#salud# mental#para#pacientes#hospitalizados:# • Órdenes#de#detención#provisionales,#incluidas#las#órdenes#de#custodia#de#emergencia.#
• Estadías#en#la#unidad#psiquiátrica#de#un#hospital#general#de#cuidados#intensivos#para#todos#los#miembros.# • Estadías#en#un#hospital#psiquiátrico#independiente#para#los#miembros#menores#de#21#años#y#miembros#de# 65#años#o#más.# # Además,#INTotal#Health#puede#autorizar#estadías#en#un#hospital#psiquiátrico#independiente#para#los#miembros# de#cualquier#edad,#si#es#necesario.#INTotal#Health#no#cubre#los#servicios#de#hospitalización#de#salud#mental# proporcionados#por#los#hospitales#psiquiátricos#estatales.#Consulte#la#sección#Servicios#Cubiertos#por#FAMIS#para# obtener#más#información.# # Servicios#Hospitalarios#de#Rehabilitación#para#Pacientes#Hospitalizados# # Servicios#de#laboratorio#y#rayos#X# # Suministros#y#equipos#médicos:#INTotal#Health#cubre#todos#los#suministros#y#equipos#médicos#necesarios.#Los# siguientes#suministros#no#están#cubiertos:# • Equipo#de#acondicionamiento#de#espacio# • Suministros#médicos#para#los#residentes#de#hospitales#que#no#han#sido#aprobados#por#el#Departamento#de# Servicios#de#Asistencia#Médica#(Department#of#Medical#Assistance#Services,#DMAS).# • Artículos#de#confort#y#conveniencia# • Servicios#de#prótesis#que#no#tienen#autorización#previa#de#DMAS#(excepto#cuando#sea#médicamente# necesario,#consulte#la#sección#Servicios#de#Prótesis/Órtesis).# • Aparatos#ortopédicos#(abrazaderas,#férulas,#soportes,#etc)#para#los#miembros#de#21#años#y#mayores#(excepto# cuando#son#parte#de#un#programa#intensivo#de#rehabilitación#aprobado,#vea#Servicios#de#Prótesis/Órtesis).# • Modificaciones#en#la#casa#o#el#vehículo# • Elementos#que#no#se#utilizan#en#un#hogar# • Trabajo#o#equipos#relacionados#con#la#educación#(computadoras,#dispositivos#de#voz,#etc)# # # Trasplantes#de#Órganos:#INTotal#Health#cubre#trasplantes#de#riñón#y#córnea#para#los#miembros#de#todas#las#edades.# Los#trasplantes#de#médula#ósea#y#quimioterapia#en#dosis#altas#están#cubiertos#para#miembros#mayores#de#21#años# que#son#diagnosticados#con#cáncer#de#mama,#leucemia,#linfoma#y#mieloma.#INTotal#Health#cubre#todos#los# trasplantes#médicamente#necesarios#para#los#miembros#de#hasta#21#años#de#edad.#INTotal#Health#cubre#trasplantes# de#corazón,#hígado#y#pulmones#que#sean#médicamente#necesarios#para#miembros#mayores#de#21#años#de#edad.# # Los#procedimientos#experimentales#o#de#investigación#no#están#cubiertos.#Se#requiere#autorización#previa#para# todos#los#trasplantes,#excepto#de#córnea.# # Servicios#hospitalarios#ambulatorios:#INTotal#Health#cubre#servicios#hospitalarios#ambulatorios#que#son# preventivos,#de#diagnóstico,#terapéuticos,#de#rehabilitación#o#paliativos.#También#incluye#los#servicios#de# observación#para#pacientes#en#cama.# # Servicios#Ambulatorios#de#Salud#Mental#y#Abuso#de#Sustancias:#la#cobertura#de#servicios#ambulatorios#de#salud# mental#incluye#terapia#individual,#terapia#de#grupo#y#terapia#familiar.#INTotal#Health#también#cubre#servicios#de# abuso#de#sustancias#para#pacientes#ambulatorios,#como#la#valoración#y#la#evaluación.# #
Servicios#de#Fisioterapia,#Terapia#Ocupacional,#Patología#del#Habla#y#el#Lenguaje#y#Audiología:#INTotal#Health# cubre#los#servicios#médicamente#necesarios#que#se#proporcionan#a#un#paciente#interno#o#ambulatorio#del# hospital#o#por#un#servicio#de#salud#a#domicilio.#También#se#proporciona#cobertura#para#los#servicios# ambulatorios#intensivos#de#rehabilitación#física#en#Centros#Integrales#de#Rehabilitación#para#Pacientes# Ambulatorios.#Los#servicios#de#Intervención#Temprana#proporcionados#a#niños#elegibles#de#la#Parte#C#(incluidos# los#servicios#de#terapia)#están#cubiertos#por#la#tarifa#por#servicio#y#no#por#INTotal#Health.# # Servicios#de#Proveedores:#vea#la#sección#Atención#de#Bienestar#para#Niños#y#Adultos#para#obtener#más#información.# # Podiatría:#INTotal#Health#cubre#el#tratamiento#de#pies#médicamente#necesario.#La#atención#de#rutina#y# preventiva#de#pies#no#está#cubierta.# # Atención#relacionada#con#el#Embarazo:#INTotal#Health#cubre#los#servicios#de#manejo#de#casos#para#las#mujeres# embarazadas#y#los#niños#de#alto#riesgo#hasta#los#2#años.#Consulte#la#sección#Atención#Especial#para#Embarazadas# para#obtener#más#información#acerca#de#la#atención#relacionada#con#el#embarazo.# # Medicamentos#Recetados:#vea#la#sección#Medicamentos#para#obtener#más#información.# # Servicios#de#Enfermería#Privada:#INTotal#Health#cubre#los#servicios#médicamente#necesarios#de#enfermería# privada#(Private#Duty#Nursing,#PDN)#para#los#miembros#menores#de#21#años#cuando#sea#necesario#y#siempre# fuera#del#entorno#escolar.#Los#servicios#de#PDN#basados#en#la#escuela#están#cubiertos#por#FAMIS.#Comuníquese# con#la#Línea#de#Ayuda#de#Atención#Administrada#del#DMAS#al## 1.800.643.2273#para#obtener#más#información.# # Antígeno#Prostático#Específico:#pruebas#y#examen#digitorrectal#para#detectar#el#cáncer#de#próstata.# # Servicios#Prótesis/Órtesis:#INTotal#Health#cubre#los#servicios#y#dispositivos#protésicos#médicamente#necesarios# que#incluyen#brazos,#piernas,#partes#internas#del#cuerpo,#senos#(como#Cirugía#de#reconstrucción#de#seno)#y#ojos# artificiales.#Los#servicios#y#dispositivos#ortopédicos#médicamente#necesarios#están#cubiertos#para#niños#menores# de#21#años.#Estos#servicios#también#están#cubiertos#para#los#adultos#mayores#de#21#años#cuando#forma#parte#de# un#programa#intensivo#de#rehabilitación#aprobado.## # Servicios#de#Telemedicina:#tecnología#de#comunicación#que#ayuda#a#su#proveedor#a#diagnosticar#y#tratar#una# enfermedad.# # Transporte:#INTotal#Health#cubre#todo#el#transporte#de#emergencia#y#no#emergencia#hacia#y#desde#el#consultorio# del#proveedor#o#el#dentista,#o#el#hospital.#Consulte#la#sección#Cómo#Llegar#a#la#Cita#del#Médico#o#al#Hospital#para# obtener#más#información.# # Servicios#Oftalmológicos:#INTotal#Health#cubre#exámenes#de#ojos#de#rutina#y#refracciones#para#todos#los# afiliados#una#vez#cada#24#meses.#Para#miembros#de#20#años#o#menores,#están#cubiertos#los#anteojos#y#lentes#de# contacto#cuando#son#médicamente#necesarios.#Como#beneficio#de#valor#agregado#de#INTotal#Health,#están# cubiertos#los#anteojos#médicamente#necesarios#para#miembros#de#21#años#y#mayores.#Vea#la#sección#Atención# de#Ojos#para#obtener#más#información.# # Servicios#de#Atención#Médica#para#la#Mujer:#para#los#miembros#femeninos#de#más#de#13#años#de#edad,#INTotal# Health#cubre#los#servicios#de#exámenes#anuales#y#de#rutina#(como#las#pruebas#de#Papanicolaou),#sin#autorización# previa#de#su#PCP.#Consulte#las#secciones#Elección#de#un#Obstetra/Ginecólogo#y#Atención#Especial#para# Embarazadas#para#obtener#más#información.# #
Los#siguientes#servicios#de#atención#médica#para#mujeres#también#están#cubiertos#por#INTotal#Health:# • Prótesis#de#mama#después#de#la#eliminación#médicamente#necesaria#de#una#mama# • Una#estadía#en#el#hospital#48#horas#después#de#una#mastectomía#radical#y#una#estadía#de#24#horas#después# de#una#mastectomía#total#o#parcial# • Cirugía#de#reconstrucción#de#seno# # Servicios#para#las#mujeres#embarazadas,#como:# • Servicios#para#el#tratamiento#de#una#afección#médica#que#puede#complicar#el#embarazo# • Asesoría#para#dejar#de#fumar,#y#medicamentos#para#dejar#de#fumar#recetados#y#no#recetados## • Servicios#prenatales#(educación#del#paciente,#asesoría,#etc)# • Servicios#de#posparto#(después#del#nacimiento)#hasta#el#final#del#segundo#mes#después#del#parto# • Consulta#sobre#lactancia#y#extractores#de#leche# #
BENEFICIOS)DE)VALOR)AGREGADO'DE'INTOTAL'HEALTH#
INTotal#Health#cubre#beneficios#adicionales#que#los#miembros#no#pueden#obtener#de#FAMIS.#Estos#beneficios# adicionales#se#denominan#servicios#de#valor#agregado.#INTotal#Health#ofrece#lo#siguiente:# • Anteojos#médicamente#necesarios#para#los#miembros#de#21#años#de#edad#y#mayores.## • Membresía#gratuita#para#el#Boys#&#Girls#Club#para#niños#entre#las#edades#de#5#y#18#(vea#la#sección#Boys#&# Girls#Club#para#obtener#más#detalles).## • Un#examen#de#aptitud#física#gratis#cada#año#para#niños#entre#las#edades#de#10#y#18#años.## • Con$la$participación$especial$de:$Starring:$Baby$and$Me,#el#programa#de#INTotal#Health#para#todas#las# embarazadas.#Vea#la#sección#Atención#Especial#para#Embarazadas#para#obtener#más#información.# • Programas#adicionales#como#manejo#de#enfermedades#y#educación#para#la#salud#que#INTotal#Health#ofrece# en#beneficio#de#sus#miembros.#Vea#las#secciones#Manejo#de#Enfermedades#y#Servicios#Especiales#de#INTotal# Health#para#una#Vida#Saludable.# # Le#ofrecemos#estos#beneficios#para#ayudarlo#a#mantenerse#sano#y#darle#las#gracias#por#haber#elegido#a#INTotal# Health#como#su#plan#de#atención#médica.#SERVICIOS(CUBIERTOS(POR$FAMIS#
Algunos#servicios#están#cubiertos#por#el#DMAS#en#lugar#de#INTotal#Health.#Estos#servicios#se#denominan#servicios# subcontratados.#EL#DMAS#es#responsable#del#pago#de#estos#servicios:# • Abortos#(solamente#cuando#hay#un#gran#peligro#para#la#salud#o#la#vida#de#la#madre)# • Servicios#de#administración#de#casos#y#servicios#de#enfermería#privada#proporcionados#a#través#de# excenciones#de#servicios#de#atención#basados#en#el#hogar#y#la#comunidad#(SIDA,#Apoyos#Familiares#e# Individuales#para#las#Discapacidades#del#Desarrollo,#Retraso#Mental,#Ancianos#o#Discapacitados#con#la# Dirección#del#Consumidor,#Apoyo#Diurno,#o#la#Enfermedad#de#Alzheimer)#y#el#transporte#relacionado#hacia#y# desde#los#servicios#de#exención#basados#en#el#hogar#y#la#comunidad.# • Servicios#de#cuidado#personal# • Servicios#privados#de#enfermería#prestados#en#el#ámbito#escolar# • Servicios#de#Administración#Dirigida#de#Casos:# o Para#los#miembros#con#subvenciones#auxiliares# o Para#los#miembros#con#retraso#mental# o Para#los#adultos#con#enfermedades#mentales#graves#y#los#niños#con#trastornos#emocionales# o Para#los#jóvenes#en#riesgo#de#trastorno#emocional#grave# o Para#los#ancianos#• Los#servicios#comunitarios#de#salud#mental,#servicios#de#rehabilitación,#retraso#mental#y#servicios#de# tratamiento#de#abuso#de#sustancias# • Servicios#dentales#a#través#del#Programa#Dental#Smiles#for#Children.#Los#miembros#de#Smiles#for#Children# están#cubiertos#por#todos#los#servicios#dentales#médicamente#necesarios.#La#descripción#de#los#servicios# disponibles#para#los#niños#se#describe#en#el#manual#de#Smiles#for#Children.#Llame#al#1.888.912.3456#para## que#lo#ayuden#a#encontrar#un#dentista.# • Los#servicios#de#asesoría#de#emergencia,#servicios#de#tratamiento#ambulatorio#intensivo,#tratamiento#de# opiáceos,#tratamiento#de#día#y#administración#de#casos#de#abuso#de#sustancias.# • Investigaciones#por#plomo# • Prueba#de#los#niveles#de#fluoración#de#agua#de#pozo# • Servicios#de#tratamiento#de#abuso#de#sustancias#residenciales#y#de#día#para#las#mujeres#embarazadas.# • Servicios#de#salud#escolar,#que#incluyen#los#servicios#prestados#en#la#propiedad#de#la#escuela,#tales#como# fisioterapia,#terapia#ocupacional#o#del#habla#y#del#lenguaje,#servicios#psicológicos#y#psiquiátricos,#servicios#de# enfermería#especializada,#evaluaciones#médicas,#servicios#de#audiología,#servicios#de#cuidado#personal,# servicios#de#evaluación#médica,#y#los#servicios#que#son#parte#de#un#programa#de#educación#individualizada.## • Fórmula#infantil#especializada#para#los#niños#menores#de#5#años#a#través#de#clínicas#WIC#del#Departamento# de#Salud#de#Virginia.# • Nutrición#enteral#/#alimentos#médicos#para#los#niños#menores#de#21#años.# • Servicios#de#intervención#temprana#proporcionados#a#los#niños#elegibles#de#la#Parte#C#(para#obtener#más# información#sobre#estos#servicios,#comuníquese#con#the#Infant#&#Toddler#Connection#of#Virginia#al# 804.786.3710#o#visite#www.infantva.org).# # Para#obtener#información#sobre#cómo#acceder#a#estos#servicios,#llame#a#la#Línea#de#Ayuda#de#Atención# Administrada#del#DMAS#al#número#gratuito#1.800.643.2273.#INTotal#Health#envía#información#a#los#miembros# cada#año#sobre#los#beneficios,#cómo#obtener#derivaciones,#cómo#obtener#servicios#fuera#de#la#red#o#sobre# cualquier#cambio#en#los#beneficios.#Los#miembros#reciben#información#sobre#los#cambios#en#los#beneficios#al# menos#30#días#antes#de#que#ocurra#el#cambio.#
#
SERVICIOS(EXCLUIDOS(DEL$PROGRAMA$DE$ATENCIÓN%ADMINISTRADA#
INTotal#Health#no#cubre#los#siguientes#servicios:## # • Servicios#de#salud#mental#para#pacientes#hospitalizados#proporcionados#en#un#hospital#psiquiátrico#estatal# • Servicios#prestados#a#través#del#programa#de#exención#de#planificación#familiar#First#Plan# • Servicios#prestados#a#través#del#programa#de#excención#basada#en#el#hogar#y#la#comunidad#Tecnología#Asistida# • Servicios#para#los#miembros#de#21#años#y#menores#inscritos#en#los#programas#de#tratamiento#de#las# instalaciones#de#tratamiento#residencial#Acogimiento#Familiar,#con#exclusión#de#aquellos#miembros#que# están#inscritos#para#el#tratamiento#de#obesidad/pérdida#de#peso#infantil# • Atención#en#un#centro#de#enfermería#especializada# # Para#obtener#información#sobre#cómo#acceder#a#estos#servicios,#llame#a#la#Línea#de#Ayuda#de#Atención# Administrada#del#DMAS#al#número#gratuito#1.800.643.2273.#SERVICIOS(QUE(NO(NECESITAN'UNA'DERIVACIÓN#
Puede#obtener#los#siguientes#servicios#sin#una#derivación#de#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP):# • Atención#que#proporcione#la#enfermera#o#el#asistente#médico#de#su#PCP#de#la#red#de#INTotal#Health# • Atención#dental#de#rutina#de#cualquier#dentista#de#Medicaid# • Servicios#de#emergencia#• Exámenes#de#ojos#realizados#por#un#proveedor#de#atención#de#los#ojos#(optometrista)#de#la#red#de#INTotal#Health.# • Servicios#de#planificación#familiar#recibidos#de#cualquier#proveedor#de#planificación#famliar#aprobado#por#el# estado#de#FAMIS#o#de#la#red#de#INTotal#Health# • Atención#prenatal#recibida#de#un#obstetra#o#enfermera#partera#certificada#de#la#red#de#INTotal#Health.# • Detección#o#pruebas#de#enfermedades#de#transmisión#sexual,#incluyendo#VIH#realizadas#por#un#proveedor# de#la#red#de#INTotal#Health# • Exámenes#anuales#de#un#OB/GIN#de#la#red#de#INTotal#Health#
BENEFICIOS)Y)SERVICIOS#NO#OFRECIDOS#POR#INTOTAL'HEALTH'O'FAMIS#
Estos#son#beneficios#y#servicios#que#INTotal#Health#no#ofrece.#Estos#servicios#tampoco#están#cubiertos#por#FAMIS:# • Cualquier#cosa#experimental,#como#un#nuevo#tratamiento#que#se#está#probando#o#que#no#se#ha#demostrado# que#funciona# • Todo#lo#que#no#sea#médicamente#necesario# • Servicios#quiroprácticos#$ • Enfermeras#de#la#Ciencia#Cristiana$ • Cirugía#estética#que#no#sea#médicamente#necesaria# • Lentes#de#contacto#para#miembros#de#21#años#de#edad#o#mayores$ • Servicios#para#el#tratamiento#de#fertilidad# • Esterilización#para#miembros#menores#de#21#años# • Fármacos#para#el#tratamiento#de#la#disfunción#eréctil# • Servicios#prestados#a#beneficiarios#presos/encarcelados# # Si#desea#más#información#sobre#los#servicios#no#cubiertos#por#INTotal#Health,#llame#a#Servicios#para#Miembros#al# 1.855.323.5588.# #DIFERENTES)TIPOS)DE)ATENCIÓN(MÉDICA#
Atención#de#Rutina,#Urgencia#y#Emergencia:#¿Cuál#Es#la#Diferencia?#
Atención#de#Rutina#
En#la#mayoría#de#los#casos,#cuando#necesite#atención#médica,#llame#a#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)# para#hacer#una#cita.#Luego#vaya#a#ver#a#su#PCP.#Esto#cubrirá#la#mayoría#de#las#enfermedades#y#lesiones#leves,#así# como#chequeos#regulares.#Este#tipo#de#atención#se#conoce#como#atención#de#rutina.#Su#PCP#es#alguien#que#usted# visita#cuando#no#se#siente#bien,#pero#eso#es#solo#una#parte#del#trabajo#de#su#PCP.#Su#PCP#también#cuida#de#usted# antes#de#que#usted#se#enferme.#Esto#se#denomina#atención#de#bienestar.## # Vea#la#sección#Atención#de#Bienestar#para#Niños#y#Adultos#en#este#manual#para#obtener#más#información.#Debe# poder#ver#a#su#PCP#dentro#de#los#30#días#para#la#atención#de#rutina.#Atención#de#Urgencia#
El#segundo#tipo#de#atención#es#la#atención#de#urgencia.#Hay#algunas#lesiones#y#enfermedades#que#no#son# emergencias,#pero#puede#convertirse#en#una#emergencia#si#no#se#tratan#dentro#de#las#24#horas.## # Algunos#ejemplos#de#atención#de#urgencia#son:# • Vómitos# • Las#quemaduras#o#cortes#menores# • Dolor#de#oídos#• Dolor#de#cabeza# • Dolor#de#garganta# • Fiebre#de#más#de#101#grados# • Esguinces/distensiones#musculares# # Para#la#atención#de#urgencia,#debe#llamar#a#su#PCP.#Su#PCP#le#dirá#qué#hacer.#Su#PCP#puede#pedirle#que#vaya#a#su# consultorio#de#inmediato.#Es#posible#que#le#pidan#ir#a#otro#lugar#para#recibir#atención#inmediata.#Usted#debe# seguir#las#instrucciones#de#su#PCP.## # En#algunos#casos,#su#PCP#puede#indicarle#que#vaya#a#la#sala#de#emergencias#de#un#hospital#para#recibir#atención.# Vea#la#siguiente#sección#acerca#de#la#Atención#de#Emergencia#para#obtener#más#información.## # También#puede#llamar#a#nuestra#Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#las#24#horas#al#1.855.323.5588#para#consejos#sobre# la#atención#de#urgencia.#Debe#poder#ver#a#su#PCP#dentro#de#las#24#horas#para#una#cita#de#atención#de#urgencia.# #
Atención#de#Emergencia#
Después#de#la#atención#de#rutina#y#de#urgencia,#el#tercer#tipo#de#atención#es#la#atención#de#emergencia.#Si#usted# tiene#una#emergencia,#debe#llamar#al#911#o#vaya#a#la#sala#de#emergencias#del#hospital#más#cercano.#Si#desea# asesoramiento,#llame#a#su#PCP#o#a#nuestra#Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#las#24zhoras#al#1.855.323.5588.#Lo#más# importante#es#buscar#atención#médica#lo#más#pronto#posible.#Usted#debe#ser#capaz#de#ver#a#un#proveedor#de# atención#médica#de#emergencia#inmediatamente.# #¿Qué#son#los#servicios#de#emergencia?#
Los#servicios#de#emergencia#son#servicios#proporcionados#por#un#proveedor#dentro#o#fuera#de#la#red#después#del# inicio#repentino#de#una#enfermedad,#con#síntomas#tan#graves#(como#dolor#grave)#que#una#persona#con#un# conocimiento#promedio#de#salud#y#medicina#le#puede#decir#que,#sin#atención#médica,#el#problema#podría# resultar#en#un#serio#peligro#para#la#salud,#el#deterioro#mental/físico#grave#de#las#funciones#corporales,#disfunción# grave#de#cualquier#órgano#(o,#con#respecto#a#una#mujer#embarazada,#la#salud#de#la#mujer#o#del#feto).## # Los#servicios#de#emergencia#en#el#área#de#servicios#de#INTotal#Health#proporcionados#por#un#proveedor#fuera#de# la#red#estarán#cubiertos#cuando#un#retraso#en#la#atención#médica#de#un#proveedor#de#la#red#pueda#hacer#que#su# condición#empeore.#Si#usted#va#al#hospital#para#recibir#atención#de#emergencia,#el#médico#lo#examinará#para# determinar#si#hay#una#emergencia.#Si#hay#una#emergencia,#INTotal#Health#cubrirá#los#exámenes#y#los#servicios# necesarios#para#estabilizar#su#afección.## # También#cubriremos#el#examen#si#el#proveedor#decide#que#no#es#una#emergencia,#pero#sus#síntomas#son#lo# suficientemente#graves#como#para#requerir#atención#inmediata#basada#en#la#definición#de#una#emergencia#que# aparece#arriba.#Si#su#PCP#le#dice#que#debe#recibir#atención#de#emergencia,#cubriremos#los#exámenes#y#los# servicios#médicamente#necesarios.## # Estos#son#algunos#ejemplos#de#problemas#que#suelen#ser#emergencias:# • Dolor#intenso# • Dificultad#para#respirar# • Dolores#en#el#pecho# • Pérdida#de#la#conciencia# • Sangrado#muy#intenso#que#no#se#detiene# • Quemaduras#muy#graves# • Temblores#llamados#convulsiones#o#ataques#
#
¿Qué#es#la#atención#posterior#a#la#estabilización?#
Los#servicios#de#atención#posterior#a#la#estabilización#son#los#servicios#cubiertos#que#recibe#después#de#la# atención#médica#de#emergencia.#Usted#recibe#estos#servicios#para#ayudar#a#mantener#su#estado#estable.#Debe# llamar#a#su#PCP#dentro#de#las#24#horas#posteriores#a#su#paso#por#la#sala#de#emergencias.#Si#usted#no#puede# llamar,#pídale#a#alguien#que#lo#haga#por#usted.#Su#PCP#proporcionará#o#dispondrá#para#usted#la#atención#de# seguimiento#que#necesite.#Cómo#Obtener#Atención#Médica#Cuando#el#Consultorio#de#su#Proveedor#de#Atención#
Médica#está#Cerrado#
Excepto#en#el#caso#de#una#emergencia#(vea#la#sección#anterior)#o#cuando#necesite#atención#que#no#necesite#una# derivación#(vea#la#sección#Servicios#que#no#Necesitan#una#Derivación),#siempre#debe#llamar#a#su#Proveedor#de# Atención#Primaria#(PCP)#antes#de#recibir#atención#médica.#La#ayuda#de#su#PCP#está#disponible#las#24#horas#del#día.# # Si#llama#al#consultorio#de#su#PCP#cuando#está#cerrado,#deje#un#mensaje#con#su#nombre#y#un#número#telefónico# donde#se#le#pueda#localizar.#Si#no#es#una#emergencia,#alguien#debe#devolverle#el#llamado#pronto#para#decirle#qué# hacer.#También#puede#llamar#a#nuestra#Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#las#24#horas#del#día,#los#7#días#a#la#semana# para#obtener#ayuda.#Si#cree#que#necesita#atención#de#emergencia#(vea#la#sección#anterior),#llame#al#911#o#vaya#a# la#sala#de#emergencia#más#cercana.##Cómo#Obtener#Atención#Médica#Cuando#se#Encuentra#Fuera#de#la#Ciudad#
Si#necesita#atención#de#emergencia#cuando#está#fuera#de#la#ciudad#o#fuera#de#Virginia*,#vaya#a#la#sala#de# emergencias#del#hospital#más#cercano#o#llame#al#911.#Si#necesita#atención#de#urgencia,#llame#a#su#Proveedor#de# Atención#Primaria#(PCP).#*(Vea#la#sección#de#Atención#de#Urgencia#para#obtener#más#información).## # Si#el#consultorio#de#su#PCP#está#cerrado,#deje#un#número#de#teléfono#donde#se#le#pueda#localizar.#Su#PCP#u#otra# persona#deben#devolverle#el#llamado#pronto.#Siga#las#instrucciones#del#PCP.#Es#posible#que#se#le#pida#que# obtenga#atención#donde#usted#esté#si#la#necesita#rápidamente.#También#puede#llamar#a#nuestra#Línea#de#Ayuda# de#Enfermeras#las#24#horas#en#busca#de#ayuda.#Si#necesita#atención#de#rutina#como#un#chequeo#o#recetas# cuando#está#fuera#de#la#ciudad,#llame#a#su#PCP#o#a#nuestra#Línea#de#Ayuda#de#Enfermeras#las#24#horas.# # *Si#se#encuentra#fuera#de#los#EE.#UU.#y#obtiene#servicios#de#atención#médica,#no#serán#cubiertos#por#INTotal# Health#o#Medicaid.# #ATENCIÓN(DE(BIENESTAR"PARA"NIÑOS"Y"ADULTOS#
Todos#los#miembros#de#INTotal#Health#necesitan#tener#chequeos#preventivos#regulares#con#su#Proveedor#de# Atención#Primaria#(PCP).#Durante#una#visita#de#bienestar,#su#Proveedor#de#Atención#Primaria#(PCP)#puede# detectar#los#problemas#antes#de#que#se#conviertan#en#problemas#graves.#Al#convertirse#en#miembro#de#INTotal# Health,#llame#a#su#PCP#y#haga#la#primera#cita#dentro#de#los#90#días.#Atención#de#Bienestar#para#Niños#
Por#qué#la#Atención#de#Bienestar#es#Importante#para#los#Niños#
Los#niños#necesitan#más#visitas#de#bienestar#que#los#adultos.#Si#su#hijo#tiene#necesidades#especiales#o#una# enfermedad#como#el#asma#o#la#diabetes,#uno#de#nuestros#coordinadores#de#atención#puede#ayudar#a#su#hijo#a# obtener#sus#chequeos#de#bienestar,#pruebas#y#vacunas.#No#necesita#un#derivación#para#estas#visitas.## #Las#visitas#de#bienestar#incluirán:# • Una#revisión#exhaustiva#del#crecimiento#físico#y#mental#de#su#hijo# • Un#examen#físico#sin#ropa,#que#incluye#un#examen#de#visión#y#audición,#un#control#dental#y#una#evaluación# nutricional# • Vacunas#para#su#hijo#que#lo#protegerán#de#las#enfermedades# • Pruebas#de#laboratorio#(hemoglobina/hematocritos,#análisis#de#orina,#prueba#de#la#tuberculina,#detección#de# plomo#en#la#sangre)# • Educación#para#la#salud/ayuda#con#la#atención#preventiva# • Recomendaciones#para#la#atención#de#salud#más#médicamente#necesaria# # .## Estos#servicios#pueden#ser#cubiertos#en#caso#de#ser#necesarios#por#razones#médicas.#Estos#servicios#incluyen,# pero#no#se#limitan#a:# • Servicios#para#atención#de#enfermería,#como#los#servicios#de#enfermería#privada# • Servicios#de#farmacia# • Tratamiento#de#la#obesidad## • Tratamientos#para#problemas#de#desarrollo# # Si#tiene#alguna#pregunta#acerca#de#cómo#se#puede#acceder#a#sus#beneficios,#llame#a#Servicios#para#Miembros.#
