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DESCARGO DE RESPONSABILIDAD
El presente documento es un protocolo técnico del Servicio de Física Médica y Protección Radiológica del Institut Català d’Oncologia (ICO) – Hospitalet.
El protocolo se proporciona a modo de información general para profesionales de la física médica. A pesar de que el Servicio de Física Médica y Protección Radiológica (SFMPR) del ICO – Hospitalet ha realizado el mayor esfuerzo para que la información presentada sea precisa y completa, en ningún caso se responsabilizará de cualquier error, omisión, incompletitud o inexactitud en los contenidos del presente documento.
El protocolo va destinado a físicos médicos y dosimetristas que han recibido la formación adecuada. De ningún modo puede emplearse para reemplazar, total o parcialmente, una formación adecuada para el ejercicio profesional de los físicos médicos o dosimetristas. En ningún caso el presente protocolo puede sustituir la asesoría profesional de físicos médicos y dosimetristas debidamente cualificados.
El presente protocolo está adecuado a la práctica clínica, carga de trabajo y recursos humanos y materiales del Servicio de Física Médica y Protección Radiológica del ICO – Hospitalet. El SFMPR no se responsabiliza del uso de este protocolo en circunstancias o centros distintos a los que está adecuado.
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Referencia: PO4-IRT01 Estado: Aplicable
T É C N I C A S D E T R A T A M I E N T O E N R D T E X T E R N A
Modificaciones: Actualització de la instrucció. Ampliació
amb les tècniques especials. Data: 30/02/2012
Palabras claves: Pàg.: 1 de 52
Próxima Revisión: Versión: 04
INSTITUT CATALÀ D’ONCOLOGIA
Instrucción: PO4-IRDT01
Técnicas de Tratamiento en Radioterapia Externa
Servei de Física Mèdica i PR
0. INTRODUCCION 0.1. Índice
0. INTRODUCCION ... 1
0.1. Índice ... 1
0.2. Ficha de revisiones ... 6
0.3. Realización, revisión y aprobación de la instrucción Técnicas de Tratamiento 6 0.4. Lista de distribución ... 6 1. OBJETO ... 7 2. GINECOLOGÍA ... 8 2.1. Dosimetría estándar ... 8 2.1.1. Definiciones ... 8 2.1.2. Plan 1 (PTV1 - Dosis) ... 8 2.2. Dosimetría “Raqueta” ... 8 2.2.1. Definiciones ... 8 2.2.2. Plan 1: PTV = PTV1 + PTV2 - Dosis ... 9 2.2.3. Plan 2: PTV1 + PTV2 - Dosis ... 9 2.2.4. Plan 3: PTV12 + PTV21 - Dosis ... 9
2.2.5. Plan 4: Suma (Plan 1+ Plan 2 + Plan 3) – Dosis total ... 9
2.2.6. Especificación de la dosis absorbida ... 9
2.3. Dosimetría “Vulva” ... 9
2.3.1. Definiciones ... 9
2.3.2. Plan 1: PTV - Dosis ... 10
2.3.3. Plan 2: PTV2 + PTV3 – Dosis complementaria ... 10
2.3.6. Especificación de la dosis absorbida ... 10
2.4. Dosimetría de parametrios... 11
2.4.1. Definiciones ... 11
2.4.2. Plan: PTV12 + PTV13 - Dosis ... 11
2.5. Dosimetría “boost tumor “ o “ boost tumor + parametrios” ... 11
2.5.1. Definiciones ... 12
2.5.2. Plan (orden secuencial): PTV11 + PTV12 + PTV13 - Dosis ... 12
2.5.3. Plan (orden secuencial): Suma (Plan inicial + Plan boost) – Dosis total . 12 3. PRÓSTATA ... 12 3.1. Dosimetría estándar ... 12 3.1.1. Definiciones ... 12 3.1.2. Plan 1: PTV1 - Dosis ... 12 3.1.3. Plan 2: PTV11 - Dosis ... 12 3.1.4. Plan 3: PTV111 - Dosis... 12
3.2. Protocolo EORTC 22991 (próstata) ... 14
3.1.5. Definiciones ... 14
3.1.6. Plan 1 (PTV1 46 Gy) ... 14
3.1.7. Plan 2 (PTV11 24 Gy)... 14
3.1.8. Plan 3 (suma 70 Gy)... 14
4. VEJIGA ... 15
4.1. Dosimetría estándar ... 15
4.1.1. Definiciones ... 15
4.1.2. Plan 1: PTV1 - Dosis ... 15
5. RECTO ... 16 5.1. Dosimetría estándar ... 16 5.1.1. Definiciones ... 16 5.1.2. Plan 1 (PTV dosis) ... 16 6. ESÓFAGO ... 16 6. ESÓFAGO ... 17 6.1. Dosimetría estándar ... 17 6.1.1. Definiciones ... 17 6.1.2. Plan 1 (PTV1 - dosis) ... 17 6.1.3. Plan 2 (PTV11 - dosis) ... 17
6.1.4. Plan 3 (suma Plan 1+Plan 2 - dosis total) ... 17
7. PULMÓN ... 18
7.1. Dosimetría estándar ... 18
7.1.1. Definiciones ... 18
7.1.2. Plan 1 (PTV1 – dosis) ... 18
8. OTORRINO ... 19
8.1. Técnica fotones + electrones ... 19
8.1.1. Plan 1 (PTV1 dosis) ... 19
8.1.2. Plan 2 (PTV2+PTV3 dosis) ... 19
8.1.3. Plan 3 (PTV11 dosis) ... 19
8.1.4. Plan 4 (PTV111 dosis) ... 19
8.1.5. Plan 5 (PTV12 Y PTV13 dosis) ... 19
8.1.6. Plan 6 (suma planes de fotones) ... 20
8.2.2. Plan 2 ((si el PTV incluye áreas supraclaviculares cortas) ... 22
8.2.3. Plan 2 (si el PTV es largo e incluye áreas supraclaviculares extensas) . 23 8.2.4. Plan 3 (PTV11 reducción) ... 24
8.3. Cavum: Técnica de campos no coplanares ... 25
9. Tratamiento de mama ... 26
9.1.1. Definiciones ... 26
9.1.2. Plan 1 (PTV1 dosis) ... 26
9.1.3. Plan 2 (PTV11 – dosis) ... 28
9.1.4. Plan 3 (PTV2 – dosis) ... 29
10. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ... 31
10.1.1. Definiciones ... 31 10.1.2. Técnica de tratamiento ... 31 11. TÉCNICAS ESPECIALES... 32 11.1 IMRT ... 32 11.1.1. Creación Volúmenes ... 32 11.1.2. Plan de tratamiento ... 34
11.1.3. Optimización (se muestra un ejemplo para tres volumenes) ... 34
11.1.4. Fluencias ... 36 11.1.5. Planes de verificación ... 37 11.2. TÉCNICA VMAT ... 37 11.2.1 Creación de Volúmenes ... 37 11.2.2. Plan de tratamiento ... 38 11.2.3. Optimización ... 38 11.2.4. Planes de verificación ... 39
11.4. TÉCNICA DE TOTAL BODY IRRADIATION (TBI) ... 46
12. TÉCNICA DE IRRADIACION DE MEDULOBLASTOMA (NEUROEJE) ... 51
12.1. Definiciones ... 51
0.2. Ficha de revisiones No. y nombre de la
versión
Fecha Descripción de la modificación
PO-8/I3/01 24/03/03 Creación de la Instrucción Técnicas de Tratamiento
PO-8/I3/01 02/10/03 Modificación de la Instrucción PO-4/03 11/11/08 Actualización de la instrucción PO-4/03 24/08/10 Actualización de la Instrucción PO-4/04 30/12/11 Actualización de la Instrucción
0.3. Realización, revisión y aprobación de la instrucción Técnicas de Tratamiento Realización Revisión Aprobación Nombre: Cristina Picón Eva Zardoya Mª Cruz Lizuaín
Función: Físico Coordinadora de técnicos Jefe de Servicio
Fecha: 24/03/03 02/10/03 02/10/03
Firma:
0.4. Lista de distribución
Nombre Ubicación Fecha entrega Fecha retirada Eva Zardoya Sala Dosimetría
Clínica
25/04/03 02/10/03
Eva Zardoya Sala Dosimetría Clínica
02/10/03 11/11/08
Eva Zardoya Sala Dosimetría Clínica
1. OBJETO
Este documento es una guía para la realización de las dosimetrías más habituales que se realizan en el SFMPR.
Estas indicaciones dosimétricas son orientativas, siempre se deberá conseguir la mejor distribución de dosis en función de los órganos de riesgo y la prescripción de dosis de los mismos.
Frente a cualquier otra situación no descrita en el documento, los técnicos
dosimetristas solicitarán, si fuera necesario, el apoyo de los físicos responsables de la Dosimetría Clínica.
Los sistemas computerizados de planificación de tratamientos utilizados son: Eclipse v 10
2. GINECOLOGÍA
2.1. Dosimetría estándar
2.1.1. Definiciones
• PTV: incluye cadenas ganglionares pélvicas + lecho tumoral
• OR2: recto
• OR3: vejiga
• OR27: sacro
2.1.2. Plan 1 (PTV1 - Dosis)
Técnica de 4 campos isocéntricos en caja con fotones de alta energía (18 MV). Conformación con MLC. Especificación de la dosis absorbida en punto ICRU (centro del PTV)
2.2. Dosimetría “Raqueta”
2.2.1. Definiciones
• PTV1: incluye cadenas ganglionares pélvicas + lecho tumoral
• PTV12: cadenas ganglionares para-aórticas
• PTV11: tumor, PTV111: adenopatía pélvica izq., PTV112: adenopatía pélvica dcha.
• PTV21: adenopatías para-aórticas
• OR01: médula
• OR02: recto
• OR03: vejiga
• OR27: sacro
2.2.2. Plan 1: PTV = PTV1 + PTV2 - Dosis
Técnica de campos AP/PA de fotones de alta energía (18 MV) englobando PTV1 y PTV2, hasta 34-38 Gy. Técnica isocéntrica o a DFS fija, en función del tamaño de campo necesario. Conformación de campos con MLC en forma de raqueta.
2.2.3. Plan 2: PTV1 + PTV2 - Dosis
Técnica de 4 campos isocéntricos en caja con fotones de alta energía (18 MV) sobre PTV1.
Técnica isocéntrica de campos anteriores oblicuos con cuñas con fotones de alta energía (18 MV) sobre PTV2.
La separación entre campos viene dada por las curvas de isodosis, de forma que el OR médula no reciba una dosis superior a 46 Gy.
2.2.4. Plan 3: PTV12 + PTV21 - Dosis
PTV12 (13): tratamiento isocéntrico en general con campos oblicuos. RX-18 MV PTV21: tratamiento isocéntrico con campos anteriores oblicuos con cuñas. RX-18 MV
2.2.5. Plan 4: Suma (Plan 1+ Plan 2 + Plan 3) – Dosis total
Es importante conocer desde el principio todos los volúmenes a tratar así como las dosis previstas para cada uno de ellos. La dosis para realizar el CT (Plan 2) vendrá dada por dicha previsión.
2.2.6. Especificación de la dosis absorbida
Para cada PTV y para cada técnica, la dosis se especificará en el centro del PTV. La dosis total en cada PTV, será la contribución de todos los campos en el centro de dicho PTV.
2.3. Dosimetría “Vulva”
2.3.1. Definiciones
• PTV1: cadenas ganglionares pélvicas
• PTV2: cadena ganglionar inguino-femoral izquierda
• PTV3: cadena ganglionar inguino-femoral derecha
• PTV4: zona vulvar
• OR02: recto
• OR03: vejiga
2.3.2. Plan 1: PTV - Dosis
Técnica de campos AP/PA isocéntrica o a DFS fija (100 a 130 cm), en función del tamaño de campo necesario. El campo AP con RX-6 MV. Conformación con MLC según PTV = PTV1 + PTV2 + PTV3 + PTV4. Márgenes de 1.5 cm alrededor de PTV2 y PTV3. El campo PA con RX-18 MV. Conformación con MLC según PTV = PTV1 + PTV2 + PTV3 + PTV4, obviando todo lo posible OR fémur. No hay que añadir margen alrededor de inguinales.
2.3.3. Plan 2: PTV2 + PTV3 – Dosis complementaria
Este plan se comentará con los físicos para establecer la dosis complementaria necesaria para alcanzar la dosis prescrita por el médico.
Boost concomitante si es necesario según prescripción. En general se realizará con campos directos de electrones, salvo en los casos de pacientes muy obesas, donde la profundidad es mayor que el alcance de los electrones. En estos casos, se discutirá con el médico responsable la conveniencia de utilizar campos directos de fotones, campos AP/PA de fotones o campos oblicuos de fotones.
2.3.4. Plan 3: PTV 4 - Dosis
Este plan se comentará con los físicos para establecer la dosis complementaria necesaria para alcanzar la dosis prescrita por el médico.
Boost secuencial con campo directo de electrones. Posición ginecológica.
Energía de los electrones: profundidad del PTV4. Como el tratamiento se realiza en posición ginecológica, dicha profundidad corresponde a la distancia entre el primer corte de TAC donde aparece el PTV4 y el último.
Ancho de campo: máxima anchura del PTV4 en dirección transversal. Largo del campo: largo máximo del PTV4 en dirección antero-posterior.
La dosimetría se realizará sobre un maniquí con los datos proporcionados por el volumen definido en el TAC.
2.3.5. Plan 4: Suma (Plan 1 + Plan 2) - Dosis total en inguinales 2.3.6. Especificación de la dosis absorbida
Para cada PTV y para cada técnica, la dosis se especificará en el centro del PTV. La dosis total en cada PTV, será la contribución de todos los campos en el centro de dicho PTV. Es importante en este caso conocer la contribución de los campos AP/PA en los volúmenes de inguinales y en el de vulva, ya que dependiendo de esa contribución se calculará la dosis del boost concomitante sobre inguinales y el boost secuencial sobre vulva. Para ello calcularemos los planos centrales de cada uno de los volúmenes y utilizando la opción de dosis en puntos de CadPlan obtendremos el valor de dicha contribución.
2.4. Dosimetría de parametrios
En algunos casos, sea cual sea el tratamiento inicial, se realiza sobre el tumor una sobreimpresión con braquiterapia. Puede ser necesaria también la sobreimpresión de la zona de los parametrios. Este tratamiento se realiza después de la aplicación de braquiterapia, para tener en cuenta las dosis recibidas en los órganos críticos y conformar los campos debidamente.
2.4.1. Definiciones
• PTV12: parametrio izquierdo
• PTV13: parametrio derecho
2.4.2. Plan: PTV12 + PTV13 - Dosis
Técnica isocéntrica con campos AP/PA de RX-18 MV, con protección central sobre la aplicación de brraquiterapia. Para el diseño de los campos es necesaria la información del tratamiento de braquiterapia.
Las radiografías de la aplicación de braquiterapia deben ser isocéntricas, ortogonales y contener la información de la DFPlaca y del centraje de la misma respecto al PT (punto tatuado) inicial (referencia de los tratamientos de radioterapia externa).
Además es necesaria la dosimetría de braquiterapia en un plano AP a la distancia de la placa, que contenga las proyecciones de la curva de isodosis de referencia. La envolvente de dichas curvas, determina las dimensiones de la protección.
Para la realización de la dosimetría seguiremos los siguientes pasos:
• Recuperación del TAC inicial.
• Creación de un campo AP isocéntrico, centrado en las mismas condiciones que la placa de braquiterapia.
• Pasar la placa AP de braquiterapia (con la protección dibujada) al CadPlan, a la DFPlaca indicada.
• Ancho del campo según PTV12/13 determinado en los cortes TC
• Longitud del campo: Límite inferior = 1ª parte tratamiento
Límite superior = 1cm por encima de la protección
2.5. Dosimetría “boost tumor “ o “ boost tumor + parametrios”
Si la aplicación de braquiterapia no puede realizarse, la sobreimpresión del tumor se hace con radioterapia externa. Puede incluirse en la prescripción, la sobreimpresión de parametrios.
2.5.1. Definiciones
• PTV11: tumor
• PTV12: parametrio izquierdo
• PTV13: parametrio izquierdo
2.5.2. Plan (orden secuencial): PTV11 + PTV12 + PTV13 - Dosis
Tratamiento isocéntrico con 4 o 6 campos oblicuos de RX-18 MV, en función del PTV resultante = PTV11 + PTV12 + PTV13 y la dosis límite en OR02 recto y OR03 vejiga.
2.5.3. Plan (orden secuencial): Suma (Plan inicial + Plan boost) – Dosis total
3. PRÓSTATA
3.1. Dosimetría estándar
3.1.1. Definiciones
• PTV1: pelvis mayor
• PTV11: próstata + vesículas + margen
• PTV111: próstata + margen
• OR02: recto
• OR03: vejiga
• OR09: cabeza femoral dcha.
• OR10: cabeza femoral izda. 3.1.2. Plan 1: PTV1 - Dosis
Técnica de 4 campos isocéntricos en caja con fotones de 18 ó 15 MV. MLC 3.1.3. Plan 2: PTV11 - Dosis
Técnica de 6 campos isocéntricos con fotones de 18 ó 15 MV. MLC. Configuración estándar: 50º (1), 90º (1.2), 130º (0.8) cuñas 20º opcionales, 230º (0.8) cuñas 20º opcionales, 270º (1.2), 310º (1)
3.1.4. Plan 3: PTV111 - Dosis
Técnica de 6 campos isocéntricos con fotones de 18 ó 15 MV. MLC. Configuración estándar: 50º (1), 90º (1.2), 130º (0.8) cuñas 20º opcionales, 230º (0.8) cuñas 20º opcionales, 270º (1.2), 310º (1)
Plan 4: Suma (Plan 1 + Plan 2 + Plan 3) – Dosis total
Suma de los dos planes anteriores en todos los cortes transversales, plano sagital central y plano coronal central. Histograma en cm3 y % para las siguientes estructuras:
PTV1 – PTV11 – PTV111 - Recto – Vejiga - Cabeza femoral dcha - Cabeza femoral izda
3.2. Protocolo EORTC 22991 (próstata)
3.1.5. Definiciones
• PTV1 46 Gy: próstata + vesículas + margen 5 mm
• PTV11 24 Gy: próstata + margen 5 mm
• OR02: recto. Dosis máxima 74 Gy – V72 Gy < 25% del volumen rectal
• OR03: vejiga. Dosis máxima 78 Gy – V70 Gy < 50% del volumen de vejiga
• OR09: cabeza femoral dcha. Dosis media < 45 Gy
• OR10: cabeza femoral izq. Dosis media < 45 Gy 3.1.6. Plan 1 (PTV1 46 Gy)
Técnica isocéntrica de 4 campos en caja con fotones de 18 MV. MLC 3.1.7. Plan 2 (PTV11 24 Gy)
Técnica isocéntrica de 6 campos con fotones de 18 MV. MLC. Configuración estándar:
3.1.8. Plan 3 (suma 70 Gy)
Suma de los dos planes anteriores en todos los cortes transversales, plano sagital central y plano coronal central. Histograma en cm3 y % para las siguientes estructuras: Body - PTV1 – PTV11 – Recto – Vejiga - Cabeza femoral dcha - Cabeza femoral izq.
310º ± 5º peso ≈ 1 270º ± 5º peso ≈ 1.2 230º ± 5º peso ≈ 0.8 50º ± 5º peso ≈ 1 130º ± 5º peso ≈ 0.8 90º ± 5º peso ≈ 1.2 Cuñas 20º opcionales
4. VEJIGA 4.1. Dosimetría estándar 4.1.1. Definiciones • PTV1: pelvis mayor • PTV11: vejiga + margen • OR02: recto • OR03: vejiga
• OR09: cabeza femoral dcha.
• OR10: cabeza femoral izq. 4.1.2. Plan 1: PTV1 - Dosis
4 campos isocéntricos en caja con fotones de 18 MV. MLC 4.1.3. Plan 2: PTV11 - Dosis
3 campos isocéntricos, 1 AP + 2 oblicuos posteriores. RX-18 MV. MLC
En algunos casos, según la forma del PTV11 la mejor opción es una técnica de 4 campos en aspa.
5. RECTO
5.1. Dosimetría estándar
5.1.1. Definiciones
• PTV1: recto
• OR03: vejiga
• OR09: cabeza femoral dcha.
• OR10: cabeza femoral izq. 5.1.2. Plan 1 (PTV dosis)
Un campo posteroanterior (PA) que, según lo cercano a la superficie que se encuentre el volumen blanco será de fotones de baja energía (6 MV) o de alta (18 ó 15 MV). Dos campos laterales izquierdo y derecho (LI y LD) de fotones de alta energía (18 ó 15 MV) con cuñas transversales para compensar la caída de dosis del campo PA
ESÓFAGO
6.1. Dosimetría estándar
6.1.1. Definiciones
• PTV1: esófago + cadenas ganglionares
• PTV11: esófago
• OR01: médula
• OR13: pulmón derecho
• OR14: pulmón izquierdo
• OR15: corazón
• OR16: esófago
6.1.2. Plan 1 (PTV1 - dosis)
Campos AP/PA con fotones de 18 MV. Técnica isocéntrica o a DFS fija, en función del tamaño de campo. Protección de glotis si el volumen definido aparece separado a ese nivel. MLC
6.1.3. Plan 2 (PTV11 - dosis)
Nos encontramos con diferentes opciones dependiendo de la localización:
• Esófago superior: 2 campos oblicuos anteriores con cuñas. RX-18 MV
• Esófago inferior: 1 campo AP + 2 oblicuos posteriores con cuñas. RX-18 MV
• Otros: 4 campos en aspa o partición del volumen en PTV11 superior y PTV12 inferior, para aplicar en cada uno de ellos técnicas diferentes. En este caso se consultará directamente con el físico.
7. PULMÓN
7.1. Dosimetría estándar
7.1.1. Definiciones
• PTV1: tumor + margen + cadenas ganglionares
• PTV11: tumor + margen
• OR01: médula
• OR13: pulmón derecho
• OR14: pulmón izquierdo
• OR15: corazón
• Volumen auxiliar para el cálculo de V20 en pulmón sano: OR13 xor OR14 and not PTV1 (nomenclatura Eclipse)
7.1.2. Plan 1 (PTV1 – dosis)
Dada la variedad de volúmenes, las técnicas de tratamiento son muy
heterogéneas, aunque hay algunas directrices generales a seguir cuando se van a administrar dosis tan altas como 70Gy:
- Repartir la dosis en, al menos, tres campos.
- En caso de volúmenes centrales, colocar campos paralelos y opuestos AP-PA. - Tratar de no colocar campos oblicuos opuestos para evitar un efecto de
sumación en el volumen pulmonar.
- Tratar de entrar sólo por el lado del pulmón afecto.
- Colocar al menos dos campos que eviten la médula espinal.
8. OTORRINO
8.1. Técnica fotones + electrones
8.1.1. Plan 1 (PTV1 dosis)
Campos laterales iniciales con RX-6 MV y giro colimador 3º 8.1.2. Plan 2 (PTV2+PTV3 dosis)
Campo directo supraclavicular con RX-6 MV. Si lleva protección de glotis, giro colimador 90º para conformar con MLC.
8.1.3. Plan 3 (PTV11 dosis)
Campos laterales iniciales excluyendo médula. Límite posterior de los campos a mitad del cuerpo vertebral, utilizando campos asimétricos siempre que sea posible de tal forma que la reducción posterior sea recta y no sea necesario conformar los campos de electrones sobre espinales.
8.1.4. Plan 4 (PTV111 dosis)
Sobreimpresión sobre PTV111 con campos de fotones 8.1.5. Plan 5 (PTV12 Y PTV13 dosis)
Campos directos de e- sobre ganglios espinales: E-9 MeV, DFS=105cm, campo mínimo 5x8.
Normalización a 105cm: intervalo 75%-85% (equivale al intervalo 85%-100% a DFS=100cm)
Sólo se calculará el corte central
Si los espinales dcho /izdo. van a dosis diferentes se hará la dosimetría en planes diferentes.
8.1.6. Plan 6 (suma planes de fotones)
Impresión del corte central del PTV1, corte central del PTV2, corte sagital que pase por médula, (si el campo supraclavicular lleva protección de glotis, corte sagital representativo de la unión de los campos laterales y el supraclavicular), histograma de la suma total.
8.2. Técnica estándar (PTV SIN ESPINALES)
Esta nueva técnica difiere con la anterior en que no se tratan los espinales, y el PTV1 se trata a 50 Gy. Dicho volumen incluye la médula (OR01) cuyo límite es de 46 Gy a 2Gy/sesión. Para solucionar el problema que implica esta prescripción la técnica que se propone es:
8.2.1. Plan 1 (PTV1 dosis)
2 campos laterales iniciales con 6 MV + 2 campos oblicuos posteriores con RX-6 MV con cuñas en sentido posterior de 45º o RX-60º. El peso de los campos oblicuos oscilará entre 0.2 y 0.4, escogiendo el peso adecuado según la dosis recibida por la médula.
Los campos oblicuos posteriores se deben angular hasta separar la médula del límite del PTV del mismo lado por donde entra cada campo:
Lateral Derecho Lateral Izquierdo
Oblicuo Posterior Dcho. Oblicuo Posterior Izq. La parte de PTV que envuelve la médula debe intentar irradiarse con el 90% de la dosis. En caso contrario se añade un campo antero-posterior a 0º con RX-6 Mv sobre todo el volumen (incluyendo la médula) con un peso de entre 0.6 y 0.8. En el caso de que el PTV tenga afección en cavidad oral, añadiremos a estos campos un quinto campo anteroposterior.
8.2.2. Plan 2 ((si el PTV incluye áreas supraclaviculares cortas)
Si el área supraclavicular a tratar es corta utilizaremos cuatro campos no coplanares, es decir, utilizaremos la rotación de la mesa para incluir esta área, que con los campos coplanares no irradiaríamos bien porque la radiación nos entraría por los hombros y no llegaría al PTV.
Lateral Dcho Lateral Izq
8.2.3. Plan 2 (si el PTV es largo e incluye áreas supraclaviculares extensas) Si el volumen del supraclavicular es largo, podemos partir el PTV en dos partes, irradiándolo con hemicampos. Cuatro campos como hemos descrito antes y un quinto hemicampo tratando sólo la zona del supraclavicular para que en la unión de los cinco campos no exista divergencia y así no encontrarnos ningún punto caliente.
8.2.4. Plan 3 (PTV11 reducción)
Campos laterales iniciales o un poco oblicuados (según volumen pintado) excluyendo médula. Límite posterior de los campos a mitad del cuerpo vertebral.
Lateral Dcho Lateral Izq
En el caso que no se pueda excluir médula por la forma del volumen, repetir técnica del punto 8.2.1, pero en este caso sobre el volumen PTV11
8.3. Cavum: Técnica de campos no coplanares Energía: RX-18 MV
Campo 1: gantry ≈ 100º (± 10º), mesa: 0º Campo 2: gantry ≈ 280º (± 10º), mesa: 0º Campo 3: gantry ≈ 110º (± 10º), mesa: 90º Campo 4: gantry ≈ 320º (± 10º), mesa: 270º
9. TRATAMIENTO DE MAMA
9.1.1. Definiciones
• PTV1: tumor + margen (volumen mamario)
• PTV11: tumor + margen (lecho tumoral o boost de la cicatriz de mama)
• PTV2: áreas ganglionares (supraclavicular y/o axilar)
• OR01: médula
• OR13: pulmón derecho (dosis prescrita 30Gy en menos de 200cc)
• OR14: pulmón izquierdo (dosis prescrita 30Gy en menos de 200cc)
• OR15: corazón, sólo en el caso de tratar la mama izquierda (dosis prescrita de 30Gy en menos de 30cc)
9.1.2. Plan 1 (PTV1 dosis)
Colocaremos dos campos tangenciales opuestos con energía de fotones de 6MV, con una cuña cada uno de 10º o 15º.
Los campos son tangenciales por la parte que toca al pulmón, de esta forma
irradiamos menos este OR. Y es muy importante que además de evitar meternos en el pulmón no cojamos con los campos la otra mama.
A partir del origen de coordenadas situamos en el centro del PTV (volumen rojo) el isocentro y colocamos los dos campos, tangencial interno y tangencial externo.
BEV de cada campo de tratamiento.
Observamos la dimensión de cada uno de los campos y la colocación de la cuña con la parte fina mirando hacia el paciente. ¿Por qué colocamos así las cuñas?
El motivo de colocar las cuñas con la parte fina mirando hacia el paciente y la parte
gruesa en el aire es para compensar la falta de tejido que hay, debido a la forma de la anatomía externa de la mama.
9.1.3. Plan 2 (PTV11 – dosis)
Este volumen lo irradiaremos normalmente con un campo directo de electrones.
Según la profundidad del volumen elegiremos una energía u otra, y en el caso de que sea muy profundo se trataría con dos campos tangenciales como el volumen mamario o con braquiterapia. En todo caso la decisión siempre sería del oncólogo radioterapeuta.
9.1.4. Plan 3 (PTV2 – dosis)
Existen diversas formas de hacer la dosimetría para este tratamiento, debido a que a los campos tangenciales de mama les hemos de unir un campo AP o dos (AP/PA) para cubrir la zona supraclavicular que se trata a 50 Gy como el volumen mamario. Y hemos de conseguir que en la unión de estos campos no exista ningún máximo y la distribución de dosis en la zona de la unión sea lo más homogénea posible.
En el caso que os voy a mostrar el volumen a tratar es una mama con supraclavicular como vemos en la diapositiva de arriba. Con lo cual la zona supraclavicular la irradiaremos con un campo antero posterior ligeramente inclinado 5º o 10º para evitar la medula.
Este campo lo colocaremos a distancia fuente piel 100cm y se tratara de un hemicampo, para evitar la divergencia de este campo en la unión con los tangenciales.
Arriba podemos ver un esquema gráfico para aclarar como queda la unión sin giro rotacional de mesa, donde tenemos una zona de sobredosificación y girando la mesa donde la distribución de dosis será homogénea y sin puntos calientes de dosis.
10. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 10.1.1. Definiciones
• PTV1: tumor + margen. Localizados en el cerebro, incluyen la masa tumoral o el lecho en caso de tratamientos postoperatorios más un margen. La anatomía cerebral es de difícil observación en imagen de TC, por lo que en este tipo de tumores suele usarse la fusión con imágenes de resonancia o con imágenes de TC con contraste. La prescripción de dosis es entre 50-66 Gy al volumen blanco
• OR04: Quiasma
• OR29: Nervio óptico derecho
• OR30: Nervio óptico izquierdo
• OR01: Médula
• OR11: Ojo derecho
• OR12: Ojo izquierdo
• OR05: Tronco
10.1.2. Técnica de tratamiento
No existe una técnica de tratamiento estándar en el caso de tumores cerebrales. De forma general, se suelen usar campos anteriores con giro de mesa para evitar irradiar los ojos y nervios ópticos, combinados con campos laterales u oblicuos.
11. TÉCNICAS ESPECIALES 11.1 IMRT
11.1.1. Creación Volúmenes
Expansión PTV1: Crear FSC1. Copy PTV1 y paste structure over structure en FSC1. Alargar el volumen craneo –caudal:
FSC1 + 1 corte por encima y otro por debajo, copiar y pegar los últimos cortes Modificar FSC1 separándolo de la piel 5mm: Contouring CROP
Intersect with margin (FSC1 remove parts outside Body with margin 0.5 cm)
En caso que existan volumenes dentro de PTV1 (o de PTV11.. etc) que deban recibir dosis distintas en el mismo tratamiento de IMRT debemos crear los volumenes FIS correspondientes EXCLUYENDO de cada PTV todos los PTV “internos” que tienen prescrita una dosis distinta, para ello, en caso de PTV1 y PTV11 modificaremos FSC1 excluyendo PTV1 con la opción Bolean: FSC1 sub PTV11. Esto debe hacerse para todos los volumenes internos a PTV1, es decir, también hay que excluir PTV12, 13... etc si los hubiere.
En caso de volumenes internos a PTV1 que tengan que tratarse con IMRT simultáneamente a PTV1, deberemos crear los correspondientes volumenes FSC11, FSC12... etc. copiando y pegando un corte craneal y caudal de forma análoga a lo hecho con PTV1.
IMPORTANTE: En el momento de excluir de FSC1 los volumenes internos deberemos
excluir son los “alargados”, FSC11, 12... etc. así que las “expansiones” deben hacerse siemrpe comenzando con los volumenes más internos.
En los tratamientos de IMRT podemos tener aún más niveles de dosis, en caso que existan PTV111 o inferiores, habrá que actuar de forma análoga.
Por ejemplo, si en una IMRT tenemos tres volumenes PTV111, PTV11 y PTV1 haremos lo siguiente:
1) Crear FSC111 alargando un corte craneal y caudalmente PTV111
2) Crear FSC11 alargando un corte craneal y caudalmente PTV11 y restando de su interior FSC111
3) Crear FSC1 alargando un corte craneal y caudalmente PTV1 y restando de su interior FSC1
De este modo tendremos:
1) FSC111: volumen que recibe la dosis de PTV111
2) FSC11: volumen que recibe la dosis de PTV11 (y no más, ya que la parte de dosis mayor ha sido excluída al eliminar FSC111 de su interior)
3) FSC1: volumen que recibe la dosis de PTV1 (y no más, ya que la parte que se sobredosifica ha sido excluída al eliminar FSC11 de su interior)
• Se debe crear la mesa como un volumen ya que es necesario tenerla en
cuenta a la hora de calcular:
1. Insert, New Couch Structures
2. Para el Trilogy tenemos la mesa Exact Couch with Flat Panel con las barras out.
3. Para el TrueBeam es la mesa IGRT: Thin en ORL, cabeza... etc.
mesa que vemos en el TC) y ampliar la matriz de cálculo cogiendo toda
la mesa.
11.1.2. Plan de tratamiento
• Escoger la plantilla de IMRT y la prescripción del volumen de mayor dosis.
• Eliminar los puntos de referencia
• Colocar el isocentro, preferiblemente en el centro de PTV1, aunque según la localización de PTV11 puede interesar colocarlo entre centro de PTV1 y PTV11.
• Adaptar el campo al volumen (Quitar o agregar campos, modificar angulaciones del Gantry...)
• Plantilla con 7 campos, si se modifica tener en cuenta que se ha de dividir 360º entre el nº de campos para saber la separación entre ellos.
• Los campos se pueden comenzar a poner partir de un campo AP o PA, dependiendo de la anatomía del paciente (posición de los hombros, por ejemplo), y del número de campos será más conveniente una opción u otra.
• La tasa de dosis será de 200 UM/min
11.1.3. Optimización (se muestra un ejemplo para tres volumenes)
• FSC111:
Lower 100%: 95% de la dosis prescrita PTV111. Peso 100 Lower 50%: Dosis prescrita PTV111. Peso 75
Lower 100%: Dosis prescrita PTV111. Peso 50 Upper 0%: Dosis prescrita PTV111: Peso 50 Upper 50%: Dosis prescrita PTV111. Peso 75
Upper 0%: Dosis mínima de FSC111 (95% de la dosis prescrita a PTV111).
Peso 50
El resto de upper y lower iguales a los de FSC111 con las dosis de PTV11 en vez de las de PTV111
• FSC1
Upper 0%: Dosis mínima FSC11 (95% de la dosis prescrita a PTV11). Peso 50 El resto de upper y lower iguales a los de FSC11 con las dosis de PTV1 en vez de las de PTV111.
• OR’s: Poner las restricciones prescritas, reduciendo las dosis entre un 5 y un
10%, por ejemplo:
• Médula Dmax 46Gy: Upper 0%: 42 Gy (8.5% menos)
• Recto V40<60%: Upper 60%: 38 Gy (5% menos)
• Dosis media 30 Gy: Mean 28 Gy (7.5% menos) Los pesos serán siempre entre 0 y 100.
• OR’s no prescritos: Si los OR’s no han sido prescritos, o cumplen “sobradamente” i se quieren optimizar la mejor opción es usar el icono de “place constraints in a line”, el cuarto icono en la parte superior de la pantalla de optimización. Lo clicamos y dibujamos donde queremos que vaya el histograma del OR correspondiente. Nos creará una serie de puntos y una línea que es un objetivo de optimización “global” usaremos peso 50.
• Body Resolution 10mm
• Use Normal Tissue objective: Define. Peso 150
Distance from target border (cm): 1 Start dose (%) = 105
End dose (%) = 50 Fall-off: 0.1
El proceso de optimización de IMRT es un proceso dinámico. Viendo como queda el histograma podemos modificar pesos o las condiciones de optimización en sí mismas. Como norma general, no usaremos nunca pesos por encima de 150.
En caso de OR’s donde hemos usado una línea de histograma como condición dosimétrica, podemos modificar los puntos que definen esa línea manualmente, según la optimización consigue alcanzarlos, de este modo para ese órgano de riesgo optimizaremos siempre los niveles de dosis “optimizables
11.1.4. Fluencias
Suavizar fluencias
Fluence_Edit Fluence, último icono segunda fila (smooth) Brush size (tamaño grande) y pasar con el botón izquierdo del ratón pulsado por encima de cada campo para suavizar la fluencia. Darle a Apply. Un suavizado de fluencias consigue reducir las UM del tratamiento sin modificar apreciablemente la distribución de dosis.
Comprobar que se esta utilizando AAA:
En Calculation Model_ Volume Dose_ AAA
Calculation - Calculate leaf positions (F11).
TrueBeam: En el cuadro diálogo que aparece antes del cálculo de fluencias Eclipse
nos pregunta si queremos usar SmartLMC o Varian Leaf Motion Calculator. Escogeremos la opción SmartLMC.
Calcular (F5) Mirar HDV.
Si no cumplen órganos colocar las limitaciones de dosis en valores inferiores o darles mas prioridad
Además puede que haya órganos que nos sea imposible cumplir (cavidad oral, mandíbula, laringe...).
Una vez aceptado el plan, deberán crearse los planes de verificación.
En el TrueBeam procederemos directamente ya que el sistema realiza la división de campos con múltiples posiciones de carro MLC en la misma unidad de tratamiento. En el Trilogy, deberemos exportar el plan de tratamiento aceptado. Nos creará un plan con los campos divididos, este plan lo recalcularemos en Eclipse y será el plan sobre el que crearemos los planes de verificación.
11.1.5. Planes de verificación
Seguir las instrucciones para la creación de planes de verificación propias del Arccheck.
11.2. TÉCNICA VMAT
11.2.1 Creación de Volúmenes
Para la VMAT no es necesario expandir el volumen craneal y caudalmente, pero sí hay que retirarlo de la piel (si fuese necesario) y excluir de su interior los volúmenes que van a recibir dosis superiores.
• Se debe crear la mesa como un volumen ya que es necesario tenerla en
cuenta a la hora de calcular. Se seguirán los mismos pasos que en el caso de los pacientes de IMRT.
11.2.2. Plan de tratamiento
• Escoger la plantilla de VMAT y la prescripción del volumen de mayor dosis.
• Eliminar los puntos de referencia
• Colocar el isocentro.
• Adaptar el campo al volumen (se puede hacer automáticamente dandole un margen de colimador a PTV1 de entre 2 y 5 mm). Es importante para una correcta optimización verificar que todo el volumen queda dentro del campo de tratamiento en toda la rotación del arco.
11.2.3. Optimización
Idéntica a la de IMRT con la siguiente diferencia:
• Use Normal Tissue objective: Define
Activar la opción de “Automatic sparing of normal tissue”
La optimización de RapidArc es dinámica igual que la de IMRT, pero a diferencia de esta segunda, tiene un principio y un fin. Consta de cuatro pasos y una serie de “subpasos” dentro de cada uno de ellos.
Finalizada la optimización, el sistema saltará al cálculo automáticamente. En caso de querer alargar el proceso de optimización debemos darle a la flecha de “retrocerder” para ir a un paso de optimización anterior y allí modificar limitaciones de dosis o pesos para que el sistema reoptimice a estos nuevos valores.
Después del primer cálculo es importante reoptimizar teniendo en cuenta esos resultados. Para ello, entraremos nuevamente en “Arc Optimization” y responderemos que queremos seguir con la optimización previa “Yes” y que queremos usar la dosis calculada como base para optimizar “Yes”.
En cuanto empiece la optimización, con las flechas de avanzar/retroceder, la haremos retroceder hasta el primer paso y dejaremos que el sistema complete la optimización y el cálculo a partir de ahí.
Mirar HDV.
Si no cumplen órganos restringir las limitaciones o darles más prioridad. Al igual que en la IMRT, no usaremos pesos superiores a 150. Al continuar la optimización previa, siempre retrocederemos hasta el primer o segundo paso para seguir optimizando con las nuevas restricciones o pesos desde ese punto.
11.2.4. Planes de verificación Usaremos la instrucción del Arccheck
11.3. TÉCNICA DE SBRT 11.3.1 Generalidades:
7 – 10 Campos
MLC: 2 – 3 mm. Cuanto menos margen dejemos más disminuirá el índice de conformidad (IC) pero aumentará el máximo y disminuirá el mínimo.
Campos no coplanares y no opuestos
No entrar y, si es posible, no salir por médula. Normalización: 100% isodosis -> 95% PTV
La curva del 50% debe quedar dentro del PTV1+2 Cálculo con AAA
Dosis máxima < 130%
59 Gy dentro del PTV1 (105%) IC < 1.2
Se debe prestar atención a la dosis en piel. (Crear el volumen). 11.3.2 Creación de volúmenes:
Piel (OR46): Crear una nueva estructura con el nombre OR46, copiar el body y pegarlo en el volumen creado. Con la herramienta Crop structure dejamos un margen de 0.5 cm entre el body y el OR46. Boolean Operators Body sub OR46.
PTV1+2: Crear una nueva estructura con el nombre PTV1+2, copiar el PTV1 y pegarlo en el volumen creado. Con la herramienta Margin for Structure
hacemos una expansión de 2 cm en todas direcciones del PTV1+2
11.3.3 Plan de tratamiento
En todos los campos ajustaremos el colimador al PTV1 con un margen de entre 0.1 y 0.3 cm, marcamos la opción optimize collimator jaws y optimize collimator rotation. Como no queremos entrar por médula, colocamos los dos primeros campos para guiarnos de manera que cada uno quede a un lado de la médula, y entre ellos la zona prohibida en la que entraríamos por médula.
Sus campos opuestos serán angulaciones prohibidas, los cogeremos como referencia, a partir de su separación, juzgaremos si “cabe” un campo entre ellos dos, y si cabe, lo pondremos.
Entre los dos campos inicialmente colocados y sus opuestos quedan cuatro sectores. Escogeremos uno de los dos sectores largos y colocaremos entre los dos campos más cercanos el número de campos que consideremos oportuno, buscando que queden separados siempre el mismo ángulo.
Ahora, con el total de campos que tenemos, valoramos la posibilidad de hacer el opuesto de la mitad de ellos, borrando su original, es decir, “les damos la vuelta” para repartirlos “en todo el espacio”.
Por último debemos conseguir que los campos sean no coplanares y que nunca sean opuestos, para conseguir este objetivo modificaremos angulaciones de mesa y gantry a partir de la configuración que hemos obtenido. En general, se recomienda que los campos entren “caudalmente” ya que la mayor fuente de colisiones son los brazos del paciente y si giramos mesa en ese sentido nos alejamos de los brazos.
En la hoja de cálculo bed.xls hay una pestaña llamada “Feixos SBRT” en la que podemos entrar los dos campos de referencia iniciales que esquivan la médula y el número de campos deseado y nos dará una primera configuración de campos y sus correspondientes opuestos entre los que podremos escoger.
11.3.4 Optimización
11.3.5 Histograma
Comprobar que cumplimos todas las prescripciones.
Para ver el IC es necesario agregar la columna “conformity index”
Sesión 0: Copiar el plan correcto y nombrarlo como “01SBRT_PV”, crear los setup AP
y LAT y el campo CBCT. El plan que debemos exportar es éste hasta que se haya comprobado que no choca ningún campo. Imprimir únicamente corte transversal.
11.4. TÉCNICA DE TOTAL BODY IRRADIATION (TBI)
11.4.1 Digitalización de las protecciones en Eclipse
• En Eclipse se abre al paciente con el nombre de Phantom 50x50x50
• Se crea un plan con 2 campos: un AP y otro PA, a DFS= 100cm y tamaño de campos 40x40cm
• Se insertan tantos bloques como protecciones tenemos en cada campo de tratamiento y se digitalizan (ver instrucción uso de la tableta digitalizadota para elaborar una protección)
• Sacar las plantillas en A3 y en transparencia a la distancia que sale de la siguiente fórmula: DFS de simulación+ ½ espesor de mediastino x 0.920 (factor de corrección si se trata en el CL 600 548)
(Este procedimiento ya está obsoleto. Tras la inminente retirada del Simulador, este procedimiento ha cambiado. Se adjunta nueva instrucción donde se explica cómo se realiza esta técnica en la actualidad. Instrucción
PO-4/IRDT02)
11.4.2 Cálculo de la dosimetría
Para los cálculos de dosis en puntos se debe acceder desde cualquier terminal de Aria siguiendo los pasos:
Cargar el programa de Excel: TBI_2002. xls
A continuación se rellena cada casilla con los datos de cada punto recogido en la hoja que nos llega desde el área de simulación
Se rellenan los datos de prescripción del tratamiento y antes de sacar el informe en papel se verifica que la dosis que llega a los pulmones es inferior o igual a 8Gy, si es así, se imprime el informe dosimétrico.
11.4.3 Creación de campos en RTChart
Debido a que estos pacientes no se calculan en Eclipse, se deben crean los campos manualmente en el Rt Chart.
Primero se crea una nueva Prescripción: prescription/ create prescription/ treatment prescription/ Create (tal y como vemos en el siguiente esquema)
Se insertan dos campos nuevos rellenando todos los datos, tal y como se indica en la gráfica:
Rellenar las UM que salen del informe dosimétrico y la contribución de dosis de cada campo en el punto de prescripción
12. TÉCNICA DE IRRADIACION DE MEDULOBLASTOMA (NEUROEJE) 12.1. Definiciones
PTV1: Neuroeje. Prono
PTV11: Fosa posterior. Supino OR06: Riñon derecho
OR07: Riñon izquierdo
12.2. Técnica de tratamiento
Irradiación holocraneal: 2 campos laterales opuestos y conformados con giro de mesa +/- 5º, y con giro de colimador según unión con campo PA dorsal. Energia de 6Mv Irradiacion dorsal: campo a 0º. Coordenadas de Isocentro iguales que los laterales excepto el longitudinal. 6 o 18 Mv.
Irradiacion lumbar: campo a +/- 15º, con giro de mesa 90º/270º, coordenadas isicentro iguales que el dorsal, excepto el longitudinal. 6 o 18 Mv.
La dosis del PTV1 (generalmente 36Gy), la repartimos en dos planes de 18Gy cada uno. Alternaremos los planes durante el tratamiento ya que uno sera corto y otro largo, sera según la longitud del holocreal
