Efeitos do plasma rico em plaquetas na epicondilite lateral do cotovelo: estudo prospectivo, randomizado e controlado

(1)

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Artigo

original

Efeitos

do

plasma

rico

em

plaquetas

na

epicondilite

lateral

do

cotovelo:

estudo

prospectivo,

randomizado

e

controlado

夽

Evandro

Pereira

Palacio

∗

,

Rafael

Ramos

Schiavetti,

Maiara

Kanematsu,

Tiago

Moreno

Ikeda,

Roberto

Ryuiti

Mizobuchi

e

José

Antônio

Galbiatti

FaculdadedeMedicinadeMarília,Marília,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem17defevereirode2015

Aceitoem31demarçode2015

On-lineem9deoutubrode2015

Palavras-chave:

Plasmaricoemplaquetas

Tendinopatia

Cotovelodotenista

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarosefeitosda inﬁltrac¸ãodoplasmaricoem plaquetas(PRP) em

pacien-tescomepicondilitelateraldocotovelo(ELC)pelaanálisedosquestionáriosDeﬁciênciado

Brac¸o,OmbroeMão(Dash)eAvaliac¸ãodoPacientePortadordoCotovelodeTenista(PRTEE).

Métodos:Foramrandomizadoseavaliadosprospectivamente60pacientes,apósreceberem

inﬁltrac¸õesdetrêsmililitrosdePRP,ouneocaína0,5%,oudexametasona.Paraoprocesso

depontuac¸ão,ospacientesforamconvidadosapreencherosquestionáriosDashePRTEE

emtrêsocasiões:nodiadainﬁltrac¸ão,90e180diasapós.

Resultados:Dospacientessubmetidosaotratamento,81,7%apresentarammelhoriados

sin-tomas.Ostestesestatísticosdemonstraramqueháevidênciasdequeataxadecuranão

estárelacionadacomasubstânciaaplicada(p=0,62).Houvetambémintersec¸ãodos

inter-valosdeconfiançadecadagrupo,comdemonstraçãodequeasproporçõesdepacientes

cujossintomasmelhoraramforamsemelhantesemtodososgrupos.

Conclusão:Emumníveldesigniﬁcânciade5%,nãohouveevidênciadequeumtratamento

foimaiseﬁcazdoqueaoutro,quandoavaliadospelosquestionáriosDashePRTEE.

Ltda.Todososdireitosreservados.

Effects

of

platelet-rich

plasma

on

lateral

epicondylitis

of

the

elbow:

prospective

randomized

controlled

trial

Keywords:

Platelet-richplasma

Tendinopathy

Tenniselbow

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:To evaluate the effects of platelet-rich plasma (PRP) inﬁltration in patients

withlateralepicondylitis oftheelbow,through analysisoftheDisabilitiesofthe Arm,

ShoulderandHand(Dash)andPatient-RatedTennisElbowEvaluation(PRTEE)

question-naires.

夽_Trabalho_desenvolvido_no_Departamento_de_Ortopedia,_{Traumatologia}_e_Medicina_do_Exercício_e_Esporte,_Faculdade_de_Medicina_de

Marília(Famema),Marília,SP,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](E.P.Palacio).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.03.010

(2)

Methods: Sixtypatientswithlateralepicondylitisoftheelbowwereprospectively

randomi-zedandevaluatedafterreceivinginﬁltrationofthreemillilitersofPRP,or0.5%neocaine,

ordexamethasone.Forthescoringprocess,thepatientswereaskedtoﬁllouttheDASH

andPRTEEquestionnairesonthreeoccasions:onthedayofinﬁltrationand90and180days

afterwards.

Results:Around81.7%ofthepatientswhounderwentthetreatmentpresentedsome

impro-vementofthesymptoms.Thestatisticaltestsshowedthattherewasevidencethatthecure

ratewasunrelatedtothesubstanceapplied(p=0.62).Therewasalsointersectionbetween

theconﬁdenceintervalsofeachgroup,thusdemonstratingthattheproportionsofpatients

whosesymptomsimprovedweresimilarinallthegroups.

Conclusion:Atasigniﬁcancelevelof5%,therewasnoevidencethatonetreatmentwasmore

effectivethananother,whenassessedusingtheDashandPRTEEquestionnaires.

Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Aepicondilitelateraldocotovelo(ELC)éumadoenc¸aqueafeta

principalmentepacientesquefazemmovimentosrepetitivos

comopunhoe/oudedos.1_O_nome_“cotovelo_de_tenista”_não

correspondeàrealidade.Emboracercade40a50%dos

jogado-resdetênisapresentemadoenc¸a,especialmenteaquelesque

praticamoesportehámaistempo,2_esse_grupo_compreende

apenas5%dototaldepacientesafetados.3,4_Embora_o_termo

“epicondilitelateraldocotovelo”tambémsejadeuso

inapro-priado,umavezque essa condic¸ãopatológicanãoenvolve

umprocessoinﬂamatórioverdadeiro,masdegenerativo,5-8_ele

seráusadonesteestudopor seramplamentedifundido na

literatura.

Alesão envolve predominantemente a origem do

mús-culoextensorradialcurtodocarpo,noqualsedesenvolvem

microrupturasdecorrentesdousoexcessivoeanormal,com

aformac¸ãodeumtecidodereparac¸ãoimaturo.5

Os sintomas da ELC são, geralmente, autolimitados e

podemvariar de algumas semanas a meses.Contudo, em

algunscasos, nãoháresoluc¸ãoespontâneadossintomas,o

queinvariavelmentelevaaumacondic¸ãocrônica.9,10Deve-se

considerartambémqueaELCestáassociadaalongosperíodos

deafastamentodotrabalho,oquegeraaltoscustos

previden-ciárioseperdasubstancialdaprodutividadeproﬁssional.11-14

Existem relativamente poucas evidências, baseadas em

estudos clínicos de qualidade, que apoiem as várias

for-masdetratamentodaELCdescritasnaliteratura.Asopc¸ões

detratamento variam entreo repousorelativo associado a

imobilização,fisioterapia,aplicaçãodetoxinabotulínica,

acu-puntura,terapiadeondasdechoque,anti-inﬂamatóriosnão

esteroidesorais,injec¸õesdeesteroidese,maisrecentemente,

ouso de plasmarico emplaquetas.15-20 _Os_{procedimentos}

cirúrgicos são recomendados apenas quando os sintomas

durammaisdeseis mesese/ouporfalhade outrasopc¸ões

detratamentonãocirúrgicas.5,17,20

Considerando-se a alta frequência dessa enfermidade,

osgastosdecorrentesde seutratamentoe,principalmente,

a falta de consenso nas diversas bases de dados

dispo-níveis, principalmente ortopédicas nacionais, os autores

propõemopresenteestudo,cujoobjetivoéodesecomparar,

prospectivamente,osresultadosdetrêsdiferentesopc¸õesde

tratamentodaELC,comousodosquestionáriosvalidadose

recentementetraduzidosparaoportuguêsDashePRTEE.

Material

e

métodos

Participantesedesenhodoestudo

OprotocolodoestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaem

Pesquisa Envolvendo Seres Humanos sob n. 453/12. Todos

ospacientesouseustutoresconcordaram emparticipardo

estudo,assinandooTermodeConsentimentoLivree

Escla-recido,apósteremsidoinformadosdetalhadamentesobreo

conteúdoeaformadoestudo.

Otamanhoamostralfoideterminadopreviamenteao

iní-cio do estudo, considerando-se os riscos ˛ (5%) e ˇ (20%),

bemcomoavariabilidadedasvariáveis(p1=0,2ep2=0,63),

chegando-seaumnúmero mínimode20 participantespor

grupo.

Entrefevereiro de2012efevereirode2014,72 pacientes

consecutivoscomELCforamselecionadosparaesteestudo.Os

critériosdeinclusãoforam:idademínimade18anose

posi-tividadeparadoisdosseguintestestesclínicos:Cozen,Mill,

GardnereMaudsley.Foramexcluídosospacientesjá

subme-tidosaquaisquertratamentospréviosnaregiãodocotovelo,

osportadoresdeoutrasenfermidadesnomembrosuperior,

comoasíndromedonervointerósseoposteriore/ousíndrome

dotúneldocarpo,pacientescomdoenc¸assistêmicas,como

diabetesmellitus,hipotireoidismoe/ouartritereumatoide,

paci-entes gestantes e,ﬁnalmente, pacientesem usode drogas

anticoncepcionais.10,11_Exames_de_{ultrassonograﬁa}_foram

fei-tosapenasparadocumentac¸ãoeacervodeimagens.Dessa

maneira,foramincluídos60pacientesnestapesquisa.

Instrumentos

Osinstrumentosmaisusadosparasemedirafuncionalidade

eograudecomprometimentodaregiãodocotovelodos

paci-entessãoosquestionáriosDash(DeﬁciênciadoBrac¸o,Ombro

eMão)ePRTEE(Avaliac¸ãodoPacientePortadordoCotovelode

(3)

medea incapacidadedomembrosuperior como uma

uni-dadeúnica,sempresobaperspectivadopaciente.12,14,15_Em

contrapartida,oquestionárioPRTEEfoidesenvolvido

exclusi-vamenteparaavaliac¸ãodaELC.

Ambososquestionáriosforamaplicadosemtodosos

paci-entes, em três momentos distintos: no dia da inﬁltrac¸ão

(Dash-0ePRTEE-0),após90dias(Dash-90ePRTEE-90)e180

diasapósainﬁltrac¸ão(Dash-180ePRTEE-180).

Processodecegamentoerandomizac¸ão

Comointuitodesegarantirmaiorconﬁabilidadeaos

resulta-dos,bemcomomaiorpoderinvestigativoàpesquisa,optou-se

porseinstituiroprocessodetriplo-cegamento.

Oprocessoderandomizac¸ãofoifeitopelométodode

enve-lopesopacoselacrados,21,22nosquaisconstavamosgrupos

envolvidos:grupoA(n=20;neocaína5%),grupoB(n=20;

dexa-metasona)egrupoC(n=20;PRP).

Preparac¸ãoeaplicac¸ãodoplasmaricoemplaquetas

OPRPusadonesteestudofoiobtidoconformepreconizadopor

Vendraminetal.:23₆₀_ml_de_sangue,_previamente_retirados_dos

pacientes,foramcolocadosemseistubosde10mlcomcitrato

desódio.Ostubosforamentãosubmetidosadoisciclosde

centrifugac¸ão,sobforc¸asde400ge800g,durante10minutos.

Dois terc¸os do volume original (plasma pobre em

pla-quetas)sãodesprezadosnessemétodo;apenasumterc¸oda

amostradesangueoriginalconsistedePRP(ﬁg.1).

Pressãodigitallocalfoiusadaparaidentiﬁcac¸ão,pelo

paci-ente,daregiãodemaiordor(ﬁg.2).Previamenteàcolocac¸ão

doscamposocularesestéreis,eramfeitososprocedimentos

de assepsia e antissepsia com clorexidina. Em seguida, os

pacientes dogrupo A foram submetidos ainﬁltrac¸ão local

de3mldeneocaína0,5%; ogrupoBrecebeuinﬁltrac¸ãode

3mldeacetatodedexametasonaeospacientesdogrupoC

receberaminﬁltrac¸ãode3mldeplasmaricoemplaquetas.

Figura1–Preparac¸ãodoplasmaricoemplaquetas.

Figura2–Identificaçãodolocaldeinfiltração(circulado) edonervointerósseoposterior(PIN).

Todasasseringasforamcobertascomduplacamadadepapel

alumínio,previamenteàinﬁltrac¸ão,porpessoalnãoligadoao

estudo.

Análiseestatística

Pararealizac¸ãodoscálculosestatísticos,foramusadosos

pro-gramasSigmaStat®_3.5_(Systat_Software_Inc.,₂₀₀₆₎_e_Minitab®

versão15(MinitabInc.,2007),considerando-seonívelde

sig-niﬁcânciade5%(p<0,05).

Asvariáveisforamanalisadaspormeiodetestes

estatís-ticosdescritivos,testesparamétricosenãoparamétricos,em

ummodelointeiramentecasualizado.Aopc¸ãoparamétricafoi

usadaquandoavariávelapresentavacomportamento

gaussi-ano(testetdeStudenteAnova);seadistribuic¸ãoeradotipo

nãogaussianaaopc¸ãonãoparamétricaeraindicada(testeU

deMann-WhitneyetesteexatodeFisher).Foramcalculados

os valoresmédios,desviospadrões,medianas,frequências,

percentagenseintervalosdeconﬁanc¸a(IC)de95%(˛=5%).

Resultados

AidadenogrupoAvarioude 22a85anos(média:47,9;IC

95%:42,2-53,6 anos);nogrupo Bhouvevariac¸ão entre19e

61anos(média:46,2;IC95%:41-51,5anos)enogrupoCaidade

variouentre26e61anos(média:46,6;IC95%:41,6-51,6anos)

(Kruskal-Wallis,p=0,99)(ﬁg.3).

Emtodosostrêsgrupos,apontuac¸ãodoquestionário

Dash-90 foi menor do que a encontrada no Dash-0, embora os

valoresmáximosencontradosnoDash-90tenhamsido

maio-resdoqueosencontradosnoDash-0.Essadiscrepânciapode

serexplicadapelapontuac¸ãodeumpacientequeatingiu75,8

e80,8pontosnosquestionáriosDash-0eDash-90,

respecti-vamente.Alémdisso,outroparticipanteregistroupontuac¸ão

maisbaixanoDash-0(34,2)emcomparac¸ãocomoDash-90

(37,5).Pelasmesmasrazõespôde-seobservartambémum

dis-cretoaumentodosvaloresdoerropadrãonosquestionários

Dash-90 emcomparac¸ãocomosDash-0 (tabelas1e2).Os

valores dosquestionáriosDash-180foram zeradosnos três

(4)

Tabela1–Pontuac¸ãodosquestionáriosDash-0nostrêsgrupos

Grupo Pontuac¸ãomínima Pontuac¸ãomáxima Mediana Média Erropadrão

A 25,0 73,3 49,2 49,7 3,0

B 15,0 75,8 40,4 44,3 4,4

C 22,5 82,5 40,8 45,7 3,8

Tabela2–Pontuac¸ãodosquestionáriosDash-90nostrêsgrupos

A 0,8 71,7 10,2 16,6 3,8

B 0,0 80,8 12,1 19,8 4,9

C 1,7 79,2 5,0 10,7 4,0

Tabela3–Pontuac¸ãodosquestionáriosPRTEE-0nostrêsgrupos

A 18,0 82,5 52,5 51,7 4,4

B 17,0 83,5 35,8 42,9 4,3

C 24,5 88,5 37,0 47,1 4,9

Tabela4–Pontuac¸ãodosquestionáriosPRTEE-90nostrêsgrupos

A 1,5 80,0 9,5 15,5 3,9 B 0,0 85,0 12,8 21,8 5,5 C 0,5 91,5 6,5 13,0 4,7 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Grupo A Grupo B Grupo C

Idade (anos)

Figura3–Idadedospacientesnosgrupos(Kruskal-Wallis; p=0.99).

Com relação ao questionário PRTEE, notou-se que, em todos os três grupos, apontuação relativa aoPRTEE-90 foi menordoqueaencontradanoPRTEE-0.Contudo,apontuação máxima nosgrupos Be Cfoi maiselevadanos questioná-riosPRTEE-90 doque nos PRTEE-0.Essa discrepância pode serexplicadapelapontuação deumparticipanteque atin-giupontuaçãode65,5(PRTEE-0)ede85,0(PRTEE-90),ambos dogrupoB;além de outropacientequeatingiupontuação

de 83,0 (PRTEE-0) e de 91,5 (PRTEE-90), ambos do grupo C. Importante notar também que outros cinco indivíduos apresentaram pontuac¸ãomais alta noquestionário PRTEE-90 (dois do grupo A, dois do grupo B e um do grupo C) (tabelas3e4).OsvaloresdosquestionáriosPRTEE-180foram

zeradosnostrêsgrupos.

Atabela5mostraaquantidadeabsoluta(n)eaproporc¸ão

depacientes(%)querelataramalgumamelhoriadossintomas,

demonstradapeladiferenc¸aentreosquestionáriosDash-0e

Dash-90maiorouiguala15(distribuic¸ãobinomial).Osvalores

dosquestionáriosPRTEE-180foramzeradosnostrêsgrupos.

Nogeral,81,7%dospacientestiveramalgumamelhoriados

sintomas.NosgruposAeChouverelatodemelhoriaem90%

doscasosede65%nogrupoB(p=0,62),ouseja,háevidências

dequeaproporc¸ãodecuranãoestárelacionadaàsubstância

usada,emumníveldesigniﬁcânciade5%.Alémdisso,houve

cruzamentodosintervalosdeconﬁanc¸aentreosgrupos,oque

evidenciaqueaproporc¸ãodemelhoriadossintomaséigual

nostrêsgrupos.

AﬁmdeconﬁrmarosresultadosparaoquestionárioDash,

asproporc¸õesdemelhoriaforamemparelhadasecomparadas

pelo testet deStudent.Relativamenteaoemparelhamento

Tabela5–Diferenc¸aentreosquestionáriosDash-0 eDash-90(pontuac¸ão≥15)

Grupo n % Erropadrão IC95%

A 20 90,0 6,8 [68,3-98,8]

B 20 65,0 10,9 [40,8-94,6]

(5)

Tabela6–Diferenc¸aentreosquestionáriosPRTEE-0 ePRTEE-90(pontuac¸ão≥7)

Grupo n % Erropadrão IC95%

A 20 90,0 6,8 [68,3-98,8]

B 20 85,0 8,2 [62,1-96,8]

C 20 90,0 6,9 [68,3-98,8]

Tabela7–TesteKappaparaanáliseintraobservadores demelhoriadossintomas(DashePRTEE)

PRTEE

Semmelhoria Commelhoria Total

Dash

Semmelhoria 10,0 8,3 18,3

Commelhoria 1,7 80,0 81,7

Total 11,7 88,3 100

A/BeB/C,asproporc¸õesforamestatisticamenteasmesmas (p=0,56),assimcomonoemparelhamentoA/C(p=0,41).

AmelhoriadossintomasnoquestionárioPRTEEédefinida comoadiferençaentreaspontuaçõesentreosquestionários maiorouiguala7.Nesteestudo,90%dosparticipantesdos gruposAeCrelatarammelhoria,assimcomo85%nogrupoB. Otestedeindependênciaentreosgruposnãoapresentou sig-nificânciaestatística(p=0,85)(tabela6).Damesmamaneira

quenoquestionárioDASH,háevidênciasdequeaproporc¸ão

decura,independedasubstânciausada,emumnívelde

sig-niﬁcânciade5%.

Novamente,aﬁmdeconﬁrmarosresultadosparao

questi-onárioPRTTE,asproporc¸õesdemelhoriaforamemparelhadas

e comparadas pelo teste t de Student. Relativamente ao

emparelhamentoA/B,B/CeA/C,asproporc¸õesforam

esta-tisticamenteasmesmas(p=0,66).

Atabela7mostraosresultadosdotesteKappa,para

con-cordânciainterobservadores,relativamenteaosquestionários

aplicados. Pode-se observarque houve concordância

subs-tancial entre os dois questionários (p=0,6). Com relac¸ão à

concordânciainternadosquestionários,otestealfade

Cron-bachdemonstrouhaverconsistênciaentreosquestionários

(p=0,8).

Discussão

Aescalavisualanalógicaparaanálisededor(EVA)éamais

comumenteusadaparamensurarquadrosálgicos,devidoà

suarápidaefácilaplicabilidade.Contudo, aEVAapresenta

limitac¸õespráticasnocenárioclínico,umavezqueamaioria

dospacientesrelatadiﬁculdadedesetraduzir,emmilímetros,

aintensidadefísicadesuasdores.20

Sãodescritosnaliteraturaváriosmecanismosdeac¸ãodo

PRPque,emprincípio,explicamamelhoriaclínicados

partici-pantesdestapesquisa:aac¸ãohemostáticalocaldasubstância

noperíododepós-operatório,alémdesuainﬂuênciana

oste-ogênese e cicatrizac¸ão de partes moles, especialmente as

musculares.11_Existe_ainda_a_hipótese_de_que_injec¸ões

autó-logasdesanguetenhaminﬂuênciadiretasobreacascatade

inflamaçãoeiniciemprecocementearecuperaçãodotecido

degenerado.10

Inﬁltrac¸ões locais de corticosteroides, consideradas por

muitoscirurgiõesortopédicoscomoamelhoropc¸ãode

tra-tamento da ELC, têm sido questionadas. Alguns autores

sugeremqueamelhoriaobservadanessespacientestem

eﬁ-cáciaparcialetemporária.16

Emboraalgunsautores12_relatem_o_uso_do_PRP_como_o_mais

promissormétododetratamentodaELC,opresenteestudo,

através da análise prospectiva de duas diferentes escalas

validadasdeavaliac¸ão,demonstrouresultadospouco

anima-dorescomrelac¸ãoaocrescentemodismodoPRP:nãohouve

diferenc¸a estatisticamente signiﬁcativa entre asformas de

tratamentoaolongodos180diasdeacompanhamentodos

pacientes (tabelas 5e 6). Ademais,a melhoria intraestudo

dossintomasmostrou-seestatisticamenteequivalentepara

astrêssubstâncias(tabela7).

Éimportanteressaltar,contudo,que,quandomaisdeduas

inﬁltrac¸õesperitendíneassãofeitas,algunsefeitoscolaterais

indesejados,comonecroselocal,atroﬁadotecidoeruptura

tendínea, podemocorrer.1,8,13 _Talvez _essas _sejam_as

verda-deirasrazõespelasquaisosproﬁssionaismédicos preﬁram

aaplicac¸ãodoPRPàdecorticosteroides.

Conclusão

EsteestudonãoforneceuevidênciasestatísticasdequeoPRP

proporcionemelhores resultadosdoqueotratamento com

corticosterodesouanestésicoslocaisnotratamentodaELC.

Poroutrolado,houveforteapoioestatísticode

concordân-ciaentreasescalasDashePRTEE.Ambososquestinários,na

versãoemportuguês,demonstraramsereﬁcazesnaavaliac¸ão

daevoluc¸ãodadoenc¸a.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

Agradecimentos

Agradecemos àFundac¸ãode Amparoà PesquisadoEstado

deSãoPaulo(Fapesp),processos2012/19254-0e2012/19291-2,

peloapoiodadoaodesenvolvimentodestetrabalho.

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