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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA VIGILANCIA DE LA SALUD
DATOS DE CUMPLIMENTACIÓN OBLIGATORIA
Nº SIP (Obligatorio) Teléfono móvil E-mail
DECLARO que he leído y comprendido la información que consta en el reverso de este documento, relativa a la vigilancia de la salud regulada en los artículos 196 y 194 de la Ley General de la Seguridad Social, en el artículo 22 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevención de riesgos laborales y en el artículo 37.3.b.1 del Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, así como en el resto de normativa de aplicación.
DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practiquen las siguientes actuaciones de vigilancia de la salud por el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales.
Actuaciones de vigilancia de la salud Consentimiento
Reconocimiento médico Sí No
Acceso a mi historia clínica Sí No
Estudio analítico general Sí No
Estudio analítico serológico de hepatitis A, B y C Sí No
Estudio analítico serológico de HIV Sí No
Prueba de Mantoux Sí No
Programa de vacunación laboral Sí No
Actuaciones sanitarias derivadas de los resultados de la vigilancia de la salud Sí No
Fecha: Firma:
D. / Dª :
Espacio reservado para la etiqueta
INFORMACIÓN SOBRE VIGILANCIA DE LA SALUD
La vigilancia de la salud es aquella que se realiza en función de los riesgos inherentes al trabajo y solamente puede llevarse a cabo cuando el trabajador preste su consentimiento.
De este carácter voluntario sólo se exceptuarán, previo informe de los representantes de los trabajadores, los supuestos en los que la realización de los reconocimientos sea imprescindible para evaluar los efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud de los trabajadores o para verificar si el estado de salud del trabajador puede constituir un peligro para el mismo, para los demás trabajadores o para otras personas relacionadas con la empresa o cuando así esté establecido en una disposición legal en relación con la protección de riesgos específicos y actividades de especial peligrosidad.
Las medidas de vigilancia y control de la salud de los trabajadores se llevarán a cabo respetando siempre el derecho a la intimidad y a la dignidad de la persona del trabajador y la confidencialidad de toda la información relacionada con su estado de salud.
Los resultados de la vigilancia a que se refiere el apartado anterior serán comunicados a los trabajadores afectados.
Los datos relativos a la vigilancia de la salud de los trabajadores no podrán ser usados con fines discriminatorios ni en perjuicio del trabajador.
El acceso a la información médica de carácter personal se limitará al personal médico y a las autoridades sanitarias que lleven a cabo la vigilancia de la salud de los trabajadores, sin que pueda facilitarse al empresario o a otras personas sin consentimiento expreso del trabajador.
No obstante lo anterior, el empresario y las personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención serán informados de las conclusiones que se deriven de los reconocimientos efectuados en relación con la aptitud del trabajador para el desempeño del puesto de trabajo o con la necesidad de introducir o mejorar las medidas de protección y prevención, a fin de que puedan desarrollar correctamente sus funciones en materia preventiva.
Las medidas de vigilancia y control de la salud de los trabajadores se llevarán a cabo por personal sanitario con competencia técnica, formación y capacidad acreditada.
En materia de vigilancia de la salud, la actividad sanitaria incluirá:
Una evaluación de la salud de los trabajadores inicial después de la incorporación al trabajo o después de la asignación de tareas específicas con nuevos riesgos para la salud.
Una evaluación de la salud de los trabajadores que reanuden el trabajo tras una ausencia prolongada por motivos de salud, con la finalidad de descubrir sus eventuales orígenes profesionales y recomendar una acción apropiada para proteger a los trabajadores.
Una vigilancia de la salud a intervalos periódicos.
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CUESTIONARIO GENERAL SOBRE SALUD Y TRABAJO
CATEGORÍA PROFESIONAL Y PUESTO DE TRABAJO Categoría profesional
Servicio / Unidad
¿Ha tenido algún problema de este tipo? Si / No ¿Cuál hay sido el problema?
1 ALERGIA
MEDICAMENTOS ¿Es alérgico a algún medicamento?
2 ALERGIA A SUSTANCIAS
¿Es alérgico a alguna sustancia o producto?
3 ANTECEDENTES CIRUGÍA
¿Le han intervenido quirúrgicamente alguna vez?, ¿De qué?, ¿Cuándo?
4 CARDIO-VASCULAR ¿Ha tenido problemas cardiacos o circulatorios o se fatiga al caminar?
5 RESPIRATORIO ¿Ha tenido problemas respiratorios?
¿Respira con dificultad?
6 DIGESTIVO ¿Ha padecido molestias digestivas o alteración de los hábitos intestinales?
7 HEPATOBILIAR ¿Ha tenido algún problema hepático, como por ejemplo, hepatitis?
8 NEFRO-UROLÓGICO
¿Ha tenido problemas renales, cólicos nefríticos, problemas prostáticos o molestias urinarias?
9 OSTEO-ARTICULAR
¿Ha tenido problemas de dolores de espalda o cuello o de alguna articulación?
10 DERMATOLÓGIA
¿Ha tenido algún problema cutáneo?
¿Tiene algún problema de cabellos o de uñas?
11 ENDOCRINO METABOLISMO
¿Ha tenido problemas endocrinos o metabólicos? ¿Ha realizado recientemente alguna dieta?
12 OFTALMOLOGÍA ¿Ha tenido problemas oftalmológicos?,
¿Usa gafas o lentillas?
13 OTORRINOLARINGO- LOGÍA
¿Tiene algún déficit auditivo? ¿Algún problema nasal o laríngeo?
14 NEUROLOGÍA
¿Ha padecido algún problema como cefaleas, trastorno sueño, vértigos o pérdida de memoria?
15 PSIQUIATRÍA
¿Ha padecido algún problema psiquiátrico o psicológico? ¿Ha padecido ansiedad o depresión?
16 GINECOLOGÍA
¿Ha tenido algún problema ginecológico?
17 OBSTETRICIA ¿Está embarazada en la actualidad?
¿Ha tenido algún problema de este tipo? Si / No ¿Cuál hay sido el problema?
18 HEMATOLOGÍA
¿Ha tenido algún problema hematológico como, por ejemplo, anemia?
19 ONCOLOGÍA ¿Ha padecido alguna patología oncológica?
20 PATOLOGÍA INFECCIOSA
¿Es conocedor de padecer alguna patología infecciosa crónica?
21 ODONTOLOGÍA ¿Tiene algún problema odontológico?
22 FARMACOLÓGÍA ¿Está tomando algún medicamento de forma continuada?
23
TRAST. ADICTIVOS
¿Es fumador?, ¿Consume alcohol habitualmente?, ¿Tiene alguna otra adicción?
24 EJERCICIO FÍSICO ¿Realiza algún ejercicio físico de forma regular?
25 OTROS
Minusvalía e Incapacidad laboral Si / No
MINUSVALIA ¿Le ha sido reconocida alguna minusvalía por la Conselleria de Bienestar Social?
INCAPAC. LABORAL ¿Le ha sido reconocida alguna Incapacidad Laboral Permanente por el INSS?
Puesto de trabajo actual
¿Cuál es su categoría profesional y puesto de trabajo?
¿Qué tareas realiza con carácter habitual?
¿En qué posiciones trabaja habitualmente?
¿Qué sustancias que pueda considerar peligrosas maneja?
¿Conoce de algún posible contaminante en su área de trabajo?
¿Adopta algún tipo de medida higiénica en su trabajo?
¿Dispone y utiliza algún medio de protección individual?
¿Conoce los elementos de aireación y/o ventilación en su lugar de trabajo?
¿Alguna condición ambiental del área de trabajo le produce disconfort?
¿Realiza guardias?, ¿Trabaja a turnos? ¿Realiza turno nocturno?
¿Qué puestos de trabajos ha desempeñado con anterioridad?
¿Realiza alguna actividad extralaboral que Vd. considere que es de riesgo?
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CUESTIONARIO PARA EXPOSICIÓN A AGENTES BIOLÓGICOS
Exposición a agentes biológicos
Puesto actual
Desde qué año Categoría profesional Servicio / Unidad
¿Ha tenido algún accidente de trabajo o enfermedad profesional por agente biológico?
Medidas de prevención
Guantes Batas Cabinas Mascarillas Otras:
Puestos de trabajo anteriores
Puesto 1
Durante qué años Categoría profesional Servicio / Unidad
¿Ha tenido algún accidente de trabajo o enfermedad profesional por agente biológico?
Puesto 2
Durante qué años Categoría profesional Servicio / Unidad
¿Ha tenido algún accidente de trabajo o enfermedad profesional por agente biológico?
Otras
circunstancias
¿Ha viajado al extranjero, sobre todo a países endémicos o con epidemias?, ¿Cuándo?, ¿Se vacunó?, ¿Contrajo alguna infección?
Observaciones: En caso de haber desempeñado más de dos puestos de trabajo anteriormente con exposición a agentes biológicos, cumplimente otro cuestionario.
CUESTIONARIO SOBRE EXPOSICIÓN A AGENTES CITOSTÁTICOS
En caso de exposición a agentes citostáticos
Puesto actual
Desde qué año Categoría profesional Servicio / Unidad Qué citostáticos
Horas exposición semanal
Número de semanas de exposición anual Medidas de
prevención
Guantes Batas Cabinas Mascarillas Otras:
Puestos de trabajo anteriores (con empleo de citostáticos u otros genotóxicos o cancerígenos)
Puesto 1
Durante qué años Categoría profesional Servicio / Unidad Qué citostáticos
Horas exposición semanal
Número de semanas de exposición Medidas de prevención
Puesto 2
Durante qué años Categoría profesional Servicio / Unidad Qué citostáticos
Horas exposición semanal
Número de semanas de exposición Medidas de prevención
Observaciones: En caso de haber desempeñado más de dos puestos de trabajo anteriormente con exposición a agentes citostáticos, cumplimente otro cuestionario.
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VIGILANCIA DE LA SALUD: PSICOSOCIOLOGÍA CUESTIONARIO DE SALUD GENERAL GHQ-12
Tras leer atentamente cada pregunta así como sus opciones de respuesta, marque con una “x” la respuesta que mejor se ajuste a su situación actual (últimas semanas) y no en relación al pasado. Es importante que intente contestar a TODAS las preguntas. Muchas gracias.
1) ¿Ha podido concentrarse bien en lo que hace?
□ Mejor que lo habitual
□ Igual que lo habitual
□ Menos de que lo habitual
□ Mucho menos que lo habitual
2) ¿Sus preocupaciones le han hecho perder mucho sueño?
□ No, en absoluto
□ No más que lo habitual
□ Bastante más que lo habitual
□ Mucho más
3) ¿Ha sentido que está jugando un papel útil en la vida?
□ Más que lo habitual
□ Igual que lo habitual
□ Menos útil que lo habitual
□ Mucho menos
4) ¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones?
□ Más capaz que lo habitual
□ Igual que lo habitual
□ Menos capaz que lo habitual
□ Mucho menos
5) ¿Se ha sentido constantemente agobiado y en tensión?
□ No, en absoluto
□ No más que lo habitual
□ Bastante más que lo habitual
□ Mucho más
6) ¿Ha sentido que no puede superar sus dificultades?
□ No, en absoluto
□ No más que lo habitual
□ Bastante más que lo habitual
□ Mucho más 7) ¿Ha sido capaz de disfrutar sus actividades
normales de cada día?
□ Más que lo habitual
□ Igual que lo habitual
□ Menos que lo habitual
□ Mucho menos
8) ¿Ha sido capaz de hacer frente a sus problemas?
□ Más capaz que lo habitual
□ Igual que lo habitual
□ Menos capaz que lo habitual
□ Mucho menos 9) ¿Se ha sentido poco feliz y deprimido?
□ No, en absoluto
□ No más que lo habitual
□ Bastante más que lo habitual
□ Mucho más
10) ¿Ha perdido confianza en sí mismo?
□ No, en absoluto
□ No más que lo habitual
□ Bastante más que lo habitual
□ Mucho más 11) ¿Ha pensado que usted es una persona que no
vale para nada?
□ No, en absoluto
□ No más que lo habitual
□ Bastante más que lo habitual
□ Mucho más
12) ¿Se siente razonablemente feliz considerando todas las circunstancias?
□ Más feliz que lo habitual
□ Aproximadamente lo mismo que lo habitual
□ Menos feliz que lo habitual
□ Mucho menos que lo habitual
DECLARO QUE SON CIERTOS los datos de identificación, así como los referentes a mi estado físico y psíquico, que son necesarios para el proceso asistencial o por razones de interés general debidamente justificada, de acuerdo a lo señalado en el artículo 31.6 de la Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al Paciente de la Comunidad Valenciana.
Fecha: Firma:
D. / Dª :
LA ENFERMERA DEL TRABAJO
EL MÉDICO
RESIDENTE LA PSICÓLOGA EL MÉDICO DEL
TRABAJO