INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO
TITULO DE INFORME FINAL DE INVESTIGACION:
“DETECCIÓN DE BORDETELLA PERTUSSIS MEDIANTE LA TÉCNICA DE PCR EN LACTANTES MENORES DE 1 AÑO HOSPITALIZADOS CON DIAGNÓSTICO DE TOS FERINA PROBABLE EN CINCO HOSPITALES DEL
PERÚ. ENERO 2010 – JULIO 2012”
AUTOR:
BADA CARLOS, CASTILLO MARÍA, CIEZA ERICO, DEL AGUILA OLGUITA, DEL VALLE JUANA, PETROZZI VERÓNICA, REYES ISABEL,
RODRIGUEZ ERICKA
INSTITUCION DE PROCEDENCIA:
HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO
HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI HOSPITAL CAYETANO HEREDIA HOSPITAL REGIONAL DE CAJAMARCA
LIMA-PERU
2015i
ÍNDICE
Resumen……… ii
Introducción……….. iii
Objetivos ……… 5
Materiales y Métodos ……… 6
Resultados………. 8
Discusión………... 13
Conclusiones y Recomendaciones..……….. 18
Bibliografía……… 19
ii RESUMEN
Tos Ferina, problema de Salud Pública a nivel mundial. Es necesario usar un método diagnóstico con alta sensibilidad y especificidad: la PCR-BP. Objetivos : Conocer la positividad de Bordetella pertussis mediante la técnica de PCR –BP, en lactantes < de 1 año hospitalizados con tos ferina probable en 5 hospitales de Perú. Determinar las características clínico epidemiológicas. Material y método: Estudio descriptivo prospectivo. Se incluyeron menores de 1 año hospitalizados con tos ferina probable. Las muestras se colectaron por hisopado nasofaríngeo, fueron procesadas y analizadas por cultivo microbiológico y Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR-BP) convencional. Resultados: De 392 lactantes hospitalizados con tos ferina probable, 155 (40%) fueron PCR-BP positivo. Nueve casos (2.3%) fueron cultivo positivo. De los 392 lactantes, 266 (68%) fueron ≤ 3 meses de edad y 126 (32%) fueron >3meses. De 155 casos confirmados, los contactos epidemiológicos más frecuentes fueron los padres (25%). Paroxismo de tos en 138/155 (89%) de los casos, confirmados (PCR BP +), rubicundez 113/155(73%), cianosis 106/155(68%), dificultad respiratoria 104/155(67%), apnea y dificultad para lactar más frecuente en los ≤ de 3 meses.
En todos los casos las complicaciones más frecuentes: SOBA en 212/392 (54%), neumonía 107/392 (27%) y atelectasia 40/392 (10%). Fallecieron 10 /392 (2.6%). La causa más frecuente de muerte fue neumonía y sepsis.
Conclusiones: La confirmación de tos ferina por PCR-BP convencional fue de 40%. La mayoría fueron ≤ de 3 meses. El contacto epidemiológico más frecuente fue la madre Cianosis y apnea, SOBA y neumonía; se presentaron con mayor frecuencia en lactantes ≤ 3meses. La letalidad fue de 2.6%.
Palabras Claves: PCR-BP, tos ferina probable, lactantes menores de 1 año hospitalizados
iii INTRODUCCIÓN
Bordetella pertussis, es un patógeno exclusivamente humano y de distribución mundial, que causa la Tos Ferina, una enfermedad infecciosa inmunoprevenible1
La incidencia de la enfermedad ha aumentado en los últimos años a nivel mundial con reporte de brotes importantes en Estados Unidos y Europa2. Lo mismo ha ocurrido en América Latina, a pesar de mantener altas coberturas aunque no homogéneas en todos los países de la Región3.
El aumento de la incidencia tiene una distribución etaria característica: en los lactantes menores de 6 meses, que por su edad, no han iniciado o completado la primo vacunación; y en los adolescentes y adultos quienes se encuentran sin protección por la caída en la inmunidad conferida por vacunas o por la infección natural.4,5
Se estima que la enfermedad tiene una incidencia mundial de 50 millones de casos por año (90% de los casos ocurren en países en vías de desarrollo). A pesar de ser una enfermedad con baja mortalidad, es la cuarta causa de muerte prevenible por vacunación y la mayor morbilidad y mortalidad se verifica en el grupo etario menor de un año, llegando a 400,000 muertes por año, principalmente en los menores de 6 meses.3,6
En nuestro país, la Tos Ferina es una enfermedad de vigilancia y de notificación obligatoria desde el año 1994, a través de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) de la Dirección General de Epidemiología (DGE)7.Sin embargo, al igual de lo que sucede en otros países en América Latina existe un subregistro de casos ; entre otros factores , por la deficiencia en los métodos diagnósticos y la pobre sospecha clínica sobre todo en los adolescentes y ad ultos, que presentan manifestaciones atípicas.8
La tos Ferina en el Perú es una enfermedad endémica con periodos epidémicos y con incidencias variables según las regiones del país y al año epidémico. Es así que en el año 2011, se registró un aumento en la incidencia de casos en diversos lugares del País y para agosto del 2012, la DGE declaró alerta epidemiológica de brote de Tos Ferina en el país extendiéndose hasta el 2013.9
Según los reportes de la DGE , para el año 2012 se observó un incremento en la incidencia en los niños entre 5 - 12 años, probablemente por la baja cobertura de la vacunación de refuerzo, seguido del grupo etario menor de un año, en quienes la letalidad fue la más alta (4,3%) (Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, DGE-MINSA).5
iv
Las coberturas de vacunación promedio alcanzada en el año 2011 para la vacuna Pentavalente en menores de 1 año, fue de 91.1%. La cobertura para el primer refuerzo de DPT (18 meses) fue de 56.64% y del segundo refuerzo a los 4 años no superó el 56.6%, coberturas muy por debajo de lo óptimo para protección del niño. Estas coberturas mejoraron para el 2012, llegando en el menor de un año al 95.2%, en el primer refuerzo al 93.8% y en el segundo refuerzo disminuyó al 70.7%. 5
5 OBJETIVOS
1. Determinar mediante la técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR-BP) la presencia de Bordetella pertussis en lactantes menores de 1 año hospitalizados con tos ferina probable en 5 hospitales del Perú.
2. Describir las características clínicas y epidemiológicas en lactantes menores de 1 año hospitalizados con diagnóstico de tos ferina probable en 5 hospitales del Perú.
6 MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en cuatro hospitales de Lima: Instituto Nacional de Salud del Niño (MINSA), Hospital Edgardo Rebagliati (ESSALUD), Hospital de Emergencias Pediátricas (MINSA), Hospital Nacional Cayetano Heredia (MINSA) y en el Hospital Regional de Cajamarca ( DIRESA CAJAMARCA ), entre enero del 2010 a julio del 2012.
Durante el periodo de estudio se incluyeron los lactantes menores de un año hospitalizados con el diagnostico de tos ferina probable, utilizando las definiciones operativas de casos, como criterio de inclusión y que son válidas para la vigilancia nacional a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica utilizadas por la Dirección General de Epidemiologia–DGE.10
Crite rios de inclusión: lactantes ≤ de 3 meses: Con cuadro clínico inespecífico de infección de vía respiratoria alta, cianosis y/o apnea, desencadenados por estímulos (alimentación por ejemplo). Lactante > de 3 meses: Cuadro caracterizado por tos de más de 2 semanas y con uno o más de los siguientes signos: paroxismos de tos, estridor inspiratorio, vómitos después de la tos; sin otra causa aparente que explique la enfermedad.
Crite rios de exclusión: Lactantes menores de un año hospitalizados con enfermedad pulmonar crónica, cardiopatías e inmunodeficiencias.
Para fines del análisis del estudio, se estratificó los grupos etarios en lactantes ≤ 3 meses y lactantes > 3 meses. Se recolectaron los datos de los casos en una ficha elaborado ex profeso y todas las muestras fueron tomadas previa firma de consentimiento informado y codificado manteniendo el anonimato de los pacientes.
El proyecto cuenta con la aprobación de los comités de ética de cada hospital participante en el estudio.
Toma de muestras
Una vez identificado el caso y previa firma de consentimiento informado, se obtuvieron muestras de secreción nasofaríngea, las cuales fueron colectadas utilizando un hisopo de alginato de calcio flexible. Inmediatamente las muestras fueron sumergidas dentro de un tubo que contenía 2ml de medio de transporte (Solución buffer fosfato (PBS X1)) y almacenadas a temperatura ambiente hasta su transporte al laboratorio de Biología Molecular de la Universidad de Ciencias Aplicadas (UPC) e Instituto de Investigación Nutricional (IIN). En el laboratorio las muestras son agitadas, posteriormente se descarta el hisopo y se centrifugan los
7
tubos para colectar las células infectadas. Luego de la centrifugación, el sobrenadante es eliminado y el pellet celular es resuspendido en 400 ul de PBS1X y alicuotado en dos tubos de 200 ul cada uno. Las alícuotas son utilizadas para extraer ácidos nucleicos según protocolo descrito posteriormente.
Cultivo
Las muestras fueron cultivadas en Agar Bordet Gengou suplementadas 15% de sangre de cordero y 40 mg. de Cefalexina e incubadas a 35 °C durante 7 días bajo condiciones aeróbicas. Las colonias fueron identificadas basadas en las características morfológicas, el gram, test de catalasa y oxidasa y otras herramientas moleculares.
Extracción de ADN
Los ácidos nucleicos fueron extraídos haciendo uso del Kit comercial (Preparación templada altamente pura, Roche Applied Science; Germany), de acuerdo a las instrucciones del fabricante. El ADN extraído se diluyó en 50 ul de agua y almacenado inmediatamente a – 80°C.
Amplificación de Reacción de cadena Polimerasa (PCR)
Se analizaron 392 muestras. La presencia o ausencia de Bordetella pertussis se determinó usando dos tipos de ensayos de PCR, cada uno para una región específica del genoma de la Bordetella pertussis. La presencia y tamaño de los productos amplificados se analizaron con electroforesis en gel agarosa al 2.5% (FMC, Rockland, ME), gel con 3 ug/mL de bromuro etidico en buffer tri-borato1x y fotografiado bajo iluminación ultravioleta (Transiluminador UV KODAC LOGIC 1500). Los resultados obtenidos de la PCR fueron enviados para su validación a (Macrogen, Seoul, Korea , servicio de secuenciación ) .
Análisis Estadístico:
Los datos obtenidos se procesaron en el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, versión 15), para realizar los análisis de frecuencias y porcentajes de las variables cualitativas, obtención de medidas de resumen en el caso de datos numéricos y elaboración de cuadros de una sola entrada y de doble entrada.
8 RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio 392 pacientes menores de un año hospitalizados con los diagnósticos de tos ferina probable. De ellos 266/392 (68%) fueron ≤ de tres meses de edad . (tabla Nº.1)
Se encontraron 155 /392 casos (40%) con PCR positivo para Bordetella pertussis y solo 9 (2.3%) fueron cultivo positivo. De los pacientes con PCR positivo, el 73.5 % fueron menores o iguales a 3 meses de edad y 54.2% fueron de sexo masculino. (tabla Nº. 2)
Respecto a la estacionalidad, se observó que el mayor número de casos se hospitalizaron en verano y otoño. De los 155 casos confirmados, se hospitalizaron con más frecuencia entre los meses de Febrero y Junio (Fig. N°1). En relación al contacto epidemiológico identificado de los casos confirmados se observó que los más frecuentes fueron los padres (25%), de ellos principalmente la madre, seguido de los hermanos menores o iguales a 10 años (20%) y de los tíos (19%). (tabla Nº. 3)
En cuanto a las manifestaciones clínicas de los casos con tos ferina confirmada (PCR-BP +) se observó que las más frecuentes fueron: Paroxismos de tos 138/155 (89%), rubicundez 113/155 (73%), cianosis 106/155(68%), dificultad respiratoria 104/155 (67%); apnea y dificultad para lactar fueron más frecuente en los ≤ 3 meses (tabla Nº. 4)
En relación a exámenes auxiliares el hemograma mostró leucocitosis (≥ 18,000 cel. /ml) en 35% de ≤ de 3 meses con PCR-BP (+) y solo 14% en los de PCR-BP (-), mientras que en los mayores de 3 meses fue 41% y 29% respectivamente. Se encontró linfocitosis (>60%) en el 46% de ≤de 3 meses con PCR-BP(+) y 31% con PCR-BP (-), mientras que en los mayores de 3 meses los porcentajes fueron 20 y 7% respectivamente.(tabla Nº. 5)
Las complicaciones más frecuentes en todos los casos (confirmados y probables) fueron:
síndrome de obstrucción bronquial aguda (SOBA) 212/392 (54%), seguido de neumonía:
107/392(27%) y atelectasia: 40/392 (10%). Ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): 37 /392, 28 de ellos fueron ≤ 3 meses. (tabla Nº. 6)
Fallecieron 10 de los 392 pacientes (2.6%), nueve de ellos fueron PCR –BP positivo y siete
≤ de 3 meses. La causa más frecuente de fallecimiento fue neumonía y sepsis. (tabla Nº. 7 )
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Tabla Nº. 1 casos de Tos Ferina confirmada (PCR-BP +) y probable (PCR BP -), según edad . n: 392.
Edad Casos (%)
≤ a 3 meses 266 (68%)
> de 3 meses 126 (32%)
TOTAL 392 (100%)
Tabla Nº. 2: Características demográficas de los casos con Tos Ferina confirmada (PCR-BP +) y probable (PCR BP -). n: 392
Característica Casos confirmados PCR-BP (+)
N° (%)
Casos probables PCR-BP (-)
N° (%) Edad
<= 3 meses
> 3 meses Total
114 (73.5) 41 (26.5) 155 (100)
152 (64.1) 85 (35.9) 237 (100) Sexo
Femenino Masculino Total
71 (45.8) 84 (54.2) 155 (100)
98 (41.4) 139 (58.6)
237 (100)
Figura No. 1: Distribución de los casos con Tos Ferina confirmada (PCR-BP +), por meses y años. n : 155
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
2010 2011 2012
10
Tabla Nº. 3: Contacto epidemiológico en lactantes < 1 año hospitalizados por Tos ferina confirmada (PCR-BP +) n=155
Contacto epidemiológico N° (%)
Madre 31 (21)
Hermano ≤ 10 años 30 (20)
Tíos 29 (19)
Hermano > 10 años 11 (7)
Padre 6 (4)
Otros 19 (12)
No refiere 30 (20)
Tabla Nº. 4: Manifestaciones clínicas de lactantes menores de 1 año con Tos Ferina confirmada (PCR-BP +) y Tos Ferina probable (PCR-BP -). n = 392
Manifestaciones Clínicas
PCR-BP (+) PCR BP (-)
< 3 meses
n (%) > 3 meses
n (%) < 3 meses
n (%) >3 meses n (%) Paroxismos de tos 98 (86) 40 (98) 127 (84) 77 (90)
Cianosis 79 (69) 27 (66) 87 (57) 28 (33) Dificultad respiratoria 76 (67) 28 (68) 121(79) 61 (72) Fiebre 35 (31) 18 (44) 55 (36) 48 (56) Dificultad para lactar 51 (45) 10 (24) 87 (57) 34 (40)
Apnea 24 (21) 6 (15) 26 (17) 4 (5)
Rubicundez 89 (78) 24 (58) 109 (71) 46 (54)
Diarrea 10 (9) 7 (17) 11 (7) 10 (12)
Vómitos post tos 53 (46) 25 (61) 65 (43) 35 (41) Estridor inspiratorio 27 (24) 11 (27) 31 (20) 25 (29)
Días de enfermedad antes
del ingreso
<14 días 73 (64) 21(51) 113 (74) 47 (55) >14 días 35 (31) 17(42) 28(18) 26 (31)
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Tabla Nº. 5: Hemograma en lactantes menores de 1 año con tos ferina confirmada PCR-BP (+) y probable (PCR BP -)
Hemograma
< 3 meses > 3 meses < 3 meses >3 meses
PCR (+) PCR (-)
N° % N° % N° % N° %
Leucocitosis
(> 18,000cel/ml) 31/89 35 11/27 41 12/89 14 11/38 29 Linfocitosis (>60%) 41/90 46 5/25 20 32/103 31 3/42 7
Tabla Nº. 6 Complicaciones en lactantes < de un año hospitalizados por Tos Ferina confirmada y Probable. n = 392
COMPLICACIÓN
PCR-BP (+) PCR BP (-)
< 3 meses
n (%) > 3 meses
n (%) < 3 meses
n (%) >3 meses n (%)
SOBA 59 (52) 22 (54) 84 (55) 47 (55)
Neumonía 28 (25) 8 (19) 44 (29) 27 (32) Atelectasia 8 (7) 2 (5) 18 (12) 12 (14)
Convulsiones 1 (1) 0 2 (1.3) 1 (1.2)
Hernia
umbilical/Inguinal 6 (5) 0 4(2) 0
Ingreso a UCI 11 (10) 3 (7) 17 (11) 6 (7)
Fallecidos 6 (5) 3 (7) 1 (1) 0
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Tabla N° 7: Causas de mortalidad en lactantes menores de un año con Tos Ferina confirmada (PCR-BP + ) probable ( PCR BP -) n= 392
Nº caso
Edad (meses)
Contacto Leucocitos cel/ml.
Causa de Fallecimiento
PCR- BP
Ingreso UCI
1 1.6 No refiere 28,000 Sepsis + No
2 2 Madre 8,720 Neumonía
Sepsis
+ Si
3 1 Madre
Tíos
6,000 Neumonía
Sepsis
+ Si
4 4 No refiere No datos Sepsis + No
5 6 Madre 5,200 Neumonía
Sepsis
+ No
6 5 No refiere 6,800 Neumonía,
Atelectasia, SDRA
+ Si
7 1 Madre 25,700 Neumonía
Miocarditis
+ No
8 < 1 No refiere 44,210 Neumonía /sepsis
+ Si
9 1 Madre 39,600 Neumonía ,
HTP, FMO
+ Si
10 3 No refiere 10,900 Neumonía _ Si
13 DISCUSIÓN
La tos Ferina, tos convulsiva o Coqueluche, es una enfermedad infecciosa aguda que afecta las vías respiratorias y es causada por la Bordetella pertussis; bacilo, pleomorfo gram negativo.
Esta enfermedad es considerada actualmente un problema de salud pública a nivel mundial.
El ser humano es el único reservorio conocido de esta bacteria, la cual se transmite de persona a persona a través de gotitas expulsadas de las vías respiratorias. Es una enfermedad sumamente contagiosa, con una tasa de ataque de 80 – 90 %.11
La enfermedad clásica inicia con un cuadro catarral inespecífico para luego de 2 semanas continuar con la fase paroxística caracterizado por accesos de tos, que pueden durar 6 semanas pudiendo complicarse con neumonía, convulsiones o muerte.1,12
Tos Ferina, es una enfermedad de distribución mundial, permaneciendo endémica en muchos países en vías de desarrollo, con periodos epidémicos cada 3 a 5 años. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ocurren 50 millones de casos anuales y 300,000 muertes a nivel mundial, siendo en los lactantes menores de un año la mayor mortalidad. Si bien se reconoce que es una enfermedad con baja mortalidad, es la cuarta causa de muerte prevenible por vacunación, principalmente en los menores de un año.2,3
En la Región de las Américas se estima que ocurre de 20,000 a 30,000 casos anuales. A pesar de altas coberturas en la Región, aunque no homogéneas en los países (93% desde 2009) se han presentado brotes importantes desde el año 2011.2,3
En nuestro País, donde tos Ferina es de notificación obligatoria, la Dirección General de Epidemiología (DGE) – MINSA emitió la alerta epidemiológica de brote de tos Ferina a mediados del año 2012, con un incremento de la incidencia de casos principalmente en la región de la selva. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el reporte de la incidencia de tos Ferina es considerablemente baja, existiendo un sub registro en muchos países del mundo incluyendo el nuestro. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de EEUU (CDC), estima que los casos notificados representan solo el 10% del número real de casos.1
Este sub registro puede ser explicado por varios factores, entre otros el de no disponer de métodos diagnósticos definitivos de alta sensibilidad, especificidad y rapidez en los resultados en los diferentes grupos etarios. Así como por la falta de sospecha clínica en escolares, adolescentes y adultos, quienes presentan formas atípicas de la enfermedad.13 La enfermedad ha tenido una variación en el tiempo respecto a la edad de presentación; en la era pre-vacunal afectaba por lo general a los niños menores de 5 años con gran
14
morbimortalidad en este grupo etario , actualmente en la era post vacunal, los más afectados son los menores de 1 año, principalmente los menores de 6 meses; los adolescentes y adultos, quienes presentan cuadros clínicos que pueden no ser sugestivos del diagnóstico, siendo estos últimos los reservorios de este germen y la principal fuente de contagio para los menores de un año.14
La prueba de Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR) ha demostrado ser muy útil en el diagnóstico de tos ferina debido a su mejor sensibilidad y similar especificidad, en relación al cultivo que si bien es el gold estándar, tiene baja sensibilidad: menos del 60% y requiere medios de cultivo selectivo. 15 En algunos países de la Unión Europea, como el Reino Unido y Francia, esta técnica diagnóstica de biología molecular (PCR) ha sido utilizada con éxito. 3 En nuestro estudio 155(40%) de los pacientes fueron PCR -BP positivos, y solo 9 tuvieron cultivo positivo, a pesar de ser esta la prueba gold standard para el diagnóstico. Mientras la RENACE del MINSA reportó solo 81 casos en Lima durante un periodo similar ( 2010 al 2012).9 En nuestro país, la Dirección General de Epidemiología (DGE) , en mayo del 2012 inició un proyecto de validación de PCR para el diagnóstico de la Tos ferina en el Perú , a fin de que se implemente el uso de la PCR como ayuda en el diagnóstico definitivo de Tos Ferina .13 De ahí la importancia de que este tipo de prueba se siga implementando a nivel nacional como herramienta principal de vigilancia epidemiológica.
Las formas más graves de Tos ferina y que requieren hospitalización, se dan en lactantes menores de 3 meses, en nuestro estudio el 68% (266/392) de los pacientes con el diagnóstico de tos ferina confirmada (PCR-BP +) y probable, fueron menores e iguales de 3 meses de edad. Estos hallazgos son similares a los encontrados por otros estudios realizados en América Latina donde la mayoría de los casos diagnosticados con B. pertussis eran menores de 6 meses de edad, y en otras series menores de 3 meses de edad como el estudio de Nieto y de Tanaka y col., quienes encontraron a la población menor de 3 y 4 meses respectivamente la más afectada y de mayor letalidad.16,17
En los últimos 15 años varias publicaciones internacionales hacen referencia al incremento de los casos de enfermedad por Tos Ferina, es así que entre los años 2001 y 2003, el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) reportó un aumento de la incidencia en los grupos de 10 a 19 años de edad, por lo que se postularon las siguientes hipótesis para este comportamiento epidemiológico:18 Cambios genéticos en la Bordetella que disminuyan la efectividad de la vacuna, disminución de la potencia de la vacuna (pérdida de la inmunidad con los años),disminución de la inmunidad de rebaño, mayor agresividad de la B. pertussis y mejor disponibilidad de pruebas de laboratorio para diagnostico en algunos lugares .
15
En América Latina, en el 2011 e inicios del 2012 varios países como Chile, Argentina, Colombia y Perú reportaron un aumento de casos de tos ferina tanto en niños como adolescentes. 19,20
Este comportamiento de la enfermedad hace que el escolar o adolescente sean, potencialmente fuentes de contagio de niños menores de un año.1,21
Con respecto a los contactos epidemiológicos, en el presente estudio, estos fueron intradomiciliarios, de los 155 casos confirmados por PCR-BP, los contactos más frecuentes fueron los padres (25%), de ellos principalmente la madre. Resultados similares se reportaron en otros estudios, como el de Perret C. y col. quien en su estudio realizado con niños hospitalizados y sus contactos observó que el 40% fueron los padres, 40% las abuelas y otros familiares: 20%. Otros autores refieren tasas de contagio familiar de alrededor de 80%. 22,23 En nuestro estudio la madre, hermanos y tíos fueron fuentes de contagio en el 67% de los casos confirmados. Con respecto a los hermanos menores de 10 años que en el presente estudio fueron una fuente importante de contagio; esto podría deberse a la baja cobertura vacunal de los refuerzos contra pertussis, que en nuestro calendario se aplican a los 18 meses y 4 años de edad; lo cual condiciona que estos niños no vacunados con los refuerzos sean susceptibles a enfermar y contagiar. Así tenemos que según reporte de la DGE , el promedio nacional del primer refuerzo a los 18 meses de edad de la vacuna DPT para el año 2011 y 2012 fue de 56.6% y 93% respectivamente y para el segundo refuerzo : 56.6% y 70.7%, coberturas muy por debajo de lo óptimo.9
Respecto a la estacionalidad, según La Red Nacional de Epidemiología (RENACE), en el año 2012 el mayor número de casos se dio entre los meses de marzo a mayo, hallazgo muy similar al encontrado en nuestro estudio donde predominaron las hospitalizaciones en los meses de febrero a mayo.
No hay mucha bibliografía en relación a infección por Bordetella pertussis y estacionalidad, se menciona que hay cierta predominancia en los meses de primavera y verano. Otros reportes de la literatura describen diferentes patrones estacionales, e incluso algunos no han encontrado un patrón definido; como en un estudio de una serie de casos, donde no hubo diferencias en la incidencia de B. pertussis en los meses cálidos y en los meses de invierno24 Otros autores la relacionan más a los meses de verano.25
En relación a las manifestaciones clínicas las más frecuentes encontradas en el estudio en los casos confirmados (PCR-BP +) fueron: Paroxismos de tos, dificultad respiratoria y rubicundez; en menor frecuencia: vómitos post tos. Cianosis, apnea y dificultad para lactar
16
fue más frecuente en los lactantes ≤ de 3 meses de edad. Se encontró la misma frecuencia también en los casos probables (PCR-). Estos hallazgos fueron muy similares a los encontrados en otros estudios, como el de Quian y col.26 donde los casos de tos ferina reportados presentaron con mayor frecuencia: paroxismo de tos, tos emetizante y apneas.
Donoso21 observó en su estudio, como síntomas predominantes en la totalidad de los casos:
tos paroxística, cianosis y apneas. Otro estudio de Heininger y col.24 reportó en lactantes menores de 6 meses, como síntomas más frecuente: tos paroximal, vómitos después de la tos y fiebre.
En relación a las complicaciones, encontramos que las más frecuentes fueron en todos los casos: Síndrome de Obstrucción bronquial aguda (SOBA), neumonía y atelectasia. En nuestro estudio, la frecuencia tan alta de sibilancias podría explicarse como resultado de una coinfección viral. En la literatura se describe co infección de B. pertussis con otros agentes virales como: virus respiratorio sinsitial (VRS), adenovirus, Influenza. Muchos de los casos reportados de Tos Ferina ocurren durante los meses epidémicos de VRS, frecuentemente en la época invernal, llevando a un riesgo incrementado de hospitalización por coinfección de VRS y pertussis, incrementándose más el riesgo, sobre todo en los prematuros.26,27 Otros estudios también reportan que las complicaciones más frecuentes asociadas a tos ferina en lactantes menores de 6 meses fue coinfección con VRS y bronconeumonía, además de hipertensión pulmonar.21
De los lactantes que ingresaron a UCI la mayoría fueron menores o igual de 3 meses, tanto los casos confirmados como los probables. Resultados similares se encontraron en otros estudios como el de Castillo M. y Petrozzi, quienes reportaron que en menores de 3 meses se presentaron signos más graves (apnea, dificultad respiratoria y cianosis).28
Nieto y col. describen como una de las complicaciones más comunes la neumonía.16 Heininger reportó neumonía y apnea como las complicaciones más frecuentes en su población de niños estudiados ,siendo más comunes en niños menores de 6 meses.24 De igual manera Bisgard reportó apnea (60%) y neumonía(14%) como complicaciones en lactantes hospitalizados con pertussis. Estos hallazgos son similares a lo reportado en nuestro estudio, observándose además que neumonía complicó más a los pacientes menores o iguales a tres meses de edad.
Respecto al laboratorio, la leucocitosis y linfocitosis suelen ser hallazgos característicos,29 incluso algunos autores la relacionan con el grado de enfermedad o riesgo de muerte.30
En el presente estudio se encontró que el hemograma mostró leucocitosis (≥ 18,000 cel. /ml) y linfocitosis (>60%) , este último más frecuentemente en los ≤ 3 meses de edad y
17
principalmente en los casos confirmados con PCR-BP . De igual modo en 4 casos fallecidos
≤ de 3 meses de edad se encontró leucocitosis.
La tasa de letalidad encontrada en el presente estudio fue de 2.6 %, fallecieron 10 lactantes, la mayoría ≤ de 3 meses de edad, siendo neumonía y sepsis las principales causas de fallecimiento. La letalidad encontrada en este estudio es mayor que la descrita en otros estudios: Romanin reportó una letalidad de 5.1%, en lactantes con tos ferina, inmunocompetentes y menores de 4 meses de edad,31 Bisgard reportó 7 fallecidos de los cuales 6 fueron menores de 3 meses, con una tasa de letalidad de 1.5%.32
Finalmente los resultados obtenidos en el presente estudio realizado en nuestro país muestran que el comportamiento clínico epidemiológico de tos ferina es similar a lo que ocurre en otros países en los últimos años.
18 CONCLUSIONES
1. El 40% de los casos probables de Tos Ferina fueron confirmados con PCR-BP, mientras que solo 2.3% fueron cultivo positivo.
2. La mayoría de los casos fueron ≤ de 3 meses. Se hospitalizaron más entre verano y otoño.
3. El contacto epidemiológico más frecuente fue la madre seguido de los hermanos menores de 10 años.
4. Cianosis y apnea, SOBA y neumonía; se presentaron con mayor frecuencia en lactantes ≤ 3meses.
5. La letalidad fue de 2.6%, principalmente en lactantes ≤ 3meses.
RECOMENDACIONES
Tos ferina continua siendo una enfermedad vigente a nivel mundial , y para optimizar su control y prevención se hace necesario mejorar los métodos de diagnóstico definitivo; por ello ante las limitaciones del cultivo , recomendamos que el uso de la técnica de PCR-BP debe estandarizarse y generalizarse , ya que el diagnóstico y tratamiento temprano disminuye la posibilidad de contagio y extensión de la enfermedad y por otro lado la mayoría de los lactantes con esta enfermedad se hospitalizan en la fase paroxística y muchas veces con tratamiento antibiótico , disminuyendo aún más la sensibilidad del cultivo , en contraparte la técnica de PCR ha demostrado ser más sensible aún en fase paroxística y con antibióticos.
Por otro lado se recomienda que las coberturas de vacunación contra tos ferina deben ser optimas para garantizar protección de la población, es decir deben ser ≥95% tanto de la pentavalente en el primer año de vida, como de los refuerzos con DPT a los 18 meses y 4 años de edad respectivamente. Así mismo incorporar las nuevas recomendaciones de la CDC, de vacunar a otros grupos etarios como al adolescente, a la gestante, al personal de salud y adulto mayor; como otras estrategias de control y prevención de esta enfermedad.
Finalmente recomendamos mejorar los sistemas de vigilancia epidemiológica a nivel nacional, y trabajar en nuevas definiciones de casos para mejorar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico y que se aplique a todos los grupos etarios .Para ello en base a los resultados de este primer estudio, evaluaremos en un segundo estudio la significancia de los hallazgos clínicos y de laboratorio, tanto en el grupo de Tos Ferina confirmada ( PCR-BP+) como probable ( PCR BP -).
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