INFARTO CEREBRAL AGUDO TROMBOLISIS INTRAVENOSA

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INFARTO CEREBRAL AGUDO TROMBOLISIS INTRAVENOSA

Dra. Nayelli Argüelles Morales Neróloga Vascular

21 Agosto 2015

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CONTENIDO

•  Generalidades.

•  Antecedentes Históricos.

•  Estrategias de tratamiento

•  Evidencia de trombolisis IV.

•  Guías y actualidades

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Estrategias de salud pública

Prevención Primaria

Prevención Secundaria Identificación

Sujetos de Alto Riesgo

EVC

Recurrencia EVC

Tratamiento Agudo

Rehabilitación

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CADENA DE TRATAMIENTO EN EVC

PREHOSPITALARIO Tratamiento Agudo

REPERFUSIÓN

MEDIDAS

GENERALES REHABILITACIÓN PREVENCIÓN

SECUNDARIA

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MECANISOS MOLECULARES

DE DAÑO NEURONAL ISQUÉMICO

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Reperfusión

•  La isquemia es causada por la oclusión del vaso.

•  La trombolisis exitosa requiere:

a) tejido viable y b) integridad del vaso ocluido

•  Concepto “penumbra + mistmach”

a)  Tejido necroKco con dañado irreversible

b)  Tejido hipoperfundido aún viable, en riesgo de isquemia.

c)  Reperfusión es el momento críKco, donde el daño Ksular puede progresar a daño

irreversible

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Reperfusión

•  Trombolisis con rTPa

•  Aumento de la acKvidad del plasminógeno Ksular que rompe el trombo.

•  Reperfusión temprana >>> limitación del daño

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Zona de Penumbra

•  Tamaño 50% de la lesión inicialmente.

•  Varía mucho con grado de colateralidad vascular.

•  Hipoperfundida e hipermetabolica.

•  Metabólicamente inestable.

•  Progresa a necrosis si no hay

reperfusión o si no se deKene la

cascada ﬁsiopatológica.

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Zona de Penumbra

!

3 hrs de iniciado el EVC

TEJIDO EN PENUMBRA

4.5 hrs de iniciado el EVC

TEJIDO EN PENUMBRA

TEJIDO ISQUÉMICO

>4.5 hrs de iniciado el EVC

GRADO SIGNIFICATIVO DE PENUMBRA

Pruebas adicionales para

idenTﬁcar

complicaiones

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A FIN DE CUENTAS

Solo hay 2 tratamientos efecKvos para disminuir la discapacidad y la mortalidad en EVC:

  Trombolisis intravenosa

•  Aumento de la acKvidad del plasminógeno Ksular que rompe el trombo.

•  Reperfusión temprana >>> limitación del daño

  Manejo en una unidad de Stroke. TIEMPO

<4.5 hrs

>4.5 hrs

IV

rTPA

IV

OTROS

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“Time is brain”

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Trombolisis. Pasado y Presente

Estudios de cohortes, terapia tromboliKca intraarterial en oclusiòn de

arteria basilar.

¨Todo el mundo sabe que la trombolisis es peligrosa y debe

evitarse en el ictus ...

La técnica descrita en este documento, no es é;ca y no debe

ser estudiado más allá ... "

Zeumer, Hacke, Kolmann and Poeck DMW 107 (1981) 728-‐731 Zeumer, Hacke and Ringelstein AJNR 4(1983) 401-‐404

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Historia

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Evolución.

Evidencia del uso de la Terapia trombolíTca

NINDS (1995)

•  rTPA vs placebo en pacientes dentro de las 3 hrs de iniciado los sintomas, con mejoría clínica a los 3 meses.

Estudios aleatorizados subsecuentes demostraron diferentes resultados

•  Beneﬁcio/no beneﬁcio

•  Mortalidad aumentada

•  Resultados mixtos

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NINDS Partes 1 y 2 . Diseño

  Dos estudios, numero de pacientes: 624

  Ventana 180 min, estraKﬁcado para 0–90 y

91–180 min, 50% de los pacientes en cada rama.

  Dosis: 0.9 mg/kg (dosis maxima: 90 mg)

  Exclusión de hemorragia en TAC.

  Endpoint Parte 1: mejoría a las 24 horas (escala NIH)

  Endpoint Parte 2: resultado compuesto (mRS, Barthel Index (BI), NIHSS, Glasgow Outcome Scale (GOS))

NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587.

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Estudio NINDS.

Resultados

NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587.

NINDS part 2, placebo NINDS, rt-‐PA

modiﬁed Rankin Scale (mRS)

17.3 21.4 8.9 12.5 15.5 7.1 17.3

9.1 17.0 12.1 13.3 20.0 7.9 20.6

12.6% extra ¨buen desenlace¨ en pacientes tratados con rTPA

0 1 2 3 4 5 6

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Evidencia del uso de la Terapia trombolíTca.

Metanálisis

Lees et al., 2010

•  Inclusión 8 estudios aleatorizados (N=3670 pacientes).

•  rTPA proporcionó beneﬁcios en los resultados clínicos a 3 meses. (P=.0269)

•  Beneﬁcios dependientes del Kempo.

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Evidencia del uso de la Terapia trombolíTca.

Metanálisis

Revisión Cochrane, 2014

•  Inclusión 27 estudios aleatorizados con diferentes agentes trombolíKcos (N=10, 239 pacientes).

•  12 estudios (70% de los pacientes) incluyeron tratamiento con rTPA.

•  16% de los pacientes > 80 años

  IST-‐3 incluyo 1671 pacientes > 80 años

Resultados

•  rTPA reduce signiﬁcaKvamente la muerte o dependencia a los 3-‐6 meses posterior al EVC.

•  Estos beneﬁcios fueron observados en pacientes > 80 años.

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•  Ventana hasta 4.5 hrs, 821 pacientes aleatorizados, rTPA vs placebo.

•  Endpoint : mRS 0,1

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Evidencia del uso de la Terapia TrombolíTca.

IST – 3

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IST -‐ 3

Endpoint

  N= 3035 pacientes (1617 > 80 años).

  1515 asignados al grupo de rt-‐PA y 1520 al control.

  No hubo diferencias en la independencia a los 6 meses.

  En el grupo tratado hubo más fallecimientos en la primera semana así como HIC sin diferencias en la mortalidad a los 6 meses.

No existe evidencia de tratamiento trombolíTco ventana > 4.5 hrs

Lancet 2012;379:2352–63

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Estudio Ventana Dosis Resultados ECASS (1995) 6 hrs 1.1 mg/kg (100 mg) NegaKvo

NINDS (1995) 3 hrs 0.9 mg/kg (90 mg) PosiKvo

ECASS II (1998) 6 hrs 0.9 mg/kg (90 mg) NegaKvo

ATLANTIS (1999) 3-‐5 hrs 0.9 mg/kg 6 hrs(90

mg) NegaKvo

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TROMBOLISIS INTRAVENOSA EVC AGUDO

……..

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ParTcularidades.

Uso de Trombolisis IV

Ventana terapéuKca corta

  Hasta 4.5 hrs

Tiempo puerta-‐aguja deseable < 60 min

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En breve periodo de Tempo se requiere:

•  Evaluación clínica-‐neurológica:

  Determinar la gravedad del paciente

  Seleccionar candidatos a diferentes tratamientos

•  Realizar y evaluar la imagen cerebral.

•  Solicitar y evaluar los exámenes de laboratorio.

•  Revisar criterios de inclusión y exclusión.

Las escalas ayudan a homogeneizar y hacer eﬁciente el proceso

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Variable Deﬁnición Puntos Variable Deﬁnición Puntos 1A. Nivel de

Conciencia

0 = Aleta 1 = Somnolencia 2 = Estupor 3 = Coma

6.a Motor MI-‐Der.

0 = Normal

1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento

1B. Nivel de Conciencia (preguntas)

0 = Ambas Correctas 1 = Una Correcta 2 = Ambas Incorrectas

(se pregunta el mes actual y la edad del paciente)

6.b Motor MI-‐Izq.

Igual al anterior

(Prueba con pierna extendida a 30°

durante 5 segundos)

1C. Nivel de Conciencia (órdenes)

0 = Responde ambas 1 = Responde una 2 = No responde

(Ordenes: abrir y cerrar los ojos y empuñar la mano no prtéKca)

7. Ataxia

0 = Ausente

1 = Presente en una extremidad 2 = Presente en 2 o más extremidades

2. Mirada Conjugada

0 = Normal 1 = Parálisis parcial 2 = Desviación forzada

8. Sensibilidad

0 = Normal

1 = Pérdida parcial, leve 2 = Pérdida densa

3. Campos Visuales

0 = Normal

1 = Hemianopsia parcial 2 = Hemianopsia completa 3 = Hemianospia bilateral

9. Lenguaje

0 = Normal

1 = Afasia leve a moderada 2 = Afasia severa 3 = MuKsmo

4. Paresia Facial

0 = Normal 1 = Asimetría menor 2 = Paresia parcial (central) 3 = Parálisis completa

10. Disartria

0 = ArKculación Normal 1 = Disartria leve a moderada 2 = Ininteligible

5.a Motor MS-‐Der.

0 = Normal

1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento

11. ExTnción (Inatención) Negligencia

0 = Ausente 1 = Parcial 2 = Completa

5.b. Motor MS-‐Izq.

Igual al anterior

(Prueba con brazos extendidos a 90°

durante 10 segundos)

PUNTUACION TOTAL

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Escala NIH Normal (0) a 42 (coma)

  NIH < 4 = EVC leve

  NIH 5 – 10 = EVC leve – moderado

  NIH 11 – 20 = EVC Moderado – Grave

  NIH > 20 = EVC Muy Grave

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NIHSS training website

www.NIHSS.com • www.NIHSS.net • www.NIHSS.org • www.NIHStrokeScale.org • www.NIHStrokeScale.net

Not: Trabaja mejor con banda ancha, requiere un par de horas para cerKﬁcación

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Perdida de la Diferenciación entre la

Interfase Gris y la Blanca

Borramiento de los Surcos

Hipodensidad

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Estudios con imágen

  TAC es suﬁciente para excluir HIC y tomar la decision del tratmiento con trombolisis.

  La IRM es más sensible que la TAC

  IRM con perfusion/difusion puede añadir información acerca de la penumbra y del tejido potencialmente salvable.

  Puede ayudar a idenKﬁcar subgrupos de pacientes que podrian beneﬁciarse de reperfusion temprana con trombolIKcos, fuera de la ventana terapéuKca.

Albers et al; the DEFUSE Investigators. Ann Neurol 2006;60:508-517.

Davis et al. Lancet Neurol 2008;7:299-309.

Schellinger et al. Neurology 2010;75:177-185.

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H o r a s ……….

Síntomas Traslado Evaluación Tratamiento

Carrera contra el Tempo

Síntomas Traslado Evaluación Tratamiento

Ruta habitual

EMERGENCIAS

PILAR

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Metas de Evaluación Para Candidatos a Trombólisis

Puerta a evaluación médica 10 min.

Puerta a TC terminada 25 min.

Puerta TC interpretada 45 min.

Puerta a inicio de Tx. 60 min.

Acceso a Neurólogo Vascular 15 min.

Acceso a Neurocirujano 2 hrs.

Admisión a UTI 3 hrs.

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•  PolipépKdo de 1 a 2 cadenas:

  A se une a ﬁbrina

  B acKva el plasminógeno

•  Trombolisis selecKva.

•  Enzima producida naturalmente x células endoteliales vasculares.

•  Mediador endógeno clave en acKvación del plasminógeno intravascular.

•  En ausencia de ﬁbrina, acKva pobremente al plasminógeno.

•  AcKvación del complemento y plaquetas

•  Eliminación hepáKca.

•  VM 5-‐6 min, y VMf 64 min.

•  EA más común riesgo de hemorragia, náusea, vómito, hiptensión y ﬁebre.

Principios del Agente TromboliKco

De cada 100 pacientes, se benefician 14, y 3 sufren HC sintomática.

El NNT es 5-14 para recuperación total

Stroke, April 2014, Stroke Thrombolysis. Save a Minute, Save a Day, Meretoja et al.,

.

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Papel Primario ante Probable EVC

1. Reconocer síntomas de probable EVC 2. Evaluar los signos

3. Iniciar medidas terapéuKcas generales de urgencia.

4. Determinar Kempo de inicio

•  NIHSS

•  Revisión de Tomograya

•  Laboratorio???

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No precisión de hora inicio = No tratar con tPA

Determinar durante abordaje inicial HORA de INICIO del EVC

•  Si paciente puede hablar, es cuando él lo describe

•  Si no puede informar, se deﬁne como “úlKmo momento que el paciente fue visto bien (en su estado pre-‐sintomáKco)

•  Si despierta con los síntomas, el inicio se considera a la hora de irse acostar

•  Si síntomas “van y vienen”, el inicio es cuando comenzaron los más

recientes

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Contraindicaciones Aplicación de trombolíTco

Rápida mejoría Necesidad de manejo agresivo para

disminuir TA

Tac con evidencia de HIC IAM 3 meses previos

Historia de HIC Glucemia < 50 mg\dl

CC al inicio del EVC Síntomas de HSA

EVC o TCE 3 meses previos Plaquetas < 100 000\mm

³

Qx mayor o trauma grave 2 semanas previas

Tx con HNF o HBPM 48 hrs previas STD o urinario 3 semanas previas Embarazo o lactancia

TAS >185 mmHg o TAD< 110 mmHg Ingestión de AO con INR>1.7

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Aplicar Trombólisis

Cumple indicaciones?

Tiene contraindicaciones?

Obtener peso del paciente

Calcular dosis (0.9 mg/kg). DM 90 mg

Actylise vial 100 mg, + 100 ml diluyente Administrar el resto de la dosis a través de

bomba de infusión en una hora.

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Guias Actuales.

Tratamiento del EVC isquémico AHA

Nivel I.

•  rTPA IV (0.9 mg/kg, DM 90 mg) esta recomendado en:

•  Pacientes seleccionados dentro de las 3 hrs de iniciados los síntomas.

•  Algunos pacientes seleccionados 3-‐ 4.5 hrs de iniciados los síntomas.

•  Los beneﬁcos del rTPA son dependientes del Kempo.

•  No debe retrasarse la trombolisis en espera de estudios de imagen diferentes a la TAC de cráneo.

•  rTPA no esta recomendado en pacientes bajo terapia anKcoagulante***

*Nivel A. Metanalisis

** Nivel B. Evidencia de ensayos clinicos aleatorizados simples o estudios no aleatorizados.

***Nivel c. Opinión de expertos, estudio de casos.

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Guias Actuales

Tratamiento del EVC isquémico AHA

Puntos clave

•  Pacientes de < 18 años, deben recibir la terapia trombolíKca en el hospital, con un Kempo puerta – aguja < 60 minutos.

•  Hora de iniciados los síntomas al inicio del tratamiento (inicio-‐

puerta-‐aguja < 2 hrs).

•  Puerta-‐TC-‐IRM solicitd (< 25 min)

•  Puerta-‐TC-‐IRM evaluación (< 45 min)

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Guias Actuales. Tratamiento del EVC isquémico AHA

PolíMca Clínica

•  rTPA debe indicarse en pacientes con infarto cerebral agudo en quienes:

  Se conozcan los criterios de Inclusión/exclusiòn NINDS.

  Se encuentren en las 3 primeras hrs de iniciados los síntomas*

•  rTPA se debe considerar en pacientes con infarto derebral agudo en quienes:

  Se conozcan los criterios de Inclusión/exclusiòn ECAS III.

  Se encuentren en las 3-‐4.5 hrs de iniciados los síntomas **

*Nivel A. Metanalisis

** Nivel B. Evidencia de ensayos clinicos aleatorizados simples o estudios no aleatorizados.

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Controversias.

Terapia TrombolíTca

Eventos Adversos

•  Riesgo de hemorragia intracerebral sintomaKca.

≈ 6.4% vs 0.6% respecto a aquellos que no reciben rTPA. ^a

•  Beneﬁcio mayor sobre el riesgo de hemorragia intracerebral.

•  Riesgo de hemorragia en pacientes que recibieron la terapia y no hubo evidencia de

EVC (stroke mimics) es del 0 – 0.5%. ^{b,
c}

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Controversias.

Terapia TrombolíTca

Estudio Europeo. ^a

•  Tasa de hemorragia o mortaliad en la pracKca, es similar o menor al observado en en los estudios aleatorizado.s

Base de datos AHA. ^b

•  Tasa de hemorragia intracerebral sintomaKca, no es mayor, e incluso llega a ser menor, que la observada en los estudios aleatorizados.

•  Desenlace neurológico es comparable con los resultados de los ensayos clínicos.

•  Tratamiento temprano se asociaco con:

  Mejoría en el desenlace neurológico.

  Menor tasa de mortalidad.

  Incremento de egreso hospitalario.

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Controversias.Terapia TrombolíTca PracTca clínica inadecuada

En la mayoría de los casos, la falla en la terapia trombolíKca, se asocia a efectos adversos al proporcionarla.

Complicaciones del tratamiento

Falla al tratamiento con rTPA

Falla en el diagnósTco.

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Guías AHA. Resultados

Muerte Independencia ambulatoria

Es tad o al e gr es o ho sp ital ar io %

Inicio del Tx

Intervalo de Kempo, min

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Evidencias Trombólisis

•  La ventana de 0-‐3 hs es eﬁcaz y segura a cualquier edad

•  La ventana de 3-‐4.5 no debe aplicarse en mayores de 80 años

•  El único trombolíKco IV actualmente aprobado es rTPA.

•  La selección adecuada de pacientes:

  Incrementa el riesgo de desenlace favorable

  Disminuye la frecuencia de complicaciones hemorrágicas

•  Deben considerarse:

  CaracterísKcas clínicas (NIHSS)

  CaracterísKcas tomográﬁcas

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Recurrencia de EVC 30 días 3% -‐ 10%

1 año 5% a 14%

5 años 25% a 40%

Incapacidad

53% de los sobrevivientes Kenen discapacidad parcial

o completa

Mortalidad post-‐ EVC 30 días 8% -‐ 20%

1 año 15% a 25%

5 años 40% a 60%

Calidad de vida; 27% pobre calidad De vida a los 6 meses

Demencia o deterioro cognosciKvo 34% a 52 semanas post-‐EVC

Evolución posterior a EVC

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INFARTO CEREBRAL AGUDO TROMBOLISIS INTRAVENOSA