RESUMEN
La onicomicosis es una patología crónica y recurrente de las uñas, representando la afección más común de estas. En niños es una patología poco frecuente, pero cuya incidencia está en aumento en los últimos años. Se presenta el caso de un paciente varón de 3 años, preescolar, argentino, que consulta por una lesión en la lámina ungueal del primer dedo del pie izquierdo, de 4 meses de evolución, que se inicia en su borde lateral con posterior engrosamiento y oscurecimiento de la misma. Se solicitó examen directo y cultivo para hongos, retornando en este último Candida glabrata. Se decide iniciar tratamiento con fluconazol 100 mg/
semanal (5 mg/kp) y ciclopiroxolamina en laca una vez al día. A partir del mes de inicio del tratamiento, se observa una importante mejoría de la lámina ungueal con desaparición de los signos inflamatorios periungueales; esta mejoría se hace más evidente en el tercer mes. Se presenta el caso por ser una patología poco común en los niños, si bien en los últimos años se encuentra en aumento, y por el agente inusual, con buena respuesta a la terapia combinada de fluconazol con ciclopiroxolamina.
Palabras clave: Onicomicosis, Infancia, Candida glabrata, Fluconazol
ABSTRACT
Onychomycosis is a chronic and relapsing disease of the nail representing the most common condition in them. Less frequent in children, its incidence arises every year according to recent studies. We report the case of a 3 year old child, male, preschool, argentinian who complains of a lesion affecting first left toenail ungueal plate, which had begun in periungueal tissues and finally with thickening and darkening of ungueal plate. Direct exam was requested and a culture showing this last one, Candida glabrata.
We decided then to iniciate antifungal treatment with fluconazol pulses of 100 mg/weekly (5 mg/kp) and cyclopiroxolamine lacquer once daily. A month after starting treatment there was significant improvement with disappearance of inflammatory signs and this Romina Contreras1
Romy Giardina2 Gloria Valdovinos2 Beatriz Di Martino Ortiz3 Mirtha Rodriguez Masi4
Oilda Knopfelmacher Dominguez5 Lourdes Bolla Agüero de Lezcano6 Rev Panam Infectol 2013;15(1-4):41-46 Conflicto de intereses: ninguno.
Recibido el 7/6/2011 Aprobado el 10/12/2012
1Médico residente de dermatología. Cátedra de Dermatología. Hospital de Clínicas. Fac de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción.
Paraguay.
2Médico dermatólogo y auxiliar de la enseñanza.
Cátedra de Dermatología. Hospital de Clínicas. Fac de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción. Paraguay.
3Médico anatomo-patólogo. Dermatopatólogo. Cátedra de Dermatología. Hospital de Clínicas. Fac de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción.
Paraguay.
4Profesor asistente de dermatología. Cátedra de Dermatología. Hospital de Clínicas. Fac de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción.
Paraguay.
5Profesor adjunto y jefe de sala de dermatología.
Cátedra de Dermatología. Hospital de Clínicas. Fac de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción. Paraguay.
6Profesor titular y jefe de cátedra de dermatología.
Cátedra de Dermatología. Hospital de Clínicas. Fac de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción. Paraguay.
RELATO DE CASO / CASE REPORT
Onicomicosis por Candida glabrata en la infancia.
A propósito de un caso
Onycomycosis due to Candida glabrata in childhood. Report of a case
improvement was more evident in the third month of treatment. We present the case because is an uncommon disease in children and because of the unusual agent and the good response to a combined therapy with fluconazole and cyclopiroxolamine.
Keywords: Onychomycosis, Childhood, Candida glabrata, Fluconazole
INTRODUCCIÓN
La onicomicosis es una infección crónica recurrente de las uñas, causada por tres tipos de hongos:
los dermatofitos, las levaduras y los mohos no dermatofitos. Representa la afección más común de las uñas, con una prevalencia mundial del 2 - 50%(1-
2). En niños es una patología menos común, debido fundamentalmente al crecimiento más rápido de la uña, pero cuando está presente se relaciona con la presencia de factores de riesgo y enfermedades predisponentes. Existen pocos informes de casos en niños, pero todos coinciden en que su incidencia va en aumento en los últimos años(3-4). Los principales agentes causales son los dermatofitos, siguiéndole en frecuencia la Candida spp.
CASO CLÍNICO
Preescolar de sexo masculino, de 3 años de edad, que consulta por lesión en lámina ungueal del primer dedo del pie izquierdo, de 4 meses de evolución, que se inicia en su borde lateral y
posteriormente evoluciona con engrosamiento y oscurecimiento de la misma. Se acompaña de enrojecimiento periungueal, dolor y prurito.
Consultó con un facultativo que le indica varias cremas antimicóticas sin mejoría. La madre negaba afectación de otros familiares.
Antecedentes patológicos personales: sin datos de asma, alergias, inmunodepresión o consumo de fármacos. La madre refiere el uso de calzados de goma abiertos y que, habitualmente, juega en patios baldíos.
Examen físico: onicodistrofia de toda la lámina ungueal del primer dedo del pie izquierdo con engrosamiento marcado, opacidad y estrías trasversales. Eritema y edema periungueal (figuras 1 y 2).
Exploraciones complementarias:
• Examen directo y cultivo para hongos: positivo para Candida glabrata.
• Hemograma y bioquímica sanguínea: normales.
Diagnóstico: Onicomicosis por Candida glabrata.
Tratamiento: Se indica urea como queratolítico y, una vez recibido el resultado del cultivo, se inicia tratamiento con fluconazol 100 mg/semanal (5 mg/
kp) y ciclopiroxolamina en laca, una vez al día.
Evolución: A partir del mes de inicio del tratamiento, se observa una importante mejoría de la lámina ungueal, con desaparición de los signos inflamatorios periungueales (figuras 3 y 4). Esta mejoría se hace más evidente en el tercer mes (figuras 5 y 6).
Figuras 1 y 2 - Clínica: Onicodistrofia de toda la lámina ungueal del primer dedo del pie izquierdo con engrosamiento marcado, opacidad y estrías trasversales. Eritema y edema periungueal
DISCUSIÓN
La onicomicosis es una patología funda mentalmente de adultos, con una prevalencia de entre un 15 - 20% en la población entre 40 y 60 años. Es bien conocida su escasa frecuencia en niños en la etapa prepuberal, incrementándose su prevalencia con la edad, teniendo una prevalencia estimada de entre el 0.09% y 0.6% en menores de 18 años.
En países desarrollados, la frecuencia es muy baja (0.44%), mientras que en América Latina no es tan rara (4 - 8%)(1-3).
Dentro del grupo pediátrico, la población más afectada es la adolescente, principalmente entre los 12 a 16 años, probablemente relacionada con el aumento de los factores de riesgo como la práctica de deportes, entre otros. A pesar de sus variaciones estadísticas, todos los estudios coinciden en que, si
bien es una condición poco frecuente en los niños, su incidencia aumenta cada año(4-6).
La razón de la baja prevalencia de onicomicosis en niños no está clara, pero se proponen varias explicaciones. En primer lugar, el crecimiento de las uñas en niños es más rápido que en adultos, pudiendo proteger de la infección por efecto del barrido.
La lámina ungueal en los niños es más lisa, transparente y flexible que en los adultos, diferencias estructurales que podrían explicar la mayor resistencia a la colonización por hongos.
Por último, la menor incidencia de traumatismos ungueales en niños, con el consiguiente menor riesgo de infección secundaria, el menor tamaño de la superficie ungueal disponible para ser atacado por el hongo y la menor prevalencia de tinea pedis en Figuras 3 y 4 - Evolución: al mes de tratamiento Figuras 5 y 6 - Evolución: a los tres meses de
tratamiento
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los jóvenes son también hipótesis propuestas. Así también, los cambios epidemiológicos y la alta tasa de curación de las tinea capitis en los niños han contribuido a que disminuya la prevalencia de la onicomicosis de las manos, que antes era frecuente, por transmisión directa del hongo desde el cuero cabelludo hasta las uñas. En la actualidad es más frecuente la onicomicosis en las uñas de los pies que en las de las manos, como se constata en estudios de series amplias de pacientes(3). Es interesante destacar el aumento en la prevalencia de las onicomicosis en determinadas poblaciones infantiles. En niños con Síndrome de Down la frecuencia de onicomicosis es mayor, en comparación con el resto de la población infantil. No está claro a qué obedece; por un lado, son niños que viven frecuentemente en comunidades con un mayor riesgo de contagio o tal vez sea debido a su enfermedad per se, que comporta una disminución de la inmunidad celular y una mayor predisposición a sufrir infecciones por hongos.
Otros grupos infantiles propensos a sufrir onicomicosis son los niños infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), niños con nmunodeficiencias primarias y niños sometidos a tratamientos prolongados con corticoides y otros inmunosupresores (3).
Los dermatofitos son los agentes etiológicos más frecuentes (74%) en la mayoría de los casos; en primer lugar, el T. rubrum (84%), siguiéndoles en frecuencia el T. tonsurans, T. mentagropgytes y M.
canis. Un estudio realizado en México encontró que la Candida fue el agente etiológico más frecuente en su serie de casos, pero en la mayoría de las series es el segundo agente en frecuencia(6-7,9).
Las levaduras representan la segunda causa mundial de infecciones fúngicas ungueales, donde la Candida albicans y la Candida parapsilosis son las dos especies más frecuentes(2).Los reportes de onicomicosis causadas por Candida spp. en niños son mucho menos frecuentes que los causados por dermatofitos. A veces, existen casos de infección mixta, en la cual no es inusual aislar T. rubrum. En las infecciones por Candida spp., la onicodistrofia puede estar asociada con perionixis(10).
La onicomicosis por Candida en niños ha sido descrita en pacientes con candidiasis mucocutánea crónica y otras alteraciones de la inmunidad celular;
Kurgansky y Seweren describieron el caso de una paciente de 10 semanas de vida con distrofia ungueal de manos, donde se aisló C. albicans; por su parte, Baran describió en 1997 un caso de onicomicosis proximal subungueal producido por C. albicans, y sin acompañarse de paroniquia, en un niño de 12 años que presentaba candidiasis mucocutánea crónica(3).
Tipos de onicomicosis descritas en adultos(1):
• Onicomicosis subungueal distal y lateral: suele comenzar con onicólisis distal y posteriormente aparecen otras alteraciones como: cromoniquia, hiperqueratosis subungueal y distrofia. Es el tipo más frecuente, causado fundamentalmente por T.
rubrum;
• Onicomicosis subungueal proximal: la alteración comienza en la parte proximal de la lámina y progresa de forma distal por el crecimiento de la uña; el patógeno aislado con mayor frecuencia es T. rubrum. Es poco frecuente y se observa, fundamentalmente, en pacientes inmunodeprimidos;
• Onicomicosis blanca superficial: afecta a la parte más superficial de la lámina, que adquiere un color blanquecino (seudoleuconiquia). Se aísla T. mentagrophytes en el 90% de los casos.
Es una forma muy rara y más frecuente en inmunocomprometidos. Se ha descrito en pacientes infectados por el VIH la onicomicosis subungueal blanca proximal, con afectación blanca de la parte proximal de la uña quedando intacta la porción distal, que es inusual en la población general;
• Onicomicosis por Candida: la invasión de la uña por Candida difiere de la infección por dermatofitos, las levaduras penetran en la lámina ungueal secundariamente, después de haber invadido el tejido blando periungueal; finalmente, la matriz de la uña puede verse comprometida apareciendo una depresión transversa, la cual se vuelve convexa, irregular, áspera y, por último, distrófica. Una característica importante a destacar es que la onixis candidiásica es dolorosa y, generalmente, se asocia a perionixis; características estas que la diferencian de las onixis por dermatofitos y otros hongos miceliales.
La forma de presentación clínica más frecuente observada en niños, como ocurre en adultos, es la onicomicosis subungueal distal y lateral, siendo igualmente T. rubrum el principal patógeno aislado.
La onicomicosis dermatofítica en niños afecta principalmente a las uñas de los pies, manifestada como onicomicosis subungueal distal (OSD) en el 88.5% de los casos, pero se puede observar la variedad clínica blanca superficial (OBS) y la subungueal proximal (OSP)(7).
Es raro que afecte de forma primaria a individuos sanos, salvo la paroniquia; en cambio, puede originar onicólisis distal y lateral, paroniquia y distrofia ungueal total en pacientes con infección por el VIH, especialmente cuando los linfocitos T son menores a 100 células/µl afectando a muchas uñas, y en casos de candidiasis mucocutánea
crónica. Las onicomicosis por Candida pueden ser subdivididas, según Elewski, Roberts y colaboradores, en cuatro categorías(8):
• Onicomicosis proximal asociada a paroniquia crónica. La paroniquia crónica, como consecuencia de la maceración de las manos en agua, es el factor predisponente que precede a la candidiasis; la cutícula se ablanda, se despega y el lecho ungueal se inflama, sirviendo de puerta de entrada a las levaduras. Se inicia a nivel del pliegue periungueal, que se observa edematoso, eritematoso y doloroso;
en el pliegue subungueal aparece un exudado blanco-amarillento que contiene bacterias y levaduras. Esta presentación clínica se observa con mayor frecuencia en uñas de manos y es habitual en las personas que trabajan con las manos mojadas.
• Onicomicosis distal secundaria a candidiasis mucocutánea crónica. Constituye menos del 1% de las onicomicosis. Invade directamente la lámina ungueal y puede afectar a todo el espesor de la uña, caracterizándose por un engrosamiento y agrandamiento del pliegue ungueal, dándole un aspecto de “palillo de tambor”. Esta presentación clínica frecuentemente se acompaña de onicogrifosis.
• Onicolisis candidiásica. Ocurre cuando la lámina de la uña está separada del lecho ungueal, siendo esta forma más común en las uñas de las manos. La hiperqueratosis distal subungueal puede verse como una masa amarillo-grisácea despegada de la lámina ungueal.
• Onicomicosis distrófica total.
Puede ocurrir a partir de cualquiera de las formas anteriores, pero la distrofia total primaria la produce fundamentalmente la C. albicans en pacientes con inmunodeficiencias primarias.
El diagnóstico se realiza por la sospecha clínica y la confirmación micológica, a través del examen directo con hidróxido de potasio (KOH) o negro de clorazol de las escamas de las uñas, y mediante cultivo en agar Sabouraud. Sin embargo, existen un 30% de falsos negativos, que se confirman con el estudio histológico de la lámina ungueal (6-7).
Siempre que sea posible se debe comenzar con un tratamiento tópico debido a sus escasos efectos secundarios, pero si es necesario, tanto la griseofulvina, el fluconazol, itraconazol y la terbinafina son seguros y se toleran bien ajustando las dosis(6, 9).
Cuando la onicomicosis es moderada o intensa;
con afectación de la matriz ungueal, el tratamiento tópico resulta ineficaz por la imposibilidad del fármaco de atravesar la queratina de la lámina ungueal y alcanzar concentraciones terapéuticas.
En los niños, la lámina ungueal es más fina, lo que favorece la penetración del antifúngico tópico desde el dorso de la lámina al lecho ungueal y explica el resultado favorable obtenido en algunos casos cuando la afectación de la uña es leve (9,12).
Dentro de la terapia tópica se mencionan: la aplicación de antifúngicos en la lámina ungueal y otras medidas locales como: extirpación quirúrgica, desgaste mecánico y ablación química de la uña(8).
Dentro de las presentaciones en forma de laca, se mencionan la amorolfina y la ciclopiroxolamina, ambas con acción fungicida y su espectro de acción incluye dermatofitos, levaduras y otros hongos filamentosos (dematiáceos y hialinos).
La amorolfina vehiculizada en laca al 5% se aplica 1-2 veces por semana, durante 6-12 meses.
La ciclopiroxolamina se presenta en laca al 8%, se recomienda administrarla en días alternos durante el primer mes, disminuyendo el número de aplicaciones hasta llegar a una vez por semana, no sobrepasando los seis meses de tratamiento(8).
La curación clínica es más probable combinando tratamiento oral y tópico. La griseofulvina continua siendo, probablemente, la mejor opción para la dermatofitosis debido a la buena tolerancia en niños, pero es mucho menos efectiva que el itraconazol y la terbinafina(1). El fluconazol puede utilizarse en terapia continua o en pulsos, es un fármaco de segunda línea, eficaz en las onicomicosis con afectación profunda producida por levaduras(1,12).
Entre el itraconazol y la terbinafina, la mayoría de los estudios reflejan una mayor acción curativa de esta última para el tratamiento de la tinea unguim, sobre todo, cuando se utiliza de forma continua. La terbinafina es ineficaz para las levaduras(1,6,9).
En la figura 7 se indican las dosis habituales de los antimicóticos en niños(12).
En conclusión, presentamos el caso ya que se trata de un paciente que presentó una onicomicosis por un agente poco frecuente, sin factores de riesgo conocidos, en quien el tratamiento realizado con fluconazol asociado a ciclopiroxolamina durante 4 meses fue eficaz y no ha recidivado clínicamente hasta la actualidad.
Las onicomicosis en niños cobran cada vez mayor importancia por el incremento en su frecuencia, así como por las connotaciones clínicas y terapéuticas que implican. En nuestra experiencia, con el aumento de casos de onicomicosis por hongos levaduriformes, no se decidió el cambio del tratamiento inicial debido a que en niños de 3 - 16 años no se han establecido la seguridad ni la eficacia del itraconazol.
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Correspondencia:
Dra. Beatriz Di Martino Ortiz
Paraguarí 1033 casi Teniente Fariña, C.P.: 1325, Asunción-Paraguay. Tel. y Fax: 595 21 446 991 E-mail: [email protected]
Figuras 7 - Dosis habituales de los antimicóticos en niños
Droga Dosis Duración
Griseofulvina Dosis diária 15-20 mg/kp/dia UM: 4-9 meses UP: 6-12 meses
Fluconazol Dosis/semana 3-6 mg/kp UM: 12-16 semanas
UP: 18-26 semanas
Itraconazol
Dosis diária
<20 kg: 5 mg/kp/dia 20-40 kg: 100 mg/dia 40-50 kg: 200 mg mg/dia
>50 kg: 200 mg 2 v/dia Terapia de pulso
5/mg/kp/d por 1 sem/mes
UM: 2 pulsos
(2 semanas, durante 2 meses) UP: 3 pulsos (3 semanas, durante 3 meses)
Terbinafina
Dosis diária
<20 kg: 62.5 mg/dia 20-40 kg: 125 mg/dia 40-50 kg: 250 mg/dia
UM: 6 semanas UP: 12 semanas
