Rojas KL, Morcillo KL, Bastida ML, Luna G, Chávez G, Valencia A; CIRUPED. Vol. 5, No. 3.
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Tricobezoar
Reporte de dos casos y revisión de la literatura
KL Rojas1, KL Morcillo1, ML Bastida2, G Luna3, G Chávez4, A Valencia5 1Pediatra Universidad Libre seccional Cali2Residente de 2 año - Universidad Libre seccional Cali
3Docente del postgrado. Pediatra Universidad Libre seccional Cali
4Cirujana pediatra. Docente del postgrado. Pediatra Universidad Libre seccional Cali 5Asesor epidemiológico. Docente del postgrado. Decano Universidad Libre seccional Cali
RESUMEN
El bezoar es una masa a nivel gastrointestinal constituida por sustancias de material no digerible que pueden debutar con obstrucción gastrointestinal (1), estos pueden estar constituidos por fibras vegetales (fitobezoar), cabello (tricobezoar) proteína de la leche (lactobezoar) o medicamentos (farmacobezoar), y pueden debutar como una urgencia quirúrgica (2). Se reportan dos casos de tricobezoar gástrico que se presentaron al servicio de urgencias de dos centros pediátricos de tercer nivel, además se realiza una revisión de la literatura.
ABSTRACT
The bezoar is a gastrointestinal mass consisting of indigestible material that may present with gastrointestinal obstruction (1), these may consist of vegetable fibers (phytobezoar), hair (trichobezoar) milk protein (lactobezoar) or drugs (pharmacobezoar), and may present as a surgical emergency (2). We present two cases of gastric tricobezoar who presented to the pediatric emergency room, as well a review of the literature is performed.
Palabras clave: cirugía pediátrica, tricobezoar, obstrucción intestinal.
Universidad Libre seccional Cali
Información de contacto: KL Rojas, correo electrónico: loriettrojas@hotmail.com
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59 Introducción
La evaluación de los pacientes con colon tóxico aunque su incidencia es baja, en países desarrollados en los países en vías de desarrollo aún están presentes las parasitosis por lo que debe sospecharse en niños con toma del estado general acompañado de dilatación del colon más de 6 cm aguda sumado hipoalbuminemia e hiponatremia, ya que como hemos visto es una patología con alta mortalidad, y con el seguimiento adecuado esta patología debe disminuir su morbilidad si es tratado de forma temprana.
El bezoar es una masa a nivel gastrointestinal constituida por sustancias de material no digerible que pueden debutar con obstrucción gastrointestinal (1), estos pueden estar constituidos por fibras vegetales (fitobezoar), cabello (tricobezoar) proteína de la leche (lactobezoar) o medicamentos (farmacobezoar), y pueden debutar como una urgencia quirúrgica (2).
El trichobezoar es de rara ocurrencia en la población infantil y generalmente ocurre entre pacientes con historia tricotilomanía que se caracteriza por una ingesta compulsiva de pelo y uñas, combinado con tricofagia (ingestión de pelo) (3,5), se ubican con mayor frecuencia en estómago (4-6) y rara vez afecta al intestino delgado causando obstrucción del mismo. Se reportan dos casos de tricobezoar gástrico que se presentaron al servicio de urgencias de
dos centros pediátricos de tercer nivel, además se realiza una revisión de la literatura.
Caso 1
Paciente de sexo femenino de 13 años de edad con historia de 6 meses de dolor abdominal asociado con síntomas dispépticos y pirosis manejados con omeprazol y ranitidina. Cinco días previos al ingreso al servicio de urgencias presentó agudización del dolor abdominal en epigastrio asociado a vomito alimentario, niega fiebre u otros síntomas asociado. Tenía antecedente de estreñimiento con deposiciones duras, cada 2 días. Al examen físico se encontró en buen estado general, con signos vitales normales, con evidencia de masa de consistencia dura a nivel de hipocondrio izquierdo hasta línea media y supra umbilical dolorosa.
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Es llevada a laparotomía, vía pared anterior de la cámara gástrica se extrae cuerpo extraño y posteriormente se realiza gastrorrafia (Imágenes 2 y 3) sin ninguna complicación intraoperatoria.
Durante su hospitalización se realiza una valoración psicosocial encontrándose como factores de riesgo tricotilomania y onicofagia desde los cinco años de edad asociado a nerviosismo, sin un evento desencadenante, su evolución posquirúrgica fue favorable y se dio de alta al 5 día con manejo psicoterapéutico y
seguimiento por cirugía pediátrica en forma ambulatoria.
Caso 2
Paciente de 10 años de edad, género femenino, previamente asintomática con antecedente de ingerir cabello desde los 7 años de edad, personalidad introvertida, poca expresividad, animo depresivo, ingresa a consulta externa con cuadro clínico de 6 meses de evolución de llenura fácil, hiporexia, síntomas dispépticos después de la ingestión de alimentos y náuseas, en el último mes se documentó pérdida de peso de aproximadamente 8 kg.
Al examen físico se encontró a una paciente caquéctica, con palidez mucocutánea con signos vitales normales: talla 1.43 cm, peso 26.9 kg, IMC 13,5, como hallazgos positivos se encuentra masa palpable que ocupa epigastrio, mesogastrio, y fosa iliaca derecha, no dolorosa, crepitante a la palpación, los paraclínicos solicitados mostraron Hemograma: leucocitos : 8200, neutrófilos : 4000, linfos: 3800, hb:10,9 hcto: 33,8%, VCM :79 plaquetas:434,000. PCR negativa y realizaron pruebas de imagen (Imágenes 4 y 5).
Rayos x de abdomen. (Imagen 4): imagen con aspecto de masa con densidad de tejidos blandos que compromete la región del epigastrio y el mesogastrio.
Tac abdomen con doble contraste: (Imagen 5): severa dilatación de la cámara gástrica, la cual se encuentra ocupada casi en su totalidad por material con densidad heterogénea y con algunas imágenes hiperdensas en el interior, probablemente correspondientes a calcificaciones; a pesar de esta dilatación el medio de contraste
Imagen 1. Lesión ocupante de espacio en
la luz gastrica, delimitada por contraste, con dimensiones de 11,4 x 9,8 x 6,6 cm,
compatible con un tricobezoar,
Imagen 2. Laparotomía, vía pared anterior
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61 administrado por vía enteral trascurre de
manera satisfactoria por la periferia del estómago y pasa adecuadamente a través del canal pilórico, el cual se encuentra adecuadamente permeable, logrando una satisfactoria opacificación de las asas intestinales delgadas.
Cirugía pediátrica indicó la realización de laparotomía y manejo antibiótico con clindamicina 40 mg/ kg/ día y amikacina 5 mg/kg/día que se llevó a un total de 10 días. Los hallazgos intraoperatorios fueron: (Imagen 6) Gran dilatación gástrica ocupando todo el epigastrio, mesogastrio, hipocondrio y fosa iliaca derecha, malrotación intestinal completa, ciego flotante en mesogastrio y ángulo de treitz a la derecha de la columna.
Se realizó extracción de masa intragástrica de aproximadamente 4 kg de peso sin complicaciones, a los 3 días se indica via oral la cual toleró adecuadamente.
A los 10 días del ingreso, se encuentra que la paciente presenta adecuada evolución
post-quirúrgica, por lo que se egresa con controles por psicología y cirugía pediátrica por consulta externa
Discusión
El primer reporte en humanos de un tricobezoar lo hizó Baudomant en 1779, las primeras series que incluyeron adultos aparecen en 1938 con 303 casos, luego se describe aproximadamente un caso por año entre 1938 y 1967 y a partir de 1982 aumenta el número de descripciones de casos, el 80% se presenta en menores de 30 años, de los cuales más del 90% son mujeres.
El término síndrome de "Rapunzel fue descrito por primera vez por Vaughan et al en 1968, se refiere a los tricobezoares que se extienden hasta el intestino delgado y pueden producir compresión intestinal y necrosis isquémica (5,6) en el 4% de los casos (1). En los casos descritos el bezoar está constituido por pelo, el cual es de rara ocurrencia.
Algunos autores refieren que en todas las pacientes se encuentra algún tipo de alteración psiquiátrica, incluyendo disturbios emocionales, depresión, ansiedad crónica o retardo mental. Es importante la relación que se ha visto de formación de bezoar y pacientes con pica, encontrándose asociado a pacientes con anemia (7).
Otros factores de riesgo descritos que predisponen a su formación son ingesta de fibra gruesa, inadecuada masticación con deglución rápida, reducida motilidad gástrica y disfunción pilórica; así que la mayoría de
Imagen 3. Tricobezoar gástrico, con peso de
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pacientes afectados tienen como antecedentes una cirugía previa que produce un vaciamiento gástrico retardado, gastrectomía, vagotomía, neuropatía diabética o hipotiroidismo (1) en nuestros casos se encontró como único factor de riesgo la presencia de tricofagia relacionado con trastornos psicológicos y personalidad introvertida.
Si no se tratan, se asocian a una mortalidad entre el 30 y 70 %, por sangrado, obstrucción o perforación el cual se disminuye hasta el 4% con la intervención quirúrgica temprana (7). Hasta el 2011, se habían reportado menos de 40 casos en la literatura de los cuales más del 30% habían sido en la India. En nuestro medio es una entidad infrecuente y de la cual existen pocos reportes (8,9).
Los síntomas pueden variar según su tamaño, ubicación, y nivel de obstrucción, cuando son gástricos pueden causar vómito frecuente, dolor epigástrico post prandial, halitosis, y distensión abdominal, anemia y malnutrición, Si están ubicados en intestino delgado se presentan con dolor abdominal, distensión, nausea y vomito (1, 10, 11) Los bezoares también podrían ocurrir con sangrado gastrointestinal (6%) y obstrucción intestinal o perforación (10%) (4).
La disminución de la motilidad intestinal es el factor más citado en la formación de bezoar intestinal (12). Los sitios más comunes de obstrucción son la salida gástrica o duodeno mientras que obstrucción de las partes distales del intestino delgado o de intestino grueso es extremadamente rara (5).
Alrededor del 10% de los pacientes han mostrado alteraciones psiquiátricas o retraso mental. (4) cuando los síntomas psiquiátricos son leves pueden presentar tricofagia
esporádica que se incrementa con una fuerte carga emocional (13) en nuestros casos se encontró personalidad introvertida en el primer
Imagen 4. Rayos x de abdomen.
Imagen con aspecto de masa con densidad de tejidos blandos que compromete la región del epigastrio y el mesogastrio.
Imagen 5. Tac abdomen con doble
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caso y carencia afectiva en la relación padre hija en el segundo caso.
En cuanto a su fisiopatología se describe que el estómago no es capaz de exteriorizar el cabello u otras sustancias de su lúmen porque la superficie de fricción no es suficiente para generar propulsión por peristaltismo y además porque el pelo tiene una superficie lisa de difícil digestión, asociado a su impactación con moco y alimento (4, 19).
Enfoque diagnostico
El diagnóstico prequirúrgico no es fácil, y existen herramientas diagnósticas que ayudan a diferenciarlo de otras causas de dolor abdominal que pueden tener manejo conservador a diferencia de esta patología cuyo manejo siempre es quirúrgico (1).
La endoscopia digestiva alta es el método gold estándar para el diagnóstico del tricobezoar gástrico y en algunos casos puede ser terapéutica (11) al permitir la recuperación
endoscópica de una pequeña porción proximal de tricobezoares (5).
La radiografia con contraste puede ayudar en el diagnóstico hasta en el 25% de los tricobezoar de ubicación gástrica ya que muestra una masa no adherente en forma de huso en el estómago y el contraste forma un revestimiento alrededor e infiltra el tricobezoar (14).
En la ecografía aparece una banda que no permite la transmisión de ondas de ultrasonido (3,5). La alta ecogenicidad de pelo y la presencia de múltiples interfaces acústicos creados por el aire atrapado y los alimentos, limita la capacidad de la ecografía en la detección tricobezoares (3,5 15). La tasa de diagnóstico reportada en la literatura es de 88 a 93%, siendo operador dependiente (1).
La tomografía abdominal es una herramienta muy útil ya que es operador independiente, sirve para confirmar la causa de la obstrucción del intestino, la ubicación y el nivel de la obstrucción, así como la existencia de múltiples bezoares, y ayuda en el diagnóstico de complicaciones relacionadas como isquemia intestinal y perforación (16,17).
Las características de la masa descritas en la tomografía muestra una masa intraluminal bien definida, el patrón de gas moteado se presenta por el aire retenido dentro del intestino, con formación de burbujas dentro del bezoar (15, 18), la presencia de edema de la mucosa a nivel del bezoar es un signo de isquemia intestinal. La tasa de diagnóstico para la TAC es reportada entre el 75 a 95% en obstrucción intestinal (1, 16).
Imagen 6. Extracción de masa
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Recientemente, los investigadores han recomendado la RM para la evaluación del bezoar como causa de obstrucción en el intestino delgado (9). La RM muestra el bezoar como una masa que contiene un patrón moteado y confluente de baja intensidad de señal en T1 y T2 (18).
En el laboratorio se puede encontrar anemia por deficiencia de hierro que es más bien una consecuencia y no una causa de tricofagia, esto se demuestra ya que el nivel de hierro era normal en la mayoría pacientes con tricotilomanía y tricofagia (5) en la paciente del segundo caso se evidenció anemia de volúmenes bajos posiblemente como consecuencia de un déficit nutricional asociado a hiporexia.
En la actualidad el tratamiento está cuestionado si se realiza por laparotomía o a través de cirugía mínimamente invasiva con endoscopia diagnóstica y terapéutica o laparoscopia (19). La endoscopia puede ser fallida en caso de tricobezoar grandes con difícil fragmentación y extracción, e incluso migración de partes del mismo a intestino causando obstrucción intestinal (19,20).
El éxito de la laparoscopia depende del tamaño de la masa, si es muy grande puede requerir laparotomía, mayor tiempo de cirugía y riesgo de dejar lesiones satélites que pueden posteriormente causar obstrucción intestinal (22), por lo tanto la laparotomía exploratoria es la técnica de elección para el manejo definitivo de estas masas, y en el caso de existencia de
síndrome de Rapunzel, Duncan et al. recomienda la extracción del bezoar por múltiples enterotomías (4,6) Gorter y colaboradores reportan éxito en todos los casos, menor tiempo quirúrgico, baja tasa de complicaciones, menor complejidad y la posibilidad de hacer una evaluación cuidadosa en busca de lesiones satélites (19).
Conclusión
El Tricobezoar es una entidad clínica rara, siendo el tricobezoar gástrico el sitio de ocurrencia más común, su diagnóstico prequirúrgico es difícil debido a su escasa presentación y porque se piensa primero en masas abdominales malignas.
Rojas KL, Morcillo KL, Bastida ML, Luna G, Chávez G, Valencia A; CIRUPED. Vol. 5, No. 3.
65 Referencias
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