Experiencia del Instituto Regional de Tratamiento del Cáncer en el manejo del cáncer cervicouterino con radioterapia

www.elsevier.es/gamo

ARTÍCULO

ORIGINAL

Experiencia

del

Instituto

Regional

de

Tratamiento

del

Cáncer

en

el

manejo

del

cáncer

cervicouterino

con

radioterapia

Ciria

Vázquez

Macías

_,

_Mónica

_Miroslava

_García

_Silva

_,

_Emilio

_Torres

_Medina

y

José

Francisco

Figueroa

Sandoval

a_{UniversidadAutónomadeCiudadJuárez,CiudadJuárez,Chihuahua,México} b_{InstitutoRegionaldeTratamientodelCáncer,CiudadJuárez,Chihuahua,México}

Recibidoel4demarzode2016;aceptadoel2dejuniode2016 DisponibleenInternetel12deagostode2016

PALABRASCLAVE Cáncer cervicouterino; Aceleradorlineal; Braquiterapia Resumen

Introducción: Elcáncerdelcuello delúteroesunproblemaimportantedesaludpúblicaen nuestropaís.Eltratamientodelcarcinomacervicouterino(Ca.Cu.)dependedelaetapaclínica. Lasmodalidadesterapéuticashansidocirugía,laradioterapiayeltratamientocombinadocon radioterapiamásquimioterapia.

Objetivo: InformarlaexperienciadelInstitutoRegionaldelTratamientodelCáncer(IRTC)en pacientesconcáncerdelcuellodelútero,tratadasconradioterapiaexternamásbraquiterapia conIridio192.

Método: Esunestudiodescriptivo,retrospectivo,de32pacientesconcáncerdelcuellodela matriztratadasconradioterapiaexternaconaceleradorlineal,unadosisde5,000cGy(técnica isocéntrica)másbraquiterapiadealtatasa,unadosisde2,100cGyen3sesiones;sinembargo, laspacientesconlaetapaiA2solorecibieronbraquiterapiaytuvieronunseguimientomínimo 2a˜nos.

Resultados: Etapa_iA2,2pacientes,etapa_iB1y_iB2,7pacientes,etapa_iiA,unpaciente,etapa

iiB,11pacientes,etapaiiiB,8pacientes,etapaivA,unpaciente,NCTFU,2pacientes,solamente 3pacientes---2enetapa_iiByunaenetapa_iiiB---recibieronquimioterapiaconcomitante. Mor-bilidadinicial:cistitisgradoii3pacientes,proctitisgradoii3pacientes;enloqueserefierea lamorbilidadtardía:proctitisgrado_ii3pacientes,cistitisgrado_i3pacientes,sinequiaparcial 5pacientes,sinequiacompleta4pacientes.LasobrevidasinAT,23pacientes,realizandoel des-glose:etapaiA2,iB1-iB2,iiAtodasvivas,delaetapaiiBsolo7pacientes,delaiiiB4pacientes, elivAunaviva,aligualqueunadelasNCTFU.EnloqueserefierealosMCAT,son9pacientes, distribuidosdelasiguientemanera:4pacientesetapaiiB,4pacientesetapaiiiByunoNCTFU.

∗_{Autorparacorrespondencia: InstitutoRegionaldeTratamientodelCáncer.ProfesorManuelDiaz#725,ZonaPronaf,CiudadJuárez,} Chihuahua,CP32315,México.Tel.:+6566131303.

Correoelectrónico:franfi[email protected](J.F.FigueroaSandoval). http://dx.doi.org/10.1016/j.gamo.2016.07.009

1665-9201/©2016SociedadMexicanadeOncolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Conclusión:Elcontrollocorregionalylasobrevidasonsimilaresaloinformadoenlaliteratura yconmenormorbilidad.

©2016SociedadMexicanadeOncolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Cervicaluterine cancer; Linearaccelerator; Brachytherapy

ExperienceoftheRegionalInstituteofCancerTreatmentinpatientswithcervical

cancertreatedwithradiotherapy

Abstract

Background: Cervicaluterinecancer(CUC)isanimportantpublichealthprobleminourcountry. Thetreatmentofthiscancerdependsontheclinicalstage.Thetherapeuticmodalitiesused maybesurgery,radiotherapy,andacombinationofradiotherapypluschemotherapy.

Objective:Todescribe theexperienceoftheRegionalInstitute ofCancerTreatment (RICT) inpatientswithcervicalcancertreatedwithexternalradiotherapyplusbrachytherapywith iridium192.

Method: Adescriptive,retrospectivestudywasconductedon32patientswithcervicaluterine cancertreatedbyexternalradiotherapywithlinearaccelerator,a5000doseofcGy(isocentric technique)plus2100cGywithhighdoserate(HDR)brachytherapyin3sessions.Patientswith clinicalstageIA2weretreatedonlywithbrachytherapy,withaminimumfollow-upof2years. Results:Therewere2patientsinstageIA2,7instageIB1-IB2,1patientinIIA,11patientsin IIB,8instageIIIB,1patientinstageIVA1,and2patientsunclassified.Only3patients(2instage IIB,and1instageIIIB)weretreatedwithconcomitantchemotherapy.Immediatemorbiditywas gradeIIcystitisin3patientsandgradeIIIproctitisin3patients.Thedelayedmorbidityincluded gradeIIproctitisin3patients,gradeIcystitisin3patients,partialsynechiaein5patients, andcompletesynechiaein4patients.Twenty-threepatientssurvivedwithnotumouractivity, whichincluded,brachytherapyonlyin2instageIA,7inIB1-IB2,1inIIA,7instageIIB,4in stageIIIB,1instageIVA,and1inunclassified.Ofthe9patientsthatdied,4wereinstageIIB, 4instageIIIB,and1unclassified.

Conclusion:Locoregionalcontrolandsurvivalaresimilartothosereportedintheliterature, butwithlessmorbidity.

©2016SociedadMexicanadeOncolog´ıa.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.This isan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Elcáncercervicouterinoeslaenfermedaddeltractogenital másfrecuente en nuestro medio y representa la primera causademorbimortalidadenmujeres1_{.Continúacomo un} problemaimportante desaludpública.El tratamientodel carcinoma cervicouterinodepende de laetapa clínica; se acepta que reciban radioterapia (Rt) las etapas iA1 con invasiónestromalmayorde3mmeinvasiónlinfovascular2 y el resto de las etapas de iB1-ivA del National Compre-hensiveCancerNetwork version 120153_{.Las modalidades} terapéuticas han sido la Rt externa, que otorgamos con aceleradorlineal,ylabraquiterapiaconIridio192. Última-mentesehadeterminadoqueeltratamientocombinadode Rt+quimioterapiaofrecemejoresbeneficios,yaque incre-mentalatasadecontrollocaldelvolumen irradiado(Eifel etal.4_).

Objetivo

Informarlaexperienciaconeltratamiento conRtexterna con aceleradorlinealybraquiterapia dealta tasa a dosis bajasenpacientesconcáncercervicouterino.

Material

y

métodos

Treintaydospacientesconunseguimientomínimode2a˜nos y máximo de 5 a˜nos, de una etapa iA2 a una etapa ivA. La Rt externa se dirige al volumen tumoral y a los sitios potencialesdeinfiltracióntumoral;generalmenteseutilizan 4camposdetratamientoAP-PAylaterales(pelvis).Elrango dedosis de Rt externaes de50Gy, con unadosis pordía de2Gy,parauntotalde5semanasdetratamiento.Conla técnicaisocéntrica.

Paralabraquiterapiadealtatasaseutilizanfuentesde Iridio 192. Ladosis liberada enunidaddetiempo esalta, usamosaplicadoresFletcher, sedetermina dosis arectoy vejiga, se prescriben a los puntos «A». Mediante un sis-temadecómputo serealizaunaadecuada distribuciónde ladosisprescritaatravésdeoptimización,seobtieneuna coberturaapropiadadelvolumentumoralyunamenordosis a losórganos de riesgo5---10_{.El tama˜nodela fracción ysu} número dependen de la dosis de Rt externa; si se utili-zan dosis bajas de teleterapia debe darse un tama˜no de fracción mayor y aumentar el número de fracciones. Los órganos deriesgoson rectoyvejiga. Latoxicidaden gra-dos se determina mediante la siguiente escala según el

0 5 10 15 20 25 30 35 Adenocarcinoma Epidermoide Histología Histología

Figura1 Variedadhistológicadelostumoresdelcuello ute-rino.

Grupo OncológicodeRadioterapiaTrotti11_{:proctitis grado} 0: sinalteraciones; grado 1: incrementoen la frecuencia delasevacuaciones,evacuacionesconsangradoocasional; grado2:incrementoenlafrecuenciadelasevacuaciones, el sangrado requiere medicación; grado 3: evacuaciones numerosasque requieren aporte parenteral, o que porel sangrado rectal amerite transfusión de paquete globular; grado4: perforación, sangradoo necrosis, precisa que se utilicecirugía;Cistitis-disuriagrado0:sinalteración;grado 1:síntomasmoderadosquenorequieren manejo;grado2: síntomas que se alivian con terapia; grado 3: fístula que requiereintervenciónquirúrgica;hematuriagrado3: cate-terización,instrumentaciónotransfusión;grado4:necrosis oulceraciónprofundaconmanejoquirúrgico.

Lautilizacióndequimioterapiaencáncercervicouterino deformaconcomitanteosimultánea11---17_ofrecemejor resul-tado:elriesgoderecurrenciasereduceun20%,motivado porque la quimioterapia es unradiosensibilizador, reduce el número de células tumorales, inhibe la reparación del da˜nosubletalinducido porRt,promuevelasincronización delciclocelularenfasesradiosensiblesyreducelafracción decélulashipóxicasresistentesalaradiación.

Resultados

Treintaydospacientestuvieronunseguimientomínimode 2a˜nos,deloscuales29teníanhistologíadecarcinoma epi-dermoidey3deadenocarcinoma(fig.1);poretapas:iA2,2,

iB1-iB2,7,iiA1,iiB11,iiiB8,ivA1,NCTFU2(fig.2). Solamente3pacientes---2enetapaiiByunaenetapaiii B---recibieronquimioterapiaconcomitante; morbilidadinicial: cistitisgrado ii 3pacientes, proctitis gradoii 3 pacientes; enloqueserefierealamorbilidadtardía:proctitisgrado

ii3 pacientes,cistitisgradoi3pacientes,sinequiaparcial 5pacientes,sinequiacompleta4pacientes(fig.3).

LasobrevidasinAT:23pacientes;realizandoeldesglose, etapai2,iB1-iB2,iiAtodasvivas,delaetapaiiBsolo7,dela

iiiB,4,enelivAunavivaaligualqueunadelasNCTFU.En loqueserefierealosMCAT,son9pacientes,distribuidosde lasiguientemanera:4enetapaiiB,4enetapaiiiByunaen NCTFU(fig.4). 0 5 10 15 IB1-IB2

IA2 II A II B III B IV A NCTFU

Etapas

Figura2 Etapaclínicadelaspacientesquerecibieron trata-mientoradiante. 0 1 2 3 4 5 6 Cistitis GII Proctitis GII Cistitis G1 Proctitis GII Sinequia P Sinequia C

Morbilidad inicial Morbilidad tardia

Figura 3 Morbilidad del tratamiento radiante, inicial y tardío.

Discusión

Lasestrategias demanejo con braquiterapiaenlo quese refiereal tama˜nodela fracciónysu númerodependede la dosis de Rt externa; si esta es de 50Gy se completa conbraquiterapia, tratando dealcanzar ladosis de80Gy enetapasiniciales, en avanzadoshasta 85Gyde acuerdo conloinformadopordiversosautores18---21_{.Losintegrantes} dela SociedadAmericanade Braquiterapia con experien-cia en alta tasa, y apoyados en una revisión exhaustiva delaliteratura8,10_{,LogsdonyEifel}7 _{yViswanathanetal.}9_, recomiendandosisdeltratamientocombinadoenetapas ini-ciales de45Gyde Rt externa+5o 6aplicaciones de alta tasa,con una dosis en cada aplicación de 6 y/o 5Gy. En elIRTCusamos50Gy,comoRt externa+3aplicacionesde braquiterapiade7Gycadauna.

Enrelaciónconetapasmásavanzadas5_{,se recomienda} 50.4Gy de Rt externa+6 aplicaciones de 6Gy cada una. Volviendoaltrabajo delIRTC,nosecambió deestrategia demanejo. Enla revisióndelaliteraturanacional encon-tramosel trabajo deBautista etal.21_{,donde lamediade} ladosis de Rt externa de49.9Gy(rangode 45a 50) yla dosisdebraquiterapiaenlamayoríadelaspacientesfueron 4aplicacionesde5.5Gycadauna,lamediadelseguimiento fuede21meses(7a50)yelporcentajedevivassinATde 64.7%;latoxicidadcrónicafuede38.6%

Otra información que rescatamos fue la publicada por Romero et al.12_{, donde evaluaron la supervivencia,} tolerancia y toxicidad con Rt pélvica sola vs. Rt y qui-mioterapiasimultáneamásbraquiterapia(HDRvs.LDR)en 118 pacientes. Reportan que no encontraron diferencias estadísticamentesignificativasentreterapiacombinadavs. Rtsola(p=0.952).Latoxicidadesigualytampoco encontra-rondiferenciasentreHDRvs.LDR.Sumediadeseguimiento fuede29meses(7a67).Utilizaron2esquemasde fraccio-namientoparalaHDR,3de7.5Gyo4de5.2Gy.

0 2 4 6 8

IA2 IB1-IB2 II A II B III B IV A NCTFU

Sobrevida por etapa

Figura4 Supervivencia librederecurrenciadeacuerdocon laetapaclínica.

LaSociedadAmericanadeOncologíaMédica11_informaun metaanálisisqueincluyó18estudiosde11países,dondese demuestramejoríadelasobrevidaglobalysobrevidalibre deenfermedadcuandoseutilizalaquimioterapiaconlaRt; sinembargo,secuestionaelbeneficiolimitadoalriesgode laenfermedadadistancia.

Ennuestropaís,yadesde1990LiraPuertoetal.15 infor-maron de la combinación de cisplatino+Rt vs. Rt sola, encontrandounadiferenciaafavordelaterapiacombinada deun33%.AsítambiénloinformanPearceyetal.17_.

Cardenas etal.14 _{publicaronsuexperiencia de} quimio-terapia neoadyuvante en carcinoma cervicouterino etapa

iiiB, encontrando mejor respuesta local; sin embargo, es peque˜noelnúmerodepacientes.

Due˜nas-Gonzálezetal.16_{aplicaronensuestudio} gencita-bina+cisplatinodeformaconcomitanteconlaRtexterna, seguido de braquiterapia y quimioterapia adyuvante, vs. tratamiento convencional más cisplatino, mejorando la sobrevida;sinembargo,sepresentótoxicidadgrado3y4, enestebrazomásqueenelconvencional,condiferenciade unapsignificativa,incluyendo2muertes.

Enlo que se refiere a latoxicidad, el estudio de Bau-tista et al.21 _{informa un 12% de aguda y un 38.5% de} crónica;dicenque esigual ala queestá informada enla literatura18---20,22---25_{).Romero etal.}12 _{comentanquela} toxi-cidadesigual.

Elcontrollocalqueobtuvimosestáinmerso,enlo refe-ridoenlaliteratura,enetapaide88a93%,enetapaiide 66a88%yenetapaiiide48a63%.

En lo que respecta a la morbilidadtardía, tuvimos un 18%,queesbaja,comparadoconloinformadoporBautista etal.21 _yRomeroetal.12_{.Peroesaltaconrespectoaotros} autores20,23---25_.

Larevisióndelaliteraturase˜nala unmayor númerode fraccionesenetapasavanzadas,conespecialatenciónenla morbilidadsecundariaanivelrectalyvesical18,22,23_.

Conclusión

El control locorregional y la sobrevida son similares a lo informadoenlaliteraturayconmenormorbilidad.

Financiación

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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