POSTGRADO
PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LOS POSTGRADOS DE MEDICINA-UNAH
RECTORÍA VICE-RECTORIA
Dra. Ana Belén Castillo
Ing. Guadalupe Mazariegos
FUNDADORES
Dr. Concepción Ferrufino, Dra. María Teresa de Grima, Dra. Martha Matamoros, Dr. Tulio
Rigoberto Nieto, Dr. Jorge A. Sierra, Dr. Carlos Vargas Pineda, Dr. Emilso Zelaya Lozano
DIRECTOR
DR. EMILSO ZELAYA LOZANO
ADMINISTRADOR GENERAL
DR. CARLOS VARGAS PINEDA
SECRETARIA
DRA. MARTHA MATAMOROS
COMITÉ EDITORIAL
DRA. MARTHA MATAMOROS
DR. TULIO RIGOBERTO NIETO
DR. AMERICO REYES TICAS
DR. CARLOS VARGAS PINEDA
DR. FRANCISCO RODRÍGUEZ QUIROZ
DR. GUSTAVO ADOLFO ARRIAGA
EDITOR
Sistema de Estudios de Postgrado
UNAH Dra. Margarita Oseguera
de Ochoa
EDITOR ASOCIADO
Postgrado de Medicina
Dr. Carlos Vargas Pineda
DISEÑO
JAIME E. ZELAYA
TRANSCRIPCIÓN
SUYAPAALVARADO PONCE
POSTGRADO
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JAIME E. ZELAYA
TRANSCRIPCIÓN
SUYAPAALVARADO PONCE
Vol. 6 No. 3 Septiembre-Diciembre, 2001.
POSTGRADO
PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LOS POSTGRADOS DE MEDK ÍNA-UNAH
TABLA DE CONTENIDO
EDITORIAL
2!8 PALABRAS DEL DOCTOR RAÚL A. SANTOS MALDONADO VICERRECTOR DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS EN EVENTOS DEL POSTGRADO DE MEDICINA.
ARTÍCULOS ORIGINALES:
220 EL MACHETE COMO CAUSANTE DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO ABIERTO EN EL HOSPITAL ESCUELA DESDE ENERO DE 1998 A SEPTIEMBRE DEL 2000.
Osly Javier Vásquez-Ávila, Ernesto Fiallos-Fonseca
226 TRAUMATISMO MEDIASTINAL, ASPECTOS CLÍNICOS, VALORACIÓN DIAGNÓSTICA Y MANEJO.
Fanny Navas-León, Hugo Darío Orellana
234 IMPORTANCIA DE LA COLANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA DE RUTINA DURANTE LA COLEGÍSTECTOMIA LAPAROSCOPICA TÉCNICA REALIZADA EN EL HOSPITAL ESCUELA DE JUNIO A SEPTIEMBRE DE 2000. Carlos Alberto Laínez, Roberto Esquivel
240 FRECUENCIA Y TIPO DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS EN PACIENTES CON CATÉTER PARA DIÁLISIS PERITONEAL INTERMITENTE, ENERO-OCTUBRE 2000,
Juan Ramón Osorio, Dagoberto Ordóñez
245 ANÁLISIS DE LAS FRACTURAS DE FÉMUR, TRATADAS EN EL HOSPITAL ESCUELA CON CLAVO BLOQUEADO A CÍELO CERRADO, DURANTE EL PERIODO DE ENERO DE 1998 A OCTUBRE DEL 2000,
Adonis Flores-Pineda, Javier Amador-Amador
249 PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO: TRATAMIENTO AMBULATORIO VRS. TRATAMIENTO INTRAHOSPITALAR1O.
Benjamín Fortín-Rivera, Sonia Lezama-Ríos
254 PARTO PREMATURO, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DEMOGRÁFICAS EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE TEGUCIGALPA, HONDURAS DE MAYO DE 1998 A SEPTIEMBRE DEL AÑO 2000. Martín Donaldo Portillo, José Espinal-Rodríguez
258 MALARIA Y EMBARAZO; ANÁLISIS DE LA CAPACIDAD INSTITUCIONAL DE DIAG-NÓSTICO Y MANEJO EN TRES HOSPITALES DEL PAÍS AÑO 2000.
Emelíza Rodríguez-Martínez, Roger Orellana
262 EMBARAZO GEMELAR COMO FACTOR DE RIESGO MATERNO EN EL HOSPITAL ESCUELA TEGUCIGALPA, HONDURAS.
Osman Adalberto Muñoz. Carlos Valladares-España
266 OBSERVACIONES CLÍNICAS EN NIÑOS CON GASTROENTERITIS Y
CRIPTOSPORI-DIOSIS EN HONDURAS.
Lideny Sabillón-Flores
275 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEA-NO EN NIÑOS EN LOS HOSPITALES MATERENCEFALOCRANEA-NO INFANTIL, HOSPITAL ESCUELA Y LA UNIDAD MATERNO INFANTIL DEL INSTITUTO HONDURENO DE SEGURIDAD SO-CIAL.
Marvin Sorto-Puerto, Francisco Ramírez -Acosta
279 CARACTERIZACIÓN DE LOS RECIÉN NACIDOS HIJOS DE MADRES ADOLESCENTES ADMITIDOS EN EL SERVICIO DE RECIÉN NACIDOS DEL HOSPITAL, ESCUELA DE ENERO DE 1998 A SEPTIEMBRE DEL 2000
Ricardo Rodas-Márquez, Carlos Durón Bustamante, .Armando Flores- Mclellan
284 FRECUENCIA DE DIARREA AGUDA EN LACTANTES CON INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO. Alberto Sequeira-Vanegas, Aliño López-Aguilar
287 TUMORACION SÓLIDA ABDOMINAL EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOS-PITAL ESCUELA (H.E.) E INSTITUTO HONDURENO DE SEGURIDAD SOCIAL (I.H.S.S) 1998-2000.
Ramón Argueta-Bourdett, Sergio Velez-Osejo
291 COMPLICACIONES POR ASCARIS LUMBRICOIDES EN NIÑOS DEL HOSPITAL ES-CUELA, HONDURAS. Francés Castro -González
299 ASOCIACIÓN DE HIV CON CONDILOMATOSIS GENITAL EN PACIENTES EMBARAZADAS, EN EL FIOSPITAL MATERNO INFANTIL DURANTE 1998 Y 1999
Roberto García-Gámez. Javier Guevara-Gutiérrez
303 CIERRE DE LA PIEL CON "PUNTO EN T" EN LA CIRUGÍA GINECO-OBS TÉ TRICA
Raúl Paz-Sanabria, Soma Lezama-Ríos
307 MIOMATOSIS UTERINA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO EN EL INSTITUTO HONDURENO DE SEGURIDAD SOCIAL (IHSS).
311 PERFIL CLÍNICO Y EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE
CÉ LULAS FALCIFORMES ATENDIDOS EN EL BLOQUE MATERNO INFANTIL DEL
HOS PITAL ESCUELA.
Andy Rosales-Sánchez, Ligia Fu-Carrasco. Ricardo López-Urquía
320 SANGRADO DIGESTIVO ALTO: EXPERIENCIA EN NIÑOS D£L HOSPITAL MATERNO
INFANTIL,
REVMEDPOSTUNAH
Vol. 6 No. 1
Enero-Abril, 2001.
EDITORIAL
PALABRAS DEL DOCTOR RAÚL A. SANTOS MALDONADO
VICERRECTOR DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTÓNOMA DE HONDURAS EN LA INAUGURACIÓN DEL
VII CONGRESO DEL POST-GRADO DE MEDICINA
EL DÍA 15 DE NOVIEMBRE DEL AÑO 2001
Quiero en primer término testimoniar en nombre de la señora rectora Doctora Ana Belén Castillo de Rodríguez el reconocimiento por la invitación cursada para participar en la ceremonia inaugural del VII Congreso de Post-Grados de Medicina de nuestro país.
Es este un evento muy grato y significativo para la Universidad Nacional Autónoma de Hondu-ras, por cuanto permite el desarrollo de una serie de actividades científico-culturales y es un punto de encuentro del personal médico egresado de los distintos post-grados existentes a la fecha-gracias a! esfuerzo compartido de la secretaría de salud, el colegio médico y la institución que re-presentamos.
Es igualmente significativo, por cuanto además los post-grados de medicina fueron los primeros que se establecieron en honduras y los que ini-cialmente promovió nuestra institución, constitu-yendo sin duda alguna un timbre de orgullo para el alma máter por sus innegables logros tanto cualitativos como cuantitativos.
En efecto, a partir de 1984, año en que los mis-mos pasan a ser dirigidos y coordinados por la Universidad, se produce un importante avance en la formación de recursos médicos especializados, cuya impartición se ha venido caracterizando no solamente por la excelencia académica y el rigor ético en la enseñanza e investigación, sino por el espíritu humanitario y solidario que se inculca a todos sus egresados.
Si nuestra Universidad está en la obligación de servir al pueblo hondureño y retribuirle el apoyo económico que le brinda, las especialidades mé-dicas representan en gran medida la expresión de ese compromiso que tenemos con la sociedad, especialmente con los sectores más afectados por los problemas de salud existentes en el campo y la ciudad.
La Universidad para responder de una forma más eficiente a esos compromisos ha emprendido la tarea de promover la ejecución de un proceso de cambio en el alma máter, bajo el signo de la cuarta reforma universitario que "busca elevar la calidad de la enseñanza de grado y de post-grado, entre otros objetivos fundamentales, con los que buscamos tener mayor presencia en el campo del desarrollo nacional.
Hemos presentado ya sus lineamientos generales y recibido el apoyo de amplios sectores de opi-nión, apoyo que deseamos recibir del gremio médico y demás sectores profesionales del país, que en su mayoría se ha formado en las aulas nutricias de la universidad del pueblo, nuestra universidad.
Concluyo mis palabras felicitando al comité or-ganizador de este VII Congreso, a sus participan-tes, al gremio médico e instituciones del sector público cuyo concurso ha sido fundamental para el éxito sostenido de los distintos postgrados de medicina que coordinamos en el país. Muchas gracias.
REV MED POST UNAH
Vol. 6 No. 1
Enero-Abril, 2001.
EDITORIAL
PALABRAS DEL DOCTOR RAÚL A. SANTOS MALDONADO
VICERRECTOR DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE HONDURAS EN LA CEREMONIA DE GRADUACIÓN
DEL POSTGRADO DE MEDICINA EL
DÍA 17 DE DICIEMBRE DE AÑO 2001
En representación de la rectoría de la UniversidadNacional Autónoma de Honduras, participamos este día en la ceremonia de graduación de 50 profesio-nales universitarios, quienes han culminado sus es-tudios de postgrado que imparte nuestra institución. Representa una verdad irrecusable decir que el futu-ro no pertenece a aquellos que saben esperar, sino a quienes saben prepararse y servir -en consecuencia-los intereses primordiales de la nación.
En el área de la salud, es esto más importante debi-do a la gran demanda de recursos médicos que exis-te en el país en particular de médicos especializados en ramas básicas como pediatría, gineco-obstetricia, anestesiología, ortopedia y traumatología, psiquia-tría, oftalmología, cirugía general, medicina interna, patología y dermatología.
Pues bien, es en los postgrados de medicina a que hemos hecho referencia que reciben sus títulos de especialización los profesionales que tenemos en-frente y quienes, sin duda alguna, vendrán a mejorar la cobertura de atención médico hospitalaria en los centros de salud públicos y privados que existen en el país.
Si para la Universidad Nacional Autónoma de Hon-duras, los estudios de postgrado representan la cús-pide del proceso educativo, aquellos que se refieren al área de la salud tienen una importancia de primer orden como se ha comprobado desde 1978, año en que egresaron los primeros médicos especialistas y que involucró la participación compartida de la
UNAH, el ministerio de salud y el instituto hondu-reño de segundad social, gracias a la cual a la fecha ha comportado la formación de aproximadamente un 50% del personal especializado con que cuenta nuestro país.
En la actualidad el sistema de estudios de postgrado de medicina, ofrece 14 especialidades con estánda-res de excelencia nacional e internacional Tiene a su cargo la publicación de una revista científica, en la que se divulgan periódicamente las investigacio-nes y experiencias facultativas de los egresados. Es justo consignar el trabajo y la dedicación del perso-nal involucrado, entre ellos, su coordinador, el Dr. Carlos Vargas pineda y el director de la revista, Dr. Emilso Zelaya Lozano
Al extender nuestra cordial felicitación a los jóvenes médicos que hoy culminan sus estudios de postgra-do, formulo a cada uno de ellos y ellas la excitativa cordial de ¡a institución orientada a que desarrollen un trabajo cotidiano en el que la atención integral del paciente sea la actitud constante en el devenir de su vida profesional-Hacemos extensivos los parabienes de! alma máter a los familiares de los graduandos que nos honran con su asistencia y aprovechamos esta ocasión tan especial para desear a todos los presentes felices pascuas de navidad y un año nuevo prodigo en renovados logros y esperanzas,
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Vol. 6 No. 3
Septiembre-Diciembre, 2001.
EL MACHETE COMO CAUSANTE DE TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO ABIERTO EN EL HOSPITAL ESCUELA DESDE
ENERO DE 1998 A SEPTIEMBRE DEL 2000
OPEN HEAD INJURY CAUSED BY MACHETE AT THE HOSPITAL
ESCUELA, FROM JANUARY, 1998 TO SEPTEMBER, 2000
Osly Javier Vásquez-Ávila *\ Ernesto Fiallos-Fonseca **
RESUMEN. OBJETIVO El presente estudio tiene por objetivo conocer la incidencia, lesiones más frecuentes, morbilidad y secuelas tempranas del Traumatismo cra-neoencefálico (T.C.E.) por machete en el Hospital Es-cuela.
MATERIAL Y MÉTODOS. Este estudio es descriptivo transversal. Se examinaron 60 pacientes con T.C.E. por machete (35% del universo) ingresados a la emergencia del Hospital Escuela desde enero de 1998 hasta septiembre del 2000, operados y evaluados en sala hasta el momento de su alta médica.
RESULTADOS. 98% de los pacientes eran masculinos 1 caso femenino; 40% se encontraba en la tercera década de la vida, 50% analfabetos. Choluteca es el departamento con mayor incidencia de casos; 55% de los pacientes se encentraba en estado de ebriedad al momento del trauma, 16 pacientes presentaron lesión de estructuras vasculares vitales como ser los senos venosos durales, 18 pacientes tenían déficit neurológico al momento del alta; el móvil mas frecuente del trauma fue la riña, la mortali-dad total fue de 3 pacientes (1.7 %). CONCLUSIÓN. El T.C.E por machete es relativamente frecuente en nuestro medio, la patología es casi exclusiva del sexo masculino, la riña y el alcohol está directamente relacionado con el trauma, la lesión de los senos venosos durales representó un 60% de las lesiones cerebrales, en general el trauma por machete presenta una baja mortalidad pero una considerable morbilidad.
PALABRAS CLAVE: Trauma craneal por arma blanca, senos venosos durales, hematoma, hemiparesia y afasia.
ABSTRACT. OBJECTIVE. To know incidence, most frequent injuries, morbility and early neurologic se- quelae of open head injury caused by machete at the Hospital Escuela.
MATERIAL AND METHODS. A descriptive-transversal/ study was realized with 60 patients admitted lo the emergency room of the Hospital Escuela from January, I998 to September, 2000 with open head injury causead by machete: they were operated and followed at the neurosurgery ward until they were discharged. RESULTS. 98% of patients were male, 40% had age between 20 and 30 years old, 50% were illiterate; Choluteca showed the highest incidence; 55% of patients were drunk al the time of traumatism, 16 patients showed injury of dual venous sinuses, 18 patients had neurological deficit al (he time of discharge; the most frequent cause of trauma was fight induced by ethylism. The total mortality was /1.7% (3patients).
CONCLUSION. The open head injury caused by ma-chete is a frequent pathology that affects almost exclu-sively men; fight and alcohol are directly related with machete trauma; the injury of dural venous sinuses was 60% of all cerebral injuries. The machete trauma has a low mortality but a high morbility.
KEY WORDS: Open head injury caused by machete, dural venous sinuses. hematoma., hemiparesis, aphasia.
INTRODUCCIÓN
Las heridas en el cráneo producidas por arma blan-ca pueden producir fracturas de éste, laceraciones
* Residente IV Año Postgrado de Neurocirugía. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Neurocirugía, Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.
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de la duramadre, laceración cerebral y lesión a es-tructuras vasculares, según el sitio, el instrumento y la fuerza utilizados (1-3).
Las laceraciones cerebrales pueden dar lugar a complicaciones infecciosas si en el momento de la curación de la herida no se hace una rigurosa anti-sepsia.
La mortalidad quirúrgica de las heridas penetrantes de cráneo ha disminuido gracias a la práctica del desbridamiento y craniectomías amplias a los heri-dos según lo aconsejado por Harvey Cushing (1,2). La mayor agresividad en el tratamiento, la rapidez en iniciarlo, la extracción de fragmentos óseos y el uso de antibióticos son factores que han contribuido a disminuir la morbimortalidad (1-3).
Los factores que facilitan la infección son: el coma, lesión de senos venosos, fístula de LCR y cierre dural defectuoso.
El tratamiento quirúrgico aplicado está orientado a practicar lo más pronto posible el desbridamiento amplio, retirar los tejidos necróticos y fragmentos óseos (3-5).
El traumatismo craneoencefálico producido por arma blanca tipo machete constituye un problema de relativa frecuencia en nuestro medio.
Fiallos Fonseca de 1979 a 1981 estudió 425 pacien-tes ingresados a la sala de Neurocirugía de adultos del Hospital Escuela, 74 de estos pacientes presen-taron T.C.E. producido por machete (6).
En un estudio de T.C.E. realizado por Theodoraco-poulos en el Hospital Escuela durante 1981 y 1983 el 31 % de los pacientes correspondió a trauma por machete (7).
El machete, en principio, constituye una herramien-ta de trabajo en labores agrícolas y domésticas; secundariamente se usa como arma de defensa y agresión.
El paciente con T.C.E. por machete tiene ciertas particularidades relacionadas con móvil del trauma,
presentación clínica, complicaciones transoperato-rias, secuelas neurológicas y costos hospitalarios. Por lo general los pacientes con T.C.E. por machete requieren de los servicios de varias disciplinas de la cirugía como son: la Ortopedia, Cirugía plástica y |reconstructiva y Cirugía general de tal manera que los costos y la estadía hospitalaria se prolongan, aumentando a la vez la morbimortalidad.
El presente estudio es el primero que se realiza en el país. Otros estudios comentan acerca del trauma craneal en general; se describen las características clínicas y hallazgos transoperatorios, móvil del trauma, lesiones extracráneales asociadas, tiempo de cirugía estadía hospitalaria y secuelas neuroló-gicas tempranas.
MATERIAL Y METODOS
Este estudio es descriptivo-transversal con observa-ción intrahospitalaria de los pacientes.
Se seleccionaron 33 meses para el estudio (Enero de 1998 a septiembre del 2000), 60 pacientes con traumatismo craneoencefálico producido por ma-chete fueron seleccionados y estudiados desde el ingreso en la emergencia del hospital Escuela hasta el alta en sala de NC.
Durante este estudio 2 niños se presentaron con trauma craneal por machete; ambos murieron, no son incluidos en el estudio.
No hubo exclusión en base a sexo, todos los pacien-tes fueron adultos. Si la Duramadre estaba indemne, los pacientes no eran incluidos en el estudio aunque éstos tuvieren lesión de cuero cabelludo y cráneo. La información se obtuvo en base a un formulario hecho al ingreso y completado al momento del alta; informaba el paciente, el acompañante y/o familiar del mismo, las mediciones y hallazgos las hacía el cirujano al momento del acto operatorio.
Todos los resultados fueron procesados en el pro-grama estadístico de Epi Info 6. Versión 6.04-January 1997, Center for disease control and pre-vention(CDC), U.S.A.
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RESULTADOS.
60 pacientes fueron seleccionados; 59 del sexo masculino y 1 del sexo femenino; en relación a la edad fueron distribuidos en intervalos de 10 años, la tercera década es la mas afectada seguida por la cuarta y quinta década, los resultados los vemos en el gráfico 1.
GRÁFICO 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD
En relación a la escolaridad se encontró que un 50% le los pacientes eran alfabetos y 50% analfabetos. En cuanto a su procedencia fueron agrupados por departamentos; Choluteca presentó la mayor inci-dencia con 14 pacientes seguido por Francisco Mo-razán con 11 pacientes y Olancho con 9 pacientes. Si hacemos una agrupación por zonas del país vemos que la zona central es la más afectada con 24 latientes Francisco Morazán, Olancho y Comaya-gua.
Los pacientes no fueron clasificados por municipios dada la cantidad de éstos que tiene nuestro país y desde el punto de vista estadístico la agrupación no era significativa.
Los pacientes fueron distribuidos en todos los me-ses del año correspondientes y de acuerdo a la fecha de la cirugía, observamos que junio (9 casos) es el mes de mayor incidencia seguido por octubre (con 8 casos) y enero y abril (con 7 casos cada uno). Di-ciembre presentó solo 4 casos.
Con relación al día de ingreso al hospital, los pa-cientes fueron distribuidos según los días de la se-mana, el día domingo presentó la mayor incidencia con 33% de los casos, seguido por el lunes con un 20% y el sábado con un 12% de los casos como vemos en el gráfico 2. El 55% de los pacientes se encontraba en estado de ebriedad o había ingerido alguna bebida alcohólica al momento del trauma.
GRÁFICO 2
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN DÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL TRAUMA Con relación al estado de conciencia al momento del ingreso al hospital clasificándolo en base a la escala de GLASGOW, 86% de los pacientes se encontraba entre 13 y 15, I I . 6% entre 9 y 12 y un 1.6% entre 3 y 8.
Se conoció el tiempo transcurrido desde el momento del ingreso hasta el momento de la cirugía; apenas un 57% de los pacientes pudo ser operado antes de las 12 horas después de haber ingresado al hospital, el resto de los pacientes se operó después de las 12 horas.
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Encontramos que la zona del cráneo mas afectada fue la parietal (47 pacientes), la frontal (37 pacien-tes), la occipital (9 pacientes) y la temporal (7 pa-cientes); como se puede ver algunos pacientes tenían afectadas varías áreas del cráneo.
Se encontró que el lado del cráneo más afectado fue el lado izquierdo en 43 pacientes, en 14 pacientes el lado derecho y 3 pacientes tenían afectado ambos lados del cráneo, pues las lesiones eran sumamente extensas.
Con relación a otras las lesiones cráneo-encefálicas encontradas incluyen daño a parénquima, daño vascular y venoso así como hematomas de diversa etiología, encontrando que las lesiones a senos ve-nosos ocuparon el primer lugar como podemos observar en la tabla 1, todos los pacientes tenían laceración dural y corticotomía traumática.
El tiempo de estadía hospitalaria desde el ingreso a la emergencia fue dividido en días, un 68% de los pacientes permaneció en el hospital entre 5 y 10 días, un 18% entre 11 y 20 días y un 14% entre 21 y más días.
El móvil del trauma se catalogó como; debido a riña, asalto e incidental; encontramos que en 71%
de los pacientes el móvil del trauma se debió a riña, en 27% fue por asalto y un 2% fue incidental.
En el momento del alta todos los pacientes fueron evaluados encontrando algún tipo de déficit neuro-lógico; disfasia y hemiparesia fueron las más co-munes como vemos en la tabla 2.
La infección preoperatoria se presentó en 4 tes (6.6%) y la infección postoperatoria en 3 pacien-tes (5%). en total 11% de los pacienpacien-tes presentó una complicación infecciosa.
Por lo general los pacientes con trauma craneal son poli traumatizados, se encontraron diferentes lesio-nes extracráneales, la más común fue la fractura de miembros superiores seguida por las lesiones de cara.
Finalmente un 28% de los pacientes que fueron dados de alta del servicio de neurocirugía fueron trasladados a otros servicios para continuar el tra-tamiento de las lesiones extracraneales.
DISCUSIÓN
:
El traumatismo craneal por machete representó el 12.8% de las cirugías neurológicas en el periodo comprendido desde enero de 1998 a septiembre del 2000.
El Dr. Fiallos en 1981 encontró que el 11.6% de todos los pacientes neuroquirúrgicos se debió a traumatismo craneal en general, lo que refleja el menor índice de trauma neuroquirúrgico en esa época (6).
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En nuestro estudio la gran mayoría de los casos se presentó en el sexo masculino con un 99%, esto concuerda con otros estudios nacionales e interna-cionales donde la población mas afectada por el trauma es del sexo masculino (6-9).
La mayoría de los casos se presentaron en el mes de junio (15%) seguido por octubre (13%) y enero (11%), estos datos contrastan con otros estudios nacionales sobre trauma craneal y trauma en gene-ral en donde diciembre es el mes con mayor inci-dencia, esto obedece a que las lesiones por arma de fuego y los accidentes de tránsito aumentaron en este mes ya que durante esta época hay mayor can-tidad de personas que viajan y mayor consumo de alcohol por las festividades.
El 40% de los pacientes se encontraba en la tercera década de la vida lo que concuerda con otros estu-dios, deduciendo pues que la población económi-camente activa es la más afectada (6-9). Choluteca representó el 24% de los pacientes, ocupando el primer en incidencia por departamentos en el ámbito nacional.
El fin de semana y en especial el domingo fue el día en que más frecuentemente se presentaron los pa-cientes; esto se relaciona con el hecho de que el domingo es día festivo al igual que el sábado y la población ocupa estos días para diversas actividades recreativas; en caso de los pacientes con trauma por machete para la ingesta alcohólica y la riña, como vetemos después hay una relación estadística entre estas tres variables; el 67% de los pacientes que sufrieron trauma en estado de ebriedad se presenta-ron durante el fin de semana.
Esto concuerda con otros estudios nacionales en donde el alcohol está directamente relacionado con el trauma (6-9).
El 71% de los pacientes con trauma por machete el móvil correspondió a la riña.
El 73% de los pacientes cuyo trauma se presentó el fin de semana y su móvil fue la riña, estaban en estado de ebriedad (P=0.54), lo cual es estadística-mente significativo.
Tomando la escala de Glasgow para la clasificación del trauma, el 87% de los pacientes presentó un trauma craneal leve, 11% un trauma craneal mode-rado y 2% un trauma craneal severo, lo cual con-cuerda con otros estudios nacionales (6-9).
Con relación al tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la cirugía ocurre un retraso quirúrgico puesto que solo el 57% de los pacientes pudo operarse en las primeras 12 horas, el resto de los pacientes se operó después de las 12 horas, esto se explica por la falta de cupo en la sala de operaciones así como la carencia de sangre en el banco de sangre: esto con-trasta con estudios internacionales en donde el tiempo promedio para llevar a un paciente a sala de operaciones no es mayor de 3 hora (9).
La zona mas afectada del cráneo es la región fron-toparietal izquierda, esto se explica porque el 95% de la población es de dominancia manual diestra por lo tanto el agresor usa su mano dominante, si el agredido está de frente, recibe c) trauma en su lado izquierdo( como suele ser en el móvil por riña) y si el agresor está detrás de la víctima, ésta recibe el trauma en la región occipital derecha (como suele ser en móvil por asalto), como fue comprobado en este estudio al relacionar las variables; esto contrasta con otros estudios en donde no hay predilección por el lado o región del cráneo (7-9).
La lesión de senos venosos durales representó un 60% de las lesiones cerebrales, esta es una cifra elevada para tan importantes y temidas lesiones que ponen en peligro de muerte al paciente tanto en el periodo tras operatorio como en el postoperatorio; esto contrasta con otros estudios de trauma craneal en donde las lesiones de senos venosos son relati-vamente bajas, esto se explica porque el machete produce lesiones lineales extensas que la mayoría de las veces involucra estructuras vitales y grandes áreas de parénquima cerebral.
En las lesiones extra craneales más frecuentes en-contramos que las fracturas del antebrazo (Una y Radio) son las más frecuentes asociadas al trauma craneal por machete, esto se explica porque la víc-tima se defiende con sus miembros superiores antes de recibir el trauma craneal.
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La estadía hospitalaria promedio fue de 11 días, lo cual es un tiempo aceptable para tratamiento antibiótico y vigilancia de complicaciones.
El 30% de los pacientes presentaron secuelas neuro-lógicas tempranas predominando la disfasia y hemiparesia, lo cual es una cifra elevada conside-rando al trauma por machete como un trauma cra-neal leve según la escala de Glasgow (7-9).
La infección postoperatoria fue de 3 pacientes (5%). relativamente baja considerando el tiempo transcu-rrido desde el ingreso al momento de la cirugía. La mortalidad total del universo fue de 1.7% (3 pacientes) debido a shock hipovolémico por san-grado de lesiones de senos venosos durales.
Se concluye que:
El trauma craneal por machete es relativamente frecuente en nuestro medio, la zona centro-sur del país aporta la mayoría de los casos.
Este tipo de trauma es casi exclusivo del sexo mas-culino y afecta a la población económicamente activa.
La mayoría de las veces el trauma ocurre los fines de semana relacionado con el alcohol v la riña.
BIBLIOGRAFÍA
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Mario Catarino Rivas Hospital. Honduras.
Rev Médica Hondureña. Vol 68. No.2 abril, maya junio 2000. P.50-54
La incidencia de lesiones a estructuras vitales como los senos venosos durales es alta no obstante la morbimortalidad baja que se presenta.
Las secuelas neurológicas son altas por la dimen-sión del trauma.
REV MED POST UNAH
Vol. 6 No. 3
Septiembre-Diciembre, 2001.
TRAUMATISMO MEDIASTINAL, ASPECTOS CLÍNICOS, VALORACIÓN
DIAGNÓSTICA V MANEJO
MEDIASTINAL TRAUMA, CLINICAL ASPÉCT3, DIAGNOSTIC AND
TREATMENT
Fanny Navas-León*, Hugo Darío Odiaría**
RESUMEN. OBJETIVO. Conocer el perfil epidemio-lógico y clínico de los pacientes con trauma mediasti- nal, valorando los métodos empleados para el diagnós-tico.
MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un estudio prospectivo descriptivo entre el periodo de Febrero de 1998 a septiembre del 2000. Se aplicó un instrumento de recolección de datos a los 108 pacientes ingresados con sospecha de lesión mediastinal y los resultados fueron analizados en gráficas y cuadros, se aplicaron
pruebas estadísticas de x modificado por Yates al
cruce de variables.
RESULTADOS, Todos los nacientes de) estudio fue-ron del sexo masculino, el 75% eran menores de 35 años, el 50% de los pacientes ingresó en el transcurso de la primera hora del trauma. El mecanismo de lesión predominante fue el trauma abierto, siendo más fre-cuente por arma blanca (60. 1% de los casos). El méto-do diagnóstico más empleaméto-do para descartar lesión cardiaca fue la ventana pericárdica subxifoidea en 57.4% de los casos, con 1.6% de falsos positivos sin falsos negativos. La toracotomía diagnóstica fue innecesaria en 16.6% de los casos. El órgano más comúnmente lesionado fue el corazón en 40 casos. La morbilidad postoperatoria fue de 13.8% con una mortalidad de 2.7%.
CONCLUSIONES. La mayoría de los pacientes fue-ron masculinos jóvenes provenientes del área urbana, estables hemodinámicamente al momento del ingreso. El 48% de los pacientes tenia alguna lesión La ven-tana pericárdica subxifoidea tuvo 100% y 9.4% de sensibilidad y especificidad respectivamente en la
detección de lesión cardiaca. La morbilidad fue de 13.8 %, y fue mayor en los pacientes en quienes se realizo toracotomía diagnóstica (28.6%) que en los que se realizó ventana pericárdica subxifoidea (4 7%) cuando no se encontraron lesiones, con una significancia esta-dística de p<0.001. La mortalidad fue de 2 7%
PALABRAS CLAVE: Trauma mediastinal, ventana pericárdica subxifoidea. toracotomía diagnóstica.
ABSTRACT. OBJECTIVE. To know the epidemio- lógical and clinical profile of patient with mediastinal
trauma evaluating the diagnostic methods. MATERIAL AND METHODS. A prospective des-
criptive study was realized from February, ¡998 to September, 2000, Data from 108 patients admitted to the Hospital Escuela with suspended mediastinal injury were collected and the results were analyzed m tables and graphics.
RESULTS. Ali the patients studied were male; 75% -.were under 35 years old, 50% of cases were admitted within the first hour of trauma. The most common in- jury' was open trauma caused by stab wounds {60,1%}. The most frequently employed method to diagnose cardiac lesion was subxiphoid pericardic window (57.4%), obtaining 1.6% of false positive without false negative. Diagnostic thoracotomy was unnecessary in i6.6% of cases. The most commly injured organ was the heart (40 patients). Postoperative morbility was 13.8% and the overall mortality was 2- 7%.
CONCLUSIONS. Most of the patients were young males coming from urban area that were hemodinamic stables al admission time. 48% of patients had some * Residente III Año Postgrado de Cirugía General Universidad Nacional Autónoma de Honduras.
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injury. Subxiphoid pericardic window had 100% sensi- tivity and 94.4% specificity for detection of cardiac injury. The general morbility was 13.8% and was higher in patients exposed to diagnostic thoracotomy (28.6%) that those which a pericardic window was performed (4.7%) when no lesions were finded. The statistical significance was p 0.001. Mortality rate was 2.7%.
KEY WORDS: Mediastinal trauma, subxiphoid peri-cardic Windows, diagnostic thoracotomy.
INTRODUCCIÓN.
Las lesiones traumáticas del mediastino tienen especial importancia debido a que algunas de las estructuras contenidas en esta región tales como el corazón, grandes vasos, parte de la tráquea y el esófago, pueden verse comprometidas y la vida misma del paciente puede ponerse en riesgo en cuestión de minutos a causa de hemorragia o insu-ficiencia respiratoria si las lesiones no son diligen-temente manejadas. Otras lesiones pueden ini-cialmente cursar con pocos o ningún síntoma y requieren de someter al paciente a los estudios diagnósticos necesarios para hacer evidente la lesión.
Las lesiones pueden ser causadas por traumatismo cerrado o abierto.
Se desconoce con exactitud la incidencia de lesión de cada órgano.
Las manifestaciones clínicas de los pacientes con lesión cardiaca pueden variar dependiendo de la presencia de hemorragia o taponamiento. Los pacientes con hemorragia exsanguinante cursan con inestabilidad hemodinámica, y requieren ciru-gía sin más demora (1). El taponamiento cardiaco se presenta con volúmenes de 60 a 100 ml de san-gre o coágulos y se asocia más comúnmente a lesiones por arma contuso cortante (2) del ventrí-culo izquierdo, y en menor grado ventríventrí-culo dere-cho (3).
Algunos autores (4) han encontrado relación entre la presencia de taponamiento cardiaco y la sobre-vida de los pacientes. Sin embargo, esto no ha tenido ningún beneficio o no ha podido ser demostrado en otros estudios (3,5).
Los pacientes con lesiones traqueobronquiales usualmente cursan con neumomediastino, neu- motórax, enfisema subcutáneo y ocasionalmente neumopericardio (6-8). La lesión suele sospechar-se en pacientes que presospechar-sentan fuga masiva de aire o colapso pulmonar, a pesar de tener un tubo de toracostomía en buena posición. Las lesiones que no se manejan en forma temprana suelen evolu-cionar a lesiones estenóticas y obstructivas. Estos pacientes pueden presentar neumonía, abscesos e inclusive empiema (6).
Las lesiones traumáticas del esófago torácico sue-len ser lesiones penetrantes ocasionadas por pro-yectiles de arma de fuego (6). Pueden pasar ini-cialmente inadvertidas, dependiendo de la magni-tud de las mismas. Suelen sospecharse en base a la trayectoria del proyectil la presencia de neu-momediastino en la radiografía de tórax o por la
mediastinitis consecuente.
La presencia de un hemotórax masivo usualmente hace sospechar lesión de grandes vasos; sin em-bargo, su ausencia no la excluye.
La radiografía convencional de tórax puede orien-tar el diagnóstico en algunos casos, debido a la presencia de neumotórax, neumomediastino. ensanchamiento mediastinal, neumopericardio, hemotórax suspendido. La radiografía inicial pue-de ser normal en una proporción significativa pue-de los pacientes, aún en presencia de lesión aórtica (9). Los estudios disponibles para el diagnóstico com-prenden: ventana pericárdica subxifoidea, ecocar-diografía bidimensional, ultrasonido pericárdico, ultrasonido transesofágico, tomografía helicoidal, esofagoscopía, esofagografía, broncoscopía, aor-tografía.
La ventana pericárdica subxifoidea fue descrita por Larey en 1810. Es una técnica segura que se aplica a los pacientes con sospecha de lesión car-diaca. Puede ser efectuada bajo anestesia local o general (10).
Tiene una sensibilidad de 100%, y especificidad de 92% (11). Miller y colaboradores (12), en un
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estudio realizado en 1987 recomendó la vía trans-diafragmática como técnica coadyuvante para los pacientes sometidos a laparotomía exploradora. La ecocardiografía bidimensional, tiene una sen-sibilidad de 56% especificidad de 93% (10,11). El ultrasonido pericárdico realizado en sala de emergencia por cirujanos ha venido a formar parte del arsenal diagnóstico en los pacientes en quienes se sospecha lesión cardiaca, ofrece la ventaja de ser un método no invasivo que se realiza en sala de urgencias realizado por cirujanos con entrena-miento, se ha reportado sensibilidad y especifici-dad de hasta 100% (13).
Otros métodos de imágenes útiles son la ecocar-diografía transesofágica y la Tomografía Compu-tadorizada; algunos autores recomiendan que este método debe realizarse sistemáticamente en los pacientes con riesgo de lesiones por trauma contu-so independientemente de los hallazgos de la ra-diografía de tórax inicial (9).
Los estudios endoscópicos son mandatorios en los pacientes con lesiones transmediastinales o traumatismos mediastinales con sospecha de lesión de tráquea y/o esófago. La broncoscopía es el mejor método para establecer el sitio y extensión de las lesiones traqueobronquiales (6). La esofagoscopía fibróptica flexible se utiliza en la valoración de las lesiones del esófago torácico; tiene una sensibilidad de 85%; la esofagografía con medio hidrosoluble y bario tiene una sensibi-lidad de 90%; combinados ambos métodos alcan-zan una sensibilidad de a casi 100% (14).
La evaluación de las heridas transmediastinales incluye: angiografía, esofagoscopía, esofagogra-fía, broncoscopía y ventana pericárdica (15).
Las heridas auriculares se manejan con sutura continua de prolene al igual que las heridas de ventrículo, sin embargo en éstas últimas puede requerirse material protésico adicional como Te-flón para reforzar la sutura (3).
El manejo de las lesiones traqueobronquiales re-quiere de desbridamiento de tejidos
desvitaliza-dos, anastomosis terminoterminal libre de tensión (6).
Las lesiones traqueobronquiales agudas suelen ser fatales (6).
Las lesiones del esófago torácico se manejan con desbridamiento y cierre primario de la lesión, con reforzamiento de colgajos de pleura o músculo acompañados de drenaje con sonda torácica (6,15). La estadística precisa de atenciones y hospitaliza-ciones por trauma en el Hospital Escuela se des-conoce ya que existe un subregistro de las mis-mas; la experiencia nos indica que la mayor parte de los pacientes que ingresan al servicio de urgen-cias han sufrido algún tipo de lesión traumática, no existen sin embargo protocolos aplicables a estos pacientes en donde se sistematice el manejo a seguir en cada tipo de trauma y el abordaje se orienta en base a los conocimientos adquiridos a través de la revisión de publicaciones científicas combinados con la experiencia individual adquiri-da. En este trabajo pretendemos describir cómo se comportan clínica y epidemiológicamente los pacientes admitidos con sospecha de lesión me-diastinal, diagnóstico y manejo del mismo en nuestro medio. Conocer estos aspectos de nuestra población quizás permitirá que se puedan poste-riormente estandarizar protocolos en base a las características clínicas de presentación y evolu-ción y los resultados obtenidos de los métodos diagnósticos disponibles.
MATERIAL V MÉTODOS.
Se realizó un estudio prospectivo descriptivo comprendido entre el periodo de febrero 1998 a septiembre del 2000. Se analizaron un total de 108 casos de pacientes que fueron admitidos vivos en la sala de emergencia de cirugía del Hospital Es-cuela, Tegucigalpa, Honduras, y que tuvieran sospecha de lesión mediastinal de cualquier etio-logía: heridas de tórax y choque hipovolérnico, heridas precordiales o transmediastinales; se ex-cluyeron aquellos pacientes en los que no se utilizó algún método diagnóstico objetivo. Se realiza- ron estudios complementarios: radiografía de tó-rax , esofagografía, broncoscopía, ventana
perí-Y MANEJO...
cárdica o ecocardiografía a los pacientes sin com-promiso hemodinámico y en otros casos toraco-tomía diagnóstica y/o terapéutica A todos los pacientes se les aplicó un instrumento de recolec-ción de datos que incluyen los aspectos demográ-ficos, mecanismos de lesión, la condición hemo-dinámica del paciente, estudios diagnósticos, hallazgos quirúrgicos, lesiones asociadas y evolu-ción postoperatoria. Los resultados se analizaron en gráficos y tablas. Se excluyeron los pacientes muertos al arribo al hospital.
RESULTADOS.
Fueron evaluados 108 pacientes admitidos en el Hospital Escuela con sospecha de traumatismo mediastinal, todos del sexo masculino, proceden-tes en el 86% de los casos del departamento de Francisco Morazán y el resto provenientes de otros departamentos del país.
Los grupos etarios comprendían 13 pacientes menores de 18 años (12%), 68 pacientes en el rango de 18 a 35 años (62.9%)5 19 entre 36 y 50
arios (17.6%) y 8 mayores de 50 años (7.4%). En 57 pacientes (52.7%) había antecedente de ingesta alcohólica reciente. Solamente 19 pacientes (17.6%) recibieron algún tipo de atención prehos-pitalaria.
El tiempo transcurrido entre la lesión y el ingreso fue de <1 hora en 50 pacientes (46.3%), de 1 a 6 horas en 42 pacientes (38.8%) de 7 a 12 horas en 5 casos (4.6%) de 12 a 24 horas en 6 casos (5.5%) y mayor de 24 horas en 5 casos (4.6%).
El mecanismo de lesión predominante fue el trau-matismo penetrante en 105 casos (97.2%), 40 (37%) por anua de fuego y 65 (60.1%) por arma blanca; en 3 casos (2.8%) fue traumatismo contu-so (Tabla 1). De los pacientes con lesiones pene-trantes, el 61.9% de los casos se debió a lesiones por arma blanca y el 38.1% a lesiones por arma de fuego.
En 36 casos (33.3%) presentaban algún tipo de inestabilidad hemodinámica, 17 de ellos (15.7%) tenían choque grados III y IV, de los cuales 12 pacientes fueron sometidos a toracotomía de
ur-gencia encontrando algún tipo de lesión cardiaca en 12 pacientes (11.1 %).
Doce pacientes presentaban heridas transmedias-tinales, de ellos se realizó esofagografía en diez y broncoscopía en 6 pacientes, sin alteraciones.
Se realizó radiografía convencional de tórax en 63 % (58.3%) de los casos; en los pacientes con le-sión cardiaca comprobada los hallazgos radioló-gicos fueron hemotórax en 3 casos, neumotórax en 1 caso, contusión pulmonar en 2 casos, neumo-pericardio en 1 caso; la radiografía fue normal en 3 pacientes y en el resto no se realizó.
Los métodos diagnósticos para confirmar o des-cartar las lesiones fueron: ventana pericárdica subxifoidea (57.4%). toracotomía (37%). esofa-gografia con medio hidrosoluble (9.2%), broncos-copía (6.4%), en un caso se encontró lesión de bronquio que llegó al hospital 25 días después del trauma inicial referido de otro centro, ecocardio-grafía bidimensional (2.7%), tomoecocardio-grafía axial computadorizada sola (0.9%) y en combinación con ecocardiografía en (1.8%),
La ventana pericárdica subxifoidea fue realizada en 62 casos (57.4%); de ellas resultaron 38 posi-tivas (29%) procediendo a realizar toracotomía en estos pacientes y 44 casos negativas (70.9%) en-contrando un falso positivo, una sensibilidad de 100% y especificidad de 94%.
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Las ecocardiografías realizadas fueron negativas y en un paciente se complementó con TAC para excluir lesión de grandes vasos.
En un paciente hubo pérdida de la nitidez del con-torno del cayado aórtico en una lesión por pro-yectil de arma de fuego en la imagen tomográfica, no se realizó aortograma por las limitaciones del servicio de radiología en ese momento y fue lapa-rotomizado y se dio manejo expectante por el cirujano cardiovascular egresando sin complica-ciones.
Se sometieron directamente a toracotomía 60 pacientes, trece pacientes por presentar choque severo como consecuencia de lesiones cardiacas o de vasos torácicos. De los pacientes sometidos a toracotomía había lesión cardiaca en 23 casos, dos lesiones de cava, una de ellas diagnosticada tardíamente como consecuencia de hemotórax masivo, un paciente por estenosis de bronquio principal izquierdo confirmado por broncoscopía y en cinco pacientes por hemotórax. Se realizaron siete toracotomías diagnósticas innecesarias.
Las lesiones encontradas en esos pacientes fueron las siguientes: Corazón en 40 casos, vena cava torácica en 2 casos, arterias intercostales sangran-tes en 2 casos, lesión de la vena pulmonar superior izquierda en un caso manejada con ligadura por la condición hemodinámica del paciente por ser una lesión de múltiples focos; lesión de la vena pul-monar inferior en un caso manejada con rafia, estenosis postraumática del bronquio principal izquierdo en una paciente manejada con resección del segmento estenótico y anastomosis término terminal del bronquio, una lesión de la vena áci-gos y otra de la arteria mamaria interna ambas ligadas, y una lesión del conducto torácico linfáti-co en un paciente que presentó quilotórax tras ser toracotomizado por una lesión cardiaca, el paciente fue reintervenido una semana después realizando ligadura del conducto torácico y la evolución de ambas lesiones fue satisfactoria.
Las lesiones cardíacas encontradas fueron las siguientes: Ventrículo derecho en 17 casos (42.5%), ventrículo izquierdo 11 casos (27.5%), aurícula derecha en cuatro casos (10%), aurícula izquierda en un caso (2.5%), epicardio en tres
casos (7.5%), pericardio en dos casos (5%), una lesión combinada de ventrículo y aurícula izquier-dos (2.5%), contusión cardiaca en un caso (2.5%). En 28 de estos pacientes se realizó cardiorrafia; al resto, pericardiotomía, lavado y pericardiorrafia. La lesión asociada más frecuente torácica en estos casos fue pulmón.
De los 42 pacientes sometidos a toracotomía diagnóstica no se encontraron lesiones en 10 (23%), de ellos cinco pacientes se encontraban hemodinámicamente estables al momento de ser sometidos al procedimiento, cuatro pacientes tení-an inestabilidad hemodinámica clasificada como grado I y un paciente grado IV. Todos los pacien-tes sometidos a ventana pericárdica se encontra-ban estables hemodinámicamente.
Con el objetivo de comparar la morbilidad asocia-da al procedimiento diagnóstico invasivo analiza-mos la evolución de los pacientes sometidos a toracotomía diagnóstica vs. ventana pericárdica subxifoidea, la toracotomía diagnóstica fue inne-cesaria en 27% (5/18) de los pacientes sometidos, estables hemodinámicamente, que fueron evalua-dos con éste método, ofrece la desventaja de ma-yor dolor postoperatorio, la necesidad de colocar tubos de toracotomía y mayor tiempo de hospitali-zación. De los siete pacientes sometidos a toraco-tomía diagnóstica en condición hemodinámica estable en los cuales no se encontró ninguna le-sión, dos (28.6%) se complicaron con hemotórax coagulado y de los 44 pacientes en quienes la ventana pericárdica fue negativa dos pacientes (4.7%) presentaron flebitis. La morbilidad al comparar estos datos fue estadísticamente signifi-cativa (p0.001).
No encontramos lesiones de esófago torácico y solo una lesión de bronquio que fue manejada con resección y anastomosis término-terminal. Las lesiones cardíacas requirieron rafia en 71% de los casos» los materiales de sutura variaron en los pacientes.
Del total de pacientes recibidos, 33 fueron ade-más sometidos a laparotomía exploradora, 17 pacientes no tenían ninguna lesión intraabdomi-nal. De los 16 restantes cuatro pacientes tenían una lesión abdominal asociada, dos lesiones
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ciadas en seis pacientes, tres lesiones asociadas en cinco pacientes y cuatro lesiones asociadas en un paciente. En orden de frecuencia en estos casos los órganos lesionados fueron; diafragma e hígado nueve cada uno. yeyuno seis, estómago tres, bazo,
colon y riñón 2 cada uno, una lesión de duodeno. Un paciente requirió cervicotomía además de toracotomía y laparotomía, no hubieron lesiones extra torácicas en ese caso.
El período de hospitalización en promedio fue de 7.53 días siendo más corto en los pacientes en los que se realizó ventana pericárdica subxitoidea (5 días), y más prolongado en los que se sometieron a toracotomía diagnóstica con hallazgos negativos en ambas, (1 0 días). Aunque fue solicitada en todos los casos de lesiones cardiacas demostradas. solamente tres pacientes fueron evolucionados en el postoperatorio inmediato en la unidad de cuida-dos intensivos, donde permanecieron en promedio tres días, y posteriormente trasladados al servicio de urgencias quirúrgicas, en donde se evolucionó el postoperatorio de los demás pacientes que no tuvieron acceso a UCI.
Estudios postoperatorios solicitados solo se pudie-ron obtener en 11 pacientes a quienes se le realizó
EKG. encontrándolo normal en nueve de ellos: los
otros dos pacientes fueron egresados cotí eviden-cia de isquemia en el EKG. previa valoración por el cardiólogo. Se realizó ecocardiografía bidi-mensional en siete pacientes, todas normales. La morbilidad post operatoria fue de 13.8% como consecuencia de flebitis en seis pacientes (5.5%), atelectasia en tres pacientes y hemotórax coagula-do en oíros tres casos (2.7%) neumotórax residual en dos casos (1.8%) y un caso de infección de la herida quirúrgica (0.9%).
Finalmente la mortalidad en nuestro estudio fue de 2.7% dada por tres pacientes que fallecieron du-rante el transoperatorio a causa de arritmias car-diacas. Dos de estos pacientes fueron recibidos inestables y sometidos a toracotomía, encontrando lesión de ventrículo derecho en uno y de ventrículo izquierdo en el otro, el tercer paciente llegó estable hemodinámicamente y fue sometido a ventana pericárdica subxifoidea, la cual resultó positiva encontrando lesión de ventrículo derecho.
DISCUSIÓN,
En este estudio se encontró que los pacientes eran en su totalidad del sexo masculino predominante-mente jóvenes, el 75% menores de 35 años, es decir en edad productiva.
Menos de la mitad de los pacientes (46.3%) acu-dieron al hospital en el transcurso de la primera hora del trauma y el 75 % de ellos acudió en el transcurso de las primeras seis horas; afortunada-mente esto no influyó desfavorableafortunada-mente en la evolución de los pacientes.
El mecanismo de lesión predominante fue el trau-ma abierto: no encontramos otros estudios que comparen estos hallazgos, sin embargo para las lesiones cardiacas encontramos que fueron más frecuentemente las ocasionadas por arma blanca en 66% de los casos, y las de arma de fuego se presentaron en 34% por debajo de lo reportado por otros autores (1)
La radiografía convencional, cuando fue realiza-da mostró hallazgos inespecíficos para estos ca-sos, como es lo esperado (2).
La ventana pericárdica sigue siendo el método más seguro y efectivo para determinar la presencia de lesión cardiaca, la sensibilidad fue de 100% y tuvo una especificidad de 94.4% en nuestro estu-dio tal y como ha sido reportado por otrosautores (11), para este método encontramos un falso posi-tivo que corresponde al 1.6% similar a lo reporta- do en la literatura internacional (16,17).
La ecocardiografía se realiza con poca frecuencia debido a que no es realizada en el servicio de ur-gencias y no tenemos disposición de ella las 24 horas.
La toracotomía diagnóstica fue innecesaria en 27% de los pacientes sometidos, estables hemodi-námicamente, que fueron evaluados con éste método, ofrece la desventaja de mayor dolor post-operatorio, la necesidad de colocar tubos de tora-costomía y mayor tiempo de hospitalización. La morbilidad al comparar los pacientes que fueron sometidos a éste método y los que fueron
someti-Rev Med Post UNAH Vol. 6 No. 3 Septiembre-Diciembre. 2001 TRAUMATISMO MEDIASTÍNAL, DIAGNÓSTICO Y MANEJO...
dos a ventana pericárdica subxifoidea en los cua-les no se encontraron cua-lesiones, fue
estadísticamen-te significativa (p<0.001).
No encontramos lesiones de esófago torácico y solo una lesión de bronquio que fue manejada con resección y anastomosis término terminal, las lesiones cardíacas requirieron rafia en 71 % de los casos, los materiales de sutura variaron en los pacientes.
Finalmente la tasa de morbilidad postquirúrgica fue de 15% y la mortalidad de 2.7%, ambas bajas. La mortalidad relacionada específicamente con las lesiones cardiacas fue de 7.5%. menor a lo reportado por otros autores ( 18,19).
Por lo anterior se concluye que:
Los pacientes que acuden con heridas mediastina-les son en su mayoría masculinos jóvenes que proceden del área urbana.
Se realizó radiografía de tórax en 63 casos (58%) dependiendo de la estabilidad hemodinámica del paciente y de la disponibilidad del servicio de radiología al momento de solicitarlo.
El método diagnóstico para excluir lesiones car-díacas más usado fue la ventana pericárdica con una sensibilidad y especificidad de 100% y 94.4% respectivamente.
Ante la ausencia de métodos diagnósticos no inva-sivos en la sala de urgencias, puede considerarse a la ventana pericárdica un método superior para los casos en los cuales se quiere descartar una lesión cardiaca en un paciente hemodinámicamente
esta-ble.
La toracotomía diagnóstica fue el procedimiento que más morbilidad y complicaciones presentó en comparación con la ventana pericárdica cuando comparamos los pacientes en quienes no se encon-traron, lesiones; esto fue estadísticamente signifi-cativo p<0.001.
La tasa de morbilidad postquirúrgica fue de 15% y la .mortalidad 2,7%.
A pesar de las limitaciones del medio la morbili-dad y la mortalimorbili-dad asociada fueron bajas toman-do en cuenta la gravedad de las lesiones.
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VoL. 6 No.3
Septiembre-Diciembre, 2001.
IMPORTANCIA DE LA COLANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA DE
RUTINA DURANTE LA COLECJSTECTOMIA LAPAROSCOPICA
TÉCNI-CA REALIZADA EN EL HOSPITAL ESCUELA DE JUNIO A
SEPTIEMBRE DE 2000
THE IMPORTANCE OF ROUTINE INTRAOPERATIVE
CHOLANGIOGRAPHY DURING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY A
TECHNIQUE DONE IN HOSPITAL ESCUELA FROM JUNE TO SEPTEMBER
OF YEAR 2000
Carlos Alberto Laínez*, Roberto Esquivel**
RESUMEN. OBJETIVO. Determinar la factibilidad
e importancia de realizar col angiografía transoperatoria de rutina en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el Hospital Escuela.
MATERIAL Y MÉTODOS. Entre junio y septiembre
del año 2000, a 25 pacientes del Hospital Escuela que fueron sometidos a colecistectomía Iaparoscópica se les realizó colangiografía transoperatoria. Todos con dia-gnóstico de colecistitis calculosa.
RESULTADOS. Se realizaron un total de 25 colan-
giografías transoperatorias. Todos los pacientes fueron del sexo femenino. El promedio de edad fue de 37 años. Se encontraron 6 (24%) colangiografías positi-vas por cálculos en vía biliar común. Dos casos se resolvieron vía laparoscopía. Los 4 casos (16%) restan-tes se convirtieron en laparotomía. En 3 (12%) de estos casos se realizó exploración de vía biliar. Se obtuvo un falso positivo (4%); no hubieron falsos negativos. La sensibilidad y especificidad de la colangiografía fue de 100% y de 95.4% respectivamente. El tiempo promedio para canular el conducto cístico fue de 8.32 minutos. El tiempo promedio total que tardó la colangiografía fue de 21.16 min. Se identificó una lesión biliar (4%). Se encontraron 12 casos (48%) con variantes anatómicas. No hubo ninguna complicación relacionada a la colan-giografía transoperatoria. CONCLUSIÓN. La colangiografía transoperatoria
de rutina en la colecistectomía Iaparoscópica es facti-ble de realizar en nuestro hospital, es segura y efectiva. Su gran sensibilidad y especificidad para detectar cál-culos es de incuestionable valor para evitar complica-ciones. La constante realización de la técnica confiere habilidad en procedimientos quirúrgicos laparoscópicos al cirujano y al residente.
PALABRAS CLAVES: Colangiografía de rutina,
laparoscopía, colecistectomía, exploración vía biliar.
ABSTRACT. OBJECTIVE To determine the
feasibility and the importance of practicing transoperatory cholangiography to patients that underwent laparoscopic cholecystectomy at the Hospital Escuela.
MATERIAL AND METHODS. Between June and
September, 2000, at the Hospital Escuela, transopera-tive cholangiography was performed to 25 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy, all of them with diagnosis of calculi cholecystitis.
RESULTS. 25 transoperative cholangiography were
realized. All of the patients were female with a mean age of 37year old. There were found 6 (24%) positive cholangiographics for common bile duct stones. Two cases were treated with laparoscopy. The 4 cases (16%) left underwent laparotomy. In 3 (12%) of this cases an exploration of the common bile duct was realized. There was a false positive result (4%) and no
Residente 111 Año Postgrado de Cirugía General Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Departamento de Cirugía, Hospital Escuela. Tegucigalpa, Honduras.
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Rev Med Post UNAH Vol. 6 No. 3 Septiembre-Diciembre, 2001 IMPORTANCIA DE LA COLANGÍOGRAFIA TRANSOPERATORIA...
false negative cases. Sensitivity and specificity of
cholangiography was 100% and95.4% respective!}1. The mean time for canulation of cystic duct was 8.32 minutes. The mean time lo perform cholangiography was 21.16 minutes. One bile duct lesion was identified (4%) and 12 cases (48%) of anatomical variances were found. There were no complications related to tran-soperative cholangiography.
CONCLUSION. The routine transoperative
cholan-giography during laparoscopic cholecystectomy is feasible to practice at our hospital it is safe and
effec-tíve. its high sensitivity and specificity to detect
mon bile duct stones has a great value to prevent com-plications. The systematic practice of this procedure provides abilities to surgeons and residents for laparo-scopic techniques..
KEY WORDS: Routime Cholangiography,
Laparos-copy, (. Cholecystectomy, bile duct exploration. INTRODUCCIÓN.
Desde que Mirizzi describió por primera vez la primera colangiografía transoperatoria en 1932 el tema ha evocado un interés considerable (1,2). En años recientes el debate se ha centrado en sí la colangiografía debe realizarse en forma rutinaria o de manera selectiva. Davidoff, Moossa, Rossi, Stuart y Soper, son algunos autores que abogan por la colangiografía sistemática y afirman que, por medio de la misma, pueden identificar cálcu-los insospechados en el colédoco, aclarar la ana-tomía biliar e incrementar la destreza con la técni-ca; hay algunos que refieren que el realizar la colangiografía transoperatoria de rutina puede prevenir lesiones de la vía biliar (1-6). Por otro lado los doctores Clair, Wright y Wellwood se oponen y refieren que la colangiografía transope-ratoria de rutina produce exploraciones innecesa-rias del colédoco a causa de resultados falsos posi-tivos, añade tiempo y costo al procedimiento y que no previenen lesiones del colédoco (7,8).
Análisis estadísticos señalan que la coledocolitia-sis se presenta en 5 al 10% de los casos de colecis-titis crónica en general, a pesar de que clínica y laboratorialmente no se sospechara; en los casos de colecistitis aguda el porcentaje se incrementa hasta un 15% (1,2).
Con el advenimiento de la colecistectomía
lapa-roscópica en 1989, la incidencia de lesiones de vía biliar se ha incrementado en comparación con la colecistectomía abierta; a mediados de la década de los noventa la incidencia de lesiones durante el procedimiento abierto era de 0.1-0.2% y para el laparoscópico era de 0.5-0.6% (2). Este aumento considerable en la incidencia de las lesiones de vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica hizo que se avivara el interés por practicar la co-langiografía transoperatoria para identificar la anatomía en forma adecuada durante la colecistec-tomía (1).
En 1990 los estudios de Reddick y Olsen acerca de la colangiografía rutinaria laparoscópica los llevo a crear la pinza para colangiografía de Ol-sen, hecha especialmente para canular el cístico y facilitar de esta forma la técnica rutinaria de la colangiografía transoperatoria transcística (1). La colangiografía laparoscópica puede realizarse de dos formas: transvesicular y transcística (1). La ventaja de la transvesicular es que teóricamente tiene menos dificultad técnica y no necesita pinza especial. Sin embargo proporciona una calidad de imagen inferior, una exposición mayor a la radia-ción y no proporciona beneficio en cuanto a costo o tiempo en comparación con la técnica transcísti-ca (9). La colangiografía transoperatoria puede realizarse con el uso de la radiología convencional con placa fija o en forma dinámica usando el in-tensificador de imagen fluoroscópico, brazo en C (5,10).
En nuestro Hospital Escuela, la revolución quirúr-gica comenzó con la introducción de la laparos-copía en 1994. Desde entonces el aprendizaje de las diferentes técnicas laparoscópicas por parte de nuestros cirujanos ha ido en aumento. La colecis-tectomía laparoscópica es el procedimiento lapa-roscópico que con mayor frecuencia se realiza, sin embargo ya se realizan procedimientos avanzados que requieren mayor destreza como ser apendicec-tomías, esplenecapendicec-tomías, adrenalecapendicec-tomías, repara-ción de hernias hiatales, esofagomiotomías y pro-cedimientos diagnósticos (11,12). Debido a que los cursos de laparoscopía que han recibido la mayo-ría de los cirujanos de nuestro hospital han sido intensivos, no han incluido entrenamiento en co-langiografía ni exploración laparoscópica de vía