Neoplasias de colon
complicadas: debut
como abdomen agudo
I. Pérez Alonso, J. Mato Chaín, T. Guerra Garijo, A. Pastor Valbuena, J.
Gallego Beuth, J. Guerro Polo
INTRODUCCIÓN Y EXPOSICIÓN
Los cánceres colorrectales(CCR) constituyen una patología abdominal frecuente y
de curso habitualmente insidioso. Otras veces se manifiestan como un cuadro
clínico de instauración aguda secundario a las complicaciones evolutivas de las
neoplasias colorrectales, que requerirán tratamiento quirúrgico urgente hasta en un
20% de los casos. Esta particular forma de presentación clínica puede enmascarar
el proceso tumoral subyacente retrasando el diagnóstico y el tratamiento
consecuente.
Estas
complicaciones
son :
- Obstrucción
- Perforación
- Absceso
- Apendicitis aguda
- Colitis isquémica
- Invaginación
- Fistulización
TCMD
juega un importante papel en el
estadiaje y seguimiento del CCR, siendo
los hallazgos diagnósticos más
frecuentes :
- Engrosamiento asimétrico de la
pared
- Masa de partes blandas que
ocasiona estenosis de la luz o la
obstruye completamente.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Es la complicación mas frecuente del CCR (8-29%), principalmente en los tumores localizados en el colon izquierdo (sigma).
TCMD:
Identifica y localiza la causa de la obstrucción. Las reconstrucciones MPR pueden aportar
información adicional sobre el punto de obstrucción en los casos problemáticos. Identifica otras complicaciones asociadas,
como el sufrimiento isquémico de la pared intestinal, la obstrucción en asa cerrada, etc.. Valora las estructuras adyacentes.
PERFORACIÓN INTESTINAL
Es una entidad poco frecuente (2,5%-10%) pero muy grave con una alta mortalidad (30%). Se puede presentar como una perforación libre o localizada que puede producirse en el propio CCR (debido a la necrosis tumoral ) o en el colon proximal (debido al incremento de presión).
Rx simple de abdomen: aire libre sub-diafragmático en el 50% de los casos.
En TCMD: solución de continuidad en la pared digestiva, neumoperitoneo, liquido libre y/o estriación de la grasa intraabdominal.
Especial relevancia adquiere el DD entre la diverticulitis y la neoplasia sigmoidea perforada:
La afectación extensa (más de 10 cm) y la presencia de importantes cambios inflamatorios pericolónicos orientan al diagnóstico de diverticulitis.
La CT perfusión puede mejorar el rendimiento diagnóstico de neoplasia, con un TTM más corto y un mayor volumen y flujo sanguíneo en el segmento mural afectado.
ABSCESO
El debut de estos tumores como absceso intrabdominal es raro (0,3-4% ). Puede originarse tras una perforación, por invasión directa del tumor o por el desarrollo de una fístula.
La localización característica es la cavidad peritoneal. Otras ubicaciones menos frecuentes son: el retroperitoneo , la pared abdominal, el músculo psoas y la cadera.
TCMD
:
Colección líquida organizada próxima a un engrosamiento parietal colónico.
Cambios inflamatorios con estriación de la grasa pericolónica adyacente.
Engrosamiento marcadamente asimétrico con pérdida de la captación estratificada en un segmento corto del colon.
Una transición abrupta con la pared del colon normal.
APENDICITIS AGUDA
Los tumores del ciego que comprometen el orificio apendicular pueden causar una apendicitis aguda secundaria a la obstrucción.
En pacientes ancianos hasta en un 10-25% de las apendicitis agudas se desarrollan sobre un cáncer de colon.
Esta forma de presentación es más frecuente en los tumores mucinosos del apéndice, que debutan en forma de apendicitis aguda en aproximadamente un 45% de los casos.
TCMD
:
La perdida de la estratificación en capas de la pared del ciego debe hacernos sospechar una neoplasia subyacente. No obstante, un engrosamiento focal del ciego contiguo al apéndice ocurre hasta en un 80% de los casos de apendicitis aguda.
COLITIS ISQUÉMICA
La colitits isquémica asociada al CCR (1-11%) puede ser de:
Origen vascular venoso en relación con la producción de sustancias procoagulantes por parte del tumor que inducen un estado de hipercoagulabilidad.
Origen mecánico obstructivo en el segmento proximal. En ocasiones existe una zona de mucosa normal interpuesta entre el tumor y el segmento isquémico (Ley de Laplace).
TCMD
:
El edema submucoso y la isquemia inicial determinan un engrosamiento homogéneo o en capas de la pared, frecuentemente en continuidad con el tumor de pared irregular.
En su evolución aparecerán los signos de isquemia intestinal clásicos (ausencia de realce y engrosamiento mural de las asas intestinales, neumatosis intestinal, gas en vasos mesentéricos y /o sistema portal).
INVAGINACIÓN INTESTINAL
La invaginación intestinal es una entidad de presentación muy poco frecuente en adultos (3 casos / millón de habitantes / año).
TCMD
:
Lesión en diana patognomónica:
demostrar la configuración de asa dentro de asa, con o sin grasa mesentérica o vasos mesentéricos.
Valorar la presencia de signos asociados a la obstrucción y a la infiltración pericolónica.
ECOGRAFÍA
: Signo de la diana o donuts en la imagen transversa o bandas paralelas de distinta ecogenicidad o pseudorriñón en el estudio longitudinal son muy sugerentes, pero también se pueden observar en el linfoma y en las masas inflamatorias.
FISTULIZACIÓN
Las neoplasias de colon pueden fistulizar a órganos vecinos, que variarán en función de la localización del tumor :
Los tumores del ángulo hepático o esplénico pueden producir una fístula gastrocólica o enterocólica.
Los tumores de recto o sigma pueden fistulizar a la vagina y con mayor frecuencia a la vejiga.
TCMD
: Fístula colo-vesical
Engrosamiento de la pared vesical.
Engrosamiento mural de un segmento del colon adyacente
Presencia de aire en la vejiga.
El TCMD debe realizarse después de la
administración de contraste oral, pero antes de la administración de contraste i.v para permitir la
detección del contraste oral dentro de la vejiga. Fístula recto-vaginal. Dos conglomerados adenopáticos ilíacos metastásicos.
CONCLUSIONES
La forma de presentación de las neoplasias colorrectales como un cuadro de abdomen agudo supone un reto diagnóstico.
En urgencias la interpretación del estudio está muy influenciada por el diagnóstico de presunción de patología inflamatoria basada en los datos clínicos y analíticos.
En ocasiones la evolución favorable tras el tratamiento del "cuadro inflamatorio” colabora en el retraso diagnóstico.
Debemos prestar especial atención a los posibles signos de diseminación tumoral.
Una segunda lectura del estudio podría evitar que los casos de abdomen agudo ocasionados por las complicaciones evolutivas de un tumor subyacente queden infradiagnosticados.
El papel del radiólogo consiste en identificar la causa subyacente, acotar el diagnóstico diferencial y detectar las complicaciones asociadas, evitando retrasos en el diagnóstico y tratamiento consecuente.
BIBLIOGRAFÍA
Colorectal emergencies and related complications: A comprehensive imaging review . Non infectious and non inflammatory emergencies of colon. Kiran K.Maddu et al.AJR 2014;203:1217-1229
CT findings of colonic complications associated with colon cancer. Sang Won Kim et al. Korean J radiolog. 2010;11:211-221.
