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1. CRIBADO DE CÁNCER COLORRECTAL
En los países desarrollados el cáncer constituye uno de los mayores problemas de salud pública, y se considera una de las enfermedades más prevalentes; así, actualmente representa la primera causa de muerte en los países de la Unión Europea y en España, si se tienen en consideración ambos sexos.
El cáncer colorrectal (CCR), según la Clasificación Internacional de En-fermedades de la OMS 9ª revisión (CIE-9), comprende el cáncer desarro-llado en cualquiera de los siguientes tramos del aparato digestivo: colon, recto y ano.
Según datos de la International Agency for Research on Cancer (IARC), en el año 2002 se registraron un total de 1.023.152 casos nuevos de cán-cer colorrectal en todo el mundo (550.465 en hombres y 472.687 en mu-jeres), lo que representa el 9,5% de todos los cánceres. En Europa, datos del mismo organismo (IARC) registraron para ese mismo año 371.706 ca-sos nuevos de CCR (192.982 en varones y 178.724 en mujeres). En España
el CCR representa la segunda causa de muerte por cáncer, registrándose según datos recientes del Centro Nacional de Epidemiología, para el año 2006, unas 13.075 defunciones al año. En incidencia, sigue una tendencia temporal ascendente con un incremento medio del 2,6% anual y, tam-bién constituye la segunda neoplasia más frecuente, después del cáncer de pulmón en varones, y del cáncer de mama en mujeres, detectándose actualmente más de 25.000 casos nuevos al año. La supervivencia rela-tiva, en nuestro país, según resultados del EUROCARE-IV, para tumores diagnosticados entre 1995-1999 es del 75,9% al año, a los 5 años fue del 53,6% y 70,7% a los 5 años condicionada a vivir 1 año.
En la Comunitat Valenciana, el cáncer de colon y recto figura como el primero en incidencia para ambos sexos. Según datos del Sistema de Información Oncológico, la tasa de incidencia estimada ajustada para la po-blación europea se sitúa en el año 2004 en 38,5 por 100.000 habitantes; y con respecto a la mortalidad, el CCR supuso para ese mismo año el 13,6% de las muertes debidas al cáncer.
Un número medio anual de 2.360 casos diagnosticados por cáncer co-lorrectal entre 2004 - 2005, con una edad media de 70 años, por grupos de edad. Entre los hombres el 5% tiene menos de 50 años, el 37% entre 50 y 69 años y el 58% tiene 70 o más años. En el caso de las mujeres el 6% tienen menos de 50 años, el 32% entre 50 y 69 años y el 62% tiene 70 o más años.
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Según la información del registro de tumores de Castellón, con unas ta-sas de incidencia estandarizadas con la población europea (ASR E) de 52,4 para los hombres y de 37,5 para las mujeres, de los 312 casos incidentes en el año 2004, el 45 % presentaban una extensión local, el 20% ganglios afectos y el 30% metástasis o tumor no resecable y un 5% se desconoce.
La media anual de fallecidos por cáncer colorrectal en la Comunitat Valenciana en 2006-2007 es de 1.344 casos con una media de edad de 74 años; por grupos de edad entre los hombres, el 3% tiene menos de 50 años, el 28% entre 50 y 69 años y el 69%, tienen 70 o más años. En el caso de las mujeres el 3% tienen menos de 50 años, el 23% entre 50 y 69 años y el 75% tienen 70 o más años.
Aunque se aprecian diferencias en las distintas áreas geográficas de la Comunitat, con respecto a la mortalidad no se aprecian cambios impor-tantes en la tendencia.
En la etiología del cáncer colorrectal están involucrados tanto factores genéticos como ambientales, así se puede distinguir: CCR esporádico, que supone el 70% de todos los casos, CCR hereditario (5-10%) y CCR familiar (20%). La mayor parte de los cánceres se forman a partir de póli-pos adenomatosos, que suelen aparecer en el colon cuando los mecanis-mos que regulan la renovación de las células epiteliales están alterados. Existen factores de riesgo para el desarrollo del CCR como son: la edad (principal factor de riesgo no modificable), la presencia de diversas enfer-medades (Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn, poliposis colónica fa-miliar, síndromes de Gardner, Turcot y Lynch), radioterapia pélvica previa, cirugía abdominal previa, dieta rica en grasas saturadas y pobre en fibras, ingesta de alcohol y tabaco.
El CCR representa un tipo de tumor donde las medidas preventivas son más eficaces. Se han realizado múltiples estudios sobre qué medidas de prevención primaria influyen en la aparición del cáncer colorrectal, como el consumo de alimentos ricos en fibra y verduras, y pobres en carne roja y procesadas; así como la ingesta abundante de leche y de-rivados; la evitación de la obesidad; la realización de ejercicio físico que practicado de manera regular disminuye aproximadamente el riesgo de CCR en un 40%; la disminución del consumo de alcohol (riesgo elevado de desarrollo de CCR si el consumo es superior a 25 gr/día) y del tabaco (relación incrementada para el desarrollo de CCR con mayor tiempo de exposición y de consumo). La evidencia sobre la efectividad de estas medidas es relativa.
se-13 cundaria, tales como la realización de pruebas de cribado o screening. El
cribado fue definido por la OMS en 1957 como la: “identificación presun-tiva, con la ayuda de pruebas, exámenes u otras técnicas susceptibles de aplicación rápida, de los sujetos afectados por una enfermedad o por una anomalía que hasta entonces había pasado desapercibida”. Así pues, el cri-bado es una medida de prevención secundaria cuyo objetivo es disminuir la incidencia de complicaciones secundarias debidas a una enfermedad, así como reducir la mortalidad por esta causa y/o aumentar la calidad de vida de las personas afectadas por una patología determinada. Sin embargo, para que se pueda recomendar la realización de programas de cribado en la población general a riesgo, la enfermedad ha de reunir una serie de requisi-tos que son los siguientes (criterios de Wilson y Jungner. 1968):
• La enfermedad ha de constituir un importante problema de salud pública con una elevada morbilidad, mortalidad, y complicaciones. • Ha de existir una fase preclínica en la historia natural de la enfer-medad, de duración prolongada y durante la cual la detección de la enfermedad suponga una mejoría en su pronóstico.
• La prueba de cribado utilizada ha de ser válida, con una alta sensi-bilidad y especificidad, así como con una fiasensi-bilidad o reproducibi-lidad elevadas.
• La prueba de screening además ha de ser barata, segura, con po-cos efectos adversos y aceptable por la población general. • La eficacia del cribado ha debido ser demostrada en un ensayo
clí-nico previo aleatorizado y ha de mejorar el pronóstico en el grupo sometido al cribado.
• Es necesario poder garantizar la confirmación diagnóstica y tam-bién asegurar que se va a proporcionar el tratamiento adecuado; por este motivo el cribado ha de realizarse en el contexto de pro-gramas institucionales organizados.
El CCR reúne los anteriores requisitos para ser objeto de un programa de cribado de carácter poblacional por las siguientes características:
• Es un importante problema sanitario por su elevada incidencia y morbimortalidad asociada.
• Su historia natural es conocida; así, el proceso de transformación de mucosa sana a carcinoma, pasando por la etapa de adenoma dura entre 8-10 años; también se acepta que son muy pocos los
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tumores que aparecen sin haber estado precedidos de un pólipo adenomatoso.
• Las pruebas de cribado utilizadas son válidas, baratas y con pocos riesgos (Test de sangre oculta en heces o TSOH).
• El pronóstico y supervivencia en este tipo de tumor tiene mucha relación con el estadio en el momento del diagnóstico, siendo pro-porcionalmente mayores e incluso es posible la curación si se diag-nostican en fase precoz.
• Se han diseñado diferentes ensayos clínicos con distintas técnicas de cribado, disponiéndose en la actualidad de datos sobre su efica-cia, efectividad, seguridad y aceptabilidad por la población general. En este contexto se han realizado numerosos estudios para evaluar diferentes estrategias de cribado. Así, en Estados Unidos, el Preventive Services Task Force, la American Cancer Society, la American Gastroen-terological Association, han publicado Guías de Práctica Clínica donde se recomienda el cribado del CCR en personas de más de 50 años con cualquiera de las siguientes técnicas:
• Test de sangre oculta en heces anual. • Sigmoidoscopia flexible cada 5 años.
• TSOH anual más sigmoidoscopia flexible cada 5 años. • Enema baritado con doble contraste cada 5 años. • Colonoscopia diagnóstica cada 10 años.
Sin embargo, y a pesar de las numerosas publicaciones, no está cla-ramente establecida qué estrategia es mejor en términos del balance de riesgos, ni de estudios coste-efectividad.
Dentro de este ámbito, el Consejo de la Unión Europea, a propuesta de la Comisión, publica sus recomendaciones para los estados miem-bros sobre el cribado de cáncer en 2003 y propone ofrecer el cribado organizado de base demográfica para la prevención del cáncer de colon y recto, a hombres y mujeres de edades comprendidas entre 50-74 años; con la utilización del test de sangre oculta en heces (TSOH) como prueba de cribado, con periodicidad bienal. Esta recomendación está basada en ensayos comunitarios.
Siguiendo estas directrices, también en España, la “Estrategia en cán-cer del Sistema Nacional de Salud”, del Ministerio de Sanidad y Consumo,
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respecto al CCR, establece los siguientes objetivos: a)-fomentar la realiza-ción de estudios pilotos de cribado de carácter poblacional, utilizando test de sangre oculta en heces, que permitan concluir en el plazo más breve posible, la mejor estrategia de implantación de un programa de carácter poblacional; b)-garantizar el correcto seguimiento de las personas con pólipos adenomatosos considerados de alto riesgo o enfermedad infla-matoria del intestino; c)-favorecer el acceso a unidades especializadas de carácter multidisciplinar donde se evalúe el riesgo individual y familiar, incluyendo la indicación de realización de estudio y consejo genético a las personas con riesgo de cáncer hereditario (poliposis adenomatosa fami-liar, cáncer colorrectal hereditario no polipósico, antecedentes familiares de cáncer colorrectal).
Las diferentes Comunidades Autónomas siguiendo las directrices del Ministerio, plantean en sus Planes Oncológicos y como una de las líneas estratégicas, la realización de programas piloto de cribado de cáncer co-lorrectal. Existen, así pues, programas de screening con TSOH en fases de desarrollo diferentes en Cataluña, Comunitat Valenciana y Murcia, que han concluido una primera ronda y País Vasco, Cantabria y Canarias que están en fases iniciales.
Estos programas preventivos van dirigidos a población de riesgo in-termedio: hombres y mujeres asintomáticos y de edades comprendidas entre 50-69 años, sin antecedentes familiares de CCR ni enfermedades predisponentes (se considera población de riesgo alto, a aquellas perso-nas con historia familiar de CCR: poliposis adenomatosa familiar y cáncer de colon hereditario; y a las personas con enfermedad inflamatoria intes-tinal). A todos los individuos, se les remite por correo una carta informa-tiva donde se les invita a participar en el programa, y en caso afirmativo se les remite el test de sangre oculta en heces, con las instrucciones para realizarse la prueba. Esta prueba de cribado utilizada, el TSOH, se realiza con carácter bienal y en los casos con resultados positivos se realiza una colonoscopia óptica como prueba de confirmación diagnóstica. Los ob-jetivos del programa consisten en detectar el mayor número de lesiones precursoras (se consideran con este término los adenomas de alto ries-go), así como de cánceres invasores.
En la Comunitat Valenciana el “Plan Oncológico” (2007-2010), recoge entre sus objetivos el desarrollar un programa de diagnóstico precoz de cáncer de colon y recto. Por este motivo se decidió poner en marcha en noviembre del 2005 el programa de prevención de cáncer colorrectal y se contempla su implantación progresiva en toda la Comunitat hasta alcan-zar el 100% de la cobertura en la población diana.
