TREBALL FINAL DE GRAU
(pla d’actuació clínica)
Curs 2013-2014
Valoració i tractament de fisioteràpia
de les lumbàlgies cròniques d’origen visceral
en la Síndrome de l’intestí irritable
Autors
:
Jordi Barniol Pla
Andrea Biel Cabanelas
e-mail principal de contacte: [email protected]
ÍNDEX
ÍNDEX ... 3
Agraïments ... 5
RESUM ... 7
Paraules clau ... 7
ABSTRACT ... 8
Keywords ... 8
MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica, “Estat de l’Art”) ... 9
Introducció ... 9
Revisió bibliogràfica ... 9
Material i Mètodes ... 9
Descripció... 9
Conclusions de la revisió bibliogràfica ... 25
MARC PRÀCTIC: pla d’actuació clínica ... 26
Objectius ... 26
Objectiu principal: ... 26
Objectius secundaris: ... 26
Persones a qui afecta ... 26
Persones que han de realitzar les actuacions ... 26
Persones sobre les què s’han de realitzar les actuacions ... 26
Actuacions i procediments diagnòstics del protocol... 27
Resultats previsibles / Valoració diagnòstica final ... 29
Propostes d’abordatge terapèutic... 30
Discussió i conclusions ... 34
Previsió de reelaboració del protocol d’actuació ... 35
IL·LUSTRACIONS, TAULES I GRÀFICS... 36
BIBLIOGRAFIA... 41
Agraïments
Principalment ens agradaria agrair-nos mútuament aquest treball ja que la seva realització no hagués estat possible, ni d’una manera tan complerta ni tan amena, sense la col·laboració de tots dos autors. De la mateixa manera, volem agrair al nostre tutor, Ricard Tutusaus, el bon tracte i les facilitats que ens ha brindat per l’execució d’aquest projecte.
Agrair també als amics i familiars que han donat suport i recolzament durant tot el procés d’elaboració.
RESUM
L’experiència clínica ha mostrat una relació entre l’alteració del sistema digestiu i les lumbàlgies inespecífiques de llarga evolució, una de les simptomatologies més habituals en la població mundial. Una de les patologies funcionals més freqüents és la Síndrome de l’intestí irritable, coneguda per la seva afectació tan de la funció visceral, i per com això afecta a la vida diària del pacient, influint clarament en una disminució de la seva qualitat de vida, esdevenint així una patologia que afecta a nivell físic, psíquic i social. Per aquest motiu, recolzat també per l’experiència clínica i literatura científica, es veu aquesta patologia com un causant de lumbàlgies cròniques d’origen visceral. En aquest estudi, es presenta de manera extensa la Síndrome de l’intestí irritable amb els seus mètodes i criteris de diagnòstic i tractament existents en la literatura científica actual. Coneguda la relació entre les lumbàlgies i aquesta síndrome, en aquest projecte es proposen tres hipòtesis sobre les possibles vies causals d’aquesta simptomatologia partint d’una afectació visceral. Seguint el concepte de tractar la causa de base per eliminar el dolor lumbar, es proposa un pla d’actuació clínica a partir de la valoració i tractament de fisioteràpia, basat en maniobres viscerals i complementat amb treballs de control motor. Finalment, es discuteix aquesta proposta com una opció correcte per aquest grup de pacients, però es conclou que es necessita més evidència científica que doni suport a un pla d’actuació d’aquestes característiques, mitjançant investigació recent i literatura científica.
Paraules clau
ABSTRACT
Clinical experience has shown a relation between digestive system alteration and unspecific chronic low back pain, which is one of the most frequent symptomatologies in world’s population. One of the most prevalent functional diseases is Irritable bowel syndrome, known for its disturbance of visceral function, and for how it affects patient’s daily life, having a clear influence on a decrease of its quality of life, appearing as a pathology that affects physical, psychic and social parameters. Therefore, being supported for clinical experience and scientific literature, it is seen as a cause of chronic low back pain with a visceral origin. In this study, Irritable bowel syndrome is presented with its treatment and diagnosis criteria, taken from actual scientific literature. Known the relation between low back pain and this syndrome, in this project three hypothesis about possible causative paths of this symptomatology with visceral origin are proposed. Following the concept of treating the main cause to remove lumbar pain, a clinical action plan about physiotherapy evaluation and treatment is proposed, based on specific visceral manipulation and complemented with kinetic control. Finally, the current proposal is discussed as a correct option for this group of patients, but it is concluded that more scientific evidence to support a clinical action plan like the present one is needed, using recent investigation and scientific literature.
Keywords
MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica,
“Estat de l’Art”
)
Introducció
Aquest treball d’investigació va dirigit a l’aplicació de la fisioteràpia en les lumbàlgies d’origen visceral, en aquest cas, en la Síndrome de l’intestí irritable. Aquesta és coneguda per ser multicausal i de múltiple simptomatologia, tan a nivell somàtic com a nivell emocional. Una de les manifestacions simptomatològiques d’aquesta síndrome són les lumbàlgies inespecífiques que poden esdevenir cròniques si romanen amb el temps. L’elecció d’aquest tema d’investigació ha estat motivada per la necessitat de conèixer el punt de relació entre les lumbàlgies i aquesta síndrome, i poder oferir així una guia de pràctica clínica que permeti al professional de fisioteràpia abordar casos clínics que presentin les mateixes condicions.
Aquest estudi pretén oferir una revisió actualitzada de la bibliografia existent sobre aquest camp, coneixent l’existència d’una revisió similar executada l’any anterior. La utilització d’articles publicats l’any 2013 garanteix la redacció d’un marc teòric actual que servirà de recolzament científic evident per a la guia de pràctica clínica per al tractament de fisioteràpia.
Revisió bibliogràfica
Material i Mètodes
Per realitzar aquesta revisió sistemàtica s’ha realitzat una cerca exhaustiva d’articles i llibres.
La cerca d’articles científics s’ha dut a terme a partir dels buscadors PubMed (MedLine), The Cochrane Library i PEDro. Els llibres han estat obtinguts tan de la biblioteca de les Escoles Universitàries Gimbernat com de biblioteques d’àmbit privat cedides pels experts a qui s’ha consultat.
Els criteris d’inclusió per seleccionar els articles van ser que complissin els paràmetres següents: redacció en llengua anglesa o castellana, que fossin revisions, investigacions, guies de pràctica clínica o informació cedida per experts i que estiguessin publicats en el període de temps entre 2004 i 2014.
A diferència dels articles, no es va posar una data límit pels llibres consultats, essent alguns llibres anteriors al 2000, degut a què el seu valor i informació segueix essent la base de molts tractaments. També es va realitzar la cerca en llengua anglesa i castellana, i la informació que s’esperava trobar als llibres era tota aquella referent a valoració i tractament, de la qual manca evidència en articles.
Descripció
1. RECORD ANATÒMIC I FISIOLÒGIC
Es diu que una víscera en bona salut té motilitat fisiològica. Aquesta està condicionada per les seves membranes seroses, fàscia, lligaments i altres teixits. Podem parlar de mobilitat visceral (moviment de la víscera en resposta a un moviment voluntari, o als moviments del diafragma en la respiració) o de motilitat visceral (moviment inherent de la víscera). Qualsevol restricció, fixació o adhesió a una altra estructura implicarà una alteració d’aquest moviment, i per tant, de la seva funció. Això pot suposar canvis tan al propi òrgan com a altres estructures de l’organisme.
El moviment visceral està influenciat per 4 sistemes: sistema nerviós somàtic, que governa el moviment voluntari i està relacionat directament amb el múscul estriat; sistema nerviós autònom, que comprendrà els moviments del diafragma i el moviment peristàltic; ritme craniosacral i la motilitat visceral.1
Per tal d’obtenir una idea general de l’anatomia que es considera d’interès per aquest estudi, es donarà per coneguda l’anatomia bàsica de cada víscera en particular, i aquest capítol es centrarà en la relació fascial entre vísceres i el contingut abdominal amb la paret de l’abdomen.
Totes les vísceres abdominals estan relacionades per una cavitat virtual tancada, la cavitat peritoneal, la qual conté líquid peritoneal secretat per la capa mesotelial del propi peritoneu. La seva funció és facilitar el moviment intervisceral en l’interior de la cavitat abdominal. Aquesta cavitat està delimitada per una fulla parietal i una fulla visceral, i en els punts on una es reflexa en l’altre es formen estructures que reben el nom de lligaments i mesos, que mantenen la fixació de les vísceres abdominals i poden donar accés als seus elements vasculonerviosos.2
Respecte al peritoneu, trobem vísceres intraperitoneals (com el fetge, melsa o estómac), que es troben en contacte directe amb peritoneu visceral; vísceres retroperitoneals (com els ronyons, glàndules suprarenals o urèters), que es troben per darrere del peritoneu parietal posterior; i vísceres secundàriament retroperitoneals, que són el duodè-pàncrees, còlon ascendent i descendent. Aquestes últimes es formen intraperitonealment durant l’etapa embrionària, però en el desenvolupament ontogènic la fulla parietal del peritoneu acaba ventral a la víscera, quedant retroperitoneal en l’adult. Aquestes vísceres no queden flotant a l’abdomen, sinó que queden subjectades per un teixit conjuntiu lax i avascular que rep el nom de fàscia de coalescència, fruit de la fusió entre les dues fulles de peritoneu que hi havia inicialment. En el duodè-pàncrees rep el nom de fàscia retroduodenopancreàtica (o fàscia de coalescència de Treitz), i en el cas del còlon ascendent i descendent rep el nom de fàscia de coalescència de Toldt.2
Per descriure tota relació entre el peritoneu i les vísceres, realitzarem una descripció partint de la paret superior i posterior. En la regió superior, el peritoneu parietal diafragmàtic es reflexa cap a la cara diafragmàtica del fetge, i una reflexió del peritoneu parietal posterior cap a la cara visceral. D’aquesta manera, les dues cares del fetge queden totalment en contacte amb peritoneu visceral excepte la porció posterior de la cara diafragmàtica, on les dues fulles es reflexen, i es dona lloc al lligament coronari del fetge que fixa la regió posterior del fetge amb el diafragma. Aquest sol emetre una expansió al ronyó dret, donant lloc al lligament hepatorrenal.2
En l’eix anteroposterior, de la reflexió de les capes dreta i esquerra de peritoneu parietal diafragmàtic i anterior de l’abdomen per tapissar la cara diafragmàtica del fetge en forma de peritoneu visceral, en sortirà el lligament falciforme del fetge. Aquest té un vèrtex posterior que es continua amb el lligament coronari, una vora superior que es fixa a la cara inferior del diafragma i a la paret anterior de l’abdomen fins al melic, i una vora inferior que es fixa a la cara diafragmàtica del fetge, que en delimita els lòbuls dret i esquerra.2
Seguint amb el peritoneu visceral que tapissa el fetge, arriben a la seva part inferior, on es reflexa des de l’ili hepàtic fins la curvatura menor de l’estómac i porció superior del duodè. Aquesta fulla de peritoneu visceral, juntament amb una fulla de peritoneu visceral de la bossa omental, formen l’oment menor. En aquest, es distingeixen un lligament hepatogàstric i un lligament hepatoduodenal. Entre les fulles de l’hepatogàstric circula l’arc vascular de la curvatura menor de l’estómac. En l’hepatoduodenal es localitza el pedicle hepàtic, format per la vena porta, arteria hepàtica pròpia i conducte colèdoc. En aquest oment, hi trobem el forat omental o hiat de Winslow, que comunica la cavitat peritoneal amb la bossa omental.
Les dues fulles viscerals de l’oment menor es continuen tapissant la paret anterior i posterior de l’estómac. A la curvatura major, es tornen a reflexar per fixar-se en la tenia omental del còlon transvers, formant el lligament gastrocòlic. En el seu interior es localitza l’arc vascular de la curvatura major de l’estómac. Per la seva esquerra, es continua pel lligament gastroesplènic, i es pot prolongar fins al diafragma esdevenint un lligament gastrofrènic.
Des del lligament gastrocòlic i la tènia omental del còlon transvers es desprèn una làmina de peritoneu visceral que conté una cavitat de grassa variable, que és l’oment major o epipló major. La seva bora inferior és lliure, quedant entre el peritoneu parietal de la paret anterior de l’abdomen i el jejú-íli.2
Com a connexió amb la paret, de la cara posterior del còlon transvers fins a la paret posterior de la cavitat abdominal s’estén el mesocòlon transvers. Format per dues fulles de peritoneu visceral, transversals, hi circulen l’arteria intermesentèrica, elements venosos, limfàtics i nerviosos. Entre el mesocòlon i l’angle duodenojejunal es pot localitzar el lligament de Treitz, que en alguns casos pot anar acompanyat del múscul suspensor del duodè o de Treitz, que és inconstant. A prop de l’angle, es poden trobar diferents plecs peritoneals força variables degut a la localització del duodè.
1.2. Alteracions anatomofisiològiques
Els problemes peritoneals rarament constitueixen patologies primàries o causals. Es tracta d’estructures que quasi sempre es veuen afectades quan existeixen problemes dels òrgans abdominals.4
Patologia
En disfuncions funcionals del còlon apareixen nombrosos espasmes i bandes tenses, i l’estirament és limitat ja que la tensió al còlon produeix dolor. A partir d’aquí, nombroses adaptacions del cos busquen una posició que permeti a l’intestí realitzar la seva funció sense aquests dolors, donant lloc a compensacions.4
Restriccions
La fibrosis a la fàscia de Toldt produeix tensions abdominals en el peritoneu, comportant espasmes, especialment als vasos sanguinis del còlon, intestí prim i oment major. Una alliberació del peritoneu millorarà aquesta circulació.
Quan existeixen restriccions dels lligaments cecals i en el cas de les dones, el cec no segueix el moviment d’expansió de l’úter, les tensions en aquesta àrea incrementen i poden afectar els ronyons i el nervi genitofemoral, comportant dificultats urinàries, dolor lumbar, entre d’altres.
Una inflamació del còlon sigmoide crea ancoratges inferiors en el còlon descendent. Aquests punts limiten la mobilitat del diafragma i disminueixen el seu efecte d’atracció dels òrgans abdominal, el qual en comporta una caiguda i possibles prolapses.
Restriccions del còlon també tenen un efecte en ptosis del ronyó dret, i per la relació entre el còlon i la fàscia pre-renal, és necessària una manipulació d’aquest abans del tractament del ronyó.4
Producció anormal de femta
La producció diària normal és de 150-200g de femta. Hi ha diferents signes i causes que poden marcar una funció anormal.4
Funcions anormals:
- Diarrea
- Restrenyiment
- Desordres del còlon
2. SÍNDROME DE L’INTESTÍ IRRITABLE
La guia del 2005 defineix la Síndrome de l’intestí irritable (SII) com un trastorn funcional digestiu definit clínicament per l’associació de malestar o dolor abdominal i alteracions en l’hàbit deposicional (en nombre i consistència) sense causa orgànica coneguda. És el trastorn funcional gastrointestinal més comú, altament prevalent i un motiu de consulta freqüent. Un 3% de les consultes d’atenció primària i del 16 al 25% de les consultes de gastroenterologia es deuen a aquesta afectació. Tot i no ser un problema de salut greu, pot arribar a comportar cirurgies innecessàries i gran impacte en la qualitat de vida dels pacients.5
2.1. Diagnòstic
El seu diagnòstic és complex, i sovint s’associa, en ocasions erròniament, amb la fibromialgia, depressió, malaltia per reflux gastrointestinal i altres trastorns funcionals. De la mateixa manera, no existeix cap prova ni anàlisi clínic objectivable que pugui diagnosticar aquesta síndrome. Això comporta un elevat cost, tan pels recursos sanitaris que s’hi dediquen com per la disminució de productivitat laboral.5
Degut al seu complex diagnòstic, s’han realitzat nombrosos consensos per tal d’establir uns criteris diagnòstics que permetin la màxima sensibilitat i especificitat. El més actual són els criteris Roma III6, que determinen que per diagnosticar una Síndrome de l’intestí irritable, el pacient ha de presentar dolor o desconfort abdominal recorrent al menys 3 dies al mes durant els darrers 3 mesos, associats amb dos o més dels següents signes:
- Millora de la simptomatologia després de la defecació
- Inici de les molèsties associat a un canvi en la freqüència de defecacions
- Inici de les molèsties associat a un canvi en la forma i consistència de la femta
Perquè el criteri sigui vàlid, l’inici de la simptomatologia ha d’haver estat al menys sis mesos previ al diagnòstic.6
També hi ha uns criteris de suport al diagnòstic per tal de classificar la Síndrome en subtipus:
- Alteració de la freqüència deposicional (més de 3 al dia o menys de 3 a la setmana)
- Alteració en la consistència de la femta (dura o tova)
- Alteració de l’evacuació (esforç, urgència, incompleta) - Moc en la femta
- Inflor o distensió abdominal
Els pacients que pateixen la Síndrome de l’intestí irritable són classificats en subtipus segons el patró predominant. Es coneixen el subtipus de predomini de diarrea (IBS-D), predomini de restrenyiment (IBS-C), o u subtipus mixt (IBS-M). Els criteris per classificar els pacients en els subtipus de la Síndrome del còlon irritable són:7
- Predomini de diarrea: femta líquida en més d’un 25% i femta dura o en boles en menys
d’un 25%
- Predomini de restrenyiment: femta dura o en boles en més d’un 25% i femta líquida en
menys d’un 25%
- Sense subtipus: anormalitat insuficient en la consistència de la femta per tal de complir els criteris IBS C, D o M.
Aquesta divisió en subtipus de pacient és útil per la pràctica clínica i pel tractament dels símptomes, però és molt comú trobar casos que passen d’un subtipus a l’altre en poc temps. Aquests pacients són els coneguts com a pacients alternants, que representen un 75% dels pacients diagnosticats de SII.
La utilització dels criteris Roma III juntament amb les banderes vermelles és altament específica, però no tan sensitiva. La British Society of Gastroenterology recomana més investigació sobre IBS-D per tal de poder relacionar o diferenciar la patologia entre altres malalties diarreiques com la malaltia intestinal inflamatòria.
Els criteris Roma III són els utilitzats en tots els estudis científics i són de gran utilitat, però no són utilitzats a l’atenció clínica degut a la realitat clínica. Els pacients volen ser investigats per la seva malaltia, i no es queden satisfets fins que això no passa. Els criteris Roma III s’haurien de combinar amb examen físic, anàlisis, gastroscòpia, biòpsies duodenals i colonoscòpia. Això ajudaria a descartar la SII d’altres patologies intestinals.7
2.2. Etiopatogènesi
La patogènesi sembla ser multifactorial. Existeix evidencia que suggereix que els factors següents són els que tenen un rol més important: genètica, dieta, flora intestinal, inflamació de baix grau i alteracions en el sistema neuroendocrí de l’intestí. Molts autors aposten per aquesta relació.
Els metges poden no trobar causes orgàniques a les queixes dels pacients. Nombroses publicacions sobre pacients amb SII han determinat que molts d’aquests eren propensos a patir trastorns psiquiàtrics i sexuals o d’haver patit abusos. Pacients amb ansietat, depressió, somatització o hipocondria són més propensos a recórrer a la medicina que altres pacients amb SII. A més, aquests pacients no solen notar efectes en el tractament, i se senten tractats amb desconfiança pels seus metges, i titllats d’hipocondríacs. Això dona la raó a associar més l’ansietat i la depressió als pacients amb SII. Tot i així, no hi ha evidència suficient que pugui determinar que els factors psicològics juguen un rol en l’inici i /o progressió del SII. El què si que es pot determinar és que la seva patogènia és multifactorial, i hi ha evidència que mostra que els factors següents tenen un paper important en l’origen d’aquesta malaltia: factors genètics i hereditaris, factor social i ambiental, flora intestinal o dieta, baix grau d’inflamació i alteracions en el sistema neuroendocrí de l’intestí.7
- Factors genètics i hereditaris
En un estudi del 1986, al voltant d’un 33% dels pacients amb SII tenien antecedents familiars comparat amb el 2% dels pacients control. Existeix associació significant entre tenir un familiar de primer grau amb SII i presentar SII.7
També hi ha estudis que demostren el paper fonamental de l’aprenentatge social. Això es veia reforçat perquè l’existència d’un familiar de primer grau amb símptomes de dolor abdominal o trastorns intestinals s’associava a la probabilitat de patir SII.
- Aprenentatge ambiental i social
L’aprenentatge que es pot obtenir a partir de l’experiència amb la malaltia, per exemple, tenir una mare amb la SII, pot esdevenir un factor contribuent a patir SII. La contribució de l’aprenentatge social en la SII és tan important com el factor hereditari.5
- Flora intestinal i dieta
Molts pacients s’obsessionen pensant que la dieta és el causant de la seva simptomatologia i s’interessen en buscar quin tipus de dieta han de seguir. Alguns pacients determinen menjars específics com a detonants de la seva simptomatologia, essent els més comuns la llet i productes diaris com els cereals, ceba, picants, certes carns, fregits i cafeïna. En ocasions, això comporta errors en la dieta dels pacients, que les modifiquen fins al punt de formar dèficits en calci, fòsfor o vitamina B2, per exemple.
Els cereals són un aliment que en el seu pas per l’intestí augmenten la pressió osmòtica formant un substrat per la fermentació bacteriana que forma gas, distensió, i això comporta desconfort o dolor abdominal. Aquests carbohidrats contenen fructosa, lactosa, fructans, glactans i sucres alcohols.
Sobre la fibra, s’ha observat a la pràctica clínica que un augment de la seva ingesta augmenta el dolor abdominal i distensió, i que a diferencia d’algunes creences, no millora la simptomatologia en comparació amb dietes baixes en fibra.
El còlon conté entre 300 i 500 especies de bactèries diferents, i cada persona té la seva pròpia flora intestinal. Aquesta es pot veure afectada per factor com la dieta, canvis climàtics, estrés, malaltia i antibiòtics. En els pacients amb SII s’ha observat una davallada d’alguns tipus de bactèria, responsables d’inhibir agents patògens i que actuen com a barrera. Diversos estudis han donat suport a l’ús de probiòtics per recuperar aqueta flora intestinal, amb evidents millores en la simptomatologia.
Aquesta relació entre la SII i l’alteració de la flora bacteriana també fa relacionar la SII amb el consum d’antibiòtics. Un estudi prospectiu de casos i controls va mostrar un risc tres vegades superior de patir símptomes funcionals intestinals quatre mesos més tard en els pacients que prenien antibiòtic.5
- Inflamació de baix grau
La resposta inflamatòria intestinal mostra un increment de limfòcits CD3, limfòcits intraepitelials CD8 i macròfags. Aquests canvis desapareixen ràpidament en la majoria dels subjectes, però un petit nombre de símptomes persistents és suficient per impedir la seva desaparició. A més a més, el nombre de cèl·lules de serotonina es veu també incrementat en els casos de símptomes persistents. Aquesta hormona s’encarrega de modular la resposta immunitària. La seva cèl·lula precursora està en contacte o molt a prop dels limfòcits CD3 i CD20, i per això molts limfòcits, monòcits, macròfags i cèl·lules dendrítiques tenen receptors de serotonina. Tot plegat comporta una persistència de la inflamació intestinal.
S’ha observat que un 32-46% dels pacients amb colitis ulcerativa i un 42-60% dels pacients amb malaltia de Crohn en remissió pateixen la SII.7
ileal i retro còlica de pacients amb SII. Aquestes alliberen mediadors de la inflamació a l’activar-se, que són capaces d’alterar el funcionament de les terminacions nervioses intestinals tan motores com sensitives, donant lloc a alteracions de la motilitat intestinal i aparició de dolor o malestar abdominal.5
- Anormalitats en la barrera intestinal
La barrera intestinal (sistema neuroendocrí) consisteix en dues parts: cèl·lules endocrines que es troben en les cèl·lules epitelials de la mucosa a la llum intestinal, i terminacions nervioses del sistema nerviós entèric a la paret intestinal. Aquest sistema regula moltes funcions del tracte gastrointestinal, com la motilitat, secreció, absorció, microcirculació en l’intestí, defensa immunitària local i proliferació cel·lular. Les diferents parts d’aquest sistema interactuen i s’integren entre elles, treballant conjuntament amb fibres del sistema nerviós autònom. Quasi tot neurotransmissor conegut es pot trobar en el sistema nerviós entèric.
En casos de SII aquesta mucosa intestinal es veu alterada, amb components augmentats i altres disminuïts. Un exemple és la davallada de la densitat de cèl·lules ghrelin-immunoactives, responsables de múltiples funcions com la regulació de l’hormona del creixement, o augmentar la gana tenint un rol important en el metabolisme. També accelera la motilitat intestinal, a més de tenir accions antiinflamatòries i de protecció de l’intestí davant factors alterants.7
- Alteracions de la motilitat digestiva
Durant molts anys s’ha considerat com el principal factor fisiopatològic de la SII. S’ha observat que alguns pacients amb predomini diarreic tenen accelerat el trànsit intestinal i colònic, mentre que pacients amb predomini de restrenyiment el tenen alentit. Posteriorment s’ha comprovat que són menys importants del què es creia i no es correlacionen bé amb els símptomes percebuts. La diferència és quantitativa a nivell dels patrons motors de l’intestí prim i còlon, en relació amb subjectes sans.
És fisiològic que hi hagi retenció de gasos amb la ingesta de lípids. Tanmateix, s’ha observat també una major retenció de gas per una menor ingesta de lípids en casos de SII.5
- Hipersensibilitat visceral
Amb estudis de distensió intramural s’ha observat com es desencadenen símptomes amb nivells de distensió significativament menors que en els controls sans, el qual significa que els subjectes amb SII pateixen hiperalgèsia o alodínia. Això fa que provoqui als pacients des d’estímuls provocats com la distensió fins a tenir molèsties per fenòmens fisiològics com els moviments intestinals.5
- Comorbiditat psicològica
Un estudi que va avaluar l’associació dels símptomes físics funcionals amb ansietat i depressió va concloure que pacients amb síndromes funcionals pateixen aquests trastorns amb més freqüència que els subjectes sans o amb patologies de causa orgànica coneguda.
Els trastorns psicopatològics més freqüents són trastorns afectius, ansietat, somatització i cancerofòbia. Aquesta alteració psicològica és més freqüent en els pacients que consulten al metge. L’estrès psicològic agut podria afectar l’activitat motora i la percepció visceral.5
Existeixen estudis que mostren que el 30-44% de les dones amb trastorns funcionals gastrointestinals van documentar antecedents d’abús sexual i físic mitjançant un qüestionari validat. Aquestes estudis suggereixen que les persones que hagin patit abusos tenen més possibilitats de desenvolupar una SII en comparació amb les que no ho han patit. El paper de l’abús(especialment abús d’infants) en pacients amb SII encara segueix sense estar clar. Ara per ara encara els autors han intentat determinar si l’abús és un factor de risc per la SII; si que hi ha una alta prevalença d’abús entre els pacients amb SII comparant amb altres problemes gastrointestinals o controls sans.8
2.3. Clínica
Les manifestacions clíniques digestives de la SII són principalment5:
- Dolor o malestar abdominal: és criteri de diagnòstic de SII. Sol ser còlic, mal localitzat i modificable amb la defecació o ventositats.
- Diarrea: sol ser diürna, postprandrial, semi liquida o líquida, i acompanyada sovint d’urgència defecatòria. Pot anar també associada a dolor abdominal còlic.
- Restrenyiment: femta dura que s’elimina amb esforç defecatori i que pot ser acompanyada per mucositat i distensió abdominal.
- Altres símptomes digestius: pirosi, dispèpsia funcional, etc.
També hi ha simptomatologia extradigestiva que és significativament més freqüent en pacients amb SII que en la població general. Aquesta simptomatologia poden ser alteracions miccionals, cefalees, rigidesa, insomni, fatiga i lumbàlgies entre d’altres.
La lumbàlgia, objecte d’estudi d’aquest treball, és el quart símptoma extradigestiu més freqüent en un 30% dels pacients amb la SII, només per darrere de les alteracions miccionals, essent doncs un motiu de pes en la consulta clínica.5
Aquesta clínica té un efecte directe en la qualitat de vida dels pacients, i és especialment important en els pacients amb la SII degut a la presencia d’alteracions funcionals i l’absència de lesions orgàniques. Diversos estudis demostren que els pacients amb la SII tenen una pitjor qualitat de vida que la població general.5
2.3.1. Dolor lumbar
Cada vegada és més evident que el dolor crònic està relacionat amb alteracions en l’estructura cerebral i la seva funció. Aquests canvis cerebrals contribueixen en el dolor lumbar crònic, encara que hi ha manca de suport empíric.10
El dolor lumbar associat a la SII pot derivar al cirurgià i en pacients amb SII s'ha demostrat que tenen una història excessiva de cirurgia de l'esquena en comparació amb els grups control.11
Les queixes de símptomes extraintestinals comòrbids en la SII, com ara mal d'esquena, mal de cap, dolor en les extremitats, ansietat i depressió també són comuns tan en nens com adults amb trastorns gastrointestinals funcionals.12
Estudis recents han demostrat que la presencia de dolor genera canvis en la sinèrgia muscular, alterant així el control motor. Per tant, els pacients amb dolor lumbar crònic presentaran un dèficit de control motor, i serà essencial conèixer en quins moviments per dissenyar el tractament.13
2.4.Model biopsicosocial
El model biopsicosocial integra tots els possibles factors responsables per la patogènesis i expressió clínica de la SII.
Al llarg de la vida, els factors psicosocials (moments d’estrès, trastorns psicològics) poden influenciar a la funció digestiva, la percepció dels símptomes, el comportament de la malaltia i conseqüentment la salut, la funció diària i la qualitat de vida. Al revés, el dolor visceral pot afectar a la percepció central del dolor, estat d’ànim i comportament.8
Creixent evidència recolza un rol important de l’estrès en la patofisiologia i clínica de la SII. El paper del estrès pot ser important en alterar la interacció cervell-intestí, resultant en el desenvolupament i/o exacerbació dels símptomes de la SII.14
La patogènesi de malalties relacionades amb l’estrès afecta a tot l’organisme, incloent les vísceres, de les quals el tracte gastrointestinal és l’estructura més sensible i propensa a patir alteracions per estrès.15
Com s’ha esmentat en l’anterior apartat sobre etiopatogènesi, s’ha demostrat que patir situacions adverses en la infància en forma d’abús emocional, sexual o físic són un major factor predisposant per el desenvolupament de la SII en l’edat adulta.15
Molts pacients amb SII creuen que els seus símptomes intestinals crònics indiquen un problema seriós o inclús càncer. Els pacients relaten la sensació de perdre la seva llibertat, espontaneïtat i contacte social, així com sentiments de por i vergonya. Tot això podria portar a canvis en els seu comportament com evitar activitats i moltes adaptacions a la rutina en un esforç del pacients de guanyar el control. La forma més extrema de preocupació amb la malaltia és la hipocondria; és la por excessiva a malalties greus, malgrat les proves mèdiques i la seguretat d’un bon diagnòstic que digui el contrari. En molts casos, els pacients amb Síndrome de l’intestí irritable són titllats d’hipocondríacs, degut a les poques alteracions orgàniques que es puguin objectivitzar a la patologia.8
En un estudi recent, 38% dels pacients que van assistir a clíniques terciàries havien considerat seriosament suïcidar-se només pel seu problema intestinal. Els pacients no estaven depressius, i la idea del suïcidi l’associaven a la desesperació per la perspectiva del poc alleujament al seu problema en el futur.11
Un altre estudi va aportar nova informació sobre la influència d’un malestar biopsicosocial o estat d’ànim negatiu sobre la perpetuació del dolor crònic. S’observava un increment de l’estimulació de l’hemisferi dret durant les emocions negatives i es localitzava al còrtex cigulat anterior, insula anterior i gir frontal inferior. Això evidencia que un estat emocional negatiu genera alteracions a nivell cortical, que suposen una alteració a nivell central, donant lloc a sensibilització central, i per tant, a possibles motius de perpetuació del dolor.16
3. HIPÒTESI DE LES VIES CAUSALS
Després d’exposar l’anatomia visceral i la patologia de la Síndrome de l’intestí irritable, es creu oportú relacionar aquests dos factors amb la fisiologia i plantejar diverses hipòtesis sobre les seves relacions i la possible associació causa-efecte amb el dolor lumbar, per així analitzar, conèixer i plantejar una justificació i una base lògica, per tractar després el dolor lumbar en base a aquestes teories.
3.1. Membrana intestinal i Mecanotransducció
L’habilitat del epiteli intestinal de funcionar com una barrera entre l’entorn extern i el medi intern estretament regulat és essencial per la salut humana. Un augment de la permeabilitat intestinal està associat a diferents problemes de salut greus, com n’és el cas de la Síndrome de l’intestí irritable.17
En major o menor grau les cèl·lules (múscul llis, cèl·lules intersticials de Cajal i matriu extracel·lular) podrien tenir un gran impacte en la mecanotransducció i contribuir a les diferencies en l’activitat espontània, llindar i sensibilitat.18
La mecanotransducció es la conversió de forces mecàniques en senyals elèctriques. La velocitat requerida per aquesta conversió implica l’obertura de canals iònics en resposta directa a les forces mecàniques.19
Hi ha dues hipòtesis de com succeeix la mecanotransducció:
- La primera és mitjançant la via directa d’activació dels canals a causa de les forces
mecàniques causant tensió en la bicapa lipídica.
- La segona és mitjançant la via de connexió o lligant un canal a la matriu extracel·lular i/o el citoesquelet intracel·lular.
El moviment d’aquesta estructura canvia la tensió en tots els elements del sistema i el canal de transducció respon canviant la seva probabilitat d’obertura, per això altera la senyal mecanosensible.
El canal pot ser activat directament per una força mecànica o alternativament pot actuar de forma indirecta com a part d’una via descendent de senyalització del complex de mecanotransducció.
Durant la funció normal de l'intestí, la capa de la mucosa intestinal és sotmesa a nombroses forces. La contractibilitat peristàltica del tracte intestinal indueix a la deformació i pressió de la mucosa intestinal.20
La mucosa pot entrar en contacte amb la mucosa oposada durant la contracció, generant forces de cisalla, compressió, i altres forces. Fins i tot un gran bol alimentari pot ajudar en la deformació de la mucosa a mesura que passa a través dels intestins.
Mesures de les pressions nocturnes jejunals en voluntaris sans revelen una mitja de 20mmHg de pressió. Però algunes condicions patològiques, com estats d’inflamació crònic, mostren que la pressió intraluminal està sovint elevada i pot afectar negativament la fisiologia del còlon i la salut.
Les forces normals de l’intestí són alterades i anormals, amb contraccions peristàltiques a vegades completament absents, el qual pot contribuir a la patologia.20
Relació entre l’estrès i la barrera intestinal15
És ben conegut que l’estrès pot interrompre la barrera de l’epiteli intestinal, fet que pot incrementar la penetració dels factors solubles (antígens), i porta a la sensibilització dels nociceptors. L’augment de la permeabilitat intestinal apareix com a prerequisit pel desenvolupament de la hipersensibilitat.
La permeabilitat de l’epiteli intestinal induïda per l’estrès o el dany intestinal o inflamació pot portar a la sensibilització perifèrica dels terminals nerviosos. Tres mecanismes poden participar en aquesta sensibilització: canvis a les propietats dels teixits, canvis en el procés de transducció (incrementat per l’alliberació de mediadors) o canvis en les propietats de proteïna/proteïna complexa sota estímuls de la transducció (sensibilitat receptors). En resposta a la lesió amb inflamació, la mucosa intestinal fa que s’alliberin mediadors químics (ATP, bradiquinina, prostaglandines), portant a l’amplificació de les aferències químiques o estímuls mecànics.
3.2. Vies neurològiques
La funció gastrointestinal està controlada i coordinada per elements intrínsecs i extrínsecs del sistema nerviós autònom.18
Els elements intrínsecs estan localitzats al sistema nerviós entèric (SNE), plexes nerviosos ganglionars que corren entre les capes musculars, i en la submucosa el SNE pot funcionar independentment del sistema nerviós central (SNC). Conté les vies reflexes que controlen la secreció, motilitat i el corrent sanguini que són necessaris per la digestió i l’absorció.
Els elements extrínsecs són les vies simpàtiques i parasimpàtiques que connecten el SNC amb la paret intestinal. Les vies extrínseques també transmeten informació sensitiva que proporciona una base pels mecanismes reflexes de la columna i tronc cerebral que regulen la funció digestiva, i donen un input als circuits central autonòmics que regulen l’alimentació i comportament de la malaltia i donen augment alhora, dolorós o no dolorós, a les sensacions.
A nivell del sistema nerviós autònom, pertorbacions relacionades amb l’estrès es caracteritzen per la disminució de l’activitat parasimpàtica i l’augment d’activitat simpàtica, fet que passa freqüentment en el pacients amb SII. L’augment de l’activitat del sistema nerviós simpàtic ha estat demostrat que augmenta el nivell de percepció d’estímuls gastrointestinals.15
En un estudi enfocat a pacients amb diagnòstic de SII i predominança de restrenyiment es va demostrar que l’augment de l’activació del simpàtic pertorba la funció del parasimpàtic. Aquesta activació del sistema nerviós simpàtic augmenta la percepció d’estirament de la paret intestinal, la qual podria explicar les queixes freqüents de dolors i sensació d’inflamació intestinal explicada pels pacients amb SII. L’equilibri autonòmic pot estar directament connectat amb l’activitat del sistema nerviós entèric.21
provocar una facilitació dels receptors que van a mantenir les disfuncions de les lumbars. Això explicaria la necessitat de tractar les disfuncions intestinals en cas de lumbàlgies.22
La metàmera presenta una innervació neurovegetativa, això significa que les vísceres no són sensibles al dolor, però els seus embolcalls conjuntius si, i poden ser l'origen del reflex neurovegetatiu. La correcta innervació pot estar pertorbada per una disfunció vertebral, originant així una deficiència neuro-vascular simpàtica de la víscera o bé per una tensió fascial a nivell del plexe nerviós de l’òrgan. Aquestes dos pertorbacions poden produir un visceroespasme.23
El reflex víscero-musculo-cutani (veure IMATGE 223) és un reflex nociceptiu que provoca una patologia en la perifèria del cos on l’influx creat per les irritacions viscerals recorre les fibres vegetatives, passa per un gangli de la cadena simpàtica, seguint a la branca comunicant gris, i nervi mixt, que conté a més de fibres aferents, fibres vegetatives. Arriba al gangli espinal (arrel posterior) per acabar a l’asta posterior. Aquí existeixen dos possibilitats de sinapsis:
- Neurona de l’asta anterior (territori motor), el qual provocaria trastorns musculars.
- Neurona de l’asta lateral (territori vegetatiu), el qual provocaria símptomes reflexes de tensió tissular.
Aquesta tensió tissular ens orienta en el diagnòstic de les diferents disfuncions viscerals. Les dermàlgies reflexes viscerocutànies són un dels mètodes diagnòstics a utilitzar en la cerca de trastorns viscerals.23
3.3. Sensibilització central
En el dolor crònic, factors en relació al sistema nerviós central tenen un rol important. Quan hi ha absència de causes anatòmiques en casos de dolor persistent, és molt senzill per la comunitat mèdica adjudicar diagnòstics de fibromiàlgia, Síndrome de l’intestí irritable, somatització... però actualment, s’està demostrant que darrere aquest problema existeixen processos d’alteració del sistema nerviós central. Aquest dolor d’origen central es caracteritza per hiperalgesia difusa que és objectivable mitjançant tests sensorials i corroborable amb neuroimatge funcional. Els símptomes característics són dolor multifocal, fatiga, insomni, dificultats de memòria i alteracions de l’estat d’ànim.
Actualment alguns autors parlen del dolor crònic com una malaltia en si mateixa, i la localització del cos on apareix pot no ser la causa primària de dolor. La conclusió global és que en aquests casos s’ha de tractar tan els elements perifèrics com centrals de dolor juntament amb els símptomes somàtics.24
Sembla ser que la desregulació de l’eix cervell-intestí va molt associat a les manifestacions de Síndrome de l’intestí irritable, podent veure’s dominants les alteracions sensorials perifèriques en alguns pacients, i l’alteració de processos centrals en altres. El problema pot recaure en identificar quin aspecte predomina en cada pacient. Tot això parlant sempre sobre els casos d’hipersensibilitat visceral, però que per associació de conceptes, podem relacionar també amb l’aparició de dolor lumbar en alguns pacients.25
a estimulació visceral. Aquesta xarxa és primàriament responsable del processament del dolor però també s’encarrega de la mediació d’aspectes afectius, motivacionals i motors.
D’altra banda, podríem justificar aquesta via marcant com a origen les vies neurològiques. Un estímul inflamatori o distensió visceral ha de ser transmès per la via dels plexes esplènics inferior i superior a la medul·la espinal, i d’aquesta cap al còrtex cerebral on s’ha de processar el dolor. Si aquests estímuls romanen constants, podem donar lloc a una sensibilització perifèrica dels segments lumbars, i amb la persistència d’aquesta, podem parlar finalment d’una sensibilització central que, a més del dolor lumbar, es combinarà amb alteracions emocionals i de l’estat d’ànim. D’aquesta manera, l’abordatge ja no esdevindria tan físic o mecànic, sinó que s’hauria de tenir en compte el component emocional, intentant canviar la visió i actitud del pacient i eliminar un sistema de creences que genera un bucle que retroalimenta el seu problema.26, 27
4. VALORACIÓ I TRACTAMENT
Degut a què no s’ha localitzat cap article científic on es determini un protocol de valoració i tractament de fisioteràpia existent per tractar les lumbàlgies des de la teràpia manual visceral, els autors d’aquest projecte presenten un recull de la literatura científica que pot donar sentit a un pla d’actuació que, mancat d’evidència científica, ha donat beneficis a pacients amb aquestes característiques, segons experts i llibres consultats que utilitzen aquestes maniobres.
Diferents formes terapèutiques estan enfocades a ensenyar millors estratègies d’enfrontament a l’estrès, tan a nivell cognitiu com de comportament. La millora simptomàtica sembla ser el resultat de la modulació de resposta a l’estrès, la restauració de l’equilibri del sistema nerviós autònom, i els canvis en els patrons de l’activació del cervell en resposta als estímuls viscerals.14
Un dolor lumbar inespecífic pot esdevenir la primera o la única manifestació d’una alteració del sistema visceral. Ho pot fer pensar els casos en què es troba absència de contractura muscular, rigidesa local i sensibilitat local. Una pertorbació en una metàmera es pot traduir per una dermàlgia reflexa, un angioespasme que pertorbarà la vascularització visceral, un espasme de les fibres musculars llises que repercutirà sobre la funció visceral, i modificació dels diferents elements nerviosos vegetatius.
La bona funció del sistema visceral dependrà de la permanència d’una bona mobilitat fisiològica, una bona vascularització i una bona innervació neurovegetativa. Si un d’aquests sistemes es veu alterat, els altres també s’alteraran com a conseqüència. Per tant, les tècniques de tractament fisioterapèutic aniran adreçades a la correcció d’aquestes alteracions de funcionament visceral.
Valoració
predomina i serà vital per saber la importància del factor biopsicosocial en el cas del nostre pacient.
El següent pas és una inspecció, percussió de les zones de timpanisme fisiològic i anormal, auscultació dels sons hidroaeris, i palpació de zones doloroses, així com una exploració abdominal acurada que pugui modificar la simptomatologia lumbar del pacient. Estudiar el moviment de la víscera mitjançant l’escolta, i localitzar signes clínics en la metàmera lesionada. Buscar inestabilitats vertebrals que ens puguin indicar obstrucció en la connexió neural de la víscera amb la columna vertebral28. També per aquest motiu, es realitzaran tests específics de control motor lumbar29 prèviament al tractament, per observar la possibilitat de dèficits a causa de la lumbàlgia13, i permetre fer una reavaluació comparativa posterior a l’actuació terapèutica.
Finalment, es pot recórrer a estudis radiològics per eliminar contraindicacions o per observar un còlon espasmòdic o àton.
Tractament
El tractament de fisioteràpia d’un cas com el què s’estudia seguirà unes pautes marcades que variaran en funció dels resultats que s’obtinguin de la valoració prèvia. Aquest es basarà en maniobres viscerals que buscaran un efecte directe sobre la seva mobilitat, influència vascular i nerviosa, així com elastificació de les seves connexions aponeuròtiques, un cop obtinguda la informació de l’exploració abdominal. D’aquesta manera, s’actua sobre la causa de base per tractar des del seu origen el dolor del pacient. Després d’aquesta actuació, seria necessària una reavaluació amb els tests de control motor29 per observar si existeixen canvis significatius en els dèficits que presentava el pacient a l’inici de la sessió.
Seguidament, es realitzaria un tractament més adreçat a estructures musculesquelètiques30 amb, per exemple, tècniques de recentratge sobre les articulacions toracolumbars, reeducació neuromuscular, inhibició de punts gatell i exercicis específics, però aquesta part no serà subjecte d’estudi d’aquest projecte. Com a mètode de manteniment, s’haurien de marcar pautes de control motor abdominal i lumbar, per prendre consciència d’una postura correcta com a mesura preventiva.29
Conclusions de la revisió bibliogràfica
- El sistema visceral abdominal està interconnectat pràcticament en la seva totalitat per mitjà de teixit fascial i aponeuròtic que permet la comunicació entre vísceres i amb estructures somàtiques.
- La Síndrome de l’intestí irritable és una patologia multicausal amb un important component biopsicosocial.
- Entenem tres possibles vies causals que relacionen la Síndrome de l’intestí irritable amb la manifestació de dolor lumbar crònic: mecanotransducció, vies neurològiques i sensibilització central.
- La valoració de fisioteràpia tindrà especial interès en l’anamnesi, i es basarà en una exploració abdominal que pugui reproduir o no la simptomatologia lumbar del pacient, mostrant l’estat tissular a nivell fascial i de mobilitat visceral, a més de l’exploració i valoració musculesquelètica.
- El tractament de fisioteràpia es basarà en maniobres viscerals que busquin un efecte directe en la seva mobilitat, influència vascular i nerviosa, i connexions aponeuròtiques, combinat amb el tractament d’estructures musculesquelètiques més locals; tècniques de recentratge, inhibició de punts gatell o control motor en serien una part important.
MARC PRÀCTIC: pla d’actuació clínica
Objectius
Objectiu principal:
- Dissenyar una guia d’actuació clínica per les lumbàlgies associades a la Síndrome de l’intestí
irritable.
Objectius secundaris:
- Considerar l’anatomia i fisiologia visceral bàsica
- Aprofundir en la relació entre columna lumbar i estructures viscerals de l’abdomen
- Estudiar la relació entre les estructures viscerals
- Conèixer la Síndrome de l’intestí irritable com a patologia funcional
- Plantejar hipòtesis de relació causal entre la simptomatologia lumbar i les alteracions que comporta la patologia.
- Conèixer els protocols de valoració i tractament de fisioteràpia existents en la literatura científica actual
Persones a qui afecta
Persones que han de realitzar les actuacions
Aquest pla d’actuació clínica va destinat a professionals de la fisioteràpia que treballin o tinguin interès en treballar amb patologies funcionals que van més enllà d’una lesió, que considerin un model biopsicosocial com a forma d’entendre aquestes patologies. Concretament, va destinat a aquells fisioterapeutes que busquin una solució a dolors lumbars de llarga evolució en pacients amb una patologia funcional, com la Síndrome de l’intestí irritable, com a causa de base.
Persones sobre les què s’han de realitzar les actuacions
Actuacions i procediments diagnòstics del protocol
Anamnesi
S’entendran per conegudes les actuacions prèvies a les què es citen a continuació, doncs la següent és un anamnesi específic pels pacients a qui va destinat aquest protocol. Cal remarcar també que aquesta és només una pauta genèrica de preguntes que poden ser imprescindibles, però que en funció de les respostes del pacient caldrà afegir-ne de noves per obtenir la informació que el fisioterapeuta cregui rellevant.
Motiu de la consulta:
o Per què ha vingut a consultar-nos?
Cronologia de la seva patologia:
o Quan va rebre el diagnòstic de la Síndrome de l’intestí irritable?
o Recorda quan va ser la primera vegada que va considerar consultar a un professional sanitari per la seva simptomatologia, prèvia al diagnòstic?
Factors causants de la simptomatologia lumbar:
o Associa aquest inici simptomatològic amb algun fet o situació concret?
Cerca de signes clínics:
o Amb quina freqüència va de ventre? Quina és la consistència de la femta? Li reprodueix alguna sensació associada (esforç, urgència, incompleta...)?
Cerca de factors predisponents i causes possibles:
o Hi ha algú més a la seva família o entorn que pateixi la mateixa simptomatologia abdominal o també estigui diagnosticat?
o Què menja habitualment? (Concretar la dieta que segueix per àpats en una setmana rutinària)
Cronologia del seu dolor:
o Quan fa que pateix dolor lumbar? Associa el seu inici amb algun fet o situació concret?
o Amb quina freqüència apareix? Fa res per reduir-lo o eliminar-lo?
Convivència amb el dolor:
o Hi ha res que el millori/empitjori?
o Pren algun tipus de medicació, en relació o no amb el seu problema?
Exploració
Cerca d’asimetries, desviacions, característiques de la pell i bloquejos a la columna vertebral que poden indicar segments facilitats28:
o Anàlisi postural en bipedestació amb visió anterior, posterior i perfils (cerca d’asimetries, desviacions, pell…).28
Valoració
Valoració dels segments vertebrals T7-T11, L1 i L2, per buscar possibles segments facilitats.31
o Quick test: Mobilització específica de cada vèrtebra mitjançant una inclinació de la columna vertebral, amb la vèrtebra a valorar com a àpex. Valoració tant dreta com esquerra.
Valoració del duodè:
o Palpació: per accedir a D1, es col·loquen els dits en una maniobra subcostal cap a l’interior i posterior a la vesícula. Per D2, accedim entre l’epipló major, el transvers i l’intestí prim segons la seva posició. És un ressalt profund que es nota de dreta a esquerra.
o Mobilització: agafant D2, es realitza un moviment suau cranicaudal per valorar la mobilitat de la víscera. Amb aquesta maniobra de valoració, també obtindrem informació sobre l’estat de la fàscia de Treitz.32
Valoració de l’intestí prim:
o Palpació: amb el pacient en decúbit supí, el fisioterapeuta accedeix amb les dues mans a l’abdomen a l’alçada del melic per palpar l’existència de diferències de to i zones de dolor en les nanses intestinals. Seguirà un recorregut al voltant del melic, en direcció lateral (especialment esquerra) i conjunt de l’hipogastri.
o Mobilització: per valorar la mobilitat es realitzarà un test de ptosi en sedestació. Amb el fisioterapeuta per darrere del pacient, es col·loquen les mans sota el paquet intestinal fent una elevació suau, i deixant-lo caure bruscament. D’aquesta maniobra, n’obtindrem també informació sobre l’estat tissular del mesenteri.33
Valoració de l’arrel del mesenteri:
o Test i tractament de l’arrel del mesenteri segons Barral: veure capítol de “propostes d’abordatge terapèutic”.33
Valoració del còlon:
o Palpació: amb el pacient en decúbit supí, el fisioterapeuta col·loca les mans sobre l’abdomen començant per la vàlvula iliocecal i resseguint tot el trajecte del còlon, tal com descriu Ricard.31
o Palpació dels trigger points del còlon: es palparan els punts del còlon, cec, vàlvula iliocecal i sigmoide tal com descriu Ricard.31
o Tests de mobilització del cec, sigmoide, còlon ascendent i descendent: segons es descriu al llibre de Hebgen.34
Valoració del control motor lumbar:
Resultats previsibles / Valoració diagnòstica final
De la valoració diagnòstica realitzada, s’obtindran resultats que donaran un perfil de pacient variable.
En funció de l’anamnesi, es podrà classificar en un dels tres subtipus de Síndrome de l’intestí irritable, i es podrà valorar la influència psicosocial que existeix en el seu cas. També segons la dieta, podrem saber la influència que té la seva alimentació amb la simptomatologia abdominal i visceral.
En funció de l’exploració, es poden interpretar compensacions en la postura per una mala posició d’una víscera, o per evitar posar en tensió estructures aponeuròtiques que connecten la víscera amb estructures somàtiques. De les inclinacions laterals, es podran observar possibles bloquejos a nivell de T7-T11, L1 i L2, que indicaran una possible facilitació dels segments neurals i una mala innervació del còlon.31
De la valoració, s’obtindran resultats específics per cada estructura. Del Quick Test s’obtindrà més informació sobre el possible bloqueig de les vèrtebres comentades en el paràgraf anterior. En la valoració específica de cada víscera, la palpació serà amb punts de tensió i segurament espasmòdica, difícils de mobilitzar i incòmode pel pacient. L’arrel del mesenteri es valorarà com una estructura poc elàstica. Sobre el control motor lumbar, s’observaran patrons de moviment incontrolats segons descriu Luomajoki.29
Propostes d’abordatge terapèutic
Tot i la possible diferència en la via causal del dolor lumbar dels pacients subjectes d’aquest estudi, l’abordatge terapèutic serà el mateix per aquells pacients que presentin els resultats previsibles en el protocol de valoració. Això és perquè una via causal en pot comportar una altra, de manera que el pla terapèutic ha de ser general comú per a tots els pacients, i abordar així tots els desordres possibles.
L’aplicació d’aquest abordatge seria d’una freqüència d’un cop al mes aproximadament, sense un ordre estricte, i variable en funció dels resultats de la valoració. Segons aquesta, es podria modificar l’aplicació de les maniobres si es considera més o menys necessària. Serà imprescindible una revaloració al final de la sessió, per valorar si hi ha hagut canvis significatius en els signes i símptomes del pacient.
LLIGAMENT GASTROCÒLIC
- Test distensibilitat i maniobra d’estirament.35 Veure IMATGE 335
Aquest test consisteix a fixar la part del peritoneu amb una mà i estirar amb l’altre, intentant eliminar l’acció muscular.
Posició inicial: pacient en sedestació o decúbit supí. El fisioterapeuta es col·locarà darrera del pacient.
Procediment: el fisioterapeuta col·loca el dits de la mà esquerra a l’angle superolateral del
recte abdominal i estira suaument a posterior. Els dits de la mà dreta estan col·locats simètricament a l’angle superolateral del mateix múscul. Movent una mà respecte l’altre (essent la què no es mou el punt fix) o movent les dues estiren el peritoneu i l’oment major. S’ha d’intentar evitar qualsevol participació de l’intestí prim sense empènyer massa cap a posterior.
- Estirament oment major i peritoneu.35 Veure IMATGE 435
Posició inicial: pacient recolzat sobre els seus genolls i colzes. El fisioterapeuta es col·locarà al seu costat i lleugerament a posterior, orientat cap a cranial.
Procediment: el fisioterapeuta col·locarà el taló de les dues mans lateral als laterals de la vora del recta abdominal amb els dits entrellaçats. Es duran les mans juntes, primerament empenyent cap a posterior per una millor presa, i després cap anterior mentre centra la seva atenció en la restricció.
Es pot centrar de forma específica cap a la part lateral, anterior o posterior depenen de la localització i direcció de la restricció. A vegades pot ajudar utilitzar una tècnica tipus “recoil” a l’inici i al final del tractament.35
DUODÈ SEGONA PORCIÓ (fàscia de Treitz i treball indirecte del pàncrees)
- Desespasmodització de la part descendent i horitzontal del duodè i la fàscia de Treitz segons Barral. Veure IMATGE 536
Posició inicial: pacient en decúbit lateral dret amb les cames lleugerament flexionades. El fisioterapeuta està dret darrera del pacient.
Procediment: el fisioterapeuta col·loca les dues mans sobre l’abdomen en posició medial al
en direcció posteromedial. Les nanses de l’intestí prim queden sota els palmells de les mans. Les puntes dels dits arriben a la part descendent des del lateral i realitzen un estirament simultani en direcció medial i cranicaudal. Es manté aquesta posició fins a percebre una relaxació dels teixits.36
ARREL DEL MESENTERI
- Test i tractament de l’arrel del mesenteri segons Barral Veure IMATGE 633
Posició inicial: pacient en decúbit lateral esquerra amb les cames flexionades. El fisioterapeuta està dret darrera del pacient.
Procediment: amb les dues mans juntes el fisioterapeuta penetra a l’interior de l’abdomen lateral a les nanses de l’intestí prim i en posició medial al còlon descendent. Les nanses queden ara als palmells del fisioterapeuta, i la direcció de la palpació és posteromedial. Així s’arriba a l’arrel del mesenteri en la profunditat, en el seu trajecte oblic des de la part superior esquerra a la inferior dreta. Al llarg de tota la seva longitud es palpen ara les diferencies de tensió i les zones doloroses i s’estiren en direcció a l’espatlla dreta del pacient.
Tractament: es practica un estirament constant de l’arrel en direcció a l’espatlla dreta quan
existeixen diferències de tensió o zones doloroses, fins que els símptomes disminueixen de manera clara o desapareixen per complet. Això es pot fer de forma global al llarg de tota la longitud de l’arrel o aïllant zones concretes.33
TÈCNIQUES GLOBALS MESENTERI
- Tècnica de descàrrega generalitzada del peritoneu i de les nanses intestinals en decúbit supí segons Barral Veure IMATGE 733
Posició inicial: pacient en decúbit supí amb les cames flexionades. El fisioterapeuta està dret al costat del pacient.
Procediment: el fisioterapeuta realitza una presa enllaçant les dues mans al conjunt de la paret abdominal incloent el perotineu i practica un estirament amb cura del conjunt de les estructures en direcció anterior. Es pot generar una sensació de tracció que arriba a la columna vertebral. La tracció es manté fins a un minut. La maniobra es pot realitzar també sobre zones concretes del peritoneu. Aquesta tècnica és molt eficaç amb adherències/fixacions però ha d’executar-se amb molta cura, ja que en cas contrari pot resultar molt dolorosa.
Quan la presa es realitza més posterior en l’abdomen, s’agafa també part de les nanses de l’intestí prim. La tracció ventral pot arrossegar així l’arrel del mesenteri.33
FÀSCIA DE TOLDT
- Tractament de la fàscia de Toldt segons Barral. Veure IMATGE 834
Posició inicial: pacient de decúbit lateral esquerre amb les cames lleugerament flexionades. El fisioterapeuta està dret darrera del pacient.
Procediment: el fisioterapeuta enfonsa els dits de les dues mans cap a la profunditat entre el còlon i la paret abdominal lateral, sobre la cara dorsal del còlon. Es mobilitza la fàscia per pressió constant i estirament.
CÒLON ASCENDENT I DESCENDENT
- Mobilització del còlon ascendent segons Barral. Veure IMATGE 936
Posició inicial: pacient en decúbit lateral esquerre amb les cames flexionades. El fisioterapeuta està dret darrere del pacient.
Procediment: el fisioterapeuta penetra amb els polzes de les dues mans a l’abdomen dorsalment al còlon ascendent. Els dits de les dues mans es posicionen entre el còlon ascendent i les nanses de l’intestí prim. Es rodeja el còlon ascendent amb les dues mans.
Test: es desplaça el còlon en direcció medial cap al melic i es deixa que torni passivament. Es valorarà el dolor i l’existència de tensions atípiques. Aquesta prova es pot repetir en diferents localitzacions del còlon ascendent.
Tractament: el test descrit es pot efectuar també com a tractament. Es mobilitzen les porcions menys mòbils del còlon ascendent de forma rítmica o es manté la posició en el límit del moviment aplicant petits rebots. Aquesta tècnica es pot utilitzar també al còlon descendent, en decúbit lateral dret.36
- Estirament longitudinal del colon ascendent segons Barral. Veure IMATGE 1036
Posició inicial: pacient en decúbit lateral esquerra. El fisioterapeuta està dret darrere del pacient.
Procediment: el fisioterapeuta agafa amb la mà cranial per sota de la revora costal dreta i llisca els seus dits en direcció posterosuperior i lateral cap a la flexura hepàtica del còlon. La mà caudal entra al abdomen a la altura de la cresta ilíaca a la part inicial del còlon ascendent.
Tractament: la mà cranial es dirigeix en direcció posterosuperior i lateral, la mà caudal mobilitza el còlon en direcció caudal. El resultat és un estirament longitudinal del còlon ascendent. Aquesta tècnica és adequada també per el còlon descendent, on es col·locaria la mà caudal a la seva part inferior.36
ÀNGLES CÒLICS
L’abordatge dels angles còlics és necessari realitzar-lo en els tres plans per detectar totes les restriccions possibles.
- Test i tractament d’obertura dels angles còlics (pla frontal)
Posició inicial: pacient assegut amb les cames penjant a la llitera i les mans reposant sobre les cuixes.
Procediment: col·locat per darrere del pacient, el fisioterapeuta col·loca els seus dits sota les costelles lateralment al costat dret amb pressió subhepàtica per la flexura hepàtica, i fa un moviment posterosuperior i medial, i després anterosuperior i medial, repetint aquest procés rítmicament. Per la flexura esplènica, col·loca els dits sota les costelles lateralment a l’esquerra, duent a terme la mateixa maniobra.37
- Test i tractament d’obertura dels angles còlics (pla sagital)
Posició inicial: pacient en decúbit lateral sobre la llitera, deixant la flexura a treballar supralateral.
Tractament: per fer una maniobra més enfocada al tractament, es focalitza més en un moviment vertical. Al final de cinc o sis moviments, acabar amb un moviment de recoil.37
- Test i tractament d’obertura dels angles còlics (pla transversal)
Posició inicial: pacient en decúbit lateral sobre la llitera, deixant la flexura a treballar supralateral.
Procediment: el fisioterapeuta col·loca les mans sobre el costat apropiat, amb els polzes apuntant cap a cranial, i realitza una pressió en direcció a la xifoide. Deixar que la caixa toràcica torni a la seva posició passivament.37 Veure IMATGE 1137
CONTROL MOTOR LUMBAR
- Pauta d’exercicis de control motor en flexió, extensió i inclinacions laterals
