ACTUACIÓN ANTE UN DOLOR ABDOMINAL
María Santisteban
1. DEFINICIÓN:
El dolor abdominal agudo es una de las causas más frecuentes de consulta en
un Servicio de Urgencias.
El elevado número de distintos procesos que lo pueden desencadenar y el
carácter inespecífico de muchos de ellos, convierten al dolor abdominal en una
entidad de difícil diagnóstico.
En un Servicio de Urgencias, ante un cuadro de dolor abdominal agudo, lo
primero es establecer el grado de urgencia y el carácter médico o quirúrgico del
proceso.
2. ETIOPATOGENIA:
De la misma manera que existe un elevado número de causas que pueden
originar un dolor abdominal, también existen muchos tipos distintos de
clasificación del mismo.
Una de las más utilizadas clasifica al dolor abdominal en dos grandes grupos:
Dolor abdominal AGUDO y CRÓNICO.
Trataremos exclusivamente el dolor abdominal agudo. Ya que consideramos al
dolor crónico como una entidad no urgente, que no precisa una actitud
inmediata, cuyo manejo puede ser ambulatorio y no es objetivo de esta
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Se manifiesta como dolor de comienzo brusco, intenso, con afectación del
estado general, de rápida evolución y que puede acompañarse de otros
síntomas abdominales y extraabdominales sugestivos también de gravedad.
Existen diferentes causas de dolor abdominal agudo que se enumeran en la
TABLA 1.
Como se ha citado anteriormente, la valoración inicial de esta entidad en un
Servicio de Urgencias obliga a establecer el carácter médico o quirúrgico del
proceso. Por eso distinguimos el dolor abdominal agudo en:
A. Dolor abdominal agudo NO QUIRÚRGICO:
Frecuentemente se trata de reagudizaciones de procesos crónicos que cursan
de forma episódica, refiriendo la misma sintomatología que en casos
anteriores. Se realizan pruebas complementarias (analítica y pruebas de
imagen) para comprobar la normalidad de las mismas. Se pautará tratamiento
específico para cada patología, se comprobará la respuesta al mismo y se
revalorará al paciente previo al alta, comprobando la normalidad de la
exploración abdominal. Son pacientes de seguimiento y estudio ambulatorio,
aunque existen entidades que aún no precisando intervención quirúrgica
inicialmente, sí requieren ingreso hospitalario, como puede ser el caso de la
pancreatitis aguda.
B. Dolor abdominal agudo QUIRÚRGICO (Abdomen agudo):
Tras una valoración inicial precoz se debe establecer la gravedad del cuadro y
la necesidad de tratamiento quirúrgico en la mayor brevedad. Hallazgos en la
exploración física que indiquen inestabilidad hemodinámica (hipotensión,
abdominal y ausencia de ruidos abdominales, implican la necesidad de ser
valorado por el cirujano.
3. ACTUACIÓN EN URGENCIAS:
En primer lugar se establecerá el grado de urgencia, valorando signos que
indiquen que se trata de una emergencia quirúrgica, o que precise de
intervención médica inmediata. Descartada esta situación, en todo dolor
abdominal se procederá a una valoración exhaustiva que incluya anamnesis y
exploración física.
A. Anamnesis:
I. Edad: Distribución de diferentes entidades clínicas según grupo
de edad.
II. Sexo: Se deberá tener en cuenta siempre la posibilidad del origen
ginecológico en la mujer.
III. Antecedentes personales: Valorar como antecedentes de interés,
intervenciones quirúrgicas, patología abdominal con episodios
similares previos, antecedentes de cardiopatía embolígena y
factores de riesgo cardiovascular, ingesta de tóxicos o toma
habitual de fármacos. En la mujer recoger historia y antecedentes
ginecológicos (intervenciones, fecha de la última regla, posibilidad
de embarazo, utilización de métodos anticonceptivos y tipos).
IV. Características del dolor:
LOCALIZACIÓN: El lugar donde el paciente percibe el dolor es
un dato orientativo de gran importancia. El dolor de carácter
origen visceral. El dolor localizado, agudo, es sugestivo de
irritación peritoneal. TABLA 2
Intensidad y carácter: La intensidad del dolor está escasamente
relacionado con la gravedad del cuadro que lo desencadena. El
dolor de carácter CÓLICO es característico de afectación de
víscera hueca o espasmo intestinal. Cuando el dolor es
CONTINUO pensaremos en cuadros inflamatorios o isquémicos
que se acompañan de irritación peritoneal.
IRRADIACIÓN:
Patología obstructiva biliar → Escápula derecha.
Cólico renal → Trayecto ureteral y región inguinal.
Patología pancreática → Espalda “en cinturón”.
CRONOLOGÍA: Se debe intentar relacionar el momento de
aparición del dolor abdominal con algún factor desencadenante.
Determinar el tiempo de evolución y la velocidad de instauración
del mismo.
Instauración SÚBITA → Ulcus perforado, rotura de embarazo
ectópico, infarto de órgano abdominal, IAM, rotura o disección
de aorta abdominal, embolia mesentérica.
Comienzo RÁPIDO → Perforación de víscera hueca,
obstrucción intestinal alta, cólico biliar, colecistitis, pancreatitis
aguda, cólico renal, apendicitis, diverticulitis, infarto
mesentérico.
Desarrollo GRADUAL → Apendicitis, obstrucción intestinal,
perforación neoplásica intestinal, isquemia intestinal,
salpingitis, retención urinaria.
CIRCUNSTANCIA QUE AGRAVAN O ALIVIAN EL DOLOR.
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES:
Digestivos: nauseas, vómitos, anorexia, alteraciones del ritmo
intestinal, características de las deposiciones, ictericia,
síntomas urológicos o ginecológicos.
Extradigestivos: fiebre, diseña, dolor torácico, mareo, síncope
o cuadro confusional.
B. Exploración física:
La exploración física no se debe limitar a la exploración abdominal;
hay que hacer una valoración inicial del estado general del paciente y
completarla con la exploración del tórax y exploración genital.
I. Exploración general:
Determinar constantes vitales (temperatura, tensión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria).
Valorar alteración del nivel de conciencia.
Coloración de piel y mucosas y estado de hidratación.
Posición adoptada por el paciente y actitud.
II. Exploración torácica:
Se realiza una exploración completa y sistemática que incluya
auscultación cardiaca y pulmonar.
III. Exploración abdominal:
a. INSPECCIÓN: Valoraremos la actitud del paciente; La
inmovilidad y la respiración superficial son sugestivas de
ser enfermos con afectación de víscera hueca. Valorar
existencia de cicatrices, de intervenciones previas que pueden
orientar a un cuadro de obstrucción intestinal por bridas. En
todos los casos se valoraran los orificios herniarios. Signos de
distensión por cuadro oclusivo o ascitis. Peristaltismo visible
en cuadros oclusivos. Circulación venosa colateral por
hipertensión portal. Lesiones cutáneas como herpes zoster.
Asimetrías por tumoraciones.
b. AUSCULTACIÓN: Se realizará siempre antes de la palpación
y percusión, durante al menos dos minutos.
Ruidos continuos, intensos y de tonalidad metálica →
Primeras fases de obstrucción intestinal, gastroenteritis aguda.
Silencio abdominal (ausencia de ruidos) → Ileo paralítico
reflejo, peritonitis.
Soplos vasculares → Estenosis o aneurismas de arterias
abdominales.
c. PERCUSIÓN: Para valorar matideces o timpanismos en
localizaciones anómalas. Existencia de visceromegalias,
ascitis, obstrucción intestinal o irritación peritoneal.
d. PALPACIÓN: Se comienza con la palpación superficial, lo más
lejos posible de la zona dolorosa, para evitar la contracción o
defensa voluntaria; aumentando progresivamente la presión y
realizando una palpación profunda que pondrá de manifiesto
la existencia de visceromegalias, masas, tumoraciones o
ascitis o meteorismo y la contractura abdominal. Se debe
distinguir la defensa voluntaria (que desaparece con la
distracción, respiración o flexión de las rodillas) de la
contractura involuntaria, local o generalizada que indica
irritación peritoneal. Cuando la contractura abdominal es
generalizada hablamos de abdomen o vientre en tabla que se
produce como consecuencia de una irritación peritoneal
generalizada. El signo de Blumberg o de rebote es el dolor
selectivo a la descompresión abdominal siendo un signo
sugestivo de irritación peritoneal. El signo de Murphy, dolor a
la palpación profunda en el hipocondrio derecho durante la
inspiración es característico de la colecistitis aguda. El signo
del psoas puede originar dolor al indicar al paciente que
levante la extremidad inferior derecha extendida, pudiendo ser
sugestivo de apendicitis de localización retroperitoneal. Se
explorará de forma sistemática los orificios herniarios. Se
completará la exploración con la realización de una valoración
genital y un tacto rectal, comprobando características de las
HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN QUE IMPLICAN GRAVEDAD:
♦ Hipotensión arterial.
♦ Frecuencia cardiaca > 100 p. m. y/o frecuencia respiratoria > 30 p. m.
♦ Signos de hipoperfusión de piel y mucosas.
♦ Disminución del nivel de conciencia.
♦ Distensión abdominal intensa.
♦ Ruidos de lucha o silencio abdominal.
♦ Contractura abdominal y signos de irritación peritoneal.
♦ Presencia de masa pulsátil.
♦ Ausencia o asimetría de pulsos distales.
C. Pruebas complementarias:
Una vez establecidas las posibilidades diagnósticas en base a la
anamnesis y exploración física, se valorará la realización de pruebas
complementarias para confirmar o excluir la sospecha clínica.
I. Pruebas de laboratorio:
• HEMOGRAMA:
♦ Leucocitos con desviación izquierda → Procesos infecciosos
e inflamatorios.
♦ Leucopenia → Signo de gravedad en contexto de sepsis.
♦ Anemia microcítica → Pérdidas crónicas por tracto digestivo,
proceso neoplásico.
♦ Caída brusca del hematocrito → Rotura aneurisma,
• BIOQUÍMICA:
♦ Aumento de niveles de amilasa (tres veces por encima de su
valor normal) → Pancreatitis aguda.
♦ Glucemia, urea, creatinina e iones (Na y K) → Cetoacidosis
diabética, insuficiencia suprarrenal, complicaciones
frecuentes del abdomen agudo y para control de reposición
hidroelectrolítica.
♦ Perfil hepático citolítico → Hepatitis aguda.
♦ Perfil hepático colestásico → Colangitis, colecistitis.
♦ Aumento de bilirrubina → Ictericia obstructiva, colangitis.
♦ Aumento de CPK → IAM, isquemia mesentérica.
• COAGULACIÓN:
♦ Valoración de enfermos anticoagulados, desarrollo de
sepsis, CID.
• GASOMETRÍA:
♦ Acidosis metabólica → Sepsis, isquemia mesentérica,
hipovolemia severa.
♦ Alcalosis metabólica → Vómitos de repetición, adenoma
velloso.
• ANALISIS DE ORINA:
♦ Hematuria → Litiasis renal.
♦ Leucocituria y nitritos positivos → Infección tracto urinario.
• TEST DE EMBARAZO:
♦ β HCG → Posibilidad de gestación, embarazo ectópico
complicado.
II. Electrocardiograma:
Realización sistemática para descartar infarto agudo de
miocardio, posibilidad de tromboembolismo pulmonar y
fibrilación auricular responsable de procesos embolígenos
(isquemia mesentérica, infarto renal).
III. Estudios de imagen:
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Para descartar patología torácica
que origine un dolor abdominal referido (neumonía, derrame
pleural). Obligada su realización en bipedestación para
descatar neumoperitoneo.
• RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN:
♦ Obstrucción de intestino delgado → Múltiples niveles
hidroaereos con asas dilatadas de intestino delgado y
ausencia de gas en colon.
♦ Obstrucción distal de intestino delgado → “Patrón en
escalera” con asas dilatadas apiladas en el centro del
abdomen.
♦ Ileo paralítico → Distribución uniforme de gas por intestino
delgado y grueso.
♦ Vólvulo de colon → Imagen en grano de café.
♦ Presencia de litiasis y calcificaciones → Litiasis renal, litiasis
♦ Patología retroperitoneal → Pérdida de línea del psoas.
♦ Perforaciones duodenales → Aerobilia y neumoperitoneo.
• ECOGRAFÍA ABDOMINAL: De gran importancia diagnóstica
en patología de la vía biliar como colelitiasis, colecistitis y
colangitis, hepática, patología ginecológica y pélvica
(embarazo ectópico, quiste ovárico complicado, apendicitis),
patología renoureteral, presencia de líquido libre abdominal y
colecciones intraabdominales no retroperitoneales (abscesos,
tumores, hematomas).
• TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC): Indicada en
sospecha de patología vascular; aneurisma de aorta
abdominal e isquemia mesentérica, patología retroperitoneal,
o en situaciones de duda diagnóstica tras radiología simple y
ecografía.
IV. Otras pruebas diagnósticas:
ENDOSCOPIA DIGESTIVA → Sangrado digestivo.
ARTERIOGRAFÍA → Isquemia mesentérica, aneurisma aorta
abdominal.
PARACENTESIS → Descartar peritonitis bacteriana espontánea.
V. Valoración diagnóstica:
Los datos obtenidos de la anamnesis y exploración física así
como los aportados por las pruebas complementarias nos ayudan
a establecer el diagnóstico etiológico. Existen numerosos cuadros
cuyo manejo varía en función de la gravedad y de la necesidad de
Tanto el tratamiento, como el criterio de ingreso en observación
hospitalaria depende de la entidad clínica y de la posible
evolución de la misma.
Cuadros de INDICACIÓN QUIRÚRGICA
¾ Obstrucción intestinal
¾ Perforación de víscera hueca
¾ Rotura de aneurisma abdominal
¾ Isquemia intestinal
¾ Hemorragia intraperitoneal
¾ Peritonitis localizada o difusa
Hay procesos que pueden precisar intervención quirúrgica
dependiendo de su evolución y que precisan ingreso hospitalario.
Criterios de INGRESO HOSPITALARIO
¾ Colecistitis aguda
¾ Diverticulitis
¾ Megacolon tóxico
¾ Pancreatitis aguda
¾ Enfermedad inflamatoria intestinal
¾ Patología ginecológica
Mantenimiento del paciente en OBSERVACIÓN:
Si a pesar de la valoración clínica y pruebas complementarias no se
llega a un diagnóstico, se deberá mantener al paciente en observación.
Durante este tiempo se revalorará al paciente cada 4 ó 6 horas,
realizando exploración clínica y valorando la necesidad de realizar
otras pruebas complementarias. El paciente permanecerá en dieta
absoluta, con sueroterapia que garantice una hidratación adecuada y
ingreso hospitalario o el alta domiciliaria según situación clínica y
evolución.
4) TRATAMIENTO:
Valorar inicialmente la gravedad del cuadro y determinar aquellas
entidades que requieren un tratamiento médico- quirúrgico inmediato.
La toma de constantes vitales nos ayudará a establecer si el paciente
está hemodinamicamente estable o no.
Paciente hemodinamicamente INESTABLE:
I. Canalizar dos vías periféricas (valorar canalizar vía central).
II. Monitorización completa.
III. Estabilización hemodinámica (aporte de líquidos, valorar
transfusión de concentrado de hematies sí sospecha de
sangrado).
IV. Exploración física inicial precoz.
V. ECG (descartar cardiopatía isquémica).
VI. Analítica (hemograma, bioquímica, estudio de coagulación,
pruebas cruzadas y gasometría).
VII. Sondaje urinario y examen general de orina.
VIII. Dieta absoluta. Valorar colocación de SNG (Sí sospecha de
obstrucción intestinal o para descartar hemorragia digestiva).
IX. Realización urgente de pruebas complementarias (radiografía
de tórax, abdomen y ecografía abdominal urgente) son de gran
utilidad para establecer el diagnóstico de sospecha inicial.
Paciente hemodinamicamente ESTABLE:
I. Realizar anamnesis y exploración física.
II. Canalizar vía periférica.
III. ECG.
IV. Analítica de sangre y orina. En la mujer en edad fértil solicitar
test de embarazo.
V. Radiografía simple.
VI. Dieta absoluta. Valorar colocación de SNG.
VII. Valorar realizar pruebas complementarias que ayuden al
diagnóstico etiológico.
5. RECOMENDACIONES A SEGUIR POR EL PACIENTE:
Se podrá dar el alta con observación domiciliaria e indicando acudir
de nuevo a urgencias si la evolución es desfavorable a:
− Pacientes en los que se ha llegado al diagnóstico de una
enfermedad leve.
− Pacientes sin diagnóstico etiológico, pero con exploración
física normal y sin hallazgos patológicos en las pruebas
complementarias, tras periodo de observación hospitalaria.
Se valorará la administración de analgésicos, espasmolíticos,
6. BIBLIOGRAFÍA:
1) Sánchez Turrión V. Dolor abdominal. En: Moya Mir MS. Guías
de actuación en urgencias. 2ª ed. Mc Graw – Hill –
Interamericana de España, 2000: 188-193.
2) Moreno Cuerda VJ, Marín Gómez LM, Rabanaque Vega I.
Dolor abdominal agudo. En: A. Blanco Echevarría, L.
Cea-Calvo, M.E. García-Gil, A. Menassa, V.J. Moreno-Cuerda, G.
Muñoz-Delgado, J. Olalla, J.F. Varona, editores. Manual de
Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de
Octubre. 5ª ed. Madrid, 2003: 67-76.
3) Lóscos López A. Dolor abdominal agudo. En Andreu Ballester
JC, Tormo Calandín C. Algoritmos de medicina de urgencias:
diagramas de flujos a aplicar en situaciones de urgencia.
1ª ed. Madrid, 2003:76-78.
4) Cuevas del Pino. Palomares Rabadón. Blanco Bravo A. Dolor
abdominal agudo. En Julián Jiménez A. Manual de protocolos
y actuación en urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo.
1ª ed. Madrid. 2003: 207-212.
5) Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Dolor abdominal agudo.
En: L. Jiménez Murillo, FJ Montero Pérez. Compendio de
Medicina de Urgencias: Guía Terapéutica. 1ª ed. Ediciones
Harcourt, Madrid 2002: 134-136.
DIRECCIONES DE INTERNET:
www.uninet.edu/tratado/c0301i.html
www.galeroned.com/profesional/formación/gastro/abdomenagudo.htm
TABLA 1
PRINCIPALES CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Dolor de origen ABDOMINAL:
¾ Perforación de víscera hueca: úlcus gástrico, apendicitis, diverticulitis.
¾ Obstrucción intestinal: bridas, hernias, vólvulo, divertículos de sigma,
tumores, invaginación.
¾ Trastornos vasculares: rotura aneurisma aorta abdominal, embolia o
trombosis mesentérica, rotura vascular, infarto renal o esplénico,
isquemia crónica mesentérica.
¾ Rotura de víscera abdominal: bazo, hígado.
¾ Infección o inflamación de víscera abdominal: úlcus péptico, pancreatitis
aguda, colecistitis aguda, litiasis renal, colelitiasis, apendicitis aguda,
diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal.
¾ Patología ginecológica: anexitis aguda, embarazo ectópico, quiste
ovárico complicado.
Dolor de origen EXTRAABDOMINAL:
¾ Cardiopatía isquémica, pericarditis, tromboembolismo pulmonar,
TABLA 2
CUADROS DE DOLOR ABDOMINAL SEGÚN LOCALIZACIÓN
HIPOCONDRIO
DERECHO
Colecistitis aguda, cólico biliar, hepatitis aguda, pancreatitis
aguda, ulcus duodenal, cólico renal derecho, pielonefritis
aguda, apendicitis retrocecal, neumonía, pleuritis, absceso
subdiafragmático.
EPIGASTRIO Ulcus gastroduodenal, esofagitis, rotura de esófago,
pancreatitis aguda, apendicitis, infarto agudo miocardio (IAM).
HIPOCONDRIO
IZQUIERDO
Perforación ulcus péptico, patología esplénica, pancreatitis
aguda, rotura aneurisma aorta, absceso subdiafragmático,
hernia hiatal complicada, cólico renal izquierdo, pielonefritis
aguda, neumonía, pleuritis, IAM.
MESOGASTRIO Ulcus gástrico, pancreatitis aguda, obstrucción intestinal,
apendicitis, diverticulitis, isquemia mesentérica, hernia umbilical
estrangulada, rotura o disección de aneurisma aorta abdominal.
FOSA ILIACA
DERECHA
Apendicitis, adenitis mesentérica, enfermedad inflamatoria
intestinal, hernia inguinal estrangulada, diverticulitis, absceso
de psoas, cólico renal, anexitis, embarazo ectópico, quiste
ovárico complicado.
HIPOGASTRIO Apendicitis aguda, patología urogenital, enfermedad
inflamatoria intestinal.
FOSA ILIACA
IZQUIERDA
Adenitis mesentérica, enfermedad inflamatoria intestinal, hernia
inguinal estrangulada, diverticulitis, absceso de psoas, cólico
Paciente inestable Paciente estable DOLOR ABDOMINAL
