HEPATITIS B EN LA GESTACIÓN
GLOSARIO
HBsAg: antígeno de superficie de hepatitis B. HBeAg: antígeno e de hepatitis B.
HBcAg: antígeno core de hepatitis B.
AntiHBs: anticuerpo anti antígeno de superficie de hepatitis B. AntiHBe: anticuerpo anti antígeno e de hepatitis B.
AntiHbc: anticuerpo anti antígeno core de hepatitis B. HBIG: inmunoglobulina hiperinmune antiB.
HBV: virus de la hepatitis B.
Ingrid Luciana Higuera R, M.D. Medica Cirujana.
Universidad Nacional de Colombia RESUMEN
Hepatitis es un término clínico y patológico que abarca diferentes trastornos que se caracterizan por lesión hepatocelular y pruebas histológicas de actividad necroinflamatoria. Su etiología más frecuente es viral. (4) Se han identificado cinco virus responsables (A, B, C, D, E). El virus de la hepatitis B (HBV) es un virus DNA de doble cadena, 100 veces más infeccioso que el HIV (19). La hepatitis B puede causar un proceso agudo o crónico. El HBV es transmitido por vía percutánea, sexual y perinatal. La transmisión perinatal es más alta en las pacientes con hepatitis aguda, especialmente con HBeAg (+) en el tercer trimestre (50% - 80%), menor en las madres con antiHBe (25%) y más baja en las portadoras (5%). La transmisión se puede prevenir en el 95% de los casos a través de la inmunoprofilaxis pasiva-activa. Los recién nacidos deben recibir la terapia dentro de las 12 horas siguientes a su nacimiento. Este régimen es eficaz en más del 95% de los niños; el 5% restante corresponde a los niños que no reciben el régimen completo. La terapia antiviral en el tercer trimestre puede reducir la transmisión vertical en pacientes con una carga viral alta (7, 8, 9). Todas las gestantes deben someterse al tamizaje para el HBV en la primera consulta prenatal. La vacuna se puede administrar con poco riesgo para el feto. Gestantes con HBsAg (+) deben ser remitidas a un programa de promoción y prevención de la enfermedad y deben recibir consejería y tratamiento médico oportuno. Se debe informar acerca de la seguridad de la lactancia materna en los bebes que recibieron la profilaxis adecuada.
LA HEPATITIS B ES UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
y cáncer hepático anualmente. La prevalencia de la infección varia ampliamente en las diferentes regiones, oscilando entre un 8% en áreas altamente endémicas como Africa, Asia, la Cuenca del Pacifico y la Cuenca amazónica; a menos del 2% en los países occidentales, EEUU y Europa. En las áreas de alta endemicidad, 70% a 90% de la población general tiene evidencia serológica de infección por HBV antigua o reciente. En estas áreas, la infección es transmitida por vía perinatal o tempranamente en la infancia (<5 años), mientras que en las áreas de endemicidad intermedia y baja, es probable que la transmisión ocurra tardíamente en la infancia o en la edad adulta por vía horizontal (sexual, drogas endovenosas o exposición ocupacional) (3).
Colombia, es considerado un país de endemicidad intermedia, (prevalencia entre 2% y 7%); la incidencia global de hepatitis B en 2005 fue de 2,45 por 100.00 habitantes; sin embargo, la variación es muy amplia. Los departamentos de las regiones de la Orinoquia, Centro Oriente, Amazonia y la zona bananera son los que presentan la mayor incidencia de portadores de HBsAg, siendo similar a la encontrada en países altamente endémicos (20).
Se pueden clasificar los departamentos y distritos según la tasa por 100.000 habitantes así (3):
Alta incidencia (>8): Guainía, Huila, Guajira, Santa Marta, Tolima y Vaupés.
Media (2-7): Vichada, Arauca, Caldas, Norte de Santander, Casanare, Choco, Bogotá D.C., Magdalena, Boyacá y Cundinamarca.
Baja (<2): Caquetá, Cartagena, Nariño, San Andrés, Valle, Córdoba, Cauca y Atlántico.
Las infecciones adquiridas por vía perinatal o en la primera infancia se atribuyen a las altas tasas de infecciones con HBeAg (+) en las mujeres en edad fértil en estas partes del mundo. Desde hace tiempo se reconoce que la prevención de la transmisión perinatal es de alta prioridad en el intento de reducir mundialmente la carga por infecciones crónicas. La inmunoprofilaxis con HBIG y la vacuna contra la hepatitis B se sabe que es segura y eficaz, pero aplicada de forma constante en las distintas regiones geográficas donde es endémica la infección. Incluso con una adecuada vacunación, del 5% al 10% de los lactantes, hijos de mujeres HBeAg (+), persisten con la infección, por lo que se deben crear oportunidades para mejorar las estrategias de prevención (1).
Los beneficios de la detección de mujeres embarazadas infectadas incluyen: no solo la identificación de los niños que requieren profilaxis, sino de las mujeres que podrían necesitar tratamiento, y sus contactos sexuales, quienes se beneficiarán de las pruebas diagnósticas, el asesoramiento, la vacunación o el tratamiento si está indicado (1).
DIAGNÓSTICO
MARCADORES SEROLÓGICOS Antígenos virales
El antígeno de superficie (HBsAg) es un marcador indirecto de la infección y permite determinar si la paciente cursa con una infección aguda, crónica, resuelta o si ha sido satisfactoriamente vacunada o tratada. El HBsAg es el marcador serológico que aparece más tempranamente después de la infección y su persistencia por más de seis meses indica una hepatitis B crónica. Las pacientes en las que se detecta el antígeno pero que no presentan marcadores de replicación viral, ni signos de lesión hepática, se conocen como portadoras asintomáticas del HBV. Los inmunoensayos para la detección de HBsAg tienen una sensibilidad y especificidad mayor al 98% (2, 3, 4).
El antígeno “e” (HBeAg) es un marcador directo de replicación activa del virus y su ausencia no descarta la presencia del mismo ya que pueden encontrarse formas de hepatitis B, HBeAg (-). Es una proteína que se excreta en forma libre por los hepatocitos infectados. Las pacientes HBeAg (+) se correlacionan con valores altos de DNA viral y con un riesgo elevado de enfermedad hepática y de infectividad en sangre, con respecto a las pacientes HBeAg (-). Se ha llegado a postular que dentro de sus funciones esta inducir la inmunotolerancia in útero, ya que dicho antígeno puede atravesar la barrera placentaria. Un tratamiento eficaz conlleva a las pacientes a una seroconversión de positivas a negativas, lo cual se ha asociado a buen pronóstico, con descenso del DNA del virus en el suero y remisión de la enfermedad hepática (2, 3, 4).
El antígeno del core (HBcAg) en una proteína intracelular que se expresa en los hepatocitos infectados y no es detectable en el suero. Los anticuerpos dirigidos contra este antígeno son los primeros en aparecer tras una infección por el HBV (2, 3, 4).
Anticuerpos virales
El anticuerpo contra HBsAg (antiHBs) aparece tras la desaparición del HBsAg indicando que la paciente se ha recuperado de la infección o esta provista de inmunidad contra el virus o contra una reinfección (2, 3, 4).
El anticuerpo contra HBeAg (antiHBe) indica seroconversión del antígeno “e” positivo a negativo. Es el punto principal en el tratamiento del grupo replicativamente activo, y se ha visto asociado a un menor riesgo de progresión de la enfermedad (2, 3, 4).
Anticuerpo contra HBcAg (antiHbc) durante la infección aguda, estos anticuerpos son predominantemente de clase IgM y representan el único marcador de infección por el HBV durante el periodo de ventana, comprendido entre la desaparición del HBsAg y la aparición del antiHBs, por lo tanto es un indicador de infección crónica por el virus en personas en quienes el HBsAg ha disminuido a valores indetectables pero el DNA persiste detectable. (2, 3, 4).
Figura 1. Evolución de los marcadores serológicos de la Hepatitis B.
CARGA VIRAL (DNA)
La carga viral es determinante dentro del estudio de la paciente con hepatitis B crónica y en la evaluación de la eficacia del tratamiento. La medición del DNA en el suero mediante técnicas de hibridación molecular o PCR constituye el marcador de elección para detectar viremias. Refleja la replicación del virus en los hepatocitos y se suele correlacionar con el HBcAg intrahepático, con la ventaja que su determinación no precisa una biopsia. Presta utilidad para evaluar la aparición de cepas resistentes al tratamiento y en quienes después de una desaparición inicial, se detecta el virus en niveles ascendentes, ya que esta técnica detecta niveles muy bajos de la presencia del virus. Es la forma más eficaz para determinar la respuesta virológica al tratamiento en pacientes HBeAg (-). En conclusión se podría considerar que una infección resuelta es aquella con DNA indetectable (2, 4).
HISTORIA NATURAL DEL HBV
respuesta inmune. Cuatro formas de HBV son importantes en la práctica clínica. El virus tipo B salvaje y 3 virus mutantes: el mutante precore, el mutante promotor del core y los mutantes YMDD (3). Figura 2.
Figura 2. Estructura del HBV.
La infección adquirida perinatal o tempranamente en la infancia es generalmente asintomática. El 30% de los pacientes con infección aguda en los adultos se presentan como una hepatitis ictérica y solo 0.1% a 0.5% desarrollan hepatitis fulminante. La infección resuelve en más del 95% de los adultos con pérdida del HBsAg y la aparición de antiHBs (3).
La historia natural de la infección por el HBV puede ser dividida en tres fases: La fase de tolerancia inmune.
La fase reactiva inmune. La fase no replicativa.
La fase de tolerancia inmune es el periodo de incubación en la infección aguda adquirida en el adulto (2 a 4 semanas), mientras que esta fase dura décadas en la infección adquirida perinatalmente. Es un periodo asintomático, las aminotransferasas son normales o mínimamente elevadas, presentan altos niveles de DNA HBV y HBeAg (+) y no hay signos necroinflamatorios. Esta situación se explica por una débil respuesta contra los hepatocitos infectados (3).
el riesgo de complicaciones. En la infección aguda corresponde al periodo de síntomas clínicos o ictericia (3 a 4 semanas), mientras que los pacientes con infección crónica por el HBV puede durar de meses a años (3).
La fase no replicativa se inicia con la seroconversión del HBeAg a antiHBe, con declinación de los niveles de DNA del virus y normalización en la histología hepática. Luego de lograda la fase no replicativa, puede haber tres evoluciones diferentes:
1. Evolución del portador inactivo: 67% a 80%: cursa con aminotransferasas normales, mínimo componente inflamatorio. Bajo riesgo de hepatocarcinoma y cirrosis.
2. Evolución con brotes de reactivación: 5% a 10%. Episodios de elevación de aminotransferasas, elevación del DNA HBV con o sin seroconversión del HBeAg. Suelen ser episodios asintomáticos. Cuando se presentan múltiples episodios puede aumentar la severidad de la lesión hepática.
3. Evolución a hepatitis crónica HBeAg negativo: 5%. Son pacientes con elevación de las aminotransferasas pese a tener antiHBe. La mayoría tienen variantes mutantes del HBV, en la región del core y promotora del core que bloquean la producción de HBeAg (3).
PERIODO DE INCUBACIÓN Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las mujeres embarazadas con infección aguda por HBV tienen típicamente un curso muy similar al de la población general; el riesgo de transmisión del virus a los recién nacidos aumenta cuanto más avanzada este la gestación (1).
La infección por el HBV posee un amplio rango de incubación que va desde 4 hasta 26 semanas con una media de 90 días. Son sintomáticas solo el 30% de las infectadas. Existen síntomas hepáticos y extrahepáticos una vez que el HBsAg alcanza sus niveles más altos. Se caracteriza por ictericia, fiebre, malestar general, anorexia y dolor abdominal; luego puede presentar rash cutáneo, artritis, glomerulonefritis aguda, vasculitis y linfadenopatías. Las manifestaciones extrahepáticas se asocian a hepatitis crónica. El 95% de las pacientes adultas que presentan un cuadro clínico agudo resolverán su cuadro espontáneamente, pero entre 5% al 10% evolucionaran a portadoras crónicas con el consecuente riesgo de desarrollar hepatitis crónica o carcinoma hepatocelular (18).
La infección crónica por el HBV suele ser más leve en las mujeres embarazadas que en la población general, pero puede complicarse poco después del parto. El riesgo de transmisión perinatal es mayor en las mujeres con altos niveles de viremia, lo que puede ser un factor de fracaso en las estrategias actuales de inmunoprofilaxis. (1, 5).
INFECCIÓN AGUDA
tiene una enfermedad autolimitada. Raras veces se desarrollan complicaciones graves como hepatitis fulminante asociada a una tasa de mortalidad del 0,5% al 1,5%. (2, 19). El HBsAg se detecta de 6 a 10 semanas después de la exposición y lo hace antes del comienzo de la sintomatología clínica y de la elevación de la alanino aminotransferasa (ALT). El HBeAg aparece posterior al HBsAg. Usualmente durante este periodo las aminotransferasas se elevan (2).
El primer anticuerpo que se eleva es el anticore IgM, el cual en combinación con el HBsAg son el mejor indicador de infección aguda. El IgM declina entre 3 a 12 meses después de la exposición y coincide con la aparición y aumento progresivo del anticore IgG, el cual puede permanecer detectable para toda la vida. Los anticuerpos IgG acompañan a los antiHBs en las pacientes que se recuperan de una hepatitis B aguda (2, 11).
La seroconversión del HBeAg coincide con un aumento importante de las transaminasas, debido a que los anticuerpos destruyen las células infectadas (2).
INFECCIÓN CRÓNICA
Las pacientes que persisten por más de 6 meses con niveles de HBsAg (+) pueden desarrollar una infección crónica que usualmente es asintomática. El anticuerpo encontrado será el anticore IgG en asociación con el HBsAg. Las pacientes con infecciones crónicas pueden tener fases replicativas bajas, por lo tanto la seroconversión se asocia a una diminución de las aminotransferasas ya que no se produce la lisis masiva de células hepáticas. Sin embargo, las pacientes que fallan en depurar el virus siguen teniendo un riesgo elevado de cirrosis y carcinoma hepatocelular (2, 11).
EFECTO DE LA HEPATITIS B EN LA GESTACIÓN
La infección aguda por HBV debe diferenciarse de otras enfermedades hepáticas agudas que se producen durante la gestación, como la colestasis intrahepática o el hígado graso agudo (7). La infección aguda por el HBV no ha demostrado ser teratogénica o estar asociada a un incremento de la mortalidad materna (19). Sin embargo, se ha reportado una mayor incidencia de bajo peso al nacer y de prematurez. Además, la infección aguda por HBV en las etapas más tempranas del embarazo se asocia a una tasa de transmisión perinatal del 10%, y la tasa se incrementa sustancialmente con una infección en el tercer trimestre (1).
gestaciones de 34 semanas, aunque la variable de edad gestacional no alcanzo significancia estadística. La incidencia de preeclampsia fue mayor en el grupo de casos (4,4% vs 2,8%) pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. El estado de portadora de HBsAg (+) no se asoció a hemorragia intraventricular o ruptura prematura de membranas (6).
Los efectos del estado de HBsAg en el embarazo y los resultados neonatales fueron también analizados. Las puntuaciones del APGAR al 1º y al 5º minutos fueron significativamente inferiores en el grupo de casos que los del grupo control. Sin embargo, no hubo un aumento significativo de las complicaciones perinatales en el grupo de casos (6).
Los efectos de la hepatitis B en la población adulta general comprenden la poliarteritis nodosa, las glomerulonefritis y las vasculitis, lo que indica que la infección crónica por HBV puede asociarse con un estado inflamatorio sistémico que juega un papel causal en estas enfermedades autoinmunes. La infección crónica por HBV está asociada con niveles elevados de citoquinas pro-inflamatorias tales como IL-2, IL-6, IL-10, factor inhibidor de la migración de los macrófagos y factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a). Los resultados de la asociación entre HBsAg (+) con la presencia de diabetes gestacional y la amenaza de parto pretérmino, podría corresponder a un efecto de la respuesta inflamatoria sistémica observada durante la gestación (7).
EFECTOS DE LA GESTACIÓN SOBRE LA HEPATITIS B
En general, las mujeres con hepatitis B crónica cursan bien durante la gestación. Sin embargo, la gestación esta asociada con incremento de la producción hormonal de corticoides adrenales, estrógenos y progesterona, los que pueden tener efectos inmunosupresores que podrían incrementar los niveles de DNA HBV (19). Se sabe que una proporción de las mujeres gestantes tienen una pequeña exacerbación de su hepatitis con o sin seroconversión del HBeAg en los primeros meses del puerperio. Las tasas de seroconversión del HBeAg se han descrito del 12,5% a 17%. Se ha postulado que la rápida disminución en los niveles de cortisol característicos del puerperio, se comporta como un análogo de la terapia de supresión de esteroides que se ha utilizado para provocar la seroconversión. Aunque por lo general el puerperio es bien tolerado, los casos de exacerbación de la hepatitis, e incluso la insuficiencia hepática fulminante han sido descritos en este período. La exacerbación de la hepatitis no se puede prevenir a pesar de la administración de Lamivudina en el tercer trimestre. Se recomienda el seguimiento a las mujeres infectadas por el HBV durante varios meses después del parto para vigilar posibles exacerbaciones y la seroconversión del HBeAg (1).
virus. Los cambios en el funcionamiento inmunitario tienden a mejorar después del parto cuando el sistema inmune restaura completamente su función. La reactivación del sistema inmune es responsable de la gran cantidad de pacientes con un incremento en las transaminasas. Por tanto, es prudente monitorear estrechamente durante varios meses a las mujeres infectadas por el HBV en el puerperio, vigilando las exacerbaciones y la seroconversión (17).
TRANSMISIÓN PERINATAL
La transmisión vertical es más frecuente en el último trimestre del embarazo, debido a la escasa producción de anticuerpos maternos transferidos al feto, alcanzando tasas de infección del 80% al 90%, en comparación con 10% en el primer trimestre (18), por lo que la edad gestacional en la que se produce la primoinfección por el HBV es un factor determinante en el resultado de la misma.
Es un hecho ampliamente aceptado que la transmisión perinatal se produce hacia el final de la gestación o en el momento del nacimiento, por lo tanto, la vacunación neonatal previene la infección del recién nacido en aproximadamente un 80-95% de los casos. Teóricamente, el riesgo de transmisión del HBV durante el parto está dado por la exposición a las secreciones del cuello del útero y la sangre materna (1), así es que, el 85% de las infecciones perinatales ocurren durante el parto y solo en el 5% al 15% se produce durante el embarazo (18).
Los factores de riesgo para la transmisión transplacentaria del HBV incluyen la positividad en los títulos de HBsAg/HBeAg materno y del nivel de HBV DNA. El HBV se encuentra en las vellosidades de las células endoteliales capilares y en los trofoblastos de la placenta. La prevención de la transmisión perinatal se considera crítica en el intento de disminuir la morbilidad individual y poblacional de la infección crónica por el virus de la hepatitis B, así como la carga global de la hepatitis B (1).
La transmisión perinatal del HBV y la tolerancia inmune
El HBeAg puede cruzar la barrera placentaria. El HBeAg transplacentario provoca un fallo en la respuesta específica de las células T-helper para el HBeAg y HBcAg en los recién nacidos hijos de madres HBsAg/HBeAg (+). Esta puede ser una explicación para el hecho de que 90% de los lactantes hijos de madres HBeAg (+) se convirtieran en portadores crónicos, mientras que menos del 5% de los recién nacidos hijos de madres HBeAg (-) lo hagan. El estado de tolerancia inmunológica persiste durante años o décadas después de la infección neonatal (12).
Riesgo de infección crónica
HBV se reduce a un 23% en los niños infectados en edad preescolar y hasta el 2,7% en los adultos jóvenes. (12, 20).
INMUNIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA.
Los neonatos nacidos de mujeres con HBsAg (+) deben recibir la HBIG y la vacuna antes del alta y se debe realizar un seguimiento estricto para determinar la adecuación de la respuesta inmune y los fracasos de la vacuna. Todos los niños, independientemente del estado HBsAg materno, deben recibir la vacuna contra el HBV en los primeros meses de vida.
Un enfoque para la prevención de la transmisión perinatal del HBV es la administración de HBIG durante el embarazo. Varios informes han documentado que los resultados de esta intervención tienen una eficacia variable (1, 10). En un reciente meta-análisis realizado en Taiwán, que incluyó varios estudios clínicos aleatorizados, de hijos de madres HBsAg (+), quienes fueron randomizadas para la administración de la vacuna contra la hepatitis B y la HBIG, se encontró que la vacuna de la hepatitis B, la HBIG, o la combinación de ambas, dadas a los recién nacidos hijos de madres HBsAg (+) previene la aparición de la hepatitis B. La combinación de la vacuna y la HBIG fue superior a la administración de la vacuna sola. Estos beneficios no se asociaron significativamente con la calidad metodológica de los ensayos. Esta revisión tiene varias limitaciones potenciales. Algunos análisis incluyeron pocos ensayos y un pequeño número de recién nacidos. La mayoría de los ensayos sólo informaron resultados indirectos y no los resultados clínicos a largo plazo. No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa del manejo entre los bebés hijos de madres HBeAg (+) o HBeAg (-) (21).
LACTANCIA
La Academia Americana de Pediatría, ha hecho una reciente declaración indicando que la lactancia no está contraindicada para los bebes nacidos de madres HBsAg (+). Aunque los bebes que han sido vacunados pueden ser amamantados, las madres portadoras del HBV no deben participar en la donación de leche materna. Sin embargo, la lactancia materna debe ser evitada si existen otras opciones de alimentación, debido a que aún existen escasos datos publicados sobre la seguridad de la lactancia en madres con infección por HBV que reciben tratamiento antiviral (19).
CARCINOMA HEPATOCELULAR EN EL EMBARAZO
sobreviven hasta en un 57%, pero el resultado materno en la mayoría de los casos es la muerte (19).
La ecografía es el primer paso en la evaluación de masas hepáticas en el embarazo. Los medios de contraste tienen un peso molecular bajo y cruzan fácilmente la barrera placentaria. Las dosis masivas de estos agentes han sido descritas como causantes de pérdidas fetales después de la implantación del embrión, retardo del crecimiento intrauterino y anomalías esqueléticas y viscerales en animales de experimentación. En consecuencia, la resonancia nuclear magnética sin contraste es muy útil en la evaluación de masas hepáticas. Tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 82% para la detección de hemangiomas, los cuales pueden encontrarse en el CHC. De otro lado, el papel de la biopsia hepática percutánea en el diagnóstico de una masa hepática es discutible. A pesar de ser diagnóstica, la biopsia se debe evitar durante la gestación debido al riesgo de hemorragia (16).
TRATAMIENTO
La erradicación del virus es difícil de lograr a causa de la presencia de reservorios extrahepáticos del HBV y la integración del mismo al genoma de los hepatocitos. Dada esta consideración podemos decir que los objetivos de la terapia son (3):
Ideal: la erradicación del HBV.
Realista: supresión sostenida del HBV.
HBeAg (+): seroconversión sostenida a antiHBe.
HBeAg (-): respuesta bioquímica (normalización de las aminotransferasas) y serológica sostenida.
Respuesta sostenida: mantenimiento de la respuesta, 12 meses después de terminado el tratamiento.
El principal objetivo de la terapia antiviral durante el periodo de la gestación es la disminución de los niveles de DNA viral, con el fin de disminuir los riesgos de transmisión vertical del virus.
Las opciones de tratamiento durante el embarazo
Entecavir y Adefovir son fármacos categoría C. El Tenofovir se utiliza en el caso de mujeres gestantes infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y su tratamiento resultó ser seguro, pero todavía no se ha utilizado en el manejo de las pacientes con hepatitis B crónica. La tasa de defectos congénitos asociados al Tenofovir es del 2,3% (en el primer trimestre de la gestación) a 1,5% (en el segundo trimestre de la gestación). La Lamivudina administrada durante las últimas semanas de la gestación ha demostrado ser segura. Por lo tanto, la Lamivudina, está aprobada para el tratamiento de la infección crónica por el HBV como monoterapia para reducir la transmisión vertical (10, 17).
LAMIVUDINA
La Lamivudina es un inhibidor competitivo de la transcriptasa reversa viral y la DNA polimerasa. Luego de administrada, es sometida a un proceso de fosforilación mediante una serie de quinasas intracelulares, para así formar Lamivudina-5-trifosfato, un metabolito activo, que impide la replicación del virus y la extensión y terminación de la cadena del DNA viral. El objetivo de la Lamivudina es la supresión de la replicación viral por periodos prolongados, se asocia a mejoría histológica y produce seroconversión del HBeAg y desarrollo de antiHBe en dos tercios de las pacientes después de 3 años de tratamiento. Previene la aparición de carcinoma hepatocelular. En pacientes HBeAg (-) la supresión viral y la normalización de las aminotransferasas se logra en el 48% al 90%, sin embargo, solo el 39% mantienen la respuesta después de tres años. El problema de la Lamivudina es el desarrollo de resistencia, la cual es dependiente del tiempo. Sobre todo en mutantes genéticas tales como YMDD. Para pacientes con HBeAg (+) la duración debe ser más de 1 año pero la duración óptima no se ha establecido. Se debe monitorizar cada 6 meses el DNA HBV para detectar tempranamente la aparición de resistencias (1, 3, 13). Las concentraciones de Lamivudina son equiparables en el suero materno, líquido amniótico, cordón umbilical y en el suero neonatal. Lo que indica que el fármaco se difunde libremente a través de la barrera placentaria. En mujeres puérperas la Lamivudina se secreta libremente en la leche materna y se metaboliza principalmente a través del riñón, por lo cual en complicaciones tales como la insuficiencia hepática, no se afecta la farmacocinética del medicamento.
Es lógico pensar que si la carga viral de la madre puede ser reducida en el momento del nacimiento, el riesgo de transmisión perinatal también podría reducirse. De hecho, el tratamiento con Lamivudina en madres altamente virémicas HBeAg (+) durante los últimos meses del embarazo podría reducir el riesgo de la transmisión perinatal del HBV (17). La profilaxis sigue siendo el mejor método de prevención de la transmisión perinatal. La administración de la HBIG en el momento del nacimiento y tres dosis de la vacuna contra la hepatitis B durante los primeros 6 meses de vida da una efectividad en la prevención de la transmisión perinatal de hasta un 95% (15).
evaluó la eficacia de Lamivudina en comparación con la administración de la HBIG en el tercer trimestre en búsqueda de la reducción de la transmisión intrauterina del HBV y la tasa de transmisión de madre a hijo a los 9 y 12 meses de vida. Además se discutió la seguridad de la Lamivudina en mujeres embarazadas, en sus fetos y en los recién nacidos (14).
Las gestantes eran HBsAg/DNA HBV (+). El diagnóstico de la transmisión de la infección por el HBV intrauterino de la madre al hijo, se definió como la sangre neonatal (obtenida de la arteria femoral) HBsAg (+) y/o DNA HBV (+), al nacer y a los 9 y 12 meses de edad. Todos los recién nacidos (de los grupos de tratamiento y de control) recibieron la inmunoprofilaxis pasiva-activa después del nacimiento según lo recomendado por la OMS (14).
Los resultados mostraron que la tasa de infección intrauterina en el grupo tratado con Lamivudina fue menor que en el grupo tratado solamente con la HBIG, pero sin una diferencia estadísticamente significativa. La comparación entre la Lamivudina y la HBIG reveló que ambas son eficaces en la interrupción de la transmisión intrauterina del HBV y que la elección del medicamento debe basarse en la evaluación de las condiciones de la paciente. Después de la aplicación de inmunoprofilaxis pasiva-activa en el recién nacido, sólo del 5% al 10% de los recién nacidos hijos de madres HBsAg/HBeAg (+) estaban en riesgo de infección crónica. La administración de la Lamivudina en las etapas más tardías de la gestación, demostró su eficacia en la disminución de la infección intrauterina por el HBV. En términos generales, este metanálisis proporcionó una fuerte evidencia que la administración de la Lamivudina al final del embarazo es eficaz en la interrupción de la infección intrauterina por el HBV y la transmisión de madre a hijo, sin efectos adversos significativos o complicaciones (14).
Aunque existen alternativas para el tratamiento de la infección por HBV durante el embarazo, los riesgos y beneficios deben sopesarse cuidadosamente. Los beneficios del tratamiento son más considerables en los casos de viremia materna alta, en tales casos, el tratamiento debe ser considerado y discutido con la paciente en el inicio del tercer trimestre (15).
Manejo de la hepatitis B crónica en el embarazo
La mayoría de las mujeres con infección crónica por HBV tienen una enfermedad hepática leve durante el embarazo, aunque podrían ocurrir exacerbaciones en el puerperio. En la mayoría de los casos, es razonable diferir el tratamiento hasta después del parto, para evitar la exposición del feto a los agentes terapéuticos (1). Sin embargo, pueden continuar con el tratamiento, pero dependiendo de la etapa en la que se encuentre la enfermedad hepática, debe sopesarse el beneficio potencial del tratamiento contra el riesgo hacia el feto (12). En el puerperio se debe iniciar la terapia estándar (1).
la terapia de madres HBsAg (+) en la reducción de la transmisión materno infantil, sobre todo cuando la profilaxis con HBIG y la vacunación se aplica al recién nacido.
PREVENCIÓN
La prevención puede llevarse a cabo con medidas generales y específicas. Las estrategias destinadas a tales resultados son la prevención de las infecciones de transmisión sexual, evitar la promiscuidad, bioprotección, evitar el uso de drogas endovenosas, etc. Las medidas específicas de prevención consisten en el uso de profilaxis pasiva-activa (18, 19). CONCLUSIÓN
Desde hace tiempo se reconoce que la transmisión perinatal del HBV representa la mayoría de las infecciones crónicas de todo el mundo, y las estrategias para afectar la carga del HBV deben incorporar métodos para disminuir este modo de adquisición. Muchos individuos con infección crónica por el HBV son mujeres en edad fértil y si bien es la minoría la que tiene una enfermedad hepática grave que requiere intervención durante el embarazo, la atención de esta población especial es poco estudiada y merece consideración. La supervisión del HBV durante el embarazo incluye el reconocimiento de la situación virológica materna, la evaluación de la enfermedad hepática y la minimización del riesgo de transmisión perinatal de la infección. Esto puede incluir el monitoreo simple, cambios en la atención obstétrica o la administración de la terapia antiviral en los últimos meses de la gestación. La Inmunoprofilaxis pasiva y activa y la vigilancia de la infección o de la inmunidad en los recién nacidos es una parte importante dentro del manejo. Existen oportunidades para la detección de casos y para la prevención. Los aspectos únicos del manejo, con sus respectivas consecuencias tanto para las madres como para los recién nacidos, y la relativa falta de datos, hacen de este un desafío médico crítico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Jonas MM. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver International 2009; 29 (s1): 133-139.
2. Guevara LG, Peñaloza Cruz F, Paez Rodriguez O, Meisel Chinchilla E. Diagnóstico de la hepatitis B. Revista Colombiana de Gastroenterología 2009: 13s-20s.
3. Beltran O, Rosas M, Garzon M. Hepatitis B: Diagnostico y manejo. Revista Colombiana de Gastroenterología 2005: 12s-33s.
4. Sanchez Sendin D, Nogales Aguado P. Interpretación de la serología en las hepatitis virales. JANO 2009. N. º 1.722: 39-45.
5. S.P.B. JaiswalU, A.K. Jain, G. Naik, N. Soni, D.S. Chitnis. Viral hepatitis during pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2001: 103-108.
6. Tse KY, Ho LF, Lao T. The impact of maternal HBsAg carrier status on pregnancy outcomes: A case–control study. Journal of Hepatology 2005: 771-775.
7. Hay JE. Liver Disease in Pregnancy. HEPATOLOGY, Vol. 47, No. 3, 2008. 1067-1076. 8. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Hepatitis B Virus Infection in
9. Dienstag JL. Hepatitis B Virus Infection. N Engl J Med 2008; 359:1486-1500.
10. Peters MG. Special Populations with Hepatitis B Virus Infection. HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 5, Suppl., 2009: S146-S155.
11. Akarca. US. Chronic hepatitis b a guideline to diagnosis, approach, management, and follow-up 2007 turkish association for the study of liver. Turk J Gastroenterol 2008; 19 (4): 207-230.
12. Chang MH. Hepatitis B virus infection. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 160-167.
13. Mumtaz K, Ahmed US, Zuberi NF, Salamat S, Jafri W. Lamivudine during pregnancy for preventing hepatitis B virus infection in newborns (Protocol) 2010. The Cochrane Library 2010, Issue 9: 1-9.
14. Shi Z, Yang Y, Ma L, Li X, Schreiber A. Lamivudine in Late Pregnancy to Interrupt In Utero Transmission of Hepatitis B Virus. A Systematic Review and Meta-Analysis. Obstet Gynecol 2010; 116:147-59.
15. Tran TT. Management of hepatitis B in pregnancy: Weighing the options. Cleveland clinic journal of medicine volume 76, supplement 3. 2009: s25-s29.
16. Gelwan MG. Hepatitis B in Pregnancy. Clin Liver Dis 11 (2007): 945-963.
17. Sinha S, Kumar M. Pregnancy and chronic hepatitis B virus infection. Hepatology Research 2010; 40: 31-48.
18. Valdés E, Sepúlveda A, Candia P, Lattes K. Hepatitis aguda viral durante el embarazo. Rev Chil Infect 2010; 27 (6): 505-512.
19. Cabezas Sánchez C, Donayre F. Gestación e infección por el virus hepatitis B. Rev Per Ginecol Obstet. 2010; 183-192.
20. Grupo de vigilancia y control de enfermedades transmisibles (grupo infecciones de transmisión sexual). Protocolo de vigilancia de hepatitis B. Instituto Nacional De Salud. 2009: 1-19.
